Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER KECEMASAN Petunjuk Pengisian Kuesioner a. Jawablah pertanyaan dari No. 1-13, khusus NO. 14 kosongkan b.

Bila mengalami gejala saat mengikuti dan menjelang ujian Matematika berilah tanda check list () pada , pada setiap pertanyaan boleh memilih lebih dari satu jawaban c. Bila tidak mengalami gejala saat menjelang ujian Matematika, tidak perlu diberi tanda check list () pada d. Pertanyaan yang bertanda (P) hanya dijawab oleh siswa perempuan, sedangkan pertanyaan yang bertanda (L) hanya dijawab siswa laki-laki

1. Perasaan cemas Cemas saat mengikuti ujian Matematika Firasat buruk saat mengikuti ujian Matematika Takut akan pikiran sendiri saat mengikuti ujian Matematika Mudah tersinggung saat mengikuti ujian Matematika 2. Keterangan Merasa tegang saat mengikuti ujian Matematika Lesu saat mengikuti ujian Matematika Tidak bisa istirahat tenang menjelang ujian Matematika Mudah terkejut saat mengikuti ujian Matematika Mudah dibuat takut saat mengikuti ujian Matematika Gemetar saat mengikuti ujian Matematika

Gelisah saat mengikuti ujian Matematika 3. Ketakutan Takut pada orang asin saat menjelang ujian Matematika Takut ditinggal sendiri saat menjelang ujian Matematika Takut kerumunan orang banyak menjelang ujian Matematika 4. Gangguan tidur Sukar masuk tidur saat menjelang ujian Matematika Terabangun malam hari saat menjelang ujian Matematika Tidur tidak nyenyak saat menjelang ujian Matematika Tidur tidak memuaskan dan bangun dengan lesu saat menjelang ujian Matematika Mimpi buruk saat menjelang ujian Matematika 5. Gangguan kecerdasan Sulit konsentrasi saat ujian Matematika Daya ingat menurun saat ujian Matematika 6. Perasaan depresi (murung) Hilangnya minat pada kegiatan sehari-hari saat menjelang ujian Matematika Berkurangnya kesenangan pada hobi, saat menjelang ujian Matematika Sedih saat mengikuti ujian Matematika

Perasaan berubah-ubah sepanjang hari saat menjelang ujian Matematika

7. Gejala somatik / fisik (otot) Sakit dan nyeri otot saat menjelang ujian Matematika Mata kedutan saat menjelang ujian Matematika Kaku saat ujian Matematika Gigi gemerutuk saat ujian Matematika Suara tidak stabil saat ujian Matematika 8. Gejala somatik / fisik (sensorik) Telinga berdenging saat ujian Matematika Penglihatan kabur saat ujian Matematika Pucat ketika saat ujian Matematika Merasa cemas saat ujian Matematika 9. Gejala kardiovaskuler Merasa denyut jantung cepat saat ujian Matematika Merasa berdebar-debar saat ujian Matematika Nyeri di dada saat ujian Matematika Rasa lesu/lemas seperti mau pinsan saat ujian Matematika 10. Gejala respirasi (pernapasan) Rasa tertekan atau sempit di dada saat ujian Matematika Rasa tercekik saat ujian Matematika Sering menarik nafas saat ujian Matematika

Napas pendek/sesak saat ujian Matematika 11. Gejala gastrointestinal (pencernaan) Merasa sulit menelan saat menjelang ujian Matematika Merasa perut melilit saat ujian Matematika Perasaan terbakar di perut saat ujian Matematika Berat badan turun saat menjelang ujian Matematika 12. Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin) Sering buang air kecil saat menjelang ujian Matematika Tidak dapat menahan air kencing saat menjelang ujian Matematika Tidak datang bulan atau tidak haid saat menjelang ujian Matematika (P) Darah haid amat sedikit saat menjelang ujian Matematika (P) Masa haid amat pendek saat menjelang ujian Matematika (P) Ejakulasi dini saat menjelang ujian Matematika (L) Ereksi melemah saat menjelang ujian Matematika (L) Impotensi saat menjelang ujian Matematika (L) 13. Gejala atonom Mulut kering saat ujian Matematika Muka kemerahan saat ujian Matematika Mudah berkeringat saat ujian Matematika Kepala pusing saat ujian Matematika

Kepala terasa sakit saat ujian Matematika Muka pucat saat ujian Matematika Rambut mudah rontok saat menjelang ujian Matematika 14. Tingkah laku (sikap) pada wawancara Gelisah saat wawancara Tidak tenang saat wawancara Jari gemetar saat wawancara Kening kerut saat wawancara Muka tegang saat wawancara Otot tegang saat wawancara napas pendek saat wawancara Muka merah saat wawancara

Total skor