LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR IBU PEJABAT (Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan)

1. 2. 3. 4.

NAMA PEGAWAI JAWATAN BAHAGIAN/UNIT

: : :

ROSLAN BIN ZAKARIA PPP LD DGA 32

TUGAS-TUGAS YANG AKAN DIJALANKAN, TEMPAT DAN TEMPOHNYA:-

BIL

TEMPAT

PERIHAL TUGAS

TARIKH (TEMPOH)

SK TAMAN DUSUN NYIOR LATIHAN PUSAT KONTINJEN KRIKET

SEREMBAN

KEJOHANAN KRIKET BAWAH 12 &18 MSSNS KE KEJOHANAN MSSM 2013

15 - 22 MAC 2013 ( 8 hari)

5. CARA PERJALANAN Kereta sendiri Kenderaan Jabatan Menumpang kereta pegawai lain Keretapi Kapal terbang Kenderaan awam (Sila nyatakan ..)

6 . JIKA TIDAK MENAIKI KERETAPI/KAPAL TERBANG KERANA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI,SILA NYATAKAN SEBAB-SEBABNYA. 7 . JIKA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI, TUNTUTAN YANG AKAN DIBUAT ADALAH : Elaun Hitungan Perbatuan Gantian Tambang Keretapi/kapal terbang. Jika tuntut gantian kapal terbang, sila guna kadar penerbangan Air Asia & cetak kadar pada tarikh perjalanan untuk dilampirkan bersama tuntutan perjalanan. Tarikh : 13 MAC 2013 T. T Pemohon :

8 . KELULUSAN KETUA JABATAN Permohonan pegawai untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar ibu pejabat seperti di atas adalah diluluskan/tidak diluluskan. Disahkan pegawai ini perlu menggunakan keretanya sendiri dan diperakukan beliau di bayar :Elaun hitungan perbatuan (jika melibatkan perjalanan 240 km ke atas, sila dapatkan kelulusan Pengarah JPNS) Gantian tambang keretapi/kapal terbang

Tarikh

: 13 MAC 2013

.
Tandatangan Ketua Jabatan Pegawai Atasan Lansung Nama

:
Jawatan

Cop Rasmi

LAMPIRAN A
BORANG PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR IBU PEJABAT (Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan)

1. 2. 3. 4.

NAMA PEGAWAI JAWATAN BAHAGIAN/UNIT

: : :

ROSLAN BIN ZAKARIA PPP LD DGA 32

TUGAS-TUGAS YANG AKAN DIJALANKAN, TEMPAT DAN TEMPOHNYA:-

BIL

TEMPAT

PERIHAL TUGAS

TARIKH (TEMPOH)

1 SM TEKNIK

TUANKU JAAFAR SEREMBAN

PENYELARASAN VENUE DAN PERALATAN UNTUK KEJOHANAN SOFBOL MSSM 2013

29 MEI 2013 HINGGA 31 MEI 2013 (3 hari)

5. CARA PERJALANAN Kereta sendiri Kenderaan Jabatan Menumpang kereta pegawai lain Keretapi Kapal terbang Kenderaan awam (Sila nyatakan ..)

PIRAN A
6 . JIKA TIDAK MENAIKI KERETAPI/KAPAL TERBANG KERANA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI,SILA NYATAKAN SEBAB-SEBABNYA. 7 . JIKA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI, TUNTUTAN YANG AKAN DIBUAT ADALAH : Elaun Hitungan Perbatuan Gantian Tambang Keretapi/kapal terbang. Jika tuntut gantian TARIKH (TEMPOH) kapal terbang, sila guna kadar penerbangan Air Asia & cetak kadar pada tarikh perjalanan untuk dilampirkan bersama tuntutan perjalanan. Tarikh : 29 MEI 2013 T. T Pemohon :

n)

MEI 2013

MEI 2013 (3 hari)

8 . KELULUSAN KETUA JABATAN Permohonan pegawai untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar ibu pejabat seperti di atas adalah diluluskan/tidak diluluskan. Disahkan pegawai ini perlu menggunakan keretanya sendiri dan diperakukan beliau di bayar :Elaun hitungan perbatuan (jika melibatkan perjalanan 240 km ke atas, sila dapatkan kelulusan Pengarah JPNS) Gantian tambang keretapi/kapal terbang

Tarikh

: 29 MEI 2013

terbang

eraan awam nyatakan ..)

2

GGUNAKAN

DIBUAT ADALAH :

cetak kadar

u pejabat

ni perlu

40 km ke

.
Tandatangan Ketua Jabatan Pegawai Atasan Lansung Nama

:
Jawatan

Cop Rasmi

KENYATAAN TUNTUTAN

TARIKH

WAKTU BERTOLAK SAMPAI

TUJUAN / TEMPAT

JARAK (KM)

Dari SK Pusat Juasseh ke tempat seperti berikut:

PENYELARASAN VENUE DAN PERALATAN KEJOHANAN SOFBOL MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA 2013 29.05.2013 7.30 pagi 8.30 pagi Bertugas seperti perkara di atas bertempat di : Padang SM Teknik Tuanku Jaafar,Seremban Balik dari menjalankan tugas seperti diatas (Elaun Harian)

50 50

km km

5.30 ptg

6.30 ptg

30.05.2013 7.30 pagi

8.30 pagi

Bertugas seperti perkara di atas bertempat di : Padang SM Teknik Tuanku Jaafar,Seremban Balik dari menjalankan tugas seperti diatas (Elaun Harian)

50 50

km km

5.30 ptg

6.30 ptg

31.05.2013 7.30 pagi

8.30 pagi

Bertugas seperti perkara di atas bertempat di : Padang SM Teknik Tuanku Jaafar,Seremban Balik dari menjalankan tugas seperti diatas (Elaun Harian)

50 50

km km

5.30 ptg

6.30 ptg

KENYATAAN TUNTUTAN

TARIKH

WAKTU BERTOLAK SAMPAI

TUJUAN / TEMPAT

JARAK (KM)

Dari SK Pusat Juasseh ke tempat seperti berikut: 18.03.2013 8.00 pagi 6.00 ptg Bertugas sebagai Pengurus Pasukan Kriket Bawah 18 tahun N.Sembilan bertempat di padang:

Pergi dan Balik (harian)

100

km

19.03.2013 8.00 pagi

6.00 ptg

Bertugas sebagai Pengurus Pasukan Kriket Bawah 18 tahun N.Sembilan bertempat di padang: SK Taman Dusun Nyior,Seremban Pergi dan Balik (harian) 100 km

20.03.2013 8.00 pagi

6.00 ptg

Bertugas sebagai Pengurus Pasukan Kriket Bawah 18 tahun N.Sembilan bertempat di padang: SK Taman Dusun Nyior,Seremban Pergi dan Balik (harian) 100 km

21.03.2013 8.00 pagi

6.00 ptg

Bertugas sebagai Pengurus Pasukan Kriket Bawah 18 tahun N.Sembilan bertempat di padang: SK Taman Dusun Nyior,Seremban Pergi dan Balik (harian) 100 km

22.03.2013 8.00 pagi

6.00 ptg

Bertugas sebagai Pengurus Pasukan Kriket Bawah 18 tahun N.Sembilan bertempat di padang:

Pergi dan Balik (harian)

100

km

Jumlah KM keseluruhan

1000

km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 500 km pertama 501 1,001 1,700 km ke km ke 1000 1,700 km km 300 km

km km km

x 0.70 x 0.65 x 0.55 x 0.50

sen/km : sen/km : sen/km : sen/km :

RM RM RM RM

210.00 0.00 0.00 0.00

km dan seterusnya

JUMLAH : RM

210.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Bas Keretapi Feri Lain-lain

( Resit ) RM ( Resit ) RM ( Resit ) RM ( Resit ) RM ( Resit ) RM

JUMLAH : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0.00

X Elaun Makan Sebanyak 29.30 & 31 MEI 2013 3 X Elaun Harian Sebanyak

RM RM

40.00 20.00

/ hari / hari

: :

RM RM

0.00 60.00

JUMLAH : RM
3

60.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH) ELAUN LOJING

X BSH sebanyak ( Resit Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

RM

/ hari )

RM

0.00

RM

X Elaun Lojing Sebanyak

RM

35.00

/ hari

RM

JUMLAH

RM

0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol Resit Tempat Letak Kereta Dobi Pos Telefon, Teleks, Faks

( ( ( (

Resit Resit Resit Resit

) ) ) )

: : : :

RM RM RM RM

Kerugian pertukaran matawang asing( @ 3%) (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Berunai Darulsalam sahaja)

: JUMLAH TUNTUTAN :

RM RM

270.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa : (a) (b) (c) (d) (e) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai berugas rasmi dan/ atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa. Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM . telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya. Panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggung jawap terhadapnya.

Tarikh : 31.05.2013

..
[ Tandatangan]

Roslan bin Zakaria

00

00

70.00

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

(Tandatangan)

Tarikh : 31.05.2013

(Nama)

(Jawatan)

b.p Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/ baki dibayar balik

RM

Catatan : (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. (**) - potong mana yang tidak berkenaan

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI : MEI [ Bulan ] 2013 [ Tahun ]

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama [Huruf Besar] No. Kad Pengenalan Gred/ Kategori/ [Kumpulan(*) ] Jawatan

: ROSLAN BIN ZAKARIA : 690108-03-5557 : DGA 32 : PPPLD (DGA 32)

Gaji

: RM

3440.60

No . Gaji :

9292251

No Telefon: 0126589124

Pendapatan[RM]

Elaun-elaun EKA ITP COLA Jumlah

: : RM : : : RM

160.00 180.00 150.00 3930.60

No.Akaun Bank : 105028323553 Nama Bank : MALAYAN BANKING Alamat Bank : MAYBANK K.PILAH

Kenderaan

Jenis/ Model No. Pendaftaran Kuasa [CC] Kelas Tuntutan

: NAZA CITRA : NBY 3502 2000 : : A/ B/ C/ D/ E (* *) A

Alamat Pejabat

SK. PUSAT JUASSEH 72500 JUASSEH, NEGERI SEMBILAN.

Alamat Rumah

PT 1709 TAMAN WIRA JAYA 2 72000 KUALA PILAH, NEGERI SEMBILAN.