Anda di halaman 1dari 41

CASE REPORT III

Kejang Demam Sederhana


Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak Pembimbing : dr. Shinta Riana, Sp.A, M.Kes

Disusun Oleh : Danny Indrawarman FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO 2013

Nama : An. I.E Usia : 1 tahun 5 bulan TTL : sukoharjo, 10 maret 2012 Jenis kelamin : laki- laki Nama Ayah : Tn. S Pendidikan ayah : SMP Nama ibu : Ny. A Pendidikan ibu : SMP Alamat : Bulak rejo, Sukoharjo No. RM : 1927xx Tanggal masuk RS : 10 Agustus 2013 Diagnosa masuk : Kejang Demam
2

Alloanamnesis dari ibu, ayah, dan nenek pasien

pada tanggal 11 agustus 2013


Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Kejang Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


3 Hari SMRS

pasien demam sumer-sumer, demam naik turun, tidak menggigil, batuk tidak didapat, pilek tidak didapat, diare tidak didapatkan,bab dan bak tidak ada keluhan,jumlah sama seperti biasa.pasien tidak muntah. pasien dibawa berobat ke puskesmas oleh kedua orang tua,diberikan paracetamol syrup gejala dirasakan menurun

2 Hari SMRS

demam dirasakan menurun, muntah 2x berupa makanan dan sedikit cairan berwarna seperti susu, banyaknya gelas belimbing, batuk tidak didapat, pilek tidak didapatkan,bab dan bak jumlah normal seperti biasa. pasien dibawa ke puskesmas mojolaban, dari puskesmas mojolaban dirujuk ke RSUD Moewardi, mendapat obat rawat jalan paracetamol syr dan puyer tetapi orang tua pasien tidak tahu isinya apa.

HMRS

demam masih dirasakan sumersumer, naik turun, tidak menggigil, pagi hari pasien mengalami kejang. Kejang terjadi 2 menit, kaki dan tangan kanan dan kiri terkejatkejat disertai mata melirik keatas.setelah kejang selesai pasien sadar penuh dan menangis. Batuk pilek (-) .Bekas luka tusuk (-), riwayat trauma(-). Mual dan muntah tidak dikeluhkan. Kencing dan berak tidak dikeluhkan. Seketika pasien langsung dibawa ke UGD RSUD Sukoharjo untuk nendapatkan penanganan lebih lanjut.

Kejang sebanyak 1x selama 2 menit dan dapat

berhenti sendiri. Kejang seperti kaki dan tangan terkejat-kejat disertai mata melirik keatas. Setelah kejang pasien sadar penuh dan menangis. Demam sumer-sumer hari ke-3 Bekas luka tusuk (-), riwayat trauma(-) Mual dan muntah tidak dikeluhkan. Kencing dan berak tidak dikeluhkan Batuk pilek (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat demam berdarah Riwayat berak cair & muntah

Riwayat batuk pilek


Riwayat alergi Riwayat asma Riwayat kejang dengan demam

Riwayat kejang tanpa demam

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

KESAN :
tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.
8

Riwayat Penyakit pada Keluarga dan Lingkungan yang Ditularkan

KESAN :
Terdapat riwayat penyakit yang ditularkan dalam keluarga,ayah pasien batuk dan pilek.
9

RIWAYAT KELUARGA (IKHTISAR KETURUNAN)

40 tahun

35 tahun

33 tahun

40 tahun

35 tahun 30 tahun

Keterangan : : Laki-laki

10 tahun 6 tahun

1 tahun

: Pasien : Perempuan : Riwayat stroke

KESAN : Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

10

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan (ANC)

Ibu G3P2A0 hamil anak ketiga saat usia 32 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia 3 bulan, selanjutnya ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan sesekali ke dokter di RSUD Sukoharjo. Ibu tidak mengalami mual dan muntah berlebihan saat hamil. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu dan obat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal, berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
Riwayat Persalinan

Ibu melahirkan anak ketiga dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan lebih 2 minggu, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 3000 gram, lingkar kepala ibu pasien lupa. tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

11

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Pasca Persalinan (PNC)

Bayi laki- laki berat badan 3000 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar pada hari ke-1, bayi langsung menetek pada ibu. Bayi tidak kuning, tidak biru.

KESAN : Riwayat ANC baik, persalinan spontan dan riwayat PNC baik

12

Riwayat Makanan
0 6 bulan ASI semaunya + susu formula semaunya 6 8 bulan diberikan susu pormula semaunya, bubur susu 3 sendok makan 2-3 kali sehari

8 9 bulan

susu formula semaunya + nasi tim saring (1/2 mangkuk kecil.3 kali sehari) + sayur + lauk + buah pisang
susu formula + nasi tim + sayuran wortel + ati + daging (satu mangkuk kecil) 3 kali sehari, kadang diberikan buah pisang. ASI semaunya + susu formula + bubur tim 1 mangkuk 3x sehari, kadang diberikan pisang atau pepaya dikeruk

9 10 bulan 10 bulan sekarang

13

RIWAYAT PERKEMBANGAN & KEPANDAIAN

Motorik Kasar
Tengkurap, angkat kepala (3 bulan) Duduk sendiri (9 bulan) Berjalan berpegangan (10 bulan)

Motorik Halus
Menggerakan kepala kekiri dan kekanan (2,5 bulan) Memegang benda (5 bulan) Menaruh benda di mulut (5 bulan)

Bahasa
Menoleh ke sumber suara (5 bulan) Mengucapkan kata (8 bulan)

Personal-sosial
Tersenyum (1 bulan) Takut kepada orang asing (7 bulan)

Berjalan sendiri tanpa bantuan (15 bulan)

KESAN :
Motorik kasar, motorik halus, bicara, dan personal sosial sesuai usia

14

JENIS
BCG

I
1 bulan scar 4mm

II
-

III
-

IV
-

V
-

VI
-

Hepatitis B
Polio DPT Campak

0 hari
0 hari 2 bulan 9 bulan

1 bulan
2 bulan 4 bulan -

6 bulan
4 bulan 6 bulan -

6 bulan -

KESAN : Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan belum mendapat ulangan

15

SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN Sosial dan Ekonomi Ayah (35 tahun) bekerja sebagai wiraswasta di sukoharjo dengan penghasilan Rp. 1.500.000,- tiap bulannya dan ibu (33 tahun) bekerja sebagai karyawan pabrik dengan penghasilan Rp. 1.000.000,- tiap bulan. Menurut ibu pasien, penghasilan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari Lingkungan Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, dan neneknya. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, dapur dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai dari semen, terdapat jendela 3. sumber air yang digunakan adalah air sumur timba yang bening dan tidak berbau. Jarak septic tank dan sumur 13 meter. Dirumah pasien memelihara ayam 5 ekor. Sampah tidak pernah di timbun, langsung dibuang/ dibakar. Kamar mandi di kuras dan dibersihkan 2x seminggu. Jarak antar rumah 2-3 meter. Personal Hygiene: pasien selalu cuci tangan sebelum makan

Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari & kondisi lingkungan rumah kurang baik (jarak antar rumah terlalu dekat, banyak hewan peliharaan, ventilasi kurang).
16

Cerebrospinal

Demam (+) sumer-sumer , Kejang (+), Penurunan kesadaran (-)

ANAMNESIS SISTEMIK

Kardiovaskuler

Biru (-), Berdebar-debar (-), Keringat dingin (-)


Batuk (-), pilek (-), Sesak (-), keluar sekret dari hidung (-) Mual (-) muntah (-), susah makan (-) BAB cair (-), lendir (-), darah (-) Kencing (+), rewel saat kencing (-), Panas (-) Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), Bengkak pada kaki (-) Bintik merah (-), Ruam kemerahan (-)

Respiratorius

KESAN : Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal.

Gastrointestinal

Urogenital

Muskuloskeletal

17

Integumentum

Pemeriksaan Fisik
KESAN UMUM Tanda utama Nadi : CM, lemas, rewel : 88 x/menit,

Isi dan tegangan : cukup Suhu badan Pernapasan : 36,5 0C/ axiler : 32x/menit/ thorakal

Kesan : Keadaan umum baik compos mentis, lemas, rewel

18

Status Gizi
Status Gizi Berat badan : 10,5 Kg Tinggi badan : 80 cm

Index quetelet : BB 10,5 kg x 100% = 13,12%


TB 80 cm IMT : BB 10,5 kg = 16, 4kg/m2 TB2 80 m Lingkar Kepala : 50 cm Lingkar Dada Ratio : 48 cm : Lingkar kepala 50 cm = 1,04 Lingkar dada 48 cm kiri : 14 cm

Lingkar lengan atas (kanan) : 14cm Status Gizi menurut WHO

BB// Usia antara median dan -2SD ( berat badan menurut usia baik) TB// Usia antara median dan -2SD ( tinggi badan menurut usia baik) BMI// Usia antara median dan +1 SD Kesimpulan : Status Gizi baik menurut WHO
19

BB// Usia antara median dan -2SD ( berat badan menurut usia baik)
20

TB// Usia antara median dan -2SD ( tinggi badan menurut usia baik)
21

BMI// Usia antara median dan +1 SD

22

LEHER Pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Thorax Jantung


Inspeksi = ictus cordis tidak tampak Palpasi = ictus cordis kuat angkat, terdapat di linea

midclavicularis sinistra Perkusi :


Batas kanan atas = sic II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah = sic IV linea parasternalis dextra

Batas kiri atas = sic II line parasternalis sinistra


Batas kiri bawah = sic IV-V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi :
Bunyi Jantung I-II reguler, bising (-)
23

Paru-paru
Kanan
Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor Suara dasar : vesikuler Rh (-) WZ (-)

Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kiri
Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor Suara dasar : vesikuler Rh (-) WZ (-)

KESAN :
Pemeriksaan thorax dalam batas normal

Kanan
Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor Suara dasar : vesikuler Rh (-) Wz (-)

Kiri
Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor Suara dasar : vesikuler Rh (-) Wz (-)

24

Abdomen & anogenital


Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-) Auskultasi : peristaltik (+) Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (-)

Hepar tidak teraba pembesaran Lien tidak teraba pembesaran Anogenital tidak ada kelainan

Anus (+)

KESAN tidak terdapat kelainan pada abdomen dan

anogenital

25

EKSTREMITAS & STATUS NEUROLOGIS


KESAN : Ekstremitas superior et inferior dalam batas normal
Lengan Tungkai Kanan
Bebas Normal Eutrofi Negatif

Edema (-/-) , sianosis (-/-), akral hangat, a.dorsalis pedis teraba kuat,.

STATUS NEUROLOGIS

Kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Refleks fisiologis Refleks Patologis Meningeal sign
Bebas Normal Eutrofi -

Kiri
Bebas Normal Eutrofi -

Kiri
Bebas Normal Eutrofi Negatif

Biceps (+) Triceps (+) Hoffman (-) Tromner (-)

Patella (+) Aschilles (+) Babinski (-), Chaddock (-), openheim (-), gordon (-)

Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-) Normal Normal Normal Normal 26

Sensibilitas

KESAN : Status neurologis: dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus
Kepala : ukuran normochepal 47 cm ( normal 41,5- 47 cm) , rambut warna hitam Bentuk : mesochepal Ubun-ubun : cembung (-) sudah menutup Mata : Reflek cahaya (+) normal, pupil isokor (+) ukurannya (2-3 mili) Hidung : sekret (+/+) warna bening, tampak hiperemis ( -/-), epistaksis (-/), nafas cuping hidung (-/-) Telinga : keluar cairan (-), nyeri tekan (-), hiperemis (-) Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-). Pharing : sulit dinilai Gigi : tidak ada caries dan kalkulus

Kesan : kepala, mata, telinga, gigi dan pharyng dalam batas normal dan didapatkan sekret warna bening pada hidung .

27

Pemeriksaan laboratorium (tgl 10 agustus2013)


PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin
Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Lekosit Trombosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

11,0
4,52 37 81,4 23,8 34,4 11,7 433 0,70 0,10 30,10 31,30 1,23

11,5 15,5
4,00 5,20 35-45 80-96 28-33 33-36 4,5-14,5 150-450 0,00-4,00 0,00-1,00 29,00-72,00 30,00-48,00 0,00-5,00
28

Kesimpulan : dari pemeriksaan, hasil laboratorium dalam batas normal

PEMERIKSAAN JASMANI (11 agustus2012)


ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK LABORATORIUM

Kejang sebanyak 1x selama 2 menit dan dapat berhenti sendiri. Setelah kejang pasien sadar penuh dan menangis Demam sumer-sumer hari ke-3 Riwayat trauma (-), riwayat kejang demam (-), riwayat kejang tanpa demam (-) Bak dan bab dalam batas normal

KU : CM E4V5M6 Dalam batas normal. Status neurologis: dalam batas normal Nadi : 80 x/ menit Suhu badan : 36,5 C Pernapasan : 32 Lingkar kepala : 50cm

29 29

Daftar masalah (aktif & inaktif)


Aktif
Kejang Demam

Inaktif
Kondisi lingkungan kurang baik

30

Kejang demam sederhana Obs febris ec susp faringitis

31

Rencana Pengelolaan
Rencana Tindakan
Monitoring KU dan VS Airway periksa dan bebaskan bila ada sumbatan jalan napas seperti

lendir, lidah yang terjepit.


Breathing periksa ulang apakah jalan napas sudah lancar dan terasa

aliran udara yang bebas keluar dari rongga mulut atau rongga hidung.
Circulation yakinkan bahwa sirkulasi baik (diukur dari vital sign).

32

1. Rencana Terapi
a. O2 1L/ menit b. Infus RL 12 tpm makro

Maintenance (10,5 kg/BBx100 cc =1050 cc/24 jam 43,7 tpm mikro 10,9tpm makro dibulatkan jadi 12 tpm makro)
c. Antipiretik: Paracetamol syr 1cth/4-5jam (10,5 kg/BBx10 mg/BB=105 mg 1cth (120mg). Tiap 1 cth 120 mg d. Antalgin 125 mg (10,5mg/BB = 10,5 x 10 = 105 mg. dibulatkan jadi 125 mg) e. Diazepam IV 4 mg pelan-pelan jika kejang (10,5 kg/BB x 0,3/kg/BB = 3,15mg dibulatkan jadi 4 mg) f. Anti Konvulsi : Diazepam puyer 1 mg x 3

(10,5 kg/BBx0.1 mg/kg/BB= 1,05 mg, dibulatkan jadi 1 mg)

33

2. Rencana diagnostik
Pemeriksaan pungsi lumbal

CT scan kepala MRI

34

3. Rencana Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien dan kemungkinan kekambuhan serta

penanganan yang boleh dan tidak boleh dilakukan saat kejang.


Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik Jelaskan pada keluarga tentang faktor faktor yang menjadi pencetus timbulnya kejang,

misal : peningkatan suhu tubuh, batuk pilek, diare.


Segera berikan obat penurun panas jika sewaktu-waktu anak panas Siap dan sediakan obat anti kejang per rektal Tetap tenang dan tidak panik saat anak kejang Kendorkan pakaian yang ketat Bila tidak sadar, pasisikan terlentang dengan kepala miring, bersihkan muntahan,lendir

dari mulut dan hidung.


Jangan tinggalkan pasien selama kejang Segera priksakan kedokter bila anak kejang berlangsung 5 menit atau lebih
35

Lembar follow up pasien


No Tanggal S.O.A Tatalaksana

11agustus2013

Kejang (-), demam (-) sudah membaik, nyeri perut (+), pusing (+), batuk (-), pilek (-), sedikit-sedikit sudah mau makan dan minum, muntah (-), kencing normal Hr: 120x/menit Rr: 28x/menit T: 36,5 C KU : latergi, gelisah Leher : PKGB (-), masa abnormal (-) Thorax :dbn Abdomen:peristaltik (+) normal, supel Eks: akral hangat, sianosis (-) Kepala : ca -/-, si -/Reflek fisilogis: dbn Reflek patologis: - (negatif) Reflek meningial: kaku kuduk (-), kernig sign (-), reflek burdenski (-) Ass : Kejang Demam Sederhana

O2 1 liter/menit Inf RL 12 tpm makro Antalgin 150 mg jk suhu > 39 Paracetamol Syr 1 cth/ 45jam Diazepam puyer 3x (1 mg) Diazepam 4mg Ivpelan jika kejang

Cek DR besok pagi dan UR

36

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG


Hasil Pemeriksaan Urin Rutin 11 agustus2013 MAKROSKOPIS MIKROSKOPIS

Warna : kuning Kejernihan : jernih Berat jenis : 1005 PH : 7 KIMIA Protein (-) Glukosa (-) Keton (-) Bilirubin (-)
Kesan : hasil lab dalam batas normal

Eritosit 0-1 Leukosit 0-1 Silinder (-) Kristal (-) Epitel (-) Lain lain (-)

37

Lembar follow up pasien


No Tanggal S.O.A Tatalaksana

12 agustus 2013

Kejang (-), demam (-) sudah membaik, nyeri perut (+), pusing (+), batuk (-), pilek (-), sedikit-sedikit sudah mau makan dan minum, muntah (-), kencing normal Hr: 126x/menit Rr: 30x/menit T: 36,4 C KU : latergi, gelisah Leher : PKGB (-), masa abnormal (-) Thorax :dbn Abdomen:peristaltik (+) normal, supel Eks: akral hangat, sianosis (-) Kepala : ca -/-, si -/Reflek fisilogis: dbn Reflek patologis: - (negatif) Reflek meningial: kaku kuduk (-), kernig sign (-), reflek burdenski (-) Ass : Kejang Demam Sederhana Lapor hasil lab urin rutin dan dl

O2 1 liter/menit Inf RL 12 tpm makro Antalgin 150 mg jk suhu > 39 Paracetamol Syr 1 cth/ 45jam Diazepam puyer 3x (1 mg) Diazepam 4mg Ivpelan jika kejang

Advice dr shinta Terapi lanjut

Hct : 32,1 Plt : 400 Wbc : 11,7 Hb : 12,0

38

Lembar follow up pasien


No Tanggal S.O.A Tatalaksana

13 agustus 2013

Kejang (-), demam (-) sudah membaik, nyeri perut (+), pusing (+), batuk (-), pilek (-), sedikit-sedikit sudah mau makan dan minum, muntah (-), kencing normal Hr: 128x/menit Rr: 30x/menit T: 36,6 C KU : latergi, gelisah Leher : PKGB (-), masa abnormal (-) Thorax :dbn Abdomen:peristaltik (+) normal, supel Eks: akral hangat, sianosis (-) Kepala : ca -/-, si -/Reflek fisilogis: dbn Reflek patologis: - (negatif) Reflek meningial: kaku kuduk (-), kernig sign (-), reflek burdenski (-) Ass : Kejang Demam Sederhana

O2 1 liter/menit Inf RL 12 tpm makro Antalgin 150 mg jk suhu > 39 Paracetamol Syr 1 cth/ 45jam Diazepam puyer 3x (1 mg) Diazepam 4mg Ivpelan jika kejang
BLPL - Intermoxyl Syr 3X 1 Cth

39

Alur Penatalaksanaan Kejang Demam

40

SEKIAN DAN TERIMA KASIH

41