DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAP A.

DATA SUBJEKTIF Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku / bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian Data subjektif 1. 2. 3. 4. 5. 6. : : Tn. K : 25 tahun : Laki- laki : : : SLTA : PNS : jl Mangga, Sleman : :

Tuan K merasa tidak nyaman dan adanya lepuhan yang dikelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung cair pada daerah bibir. Tuan K mengalami gatal-gatal selama 2 hari Tuan K mengeluh nyeri. Tuan K mengatakan tidak nafsu makan karena sulit mengunyah atau menelan Istri klien mengatakan Tuan K hanya dapat menghabiskan 5 sendok makan setiap kali makan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. hilangnya nafsu makan ditandai dengan BB turun dari 65 menjadi 60

B. DATA OBJEKTIF Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh : Composmetis : 130/ 90 mmHg : 112 x/ menit : 22 x/ menit : 37,5 0 C

rambut hitam lurus. dinamis : teraba normal : Konfigurasi jantung dalam batas normal : normal - Perut : − Inspeksi : Datar . tidak terdapat pitting edema. koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas dalam 6 titik sudut pandang yang berbeda. − − Leher : Simetris. bersih. dinamis : Sterm fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler. tidak ada ptosis. mukosa bibir lembab. tidak ada polip hidung. tidak ada pembesaran tonsil.− − − Kulit : Kulit lembab. tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid. statis. bersih. tidak ada lesi. Mata : Isokor. turgor baik. Mulut : Bibir tidak cyanosis. warna kulit sawo matang.) : Simetris. lidah bersih. Sekitar bibir terdapat bintik bintik kemerahan yang membentuk gelembung yang berisi cairan. konjungtiva tidak anemis. bersih. Cerumen tidak ada. Telinga :Simetris. reflek pupil simetris. diameter pupil ± 4 mm. statis. tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. − − − Hidung : Simetris. Kepala : Bentuk kepala mesosephal. Dada : Jantung − Inspeksi − Palpasi − Perkusi − Auskultasi Paru – paru − Inspeksi − Palpasi − Perkusi − Auskultasi : Simetris. tidak berbau. suara tambahan ( . bersih. tidak ada hiperpigmentasi. reflek suara baik dan telinga sedikit berdenging. cuping hidung tidak ada. sclera tidak ikteric.

memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan mengetahui makanan kesukaan pasien menimbang pasien pada interval yang tepat mengajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal mendiskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi .30 1. 4. 3.00 .30 1. 3.00 . 2. Memantau bintik – bintik kemerahan pada bibir pasien menciptakan lingkungam yang tenang dan nyaman melakukan kolaborasi dengan pemberian analgetik ( asam mefenamat) melakukan kolaboraaasi dengan pemberian asiklovir Tanggal 8 Maret 2011 mulai pukul 10. 4.− Palpasi − Perkusi − Auskultasi Ekstrimitas : : Supel. 2.15. C. 5. PLANNING Tanggal 7 Maret 2011 mulai pukul 10. ASSESSMENT Nyeri penyakit dapat dilihat dari pasien yang terlihat menahan sakit dan terjadinya penurunan berat badan karene pasien yang tidak nafsu makan D.15. tidak ada massa : timpani : bising usus ( + ) Tidak ditemukan lesi maupun udem pada ektrimitas atas maupun bawah.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful