P. 1
Dokumentasi Kebidanan Dalam Bentuk Soap

Dokumentasi Kebidanan Dalam Bentuk Soap

|Views: 41|Likes:
Dipublikasikan oleh Laila Rohmawati
fsf
fsf

More info:

Published by: Laila Rohmawati on Sep 09, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/28/2013

pdf

text

original

DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAP A.

DATA SUBJEKTIF Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku / bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian Data subjektif 1. 2. 3. 4. 5. 6. : : Tn. K : 25 tahun : Laki- laki : : : SLTA : PNS : jl Mangga, Sleman : :

Tuan K merasa tidak nyaman dan adanya lepuhan yang dikelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung cair pada daerah bibir. Tuan K mengalami gatal-gatal selama 2 hari Tuan K mengeluh nyeri. Tuan K mengatakan tidak nafsu makan karena sulit mengunyah atau menelan Istri klien mengatakan Tuan K hanya dapat menghabiskan 5 sendok makan setiap kali makan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. hilangnya nafsu makan ditandai dengan BB turun dari 65 menjadi 60

B. DATA OBJEKTIF Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh : Composmetis : 130/ 90 mmHg : 112 x/ menit : 22 x/ menit : 37,5 0 C

statis. bersih. reflek pupil simetris. Sekitar bibir terdapat bintik bintik kemerahan yang membentuk gelembung yang berisi cairan. tidak ada lesi. Telinga :Simetris.− − − Kulit : Kulit lembab.) : Simetris. Mata : Isokor. Kepala : Bentuk kepala mesosephal. konjungtiva tidak anemis. koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas dalam 6 titik sudut pandang yang berbeda. tidak terdapat pitting edema. bersih. diameter pupil ± 4 mm. tidak ada pembesaran tonsil. turgor baik. lidah bersih. reflek suara baik dan telinga sedikit berdenging. suara tambahan ( . tidak ada ptosis. Mulut : Bibir tidak cyanosis. tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. dinamis : teraba normal : Konfigurasi jantung dalam batas normal : normal - Perut : − Inspeksi : Datar . mukosa bibir lembab. tidak ada polip hidung. cuping hidung tidak ada. − − Leher : Simetris. warna kulit sawo matang. Dada : Jantung − Inspeksi − Palpasi − Perkusi − Auskultasi Paru – paru − Inspeksi − Palpasi − Perkusi − Auskultasi : Simetris. rambut hitam lurus. tidak ada hiperpigmentasi. − − − Hidung : Simetris. sclera tidak ikteric. dinamis : Sterm fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler. bersih. Cerumen tidak ada. tidak berbau. tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. bersih. statis. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.

2.30 1.00 . 5.00 . tidak ada massa : timpani : bising usus ( + ) Tidak ditemukan lesi maupun udem pada ektrimitas atas maupun bawah.15. memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan mengetahui makanan kesukaan pasien menimbang pasien pada interval yang tepat mengajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal mendiskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi . 3. 2. Memantau bintik – bintik kemerahan pada bibir pasien menciptakan lingkungam yang tenang dan nyaman melakukan kolaborasi dengan pemberian analgetik ( asam mefenamat) melakukan kolaboraaasi dengan pemberian asiklovir Tanggal 8 Maret 2011 mulai pukul 10. 4. ASSESSMENT Nyeri penyakit dapat dilihat dari pasien yang terlihat menahan sakit dan terjadinya penurunan berat badan karene pasien yang tidak nafsu makan D.30 1. C.15.− Palpasi − Perkusi − Auskultasi Ekstrimitas : : Supel. 4. 3. PLANNING Tanggal 7 Maret 2011 mulai pukul 10.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->