DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAP A.

DATA SUBJEKTIF Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku / bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian Data subjektif 1. 2. 3. 4. 5. 6. : : Tn. K : 25 tahun : Laki- laki : : : SLTA : PNS : jl Mangga, Sleman : :

Tuan K merasa tidak nyaman dan adanya lepuhan yang dikelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung cair pada daerah bibir. Tuan K mengalami gatal-gatal selama 2 hari Tuan K mengeluh nyeri. Tuan K mengatakan tidak nafsu makan karena sulit mengunyah atau menelan Istri klien mengatakan Tuan K hanya dapat menghabiskan 5 sendok makan setiap kali makan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. hilangnya nafsu makan ditandai dengan BB turun dari 65 menjadi 60

B. DATA OBJEKTIF Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh : Composmetis : 130/ 90 mmHg : 112 x/ menit : 22 x/ menit : 37,5 0 C

tidak ada lesi. tidak terdapat pitting edema. mukosa bibir lembab. bersih. statis. − − Leher : Simetris. Kepala : Bentuk kepala mesosephal. tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. dinamis : Sterm fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler. Mulut : Bibir tidak cyanosis. diameter pupil ± 4 mm. reflek suara baik dan telinga sedikit berdenging. konjungtiva tidak anemis. Dada : Jantung − Inspeksi − Palpasi − Perkusi − Auskultasi Paru – paru − Inspeksi − Palpasi − Perkusi − Auskultasi : Simetris. bersih. tidak berbau. tidak ada ptosis. sclera tidak ikteric. tidak ada pembesaran tonsil. suara tambahan ( . tidak ada hiperpigmentasi. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid. reflek pupil simetris. dinamis : teraba normal : Konfigurasi jantung dalam batas normal : normal - Perut : − Inspeksi : Datar . turgor baik. koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas dalam 6 titik sudut pandang yang berbeda. Mata : Isokor. Sekitar bibir terdapat bintik bintik kemerahan yang membentuk gelembung yang berisi cairan.) : Simetris. tidak ada polip hidung. − − − Hidung : Simetris. cuping hidung tidak ada. tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada. Telinga :Simetris. warna kulit sawo matang. bersih. bersih. rambut hitam lurus. lidah bersih.− − − Kulit : Kulit lembab. statis.

− Palpasi − Perkusi − Auskultasi Ekstrimitas : : Supel. 4. ASSESSMENT Nyeri penyakit dapat dilihat dari pasien yang terlihat menahan sakit dan terjadinya penurunan berat badan karene pasien yang tidak nafsu makan D. 2. 2.00 .15.15. 3. 3. tidak ada massa : timpani : bising usus ( + ) Tidak ditemukan lesi maupun udem pada ektrimitas atas maupun bawah. 5.30 1. Memantau bintik – bintik kemerahan pada bibir pasien menciptakan lingkungam yang tenang dan nyaman melakukan kolaborasi dengan pemberian analgetik ( asam mefenamat) melakukan kolaboraaasi dengan pemberian asiklovir Tanggal 8 Maret 2011 mulai pukul 10.00 . memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan mengetahui makanan kesukaan pasien menimbang pasien pada interval yang tepat mengajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal mendiskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi . C.30 1. 4. PLANNING Tanggal 7 Maret 2011 mulai pukul 10.