Anda di halaman 1dari 32

BAB 1. PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Keracunan sering dihubungkan dengan pangan atau bahan kimia, tapi kenyataannya bukan hanya pangan atau bahan kimia saja yang dapat menyebabkan keracunan. Di sekeliling kita ada racun alam yang terdapat pada beberapa tumbuhan dan hewan. Salah satunya adalah gigitan ular berbisa yang sering terjadi di daerah tropis dan subtropis. Luka akibat gigitan ular dapat berasal dari gigitan ular tidak berbisa maupun gigitan ular berbisa. Umumnya ular menggigit pada saat ia aktif, yaitu pada pagi dan sore hari, apabila merasa terancam atau diganggu. Racun bisa ular sering berakibat fatal dan berpotensi sebagai kegawatdaruratan yang harus mendapat penanganan serius. Data tentang kejadian gigitan ular berbisa di Indonesia belum diketahui, tetapi pernah dilaporkan dari pulau Komodo di Nusa Tenggara terdapat angka kematian 20 orang per tahun yang disebabkan gigitan ular berbisa. Amerika utara adalah rumah bagi 25 jenis ular beracun, diseluruh dunia, hanya sekitar 15% dari 3000 spesies ular dianggap berbahaya bagi manusia. Ada 2 jenis ular berbisa, yang pertama Jenis viperidae adalah jenis terbesar ular berbisa, dan ditemukan di Afrika, Eropa, Asia, dan Amerika. Sedangkan Jenis kedua adalah Elapidae yang juga merupakan jenis terbesar ular berbisa. Untuk menentukan jumlah angka kejadian dari gigitan ular, terutama pada negara-negara berkembang sangat sulit. Selain itu, disebabkan oleh karena kurangnya administrasi yang baik, hal ini juga disebabkan oleh karena kebanyakan korban gigitan ular tidak dibawa ke tenaga medis, namun hanya menggunakan obat-obatan tradisional. Berdasarkan survey yang telah dilakukan terhadap 10% dari wilayah Bangladesh pada tahun 1988 sampai 1989 didapatkan 764 gigitan ular dengan 168 kematian dalam satu tahun. Gigitan cobra sebanyak 34% dengan 40% diantaranya fatal. Di India didapatkan 200.000 gigitan pertahunnya dengan 15.000 sampai 20.000 kematian pertahunnya. Myanmar dilaporkan pada tahun 1991 didapatkan 14.000 pasien gigitan ular dengan 1.000 kematian. Pada tahun 1997 didapatkan 8.000 gigitan ular dengan 500 kematian.

Pasien gigitan ular berbisa dapat menimbulkan manifestasi neurotoksik, vaskulotoksik, miotoksik, dan hematotoksik, dengan gejala dan tanda yang ringan sampai berat, seperti luka bekas gigitan, nyeri bekas gigitan, pembengkakan pada sekitar gigitan, perdarahan, gangguan koagulasi, paralisis otot pernafasan, kejang, dan akhirnya syok bahkan menyebabkan kematian. Penanganan pasien dengan gigitan ular berbisa dilakukan secara komprehensif dari aspek hematologi dan neurologi. Kadang-kadang gejala klinis tidak langsung timbul dan luput dari pengamatan.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Gigitan ular adalah cedera yang disebabkan oleh gigitan dari ular baik ular berbisa ataupun tidak berbisa dan sering mengakibatkan luka tusukan yang ditimbulkan oleh hewan taring dan kadang-kadang menyebabkan envenomation. Ular merupakan jenis hewan melata yang banyak terdapat di Indonesia. Spesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. Ular berbisa memiliki sepasang taring pada bagian rahang atas. Pada taring tersebut terdapat saluran bisa untuk menginjeksikan bisa ke dalam tubuh mangsanya secara subkutan atau intramuskular (PPDP, 2007). Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal. Tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik (SIKERNAS, 2005). Racun adalah zat atau senyawa yang masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara yang menghambat respons pada sistem biologis dan dapat menyebabkan gangguan kesehatan, penyakit, bahkan kematian (SIKERNAS, 2005). 2.2 Epidemiologi WHO memperkirakan terdapat 40.000-50.000 kematian akibat gigitan ular setiap tahun, sekitar 25.000-30.000 berasal dari Asia. 30% kasus gigitan ular di Asia terjadi di India dan Pakistan (WHO, 2010). Berdasarkan laporan penelitian nasional 50% pasien berusia 18-28 tahun, dengan rata-rata 29,5% per tahun. Gigitan ular yang berada di ekstremitas bagian atas terutama di tangan 95%. Nasional studi melaporkan kejadian musiman 90% dari bulan april hingga

oktober . Pada populasi anak, gigitan ular paling sering terjadi pada anak usia sekolah dan remaja di sekeliling rumah pada sore hari di bulan musim panas. Faktor asal inang bergantung pekerjaan korban dan gaya hidup atau kawasan tempat tinggalnya di daerah terbelakang yang berpengaruh jelek. Kesakitan dan kematian gigitan ular bergantung pada macam spesies, keadaan dapat mematikan (fatal) dan dosis kematian dari jumlah racun yang masuk tubuh (Prihatini, 2007). 2.3 Jenis-Jenis Ular Berbisa Gigitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa. Di seluruh dunia terkenal lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250 spesies. Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 famili utama yaitu: a. Famili Elapidae. Memiliki taring pendek dan tegak permanen, misalnya ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang dan ular cabai. b. Famili Crotalidae / Viperidae. Mampu mendeteksi mangsa yang berdarah panas. misalnya ular tanah, ular hijau, dan ular bandotan puspo.

Gambar 2.1 organ pendeteksi panas pada Crotalidae diantara lubang hidung dan mata (SIKERNAS, 2005)

c. Famili Hydrophidae, misalnya ular laut. d. Famili Colubridae. (SIKERNAS, 2005). Kebanyakan ulaar berbisa masuk dalam famili ini, misalnya ular pohon dan ular tikus.

Gambar 2.2 Ular A. Famili Elapidae, B. Famili Viperidae, C. Famili Hydrophida e, misalnya ular laut, D. Ular tidak berbisa (Python) (WHO, 2010)

Gambar 2.3 Ular Berdasarkan Bentuk Gigi (WHO, 2010)

Jenis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya pada mangsa, yang banyak dijumpai di Indonesia adalah jenis ular: a. Hematotoksik. Mempengaruhi jantung dan pembuluh darah. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah,

mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain. Seperti Trimeresurus albolais (ular hijau), Ankistrodon rhodostoma (ular tanah), aktivitas hemoragik pada bisa ular Viperidae menyebabkan perdarahan spontan dan kerusakan endotel (racun prokoagulan memicu kaskade pembekuan) (SIKERNAS, 2005). b. Neurotoksik Mempengaruhi sistem saraf dan otak. Bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe. Misalnya: Bungarusfasciatus (ular welang), Naya sputatrix (ular sendok), ular kobra, dan ular laut (SIKERNAS, 2005). c. Sitotoksik Hanya bekerja pada lokasi gigitan. (SIKERNAS, 2005) 2.4 Identifikasi Ular Berbisa Untuk menduga jenis ular yang menggigit adalah ular berbisa atau tidak dapat dipakai ciri-ciri sebagai berikut:

Pembeda Bentuk kepala Gigi taring Bekas gigitan Besar ular Warna ular Pupil ular Ekor ular Agresifitas

Ular Berbisa Segitiga 2 gigi taring besar 2 luka utama krn gigi taring Sedang bervariasi elips Bentuk sisik tunggal Mematuk 1 atau 2 kali

Ular Tak Berbisa Segi empat panjang Gigi kecil Luka halus lengkung bekas gigitan Sangat bervariasi Tidak terlalu bervariasi bulat Bersisik ganda Mematuk berulang dan membelit sampai tidak berdaya

Tabel 2.1 Perbedaan ular berbisa dengan ular tak berbisa (SIKERNAS, 2005)

Gambar 2.4 Bekas gigitan ular (A) ular tidak berbisa tanpa bekas taring (B) ular berbisa dengan bekas taring (SIKERNAS. 2005)

2.5 Patofisiologi gigitan ular Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata. Bisa ular dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas. Gigi taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik) yang besar. Dosis bisa setiap gigitan tergantung pada waktu yang berlalu sejak gigitan terakhir, derajat ancaman yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang

hidung ular merespon panas yang dikeluarkan mangsa, yang memungkinkan ular untuk mengubah-ubah jumlah bisa yang akan dikeluarkan (Septiana, 2011). Semua metode injeksi venom ke dalam korban (envenomasi) adalah untuk mengimobilisasi secara cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa terdiri dari air. Protein enzimatik pada bisa menginformasikan kekuatan destruktifnya. Bisa ular terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, dan DNA-ase. Racun kebanyakan berupa air protein enzim pada racun mempunyai sifat merusak. Protease, colagenase dan hidrolase ester arginin telah teridentifikasi pada racun ular berbisa. Neurotoksin terdapat pada sebagian besar racun ular berbisa. Diketahui beberapa enzim diantaranya adalah (1) hialuronidase, bagian dari racun dimana merusak jaringan subcutan dengan menghancurkan mukopolisakarida; (2) fosfolipase A2 memainkan peran penting pada hemolisis sekunder untuk efek eritrolisis pada membran sel darah merah dan menyebabkan nekrosis otot;dan (3) enzim trobogenik menyebabkan pembentukan clot fibrin (Septiana, 2011).

Bagan 1. Patofisiologi gigitan ular berbisa (Septiana, 2011).

2.6 Gejala klinis Kebanyakan gigitan ular, apakah oleh ular berbisa atau tidak, akan memiliki beberapa jenis efek lokal. Ada nyeri kecil dan kemerahan di lebih dari 90% kasus, meskipun hal ini bervariasi. Tanda penderita pasca gigitan ular: Terdapat sepasang lubangan (pungsi) bekas gigitan sebagai tanda luka. bengkak sekitar gigitan dan berwarna kemerahan daerah sekitar gigitan nyeri korban berasa mual dan ingin muntah

sukar bernapas (di kasus yang ekstrem pernapasan mungkin berhenti). penglihatan terganggu pengeluaran keringat dan air ludah (saliva) meningkat terdapat mati rasa atau kebas (numbness) atau kesemutan rasa berdenyut-denyut (tingling) di sekitar wajah atau tungkai dan lengan (Prihatini, 2007). Manifestasi lokal: Setelah gigitan ular berlangsung 630 menit, daerah luka terasa nyeri yang menyebar dan teraba lunak, dan berkembang memerah. Kemudian tampak membusung (oedema), bengkak dan membentuk gelembung (bullae) dan secara cepat memenuhi tubuh. Lidah terasa pedas dan kaku, mulut dan batok kepala serta sekitar luka gigitan tidak berasa (paresthesias). Di sekitar luka gigitan pembuluhan (vaskularisasi) terhenti dan terjadi kematian jaringan (nekrosis) sebagai permulaan kelemayuh (gangren). Akibat gigitan ular bisa terjadi infeksi oleh Pseudomonas aeruginosa, Bacteriodes fragilis,Clostridium dan Proteus yang berbentuk kelompokan (kolonisasi) di tempat bekas gigitan ular (Prihatini, 2007).

Gambar 2.5 Manifestasi lokal gigitan ular (Septianan. 2011)

10

Manifestasi sistemik: Umum mual, muntah, malaise, nyeri abdominal, weakness, drowsiness, prostration Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuri, koagulasi intravascular diseminata (KID). Neurototoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang dan koma. Kardiotoksik : hipotensi, henti jantung, koma. Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda tanda 5P (pain, pallor, paresthesia, paralysis pulselesness) . Otot rangka (sea snakes, Russells viper) Nyeri menyeluruh, stiffness and tenderness of muscles, trismus, myoglobinuria, hyperkalaemia, cardiac arrest, gagal ginjal akut Ginjal (Viperidae, sea snakes) LBP (lower back pain), haematuria, haemoglobinuria, myoglobinuria, oliguria/anuria, tanda dan gejala dari uraemia (nafas asidosis, hiccups, nausea, pleuritic chest pain) Endokrin (acute pituitary/adrenal insufficiency) (Russells viper) Fase akut: syok, hypoglycaemia Fase kronik (beberapa bulan sampai tahun setelah gigitan): weakness, loss of secondary sexual hair, amenorrhoea, testicular atrophy, hypothyroidism. (Prihatini, 2007).

11

Gambar 2.6 Gejala klinis gigitan ular berbisa (Prihatini, 2007)

12

2.7 Derajat Gigitan Ular


Derajat 0 I II Venerasi 0 +/+ Luka gigit + + + Nyeri +/+ +++ Udem/ Eritem <3cm/12> 3-12 cm /12 jam >12-25 cm/12 jam Tanda sistemik 0 0 + Neurotoksik III ++ + +++ >25 cm/12 jam Mual, pusing, syok ++ Syok, petekia, ekimosis, gangguan faal IV +++ + +++ >ekstrimitas ginjal ringan ++ Gangguan faal ginjal, Koma, perdarahan

Tabel 1. Derajat gigitan ular (Depkes, 2001)

2.8

Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular

Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah


Menghalangi/ memperlambat absorbsi bisa ular Menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi darah Mengatasi efek lokal dan sistemik

(Sudoyo, 2006) Usahakan membuang bisa sebanyak mungkin dengan menoreh lubang (Cross Incision) bekas masuknya taring ular sepanjang dan sedalam cm. Usaha menghambat absorbsi dapat dilakukan dengan memasang tourniket beberapa centimeter di proksimal gigitan atau di proksimal pembengkakan yang terlihat, dengan tekanan yang cukup untuk menghambat aliran vena tapi lebih rendah dari tekanan arteri. Tekanan dipertahankan dua jam. Penderita diistirahatkan supaya aliran darah terpacu. Dalam 12 jam pertama masih ada pengaruh bila bagian yang tergigit direndam dalam air es atau didinginkan dengan es (Akbar, 2006).
13

Untuk menetralisir bisa ular dilakukan penyuntikan serum bisa ular intravena atau intra arteri yang memvaskularisasi daerah yang bersangkutan. Serum polivalen ini dibuat dari darah kuda yang disuntik dengan sedikit bisa ular yang hidup di daerah setempat. Dalam keadaan darurat tidak perlu dilakukan uji sensitivitas lebih dahulu karena bahanya bisa lebih besar dari pada bahaya syok anafilaksis. Pengobatan suportif terdiri dari infus NaCl, plasma atau darah dan pemberian vasopresor untuk menanggulangi syok. Bila terjadi kelumpuhan pernapasan dilakukan intubasi, dilanjutkan dengan memasang respirator untuk ventilasi. Diberikan juga antibiotik spektrum luas dan vaksinasi tetanus. Bila terjadi pembengkakan hebat, biasanya perlu dilakukan fasiotomi untuk mencegah sindrom kompartemen. Bila perlu, dilakukan upaya untuk mengatasi faal ginjal. Nekrotomi dikerjakan bila telah tampak jelas batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok kulit.Gigitan ular tak berbisa tidak memerlukan pertolongan khusus, kecuali pencagahan infeksi (de Jong, 2004) Tindakan Pelaksanaan 1. Sebelum penderita dibawa ke pusat pengobatan, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah

Menenangkan penderita Penderita diistirahatkan daerah luka lebih rendah dari pada jantung. Apabila gejala timbul secara cepat sementara belum tersedia antibisa, ikat daerah proksimal dan distal dari gigitan. Kegiatan mengikat ini kurang berguna jika dilakukan lebih dari 30 menit pasca gigitan. Tujuan ikatan adalah untuk menahan aliran limfe, bukan menahan aliran vena atau ateri. Observasi pulsasi arteri dan dibuka tiap 30 menit.

2. Setelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suportif sebagai berikut:
14

Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan fungsi pernapasan Penatalaksanaan sirkulasi: beri infus cairan kristaloid Beri pertolongan pertama pada luka gigitan: verban ketat dan luas diatas luka, imobilisasi (dengan bidai), debridement

Insisi dan irigasi luka Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahan), polivalen 1 ml berisi:

10-50 LD50 bisa Ankystrodon 25-50 LD50 bisa Bungarus 25-50 LD50 bisa Naya Sputarix Fenol 0.25% v/v

Teknik pemberian: 2 vial @5ml intravena dalam 500 ml NaCl 0,9% atau Dextrose 5% dengan kecapatan 40-80 tetes/menit. Kemudian diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah), anti serum diberikan setiap 24 jam sampai maksimal 100 ml (20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan. Antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan intravena dengan sangat pelan. SABU disimpan dalam lemari es suhu 2-8 derajat celcius, jangan dalam frezer. Masa kadaluarsa 2 tahun. Indikasi SABU adalah adanya gejala venerasi sistemik dan edema hebat pada bagian luka. Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):

Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU Derajat II: 3-4 vial SABU intravena
15

Derajat III: 5-15 vial SABU intravena Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU atau sampai 20 vial perinfus sebanyak 7-10 kali (sebelum pemberian test terhadap hipersensitivitas).

Gambar 2.7 Sediaan SABU

Pedoman terapi SABU menurut Luck


Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberiann antivenom

Jika koagulopati tidak membak (fibrinogen tidak meningkat, waktu pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian SABU. Ulangi pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, dst.

Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, waktu pembekuan menurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi pemeriksaan darah untuk memonitor perbaikkannya. Monitor dilanjutkan 2x24 jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati berulang. Perhatian untuk

16

penderita dengan gigitan Viperidae untuk tidak menjalani operasi minimal 2 minggu setelah gigitan

Terapi suportif lainnya pada keadaan :


Gangguan koagulopati berat: beri plasmafresh-frizen (dan antivenin) Perdarahan: beri tranfusi darah segar atau komponen darah, fibrinogen, vitamin K, tranfusi trombosit

Hipotensi: beri infus cairan kristaloid Rabdomiolisis: beri cairan dan natrium bikarbonat Monitor pembengkakan local dengan lilitan lengan atau anggota badan Sindrom kompartemen: lakukan fasiotomi Gangguan neurologik: beri Neostigmin (asetilkolinesterase), diawali dengan sulfas atropin

Beri tetanus profilaksis bila dibutuhkan Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein, hindari penggunaan obat obatan narkotik depresan

Terapi profilaksis

Pemberian antibiotika spektrum luas. Kaman terbanyak yang dijumpai adalahP.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp, B.fragilis Beri toksoid tetanus Pemberian serum anti tetanus: sesuai indikasi

(Sudoyo, 2006) Petunjuk Praktis Pencegahan Terhadap Gigitan Ular

Penduduk di daerah di mana ditemuakan banyak ular berbisa dianjurkan untuk memakai sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha sebab lebih

17

dari 50% kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian bawah sampai kaki

Ketersedian SABU untuk daerah di mana sering terjadi kasus gigitan ular Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan bersemak semak

Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang tergigit akibat kejadian semacam itu.

(Sudoyo, 2006)

Reaksi antivenom Sebagian pasien mengalami reaksi awal atau terlambat setelah diberikan antivenom. Reaksi awal anafilaksis biasanya dalam waktu 10 180 menit antivenom mulai diberikan, pasien mulai gatal dan timbul urtikaria batuk kering, demam, mual, muntah, kolik abdomen, diare dan takikardia. Pada sebagian pasien dapat timbul anafilaksis berat yang dapat mengancam kehidupan seperti gejala : hipotensi bronkospasme dan edema angio. Pyrogenic akibat dari endotoksin. Reaksi biasanya berlaku dalam 1-2 jam setelah perawatan. Gejala meliputi mengigil(kekakuan) demam, vasodilatasi dan penurunan dalam tekanan darah. Kejang demam dapat berlaku pada anak- anak. Reaksi- reaksi ini disebabkan oleh kontaminasi pirogen (Rahim, 2006). Reaksi lambat berkembang 1-12 hari setelah perawatan Gambaran klinis berupa demam, mual, muntah, diare, gatal-gatal, urtikaria berulang, atralgia, mialgia, limfadenopati, pembengkakan periartikular, multikompleks, mononeuritis, dan proteinuria. Pengobatan anafilaksis awal dan reaksi pyrogenic reaksi antivenom Epinefrin (adrenalin) diberikan intramuskuler (ke dalam otot

18

deltoideus atau lateralis atas paha) dalam dosis awal 0,5 mg untuk orang dewasa, 0,01 mg / kg berat badan untuk anak-anak. Parah, anafilaksis yang mengancam kehidupan dapat berkembang sangat cepat dan begitu epinefrin (adrenalin) harus diberikan pada tanda pertama dari reaksi, bahkan ketika hanya beberapa tempat urtikaria muncul atau pada awal gatal, takikardia atau gelisah. Dosis dapat diulang setiap 5-10 menit jika kondisi pasien memburuk(Rahim, 2006).

Pada tanda awal reaksi: antivenom administrasi harus dihentikan sementara Epinefrin (adrenalin) (0,1% larutan, 1 dalam 1.000, 1 mg / ml) adalah efektif

Tambahan pengobatan H1 antihistamin anti seperti chlorpheniraminemaleat (dewasa 10 mg, anak-anak 0,2 mg / kg dengan injeksi intravena selama beberapa menit) harus diberikan diikuti dengan hidrokortison intravena (dewasa 100 mg, anak 2 mg / kg berat badan). Ada bukti yang meningkat bahwa anti antihistamin H2 seperti cimetidine atau Ranitidin memiliki peran dalam pengobatan anafilaksis parah. Kedua obat yang diberikan,diencerkan dalam 20 ml garam isotonik, dengan injeksi intravena lambat (lebih dari 2 menit). o Dosis: simetidin - orang dewasa 200 mg, anak-anak 4 mg / kg; o ranitidin - orang dewasa 50 mg, anak-anak 1 mg / kg. o (Rahim, 2006). 2.9 Pemeriksaan Penunjang

19

Pada kasus gigitan ular untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut: 1. Pemeriksaan darah : Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protobin, fibrinogen, APTT, D-dimer, uji faal hepar, golongan darah dan uji cocok silang. 2. Pemeriksaan urin : hematuria, glikosuria, proteinuria (mioglobulinuria) 3. EKG 4. Foto dada

2.10 Diagnosis Banding untuk gigitan ular antara lain a. Trauma vaskuler ekstremitas b. Syok septic c. Luka infeksi

20

BAB 3. LAPORAN KASUS 3.1 IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa No. Rekam Medis Tanggal MRS Tanggal KRS : Tn. Mulyadi : 38 tahun : Laki-laki : Gayam RT 5/5 Rambipuji : Sopir : Islam : Madura : 43 32 27 : 13 April 2013 : 16 April 2013

Tanggal Pemeriksaan: 13 April 2012 3.2 ANAMNESIS a. Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah dan tidak bisa kencing setelah digigit ular b. Riwayat Penyakit Sekarang

21

Pasien digigit ular pada kaki kirinya saat memeriksa mobil di garasi di rumahnya pukul 02.30 WIB (12-4-2013). Menurut pasien, ular berukuran sekitar sebesar jempol tangan pasien (diameter sekitar 3 cm), warna biru, dan menggigit sebanyak 3 kali kemudian ular berlari dan tidak tertangkap. Pasien tidak melihat bentuk kepala, gigi taring, dan bentuk mata ular. Setelah digigit ular pasien merasa nyeri pada perut bawah karena tidak bisa kencing. Selain itu pasien juga mengeluh kaki kirinya nyeri kesemutan, serta bengkak disekitar luka gigitan sampai telapak kaki. Pusing (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-), demam (-), dan kejang (-). Kemudian pasien dibawa ke pengobatan alternatif. Di sana pasien diobati dengan daun-daunan yang ditempel ke luka bekas gigitan ular kemudian dibebat dengan saputangan. Keesokan harinya karena keluhan masih juga dirasakan akhirnya pasien berobat ke RSD dr. Soebandi. JK:02.30 WIB (12-4-2013) c. Riwayat Penyakit Dahulu 3.3 ANAMNESIS SISTEM Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskular Sistem pernafasan Sistem gastrointestinal : Composmentis, vertigo (-), trauma kapitis (-), kejang (-) : Palpitasi (-) : Sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah (-) : Mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAB normal Sistem Urogenital Sistem integumentum : Anuria (+) : Terdapat 2 luka bekas gigitan ular di regio cruris sinistra 1/3 distal Sistem musculoskeletal : Bengkak dan nyeri dari 1/3 medial cruris sinistra sampai dengan seluruh region pedis sinistra. Kesan : : (-) JD: 08.30 WIB (13-4-2013)

22

Terdapat 2 luka bekas gigitan ular di 1/3 cruris sinistra, nyeri dan oedem dari 1/3 cruris sinistra hingga pedis sinistra, nyeri perut dan Anuria (+)

3.4 PEMERIKSAAN FISIK [S] Nyeri perut bagian bawah, tidak bisa BAK : lemah : TD : 100/70mmHg Nadi : 80 x/menit Thoraks: Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Kesadaran : Composmentis RR Suhu : 24 x/menit : 37,1 oC VS [O] KU

Kepala/Leher: anemis/icteris/cyanosis/dispneu -/-/-/: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : redup pada ICS IV PSL dextra dan ICS V MCL sinistra Auskultasi : S1 dan S2 tunggal Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, tidak ada ketertinggalan gerak : fremitus raba N/N : sonor +/+ Wheezing -/Abdomen : Abdomen Inspeksi : flat Auskultasi : bising usus (+) N Perkusi Palpasi : timpani : soepel, nyeri tekan (-) :

Auskultasi : suara nafas Vesikuler +/+, Rhonki -/-,

Ekstremitas : Superior : Akral hangat +/+. Edema -/Inferior : Akral hangat +/+. Edema -/+

23

(Status Lokalis): Regio Cruris sinistra 1/3 distal : 2 luka gigitan bekas taring, nyeri (+), oedema (+) Regio Pedis sinistra: oedema (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

24

3.5 RESUME Pasien laki-laki 38 tahun, terdapat 2 luka gigitan ular di regio cruris sinistra 1/3 distal, nyeri (+), oedem (+), dan anuria (+). Ular berukuran sekitar sebesar jempol tangan pasien (diameter sekitar 3 cm), warna biru, dan menggigit 3 kali. Sistem gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem integumentum cruris sinistra 1/3 distal Sistem musculoskeletal : Bengkak dan nyeri dari 1/3 medial cruris sinistra sampai dengan seluruh region pedis sinistra. : Nyeri Perut (+) : Anuri (+) : Terdapat 2 luka bekas gigitan ular di regio

(Status Lokalis): Regio Cruris sinistra 1/3 distal : 2 luka gigitan bekas taring, nyeri (+), oedema (+) Regio Pedis sinistra: oedema (+)

3.6 DIAGNOSIS KERJA Snake Bite grade II Regio Cruris Sinistra 1/3 Distal 3.7 PLANNING (PENATALAKSANAAN) 3.7.1 Planning diagnostik : - Evaluasi laboratorium 3.7.2 Planning Terapi - Infus PZ 2000cc/24 jam - Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. - SABU 3 vial (IV) - Injeksi Antrain 3 x 1 amp (IV) - injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

25

- inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV) -Diet Bebas - 3.7.3 Planning Monitoring Evaluasi TTV (sistem kardiovaskuler) Evaluasi tanda perdarahan dan penyebaran venom secara sistemik Evaluasi komplikasi (neurotoksik, dan lain-lain) 3.7.4 Planning Edukasi Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya menghindari faktor-faktor pencetus Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya berobat dan kontrol

3.8 FOLLOW-UP Kondisi Pasien Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respiratory Rate Suhu Tubuh Kepala & Leher a/i/c/d = -/-/-/Cor I P P IC tak terlihat IC tak teraba Redup di ICS IV PSL dextra 14 April 2013 (H1) Nyeri pada kaki kiri Cukup Composmentis 120/80 mmHg 72 x/menit 18 x/menit 36,5 0C Pembesaran KGB (-)

26

sampai di ICS V MCL sinistra S1S2 A tunggal, (-), reguler, gallop (-),

ekstrasistole murmur (-)

Simetris, ketinggalan gerak (-), Pulmo I retraksi (-) P P A Abdomen I A P P Fremitus Raba N/N Sonor +/+ Vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/Cembung BU (+) normal Tympani Soepel, nyeri tekan (-)

Urogenital Ekstremitas

BAK + via DC 900 cc/24 jam Akral hangat +/+ +/+ Oedem -/- -/+

Status lokalis

Regio Cruris 1/3 distal sinistra et Regio pedis sinistra edem(+), nyeri (+)

Diagnosis Terapi

Snake Bite grade II Regio Cruris Sinistra 1/3 Distal Infus PZ 1500 cc/24 jam Inj. Antrain 3x1 ampul

27

Inj. Cefriaxone 2 x 1gr Inj. Ranitidin 3x1 ampul Diet Bebas

Kondisi Pasien Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respiratory Rate Suhu Tubuh Kepala & Leher Cukup

15 April 2013 (H2)

Composmentis 130/80 mmHg 68 x/menit 18 x/menit 36,8 0C Pembesaran KGB (-) a/i/c/d = +/-/-/-

Cor

I P P

IC tak terlihat IC tak teraba Redup di ICS IV PSL dextra sampai di ICS V MCL sinistra S1S2 tunggal, (-), reguler, gallop (-),

ekstrasistole murmur (-)

Simetris, ketinggalan gerak (-), Pulmo I retraksi (-) P P Fremitus Raba N/N Sonor +/+

28

A Abdomen I A P P

Vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/Cembung BU (+) normal Tympani Soepel, nyeri tekan (-)

Urogenital

BAK + via DC 1150cc/24 jam Akral hangat +/+ +/+ Oedem -/- -/+

Ekstremitas

Status lokalis

Regio Cruris 1/3 distal sinistra et Regio pedis sinistra edem(+), nyeri (-)

Diagnosis

Snake Bite grade II Regio Cruris Sinistra 1/3 Distal Infus PZ 1500 cc/24 jam Inj. Antrain 3x1 ampul

Terapi

Inj. Cefriaxone 2 x 1gr Inj. Ranitidin 3x1 ampul Diet Bebas

Kondisi Pasien

16 April 2013 (H3)

29

Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respiratory Rate Suhu Tubuh Kepala & Leher

Cukup Composmentis 120/80 mmHg 72 x/menit 20 x/menit 37 0C Pembesaran KGB (-) a/i/c/d = -/-/-/-

Cor

I P P

IC tak terlihat IC tak teraba Redup di ICS IV PSL dextra sampai di ICS V MCL sinistra S1S2 tunggal, (-), reguler, gallop (-),

ekstrasistole murmur (-)

Simetris, ketinggalan gerak (-), Pulmo I retraksi (-) P P A Abdomen I A P Fremitus Raba N/N Sonor +/+ Vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/Cembung BU (+) normal Tympani

30

Soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Akral hangat +/+ +/+ Oedem -/- -/+

Status lokalis

Regio Cruris 1/3 distal sinistra et Regio pedis sinistra edem(+), nyeri (-)

Diagnosis

Snake Bite grade II Regio Cruris Sinistra 1/3 Distal Infus PZ 1500 cc/24 jam Inj. Antrain 3x1 ampul

Terapi

Inj. Cefriaxone 2 x 1gr Inj. Ranitidin 3x1 ampul Diet Bebas

3.9 PROGNOSIS Dubia ad bonam

31

Snake bite grade II regio cruris sinistra 1/3 distal

32