STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

Pembimbing : dr. Henny Riana, Sp.KJ dr. Soehendro, Sp.KJ

Disusun oleh : Inez Ayuwibowo S. 2012-061-083

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU RS BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA 2013

RIWAYAT PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan Status pernikahan Agama Tanggal masuk RS : Ny. R : Perempuan : 10 Januari 1972 : 41 tahun : Sidorejo : Tamat SD : TKW di Arab Saudi : Menikah : Islam : 4 April 2013

Tanggal pemeriksaan : 27-28 Juni 2013

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27-28 Juni 2013 di bangsal Dahlia, RS TK. I.R. S. Sukanto, Jakarta. A. Keluhan Utama Pasien merasakan sakit kepala dan pusing.

B. Keluhan Tambahan Pasien ingin bertemu dengan anak-anak dan suaminya.

C. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien wanita, berusia 41 tahun, datang dibawa oleh petugas BNP2TKI ke RS Polri pada tanggal 4 April 2013. Menurut pasien, ia masuk ke rumah sakit karena ia merasa pusing dan sakit kepala. Ia ingin pulang ke Indonesia karena rindu dan ingin bertemu dengan keluarganya. Pasien sebelumnya bekerja sebagai TKW di Arab Saudi selama kurang lebih 2 tahun pada 3 orang majikan yang berbeda. Pasien menggambarkan majikannya yang pertama dan kedua sebagai orang yang jahat, yang sering memarahi dan memukuli pasien. Majikan pertamanya adalah seorang wanita, yang sering memarahinya dan juga melakukan tindak kekerasan berupa api dan air panas.
2

Menurut pasien, majikannya sebenarnya adalah seseorang yang baik, karena setiap setelah berbuat kasar dengan pasien, ia justru menangis. Pasien mengatakan kalau majikannya diperintah oleh ibunya untuk berbuat kasar pada pasien. Pasien tidak mengerti mengapa ibu majikannya itu menyuruh anaknya untuk berbuat kasar kepadanya padahal ibu majikannya itu baik dalam persoalan makanan tidak pelit. Selang beberapa bulan setelah bekerja, pasien mendapatkan teman bekerja yang berasal dari Filipina. Pasien mengatakan kalau ia adalah orang yang jahat, suka menamparnya, dan pernah hampir membunuhnya dengan cara mencekik saat pasien sedang tidur. Saat dicekik, pasien masih dapat bernapas dan ia bertengkar dan memarahi temannya itu sehingga ia melepaskan cekikannya. Majikannya yang kedua cukup baik dibandingkan majikannya yang pertama. Pasien terkadang masih dimarahi dan dipukul. Pasien juga tidak diberikan makanan. Majikan yang ketiga menurut pasien adalah orang yang baik. Bila pasien dimarahi dan dipukul oleh majikannya, pasien hanya diam saja dan menerimanya. Pasien tidak pernah membantah ataupun melawan. Terkadang pasien menjadi tidak nafsu makan dan tidak berasa lapar. Selama bekerja di Arab Saudi, pasien sering rindu dengan anak-anaknya, tetapi ia kesulitan untuk menghubungi mereka karena ia tidak memiliki telepon sendiri ataupun tidak diberikan izin oleh majikannya. Bila sedang rindu, ia hanya bisa menangis sendiri di kamarnya. Ia juga merasa sulit tidur dan ada rasa sakit di dadanya. Terkadang ia dapat melihat bayangan anak-anak atau suaminya saat ia sedang merindukan mereka.

D. Riwayat Gangguan Dahulu Riwayat trauma disangkal Riwayat merokok, konsumsi alkohol, penggunaan obat-obatan atau NAPZA disangkal Tidak menderita demam, diare, muntah, atau gangguan sitemik lain.

E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Ia memiliki seorang adik perempuan. Ibu pasien masih hidup, tetapi ayahnya sudah meninggal.

Pasien sudah menikah sejak ia berusia 13 tahun dan sudah memiliki 3 orang anak. Anak pertamanya adalah perempuan, dan dua lainnya adalah laki-laki. Anak perempuannya sudah menikah dan memiliki seorang anak laki-laki, sedangkan dua anak laki-lakinya masih sekolah.

Genogram

* Anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa tidak diketahui.

F. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan perinatal Pasien dilahirkan secara spontan per vaginam, dibantu oleh dukun beranak. 2. Masa kanak awal (0-3 tahun) Bermain dengan teman-teman seumurnya, pasien juga senang bermain dan mandi di sungai. 3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien sekolah sampai dengan kelas 6 SD. Pasien tidak melanjutkan pendidikan karena tidak memiliki biaya yang cukup. Pasien memiliki temanteman yang baik dan tidak pernah mengejek pasien. Kedua orangtuanya juga menyanyangi pasien. 4. Masa kanak akhir (pubertas remaja) Pasien menikah di usia 13 tahun dengan dijodohkan oleh orang tuanya.

5. Masa dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja menjadi TKW di Arab Saudi selama kurang lebih 2 tahun pada 3 orang majikan. Majikan pertama selama 1 tahun 6 bulan, majikan kedua selama 5 bulan, dan majikan ketiga selama 2 bulan. Pasien ingin menjadi TKW karena ingin pergi keluar negeri sekaligus untuk membantu perekonomian keluarga. Sebelum menjadi TKW, pasien bekerja membantu suaminya menjalankan wirausaha di bidang pertanian dan perkebunan. b. Riwayat pernikahan Pasien menikah saat berusia 13 tahun dan dikaruniai 3 orang anak. c. Riwayat pendidikan Pasien sekolah sampai tamat SD kelas 6, tidak melanjutkan pendidikan karena tidak memiliki biaya d. Riwayat kehidupan beragama Pasien beragama Islam dan menjalankan sholat 5 waktu. Pasien belajar agama dari orang tua dan guru agama di sekolah dan kampungnya. e. Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga yang kurang mampu. f. Riwayat berhubungan dengan hukum Pasien mengatakan tidak pernah berhubungan dengan polisi atau hokum g. Persepsi pasien tentang kehidupannya Pasien merasa dirinya seorang yang pemalu dan pendiam. Bila dimarahi, ia tidak berani membantah. Ia juga merasa berasal dari keluarga yang kurang mampu sehingga sangat ingin bekerja untuk membiayai sekolah anaknya dan meningkatkan ekonomi keluarganya.

G. Stressor Psikososial Orang tua : tidak ada Saudara Teman : tidak ada : tidak ada

Pekerjaan : ada, pasien diperlakukan buruk oleh majikannya Keluarga : ada, pasien rindu dengan keluarganya.
5

III.

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS) Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Baik : Compos Mentis :

Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi Pernapasan Suhu Pemeriksaan Fisik Kepala Mata : Simetris, normocephali. : Konjungtiva anemis -/-, sklera icteric -/-, pupil isokor, diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Paru : Meatus akustikus eksternus lapang, sekret -/: Deviasi septum nasi (-), sekret -/: Mukosa bibir basah : KGB tak teraba, tak membesar : : dada tampak simetris kanan dan kiri, vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/Jantung Abdomen Urogenital Dermatologi : bunyi jantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-) : Cembung, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) : tidak dilakukan pemeriksaan : dalam batas normal : 88 x / menit : 20 x / menit : 36,90 C

Kelainan khusus lainnya : tidak ditemukan kelainan Pemeriksaan Neurologis : Saraf kranialis : dalam batas normal Mata : dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa, nistagmus (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan Motorik : 5555 5555 Sensorik 5555 5555

: dalam batas normal

Refleks fisiologis : dalam batas normal

6

Refleks patologis : -/-

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum 1. Penampilan Cara berpakaian pasien rapi, warna rambut hitam, pasien tidak memakai riasan wajah, postur tubuh baik, kebersihan diri cukup, penampilan tampak sesuai usia. 2. Kesadaran a. Kesadaran neurologik b. Kesadaran psikologis c. Kesadaran sosial 3. Pembicaraan Pasien dapat berbicara spontan dan lancar, intonasi normal dan cukup bersemangat. Pasien dapat menjawab sesuai pertanyaan, artikulasi baik, dan isi pembicaraan dapat dimengerti. 4. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum di wawancara, pasien tampak tenang dan terlihat sedang menyendiri. Saat wawancara, pasien duduk tenang dan melakukan wawancara dengan baik, menjawab semua pertanyaan yang diberikan dan fokus. Pasien tidak berani menatap wajah pemeriksa dan terus menjawab pertanyaan sambil menunduk. Sehari-hari pasien dapat merapikan dan mencuci pakaian sendiri. Pasien tampak cenderung menyendiri dan jarang berinteraksi dengan lingkungan di sekitarnya. 5. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien kooperatif, ramah, dan terbuka terhadap pemeriksa. : compos mentis : tidak terganggu : mampu berinteraksi dengan orang-orang di sekitar

b. Ekspresi Emosi 1. Mood 2. Afek : Eutimik : Normal

3. Keserasian afek : Sesuai 4. Empati : Dapat diraba-rasakan oleh pemeriksa

c. Berpikir dan Persepsi 1. Arus pikir Produktivitas : Tidak terganggu. Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan spontan. Kontinuitas : Tidak terganggu. Pasien mampu menjawab pertanyaan secara koheren. 2. Isi pikir Preokupasi : tidak ada Waham : : pasien merasa hendak dibunuh oleh teman kerjanya majikannya yang menyuruh o Waham kejar

o Waham referensi :pasien merasa ibu

majikannya untuk memperlakukan dirinya dengan buruk. 3. Persepsi Halusinasi visual : pasien melihat bayangan suami dan anak-anaknya. Ilusi Depersonalisasi Derealisasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada

d. Fungsi Kognitif 1. Kesadaran 2. Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang : baik, pasien dapat mengetahui saat pemeriksaan adalah tahun 2013 : baik, pasien mengetahui saat ini berada di rumah sakit : baik, pasien dapat mengetahui yang sedang berbicara dengannya adalah dokter muda. 3. Daya ingat: a.Segera : Baik, pasien dapat mengingat nama tiga benda yang disebutkan oleh pemeriksa dan mengulangnya dengan benar. b. Jangka pendek c. Jangka panjang 4. Konsentrasi dan atensi Baik, pasien dapat menghitung 100 dikurang 7 secara berturutan (meski ada sempat salah) dan mengulangi 6 angka yang disebutkan. : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapannya. : Baik, pasien dapat usia saat ia menikah. : Compos mentis

5. Kemampuan visuospasial Baik, pasien dapat menirukan gambar benda lingkaran dan segitiga yang dibuat oleh pemeriksa. Pasien juga dapat berjalan lurus tanpa menabrak benda yang ada di sekitarnya. 6. Kemampuan berpikir abstrak Baik, pasien dapat mendeskripsikan bentuk dan rasa gula dan garam 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi dan lain-lain tanpa bantuan. 8. Kemampuan Membaca, Menulis, Kalkulasi Baik. Pasien dapat membaca, menuliskan namanya dengan benar, dan menghitung.

e. Daya Nilai Daya nilai sosial : tidak terganggu Uji daya nilai : tidak terganggu

Penilaian realita : terganggu

f. Tilikan Tilikan derajat 4.

g. Taraf Dapat Dipercaya Pasien dapat dipercaya.

V.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN Tidak dilakukan dilakukan pemeriksaan tambahan.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA o Pasien wanita, 41 tahun datang ke bangsal Dahlia dibawa oleh petugas BNP2TKI karena ia meraskan sakit kepala dan pusing. Pasien pulang ke Indonesia karena rindu dengan keluarganya. o Pasien bekerja di Arab Saudi selama kurang lebih 2 tahun pada 3 orang majikan yang berbeda. Majikan pertamanya memperlakukannya dengan buruk, sering marah dan memukul pasien. Menurut pasien, ibu dari majikannya yang menyuruh majikannya untuk berlaku kasar padanya, tetapi ia suka memberikan makanan
9

kepadanya. Majikannya pun setelah berlaku kasar pada pasien, justru malah menangis. Pasien juga mendapatkan teman bekerja berasal dari Filipina yang pernah ingin membunuhnya dengan cara mencekik. Namun pasien memarahinya dan ia melepaskan cekikannya. o Bila pasien dimarahi dan dipukul oleh majikannya, pasien hanya diam saja dan menerimanya. Pasien tidak pernah membantah ataupun melawan. Terkadang pasien menjadi tidak nafsu makan dan tidak berasa lapar. o Pasien sering rindu dengan anak-anaknya, tetapi ia kesulitan untuk menghubungi mereka karena tidak memiliki telepon sendiri ataupun tidak diberikan izin oleh majikannya. Ia hanya bisa menangis sendiri di kamarnya. Ia juga merasa sulit tidur dan ada rasa sakit di dadanya. Terkadang ia dapat melihat bayangan anakanak atau suaminya, tetapi ia tahu bahwa itu hanyalah bayangan semata yang sebenarnya tidak ada. o Pemeriksaan status mental : Suasana perasaan Mood Afek Isi Pikiran Daya Nilai Fungsi Kognitif Tilikan : Eutimik : Normal : Tidak ditemukan gangguan : Tidak terganggu : Baik : Derajat IV

o Pemeriksaan fisik dalam batas normal o Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (distress) dan hendaya (disability/ impairment) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Aksis I Dalam pemeriksaan status generalis dan neuroligis, keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, tidak ditemukan adanya kelainan fisik dan trauma,
10

fungsi daya ingat cukup baik sehingga diagnosis F00-F09 Gangguan Mental Organik dapat disingkirkan. Riwayat penggunaan NAPZA juga disangkal oleh pasien sehingga diagnosis F10-F19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif dapat disingkirkan. Melalui autoanamnesis, pasien sering dipukuli dan dimarahi selama bekerja di Arab Saudi. Bila dimarahi atau dipukul, pasien hanya menerima saja dan tidak melawan. Pasien merasa tidak nafsu makan dan tidak lapar. Pasien sering rindu dengan keluarganya, ia menjadi sering menangis, sulit tidur, dan merasa sakit di dada. Pasien pernah melihat bayangan keluarganya (halusinasi visual). Terdapat juga waham paranoid (waham kejar, waham referensi). Penyimpangan afek tidak ditemukan. Gejala ini sudah dirasakan pasien selama lebih dari 2 minggu. Oleh karena itu, berdasarkan PPDGJ III, pasien ini didiagnosis F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (kini dalam remisi). Dengan diagnosis banding F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Aksis II Tidak didapatkan gangguan kepribadian maupun retardasi mental sehingga tidak ada diagnosis aksis II.

Aksis III Tidak ditemukan masalah ataupun kelainan medis umum sehingga tidak ada diagnosis pada aksis III.

Aksis IV Terdapat stressor masalah pekerjaan berupa tindak kekerasan dan dimarahi, serta dilarang untuk berkomunikasi dengan keluarga selama bekerja. Juga terdapat masalah keluarga, pasien merindukan anak-anak dan suaminya selama bekerja.

Aksis V Global Assessment of functioning (GAF) Scale 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

11

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Axis I : F32.2 Episode depresif berat dengan gejala psikotik. DD/ F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif. Axis II Axis III Axis IV Axis V : Z03.2 Tidak ada diagnosa axis II. : Tidak ada. : Masalah dengan pekerjaan dan keluarga. : Global Assessment of Functioning Scale 70-61

IX.

TERAPI A. Farmakoterapi o Olanzapine (Remital) Sasaran : sebagai antipsikosis Dosis : 1 x 10 mg Cara pemberian : per oral

B. Psikoterapi Psikoterapi adalah terapi kejiwaan yang harus diberikan apabila penderita telah diberikan terapi psikofarmaka dan telah mencapai tahapan di mana kemampuan menilai realita sudah kembali pulih dan pemahaman diri sudah baik. Psikoterapi dapat dilakukan dengan psikoterapi individual dan psikoterapi kelompok seperti terapi keluarga

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

XI.

TINJAUAN PUSTAKA F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik Terdapat 3 gejala utama depresi (afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas).

12

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya (konsentrasi dan perhatian berkurang; harga diri dan kepercayaan diri berkurang; gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna; pandangan masa depan suram dan pesimistis; gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri; tidur terganggu; nafsu makan berkurang), dan beberapa diantaranya berintensitas berat.

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi bila gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik, biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif Kategori ini dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif. Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun kelainan perilaku seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32). Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia, sebagaimana ditetapkan dalam pedoman diagnostik skizofrenia F20 ((a). thought echo, thought insertion, thought broadcasting, (b). delusion of control, delusion of influence, delusion of
13

passivity, delusion of perception, (c). halusinasi auditorik, (d). waham-waham menetap jenis lainnya).

14