Anda di halaman 1dari 21

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK)/ urinary tract infection (UTI), pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran napas. Prevalensi pada anak wanita berkisar 3-5% dan pada anak pria 1%. Infeksi oleh bacteria Gram negative enterokokus merupakan penyebab terbanyak, tetapi virus dan fungus dapat juga ditemukan pada beberapa penderita. Infeksi berulang sering terjadi pada penderita yang rentan, atau terjadi karena adanya kelainan anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan adanya stasis urin atau refluks, sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah kerusakan lebih lanjut.1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi ISK adalah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.1 Infeksi saluran air kemih adalah infeksi yang terjadi pada saluran air kemih, mulai dari uretra, buli-buli, ureter, piala ginjal sampai jaringan ginjal. Infeksi ini dapat berupa pielonefritis akut, pielonefritis kronik, infeksi saluran air kemih berulang, bakteriuria bermakna, bakteriuria asimtomatis.3 2.2 Epidemiologi Infeksi saluran kemih (ISK)/ urinary tract infection (UTI), pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran napas. Prevalensi pada anak wanita berkisar 3-5% dan pada anak pria 1%.1 Prevalensi infeksi saluran kemih berubah-ubah sesuai dengan jenis kelamin dan umur. Infeksi saluran kemih simtomatis terjadi pada kira-kira 1,4/1000 bayi lahir. Infeksi saluran kemih lebih umum terjadi pada bayi laki-laki yang tidak dikhitan (uncircumcised).

Sesudahnya, infeksi lebih banyak terjadi pada wanita. Infeksi saluran kemih simtomatis dan asimtomatis terjadi pada 1,2-1,9% anak perempuan usia sekolah dan paling banyak terjadi pada golongan umur 7 sampai 10 tahun. Infeksi sangat jarang terjadi pada laki-laki dengan umur yang sama.2 2.3 Etiologi Infeksi oleh bakteria Gram negatif enterokokus merupakan penyebab terbanyak, tetapi virus dan fungus dapat juga ditemukan pada beberapa penderita. Infeksi berulang sering terjadi pada penderita yang rentan, atau terjadi karena adanya kelainan anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan adanya stasis urin atau refluks, sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah kerusakan lebih lanjut.1 Infeksi saluran kemih terutama disebabkan oleh bakteri kolon. Pada wanita, 75-90% dari semua infeksi disebabkan oleh Escherichia coli, diikuti oleh Klebsiella dan Proteus. Beberapa laporan menyatakan bahwa pada anak laki-laki yang berumur lebih dari 1 tahun, infeksi akibat Proteus sama banyaknya seperti E. coli, laporan lain menyatakan suatu organisme gram-positif dalam jumlah lebih besar pada laki-laki. Staphylococcus saprophyticus terbukti merupakan pathogen pada kedua jenis kelamin. Infeksi virus dapat pula terjadi.2 ISK nosokomial sering disebabkan E. coli, Pseudomonas sp, Coagulase negative Staphylococcus, Klebsiella sp, dan Aerobacter species.1 2.4 Patogenesis Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending (anakanak). Faktor predisposisi infeksi adalah fimosis, alir-balik vesikoureter (refluks vesikoureter), uropati obstruktif, kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaper rash.3 Patogenesis infeksi saluran kemih sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra. Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks atau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan

peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut.1 Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria).1 Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksik yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).1

Gambar. Patogenesis dari ISK asending 1

2.5 Manifestasi Klinis Gejala ISK bergantung dari umur penderita dan lokalisasi infeksi di dalam saluran kemih. Manifestasi klinis seringkali gagal menunjukkan secara jelas apakah infeksi terbatas pada kandung kemih atau telah melibatkan ginjal.1,2 Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut: 3 0-1 bln : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis). 1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang. 2-6 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia. 6-18 thn : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna. kemih

2.6 Diagnosis Diagnosis infeksi saluran kemih tergantung pada biakan bakteri yang berasal dari urin. Penemuan setiap bakteri di dalam urin yang berasal dari kandung kemih atau pelvis ginjal menunjukkan adanya infeksi. Diagnosis yang tepat mungkin sulit ditetapkan, karena seringkali kontaminasi spesimen yang dikeluarkan atau pengobatan penderita sebelumnya dengan antibiotika.2 Diagnosis ISK ditegakkan dengan biakan urin yang sampelnya diambil dengan urin porsi tengah dan ditemukan pertumbuhan bakteria >100.000 koloni/ ml urin dari satu jenis bakteri, atau bila ditemukan >10.000 koloni tetapi disertai dengan gejala klinis yang jelas dianggap ada ISK.1 Pada anak-anak yang terlatih menggunakan toilet, biakan urine yang diperoleh dari aliran urin pancar tengah (mid stream urine) diperoleh sesudah membersihkan meatus uretra

dengan larutan povidon-iodium dan membersihkannya dengan air steril atau larutan garam faali, biasanya memuaskan. Pada wanita, labia harus dibuka secara manual untuk menghindarkan kontaminasi atau kontak urin dengan kulit. Pada laki-laki yang tidak dikhitan, preputium harus ditarik ke belakang.2 Untuk spesimen dari pancaran tengah, hitungan koloni seringkali digunakan untuk membedakan spesimen yang terinfeksi dan yang terkontaminasi. Biakan yang menunjukkan lebih dari 105 koloni/ mL organisme tunggal spesifikasinya lebih dari 90% untuk infeksi saluran kemih. Namun demikian, harus diketahui, bahwa hitungan koloni yang lebih rendah pada penderita terinfeksi mungkin disebabkan karena kekeringan yang berlebihan, pengosongan kandung kemih yang terlalu dini, atau karena pengobatan dengan antibiotika; hitungan demikian tidak mengesampingkan infeksi. Penggunaan pungsi suprapubik kandung kemih yang penuh dengan jarum suntik berukuran 25 atau 22 menyajikan hasil yang terpercaya. Dengan anak telah terhidrasi secara tepat (bila kandung kemih dapat diperkusi atau dipalpasi), kulit didisinfeksi dan pungsi dilakukan selebar jari di garis tengah di atas pubis.2 Dikatakan infeksi positif apabila: 3 Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman 10 5/ml, kali berturut-turut. Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai gold standar. Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih: 3 - Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan kandung kemih. - Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks. - Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.

Tabel. Interpretasi Hasil Biakan Urin 1 2.7 Diagnosis Banding Radang genitalia eksterna, vulvitis, dan vaginitis yang disebabkan oleh ragi (yeast), cacing kremi (pinworm), dan agen lain dapat disertai gejala-gejala mirip sistitis. Secara radiografi, ginjal hipoplastik dan displastik, atau ginjal kecil akibat gangguan vaskuler, dapat tampak sama dengan pielonefritis kronis.2 2.8 Penatalaksanaan Hock-Boon (1988) mengemukakan beberapa prinsip penanggulangan ISK pada anak sbb: 1 1. Konfirmasi diagnosis ISK 2. Eradikasi infeksi pada waktu serangan/ relaps 3. Evaluasi saluran kemih 4. Perlu tindakan bedah pada uropati obstruktif, batu, buli-buli neurogenik, dll 5. Cegah infeksi berulang 6. Perlu dilakukan tindak lanjut. Bila pengobatan dimulai sebelum tersedia hasil biakan dan tes sensitivitas, pengobatan dengan trimetoprim-sulfametoksazol selama 7-10 hari (lihat kemudian) akan

efektif terhadap kebanyakan strain E. coli. Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24 jam dalam dosis yang terbagi 3-4) juga sangat efektif dan mempunyai keuntungan karena juga aktif terhadap Klebsiella-Enterobacter. Amoksisilin (50 mg/kg/24 jam) juga efektif pada pengobatan permulaan tetapi tidak jelas kelebihannya dari sulfanamida atau nitrofurantoin.2 Bila anak sakit mendadak, gunakan pengobatan parenteral dengan sefotaksim (100 mg/kg/24 jam) atau ampisilin (100 mg/kg/24 jam) dengan aminoglikosida seperti gentamisin (3 mg/kg/24 jam dalam dosis yang terbagi 3).2 Dalam 2 x 24 jam setelah pengobatan fase akut dimulai, gejala ISK umumnya menghilang. Bila gejala belum menghilang, dipikirkan untuk mengganti antibiotik yang lain sesuai dengan uji kepekaan antibiotik. Dilakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang 3 hari setelah pengobatan fase akut dihentikan, dan bila memungkinkan setelah 1 bulan dan setiap 3 bulan. Jika ada ISK berikan antibiotik sesuai hasil uji kepekaan.3 Bila ditemukan ada kelainan anatomik maupun fungsional yang menyebabkan obstruksi, maka setelah pengobatan fase akut selesai dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis. Antibiotik profilaksis juga diberikan pada ISK berulang, ISK pada neonatus, dan pielonefritis akut.3 Biakan urin sebaiknya diambil satu minggu setelah selesai pengobatan setiap infeksi saluran kemih untuk meyakinkan bahwa urin tetap steril. Karena ada kecenderungan kambuhnya infeksi saluran kemih walaupun tanpa adanya faktor predisposisi anatomik, maka biakan urin lanjutan harus diambil pada selang waktu 3 bulan selama 1-2 tahun, meskipun anak tidak menunjukkan gejala. Bila kekambuhan sering terjadi, profilaksis terhadap reinfeksi, baik menggunakan kombinasi sulfametoksazol-trimetoprim atau nitrofurantoin dengan dosis sepertiga dosis terapeutik sekali sehari, seringkali efektif.2 Selain pemberian antibiotik, penderita ISK perlu mendapat asupan cairan cukup, perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi. Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi.3

Gambar. Algoritme Penanggulangan dan Pencitraan Anak dengan ISK 1

Jenis dan dosis antibiotik untuk terapi ISK Tabel : Dosis antibiotika pareneteral (A), Oral (B), Profilaksis (C) 3 Obat Dosis mg/kgBB/hr (A) Parenteral tiap 12 jam (bayi < 1 minggu) Ampisilin 100 Frekuensi/ (umur bayi)

tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu) Sefotaksim 150 dibagi setiap 6jam.

Gentamisin

tiap 12 jam (bayi < 1 minggu) tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)

Seftriakson Seftazidim

75 150

sekali sehari dibagi setiap 6 jam

Sefazolin

50

dibagi setiap 8 jam

Tobramisin

dibagi setiap 8 jam

Ticarsilin

100

dibagi setiap 6 jam

(B) Oral Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar) Amoksisilin 20-40 mg/Kg/hari q8h

Ampisilin

50-100 mg/Kg/hari

q6h

Amoksisilin-asam klafulanat

50 mg/Kg/hari

q8h

Sefaleksin

50 mg/Kg/hari

q6-8h

Sefiksim

4 mg/kg

q12h

Nitrofurantoin*

6-7 mg/kg

q6h

Sulfisoksazole*

120-150

q6-8h

Trimetoprim*

6-12 mg/kg

q6h

Sulfametoksazole
*

30-60 mg/kg

q6-8h

Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginjal

(C) Terapi profilaksis

Nitrofurantoin*

1 -2 mg/kg (1x malam hari)

Sulfisoksazole*

50 mg/Kg

Trimetoprim*

2mg/Kg

Sulfametoksazole

30-60 mg/kg

BAB III ILUSTRASI KASUS Seorang pasien laki-laki berumur 1 tahun 8 bulan dirawat di bagian anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 21 Mei 2011, dengan : IDENTITAS PASIEN Nama Umur :R : 1 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki ANAMNESIS Keluhan utama Demam hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat penyakit sekarang Nyeri saat buang air kecil 10 hari yang lalu, selama 3 hari. Demam hilang timbul sejak 7 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak berkeringat, tidak disertai kejang. Batuk pilek tidak ada, sesak napas tidak ada. Mual muntah tidak ada Riwayat keluar batu tidak ada Riwayat menarik-narik ujung kemaluan tidak ada. Buang air kecil, warna agak keruh, jumlah biasa. Buang air besar, warna dan konsistensi biasa. Anak telah dibawa berobat ke poliklinik anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang 10 hari yang lalu, dilakukan urinalisis dengan hasil leukosit (+++) dan 2 hari yang lalu kultur urin keluar dengan hasil Proteus vulgaris >100.000/cc. Riwayat penyakit dahulu Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sebelumnya. Riwayat tumbuh kembang Pertumbuhan gigi pertama 6 bulan Psikomotor : tengkurap (5 bulan), duduk (6 bulan), berdiri (8 bulan), berjalan usia (10 bulan), bicara (14 bulan). Perkembangan mental dan emosi normal.

Riwayat pemberian makanan ASI : 0-6 bulan Susu formula : 3 bulan-sekarang (3x/hari) Biskuit : 4 bulan-sekarang (1x/hari) Bubur susu : 6-8 bulan Nasi tim : 8 bulan-sekarang Nasi biasa : 15 bulan- sekarang (3x/hari)

Riwayat pemberian imunisasi BCG DPT Polio Campak : 0 bulan : 2, 4, 6 bulan : 2, 4, 6 bulan : 2 bulan

Hepatitis B : 1, 2, 6 bulan Ks/ Imunisasi dasar lengkap

Riwayat lingkungan dan status sosial ekonomi Rumah permanen Sumber air minum PDAM Jamban di dalam rumah Sampah dijemput oleh petugas Ks/ Higiene dan sanitasi lingkungan baik

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran TD Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu : sadar : 90/60 mmHg : 104x/menit : 32 x/menit : 37,3o C

Sianosis (-), edema (-), anemis (+), ikterus (-) Keadaan umum : sakit sedang

TB : 98 cm, BB: 10 kg, BB/U : 83,3%, TB/U : 100,2%, BB/TB : 79,12%, lingkar kepala : 46 cm (normal menurut standar Nellhaus)

Keadaan gizi Kulit KGB Kepala Rambut Mata

: kurang : teraba hangat : tidak teraba pembesaran KGB : bulat, simetris, LK: 46 cm : hitam, tidak mudah dicabut : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ normal

Telinga Hidung Tenggorokan Gigi & Mulut Leher Paru

: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis : mukosa bibir dan mulut basah : JVP sukar dinilai : inspeksi palpasi perkusi auskultasi : normochest, simetris : fremitus kanan=kiri : sonor : bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : iktus tidak terlihat : iktus teraba : batas jantung sukar dinilai : irama teratur, bising tidak ada : distensi tidak ada : supel : timpani : bising usus (+) normal

Jantung

: inspeksi palpasi perkusi auskultasi

Perut

: inspeksi palpasi perkusi auskultasi

Punggung Alat kelamin

: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan, status pubertas A1P1G1

Anus Anggota gerak

: colok dubur tidak dilakukan : akral hangat, perfusi baik, refleks fisiologis (+/+) normal, refleks patologis (-/-)

PEMERIKSAAN LANJUTAN Laboratorium rutin Darah Hb Leukosit Hitung jenis : 8,9 gr/dl : 23.000/mm3 : 0/ 1/ 0/ 64/ 31/ 4

Ks/ Anemia dan leukositosis Urin Albumin Reduksin : negatif : negatif

Sedimen leukosit : + + + Eritrosit Hasil kultur urin Sensitif : 0-2/ LPB : Proteus vulgaris >100.000/cc : Nalidixic acid, Cefotaxime, Gentamycin, Ceftriaxone, Ceftazidine, Netilmicin DIAGNOSA KERJA Infeksi Saluran Kemih (ISK) Anemia Gizi kurang

PENATALAKSANAAN Ceftriaxone 1x500 mg i.v Paracetamol 100 mg Makanan lunak 1000 kkal

FOLLOW UP Tanggal 23/5/2011 Subjektif :

Demam tidak ada Batuk dan pilek tidak ada Sesak napas tidak ada Muntah tidak ada Nyeri perut tidak ada BAK nyeri tidak ada BAK dan BAB biasa

Objektif : Sakit sedang, sadar, T : 36,90C, nadi : 98x/i, nafas: 28x/i Kulit Mata Thoraks Abdomen : teraba hangat : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik : jantung dan paru dalam batas normal : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, perfusi baik Ks/ Hemodinamik stabil

Tanggal 24/5/2011 Subjektif :

Demam tidak ada Batuk dan pilek tidak ada Sesak napas tidak ada Muntah tidak ada Nyeri perut tidak ada BAK nyeri tidak ada BAK dan BAB biasa

Objektif : Sakit sedang, sadar, T : 36,80C, nadi : 96x/i, nafas: 28x/i Kulit Mata Thoraks Abdomen : teraba hangat : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik : jantung dan paru dalam batas normal : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, perfusi baik

Ks/ Hemodinamik stabil

Tanggal 25/5/2011 Subjektif :

Demam tidak ada Batuk dan pilek tidak ada Sesak napas tidak ada Muntah tidak ada Nyeri perut tidak ada BAK nyeri tidak ada BAK dan BAB biasa

Objektif : Sakit sedang, sadar, T : 36,70C, nadi : 100x/i, nafas: 28x/i Kulit Mata Thoraks Abdomen : teraba hangat : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik : jantung dan paru dalam batas normal : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, perfusi baik Ks/ Hemodinamik stabil

RENCANA Periksa ulang darah lengkap

DAFTAR PUSTAKA 1. Rusdidjas, Rafita Ramayati. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2002. 2. Behrman, Kliegman. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 3. Edisi 15. EGC. Jakarta: 2000.

3. Noer M.S., Ninik Soemyarso. Infeksi Saluran Kemih. Diakses dari http://pediatrik.com

Case Report Session

INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh : FAATHIRA 07120148

Pembimbing : dr. Iskandar Syarif, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2011