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revista de nefrologa, dilisis y trasplante

volumen 27 - n 2 - 2007

Actualizando Guas de Bioseguridad en Hemodilisis. Una responsabilidad de todos.


Augusto Vallejos
Director Consejo de Hemodilisis (2004-2005)

La bioseguridad en la sala de hemodilisis es un tema que se debe implementar y controlar rutinariamente y guas elaboradas por expertos nos pueden orientar a un adecuado procedimiento. Con esta inquietud, el Consejo de Hemodilisis de la Asociacin Nefrolgica de Buenos Aires (ANBA), en julio 1993, ante la inminente amenaza que supona la creciente pandemia del VIH, y su repercusin en las salas de hemodilisis, se propuso realizar Normas de Bioseguridad, siendo pionera en este tema en pases de la regin (1). Pas una dcada, donde se observaron avances tecnolgicos para generar agua tratada, nuevos desinfectantes, evidencias sobre el adecuado manejo de los accesos vasculares, etc., adelantos que se vieron reflejados en un mejor y ms seguro tratamiento, y que fueron incorporados en Guas y/o Recomendaciones por otras entidades cientficas a lo largo de estos aos (2-6). Por este motivo el Consejo de Hemodilisis decidi actualizar estas Normas y para lo cul realiz un meeting que fue denominado II Jornadas de Bioseguridad en Hemodilisis. La modalidad del mismo fue una actividad en Mesas Redondas, donde diferentes expertos (mdicos de diversas especialidades y otros profesionales, entre los que se encontraron abogados, enfermeros, psiclogos, arquitectos y representantes de la industria, y de asociaciones civiles y organismos estatales que estn involucrados con el tratamiento del paciente en hemodilisis) debatieron durante siete horas, basados en un temario prediseado por un coordinador, argumentando sus opiniones sobre revisin bibliogrfica y experiencia propia. Hubo una asistencia de casi el 100% de los expertos convocados. Se dividieron en siete mesas y los temas tratados fueron: Medidas Universales de Bioseguridad, Reuso de Filtros, Lquidos de Dilisis, Accesos Vasculares, Enfermedades Virales, Requerimientos Arqui49

tectnicos, Legislacin, Registro de Infecciones en las Unidades de Dilisis y Residuos Patolgicos. A su vez cada uno de estos estaba organizado por subtemas. Luego de intensos debates, se pudieron consensuar algunos puntos, y otros quedaron sin consenso. El representante de cada mesa (el coordinador), expuso a todos los expertos presentes sus Conclusiones al finalizar la jornada. Lo cual llev a una segunda revisin, ya ms general y con opiniones de las otras mesas. Por ltimo, reuniones sucesivas durante este ao del Consejo de Hemodilisis con coordinadores, nos permiti una tercera revisin, especialmente orientada a la redaccin. Decidimos, desde el Consejo publicar lo debatido y consensuado. Dndole un carcter de Guas, ya que tienen como objeto orientar a cada nefrlogo sobre conductas especficas en la sala de hemodilisis. En este nmero de la Revista publicamos lo consensuado con respecto a los Accesos Vasculares. Teniendo en cuenta que los conceptos vertidos son dinmicos, pudiendo cambiar en el futuro prximo, es responsabilidad de cada uno de nosotros mantenerlas vigentes con revisiones peridicas con reuniones de consenso. Esperamos desde el Consejo de Hemodilisis, que estas Guas sean una herramienta til en el quehacer diario de cada uno de Uds.

REFERENCIAS

1. Normas de bioseguridad universales para su aplicacin en los servicios de hemodilisis: Conclusiones de las Primeras Jornadas de Bioseguridad en Dilisis. Consejo de Hemodilisis, Asociacin Nefrolgica de la Ciudad de Buenos Aires, Julio de 1993. Rev Nefrol Dial Traspl, 1994.(35):1-18 2. Centers for Disease Control (CDC). Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR Recomm Rep. 2001 Apr 27;50(RR-5):1-43. 3. Centers for Disease Control (CDC). Invasive methicillin-

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resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients--United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Mar 9;56(9):197-9. 4. Perez Garca R et al. Gua de gestin de calidad del lquido de dilisis. Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa 2004; 24 Suppl 2: 1-42.

5. Barril G et al. Gua sobre enfermedades vricas en hemodilisis. Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa 2004; 24 Suppl 2: 1-42. 6. Alloatti S et al. Linee Guida su acque e soluzioni per dialysis. Societ Italiana di Nefrologia. G Ital Nefrol. 2005 MayJun; 22(3):246-73.

Recibido en su forma original: 03 de abril de 2007 En su forma corregida: 18 de abril de 2007 Aceptacin Final: 03 de mayo de 2007 Dr. Augusto Vallejos Presidente del Consejo de Hemodilisis de ANBA (2004 2005) Avda. Pueyrredn 1085 piso 1 1118 Ciudad de Buenos Aires Argentina Tel: (54 11) 4961-4437 E-mail: scvallejos@yahoo.com.ar 50

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Dr. Rubn G. Lancestremere Profesor emrito (1928-2007)

El 22 de mayo falleci Rubn G. Lancestremere, despus de una larga y penosa enfermedad que supo sobrellevar con estoicismo acompaado por el amor de su esposa Elena Galdo y de sus hijos y nietos. Haba nacido en Ro Cuarto (Crdoba), donde curs la escuela primaria y los 4 primeros aos del secundario; se recibi de bachiller en el Colegio Mariano Moreno de Buenos Aires. En su ciudad natal haba creado con algunos compaeros una asociacin que apoyaba a los aliados (transcurra la 2 guerra mundial). Ya adolescente manifestaba su adhesin a la democracia y a la libertad y lo estampaba en un mural con banderitas que reflejaban los triunfos obtenidos.Alguna vez tuvieron que enfrentarse a golpes con los simpatizantes de los nazis. Curs la carrera de mdico en la facultad de Medicina de la UBA gradundose en 1954. Hizo sus primeras prcticas en la guardia del Hospital Ramos Meja. Se incorpora al Instituto de Semiologa Aroz Alfaro (Sala 4) del viejo Hospital de Clnicas dirigido por el Profesor Osvaldo Fustinoni. Comienza su carrera que nunca se apartara del hospital. Es con el Profesor Enrique Fongi que comienza su incursin en el metabolismo del agua y los electrolitos. En el ao 1958 es distinguido con una beca externa de la UBA por la que llega a la ciudad de Boston donde se incorpora al Departamento de Medicina del Hospital de Veteranos, bajo la direccin del Dr. Mauricio B. Strauss quien revolucion el tratamiento de la insuficiencia renal aguda con la restriccin de agua y electrolitos relacionada con el balance de las prdidas (N. Engl. J. Med. 239:693,1948). Conoci all otro mentor: el Dr. Solomn Papper con el que pas a trabajar en el Hospital de Veteranos de Richmond-Virginia, con becas otorgadas por instituciones norteamericanas.
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De ese perodo de aprendizaje de la clnica nefrolgica y de importantes trabajos de investigacin sobre metabolismodel agua y electrolitos y mecanismos de la insuficiencia renal en los cirrticos surge el tema de su tesis de doctorado, cuyo padrino fue Solomon Papper, autorizada por la Facultad de Medicina de la UBA El Dr. Lancestremere regresa a Buenos Aires en 1962 cumpliendo con el compromiso de volcar al pas la experiencia recogida en el extranjero con su esfuerzo y financiada en parte por la beca de la UBA, desestimando importantes ofertas de trabajo en USA. Aos ms tarde el Profesor Strauss designado director del Dto. de Medicina en un hospital bostoniano de Harvard, le propone la jefatura de Nefrologa que Lancestremere no acepta. Ya en Buenos Aires termina su tesis de doctorado Algunos Aspectos de la funcin renal en los cirrticos que calificada como sobresaliente obtiene el premio Facultad y el autor, el Diploma de Honor.

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Inicia su carrera como investigador en el CONICET, donde organiza un laboratorio en la Sala 4 del Clnicas donde trabaja un par de aos y lo abandona por razones econmicas y familiares. A partir de esa decisin incursiona en la actividad asistencial hospitalaria y privada y en la docencia sin abandonar totalmente la investigacin clnica. Participa como miembro Fundador de la Sociedad Argentina de Nefrologa en el crecimiento vertiginoso de esta Sociedad. Es Presidente del 3er. Congreso Internacional de Medicina del Hospital de Clnicas y llega por concurso al cargo de Profesor Adjunto (1975) y Profesor Titular (1982), hasta su retiro como Profesor Emrito (1996). Fue Director del curso de Nefrologa de la UBA, de la 7ma Ctedra de Medicina y del Departamento de Medicina del actual Hospital de Clnicas.

Autor de importantes trabajos y varios libros, entre ellos Nefrologa (1992) de la coleccin Esper, Mazzei, en colaboracin con el Prof. M. A. Nadal y el Prof. D. Gotlieb. Hasta aqu una apretada sntesis del currculum del Dr. Rubn G.Lancestremere. Quiero agregar que Rubn de cuya amistad me sent honrado, era una persona de una clara y profunda inteligencia, dotado de un aguda capacidad de razonamiento, de un profundo respeto por la libertad, la democracia, los derechos del ser humano, sin discriminacin de ningn tipo. Recuerdo cuando nos reunamos para escribir alguno de los trabajos mencionados, nuestro prembulo era una sabrosa pltica sobre temas extramdicos.

Era infatigable para el trabajo como inquebrantable para mantener sus principios.
Dr. David Gotlieb Prof. Emrito UBA

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Asociacin Nefrolgica de Buenos Aires ANBA. Consejo de Hemodilisis. - II Jornadas de Bioseguridad en Hemodilisis.
Buenos Aires, 30 de Septiembre de 2005

Guas sobre Accesos Vasculares.


Grupo de Expertos: Griselda Almada (Lic. en Enfermera); Laura Barcn (Infectloga); Mara Luisa Colli (Lic. en Enfermera); Luis Diodatto (Cirujano Vascular); Eduardo Gotlieb (Nefrlogo); Sergio Liderman (Nefrlogo); Fernando Ottino (Nefrlogo); Guillermo Rosa Diez (Nefrlogo) y Horacio Trevisani (Nefrlogo).
1. RECOMENDACIONES BSICAS EN LA CONEXIN DE LOS ACCESOS VASCULARES A) Catteres: Uso de barreras de bioseguridad (guantes, barbijo, cofia. proteccin ocular, delantal o camisoln hemorrepelente). Tanto el staff que efecta la conexin/desconexin del catter, como el paciente, deben utilizar barbijo y cofia. Toda manipulacin efectuada sobre el catter debe ser hecha con tcnica estril, y evitando en todo momento la contaminacin de los extremos de conexin, utilizando guantes estriles. No se estableci consenso por parte del grupo de expertos de la evidencia existente con respecto a los riesgos/beneficios de la tcnica de conexin de un operador versus dos operadores. El Director Mdico de cada unidad ser el responsable de decidir en base a su opinin cul metodologa utilizar. La piel circundante al sitio de salida debe ser tratada con solucin antisptica. Se debe tener precaucin en la eleccin de los antispticos, seleccionando aquellos que no alteren las propiedades del material del catter, siguiendo las recomendaciones del fabricante. El orificio de salida debe ser cubierto con gasas estriles o apsitos transparentes no oclusivos. Deben ser cambiados en cada sesin o ante sangrado del sitio. No existe evidencia suficiente para recomendar el cambio de los apsitos transparentes no oclusivos con menor frecuencia. No se recomienda el uso de mupirocina en el sitio de salida, debido a que puede daar el material del catter (excepto poliuretano) y puede generar resistencia bacteriana. El nico caso dnde se justificara su uso es en pacientes con una infeccin previa por Estafilococo aureus. Se recomienda que el frasco de heparina a utilizarse sea destinado exclusivamente a este paciente y este procedimiento, y descartado despus. B) Fstula Arteriovenosa (FAV) y Prtesis vascular: Implementar el lavado del brazo de la FAV previo a la
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conexin por parte del paciente, en la unidad de dilisis, con cualquier jabn, preferiblemente antisptico. Dicho lavado debe ser no abrasivo, y se debe secar con toallas descartables. El personal debe utilizar barreras de bioseguridad (guantes limpios, barbijo, proteccin ocular, delantal o camisoln hemorrepelente) en conexin y desconexin. No hay evidencias para sostener el uso de guantes estriles en la conexin de FAV o prtesis. La antisepsia no debe ser abrasiva. Se debe utilizar una gasa con antisptico por cada sitio de puncin. El antisptico debe ser aplicado mediante tcnica de barrido circular en rea amplia, pasando primero por el acceso vascular y luego hacia fuera. En el caso de iodopovidona debe dejarse actuar por 3 minutos o secado completo. En el caso de alcohol al 70%, debe aplicarse durante 1 minuto dado que una vez evaporado pierde poder bacteriosttico. Luego de la antisepsia, no volver a palpar. Los lazos para la puncin no deben ser compartidos, a tal efecto puede utilizarse un guante de ltex descartable. La puncin debe ser completa, sin dejar parte de la aguja extrada, de modo que el cono de la misma cumpla la funcin de tapn hemosttico y barrera mecnica. Fijar las cnulas de tal forma que no cubran el sitio de puncin. El uso de apsitos estriles sobre los sitios de puncin no est avalado por la evidencia. Es recomendable el uso de cinta hipoalergnica para evitar dermatitis por contacto en la piel circundante al acceso. Se recomienda que el operador prepare los fragmentos de cinta adhesiva despus del lavado de manos junto al resto de los elementos necesarios antes de colocarse los guantes. Preservar la higiene del rollo evitando su manipulacin con guantes potencialmente contaminados. En la desconexin la hemostasia debe hacerse con gasa estril y presin unidigital, inmediatamente despus de retirada la aguja. Descarte inmediato de las agujas, evitando el traslado de las mismas en la sala, contando con descartadores de agu-

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jas prximos a los puestos de dilisis. No reencapuchar la aguja. No es recomendable la adicin de soluciones desinfectantes en el descartador, los que deben ser descartados cuando llegan a las 2/3 partes de su capacidad. 2. UTILIZACIN DE APSITOS: GASAS VS. APSITOS SINTTICOS En base a la evidencia disponible, se considera prudente evitar los apsitos transparentes que por su impermeabilidad impidan la aeracin de la piel circundante generando humedad local y favoreciendo el crecimiento bacteriano. 3. ANTISPTICOS RECOMENDADOS EN CATTERES Y FAV Deben utilizarse envases pequeos que aseguren el recambio total de la solucin como mnimo en forma diaria. Iodopovidona al 10%, debe dejarse actuar durante por lo menos tres minutos, o secado completo antes de la puncin. Alcohol al 70%, debe efectuarse la puncin antes del minuto de ser aplicado, dado que una vez evaporado pierde poder bacteriosttico. La clorhexidina al 2%, si bien es recomendable, no se encuentra a la fecha de emisin de este texto, disponible en nuestro medio. En el caso de los catteres se debe tener precaucin en la eleccin de los antispticos, seleccionando aquellos que no alteren las propiedades del material de los mismos. 4. PROFILAXIS ANTIBITICA SISTMICA EN EL PREQUIRRGICO DE ACCESOS VASCULARES A) Profilaxis sistmica en la confeccin o reparacin de FAV y prtesis: Se recomienda el lavado de todo el cuerpo y cabello del paciente con solucin jabonosa antisptica previo a la ciruga. Se recomienda el uso de cefazolina, 1 gramo dentro de la hora previa a la ciruga. No se recomienda el uso de Vancomicina, excepto en caso de brote o antecedente de infeccin previa del paciente por estafilococo meticilino resistente, o cuando la prevalencia de infecciones a estafilococo meticilino resistente en la unidad justifiquen su eleccin. B) Profilaxis sistmica en la colocacin de catteres: No se justifica el uso de profilaxis sistmica en el caso de catteres transitorios. Slo en recin nacidos de bajo peso se demostr que la profilaxis antibitica reduca el riesgo de bacteriemia relacionada con el catter.

El grupo de expertos no pudo lograr consenso con respecto al uso o no, de profilaxis sistmica en el caso de los catteres tunelizados. 5. BSQUEDA DE PORTADORES NASALES DE ESTAFILOCOCO AUREUS Y USO DE MUPIROCINA NASAL No se justifica la bsqueda masiva de portadores nasales (pacientes o el personal). La mejor medida es el uso de barbijo y el cumplimiento adecuado de las normas de bioseguridad. Se recomienda la bsqueda de portadores nasales antes de la confeccin del acceso vascular en pacientes que hayan tenido una infeccin previa por este germen, (pacientes de alto riesgo). Se debe utilizar mupirocina nasal en el paciente identificado portador de estafilococo aureus, o previamente a la confeccin del acceso vascular en aquel paciente con antecedente de portador. La mupirocina debe ser aplicada dos veces al da en cada orificio nasal, durante 5 a 7 das. 6. CONDUCTA ANTE EL PACIENTE PORTADOR DE ESTAFILOCOCO AUREUS METICILINORESISTENTE Y ENTEROCOCO VANCOMICINA-RESISTENTE. A) Estafilococo aureus meticilino-resistente (SAMR) La infeccin por SAMR es intermitente. Se recomienda el refuerzo de las medidas universales, dentro de las cuales se destacan el lavado de manos ante cada contacto y el bao diario del paciente con jabn antisptico para favorecer su descolonizacin. No se requiere el uso de estetoscopio ni manguito de presin nicos. B) Enterococo vancomicina-resistente (EVR) Los pacientes portadores de EVR pueden tener hasta dos aos de colonizacin. Pacientes portadores con fuga (diarrea, ileostoma, colostoma, incontinencia fecal, heridas abiertas, etc.) deben ser aislados con pacientes de iguales caractersticas (aislamiento fsico). En pacientes portadores sin fuga slo se requieren medidas estrictas de aislamiento de contacto. Se debe aconsejar a los pacientes el lavado de manos al abandonar su puesto. Se recomienda el uso de staff dedicado en todo paciente portador de EVR. Staff y mdicos deben vestir camisoln y guantes para todo contacto directo.
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Estetoscopios, tensimetros y otros elementos deben ser dedicados para el paciente o al rea destinada para los mismos. No existe al momento regmenes de descontaminacin recomendados. Se debe indicar el lavado de manos a cualquier persona que ingrese al rea de tratamiento. Se deben extremar las medidas de higiene del rea utilizada por estos pacientes, en particular en aquellos que presentan fuga. 7. CRITERIOS PARA DEFINIR INFECCIN ASOCIADA A CATTER (BRC) Diagnstico definitivo: a) Desarrollo del mismo germen de retrocultivos de las 2 ramas y hemocultivo de vena perifrica con un recuento de colonias 5 a 10 veces mayor en el retrocultivo con respecto al hemocultivo perifrico. b) Si no se cuenta con cultivos cuantitativos se considera positivo si el retrocultivo se torna positivo 2 o ms horas antes que el hemocultivo perifrico. c) Hemocultivos perifricos positivos con punta de catter positiva al mismo germen (recuento mayor de 15 UFC/ mL con tcnicas semicuantitativas, o de 103 UFC/mL con tcnicas cuantitativas.) El cultivo negativo del catter prcticamente excluye el diagnstico de BRC. El cultivo positivo del catter sin cumplir los requisitos antes mencionados tiene una posibilidad de BRC del 63%. Diagnstico probable: Hemocultivos perifricos positivos sin evidencia de otra fuente de origen de la bacteriemia. Diagnstico posible: La fiebre se resuelve con la extraccin del catter, con hemocultivos negativos y sin evidencia de otra fuente de infeccin, aparte del catter. 8. INDICACIN DE REALIZACIN DE ECOCARDIOGRAMA BD ANTE UN PACIENTE CON BACTERIEMIA Debe efectuarse ecocardiograma BD en todo paciente con bacteriemia (sinnimo de hemocultivos positivos, no de pirogenemia) a estafilococo. De preferencia el ecocardiograma debe ser transesofgico. Se recomienda realizarlo entre la primer y segunda semana para aumentar la sensibilidad del ecocardiograma, y de ese modo definir la duracin del tratamiento antibitico.
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9. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA DE INICIO ANTE INFECCIN DE ACCESOS VASCULARES. La eleccin de antibiticos empricos est basada en la probabilidad estimada por parte de los mdicos tratantes de que uno o ms grmenes sean los causantes del cuadro clnico. Por otra parte, la eleccin antibitica se basa en el estado clnico del paciente, y en la prevencin de la formacin de cepas resistentes. El esquema emprico ante la sospecha de infeccin relacionada con el acceso vascular, debera incluir cefazolina para la cobertura de grmenes Gram positivos, ms la cobertura de bacilos Gram negativos (ceftazidime, ciprofloxacina o aminoglucsidos). El uso de vancomicina debera reservarse para centros con alta prevalencia de estafilococo aureus meticilino resistente. 10. USO DE CITRATO PARA ANTICOAGULAR LAS RAMAS DE LOS CATTERES. El uso de citrato se asoci con una reduccin del 75% en la incidencia de bacteriemias relacionadas con catteres permanentes. Existen algunas dudas respecto a la concentracin ptima para evitar hipocalcemia o algn otro efecto sistmico. 11. EL ROL DEL USO DE LOCK DE ANTIBITICOS EN LOS CATTERES No se justifica el uso de lock de antibiticos para la profilaxis de la infeccin de catteres. No se justifica el uso de lock de antibiticos para el tratamiento de la infeccin de catteres transitorios. Se contraindica el uso de lock de antibiticos para el tratamiento de la infeccin complicada de catteres permanentes, independientemente del germen. Se entiende por infeccin complicada a: Infeccin del tnel, endocarditis u osteomielitis asociadas o signos clnicos de compromiso del estado general (descompensacin hemodinmica, deterioro del sensorio, etc.). En estos casos la conducta es la extraccin del catter. En presencia de cndida la conducta es la extraccin del catter. El grado de respuesta teraputica logrado con esta tcnica segn el germen, vara en la bibliografa, pero en orden decreciente de respuesta es la siguiente: bacilos Gram negativos (87 a 100%), estafilococo coagulasa-negativos (75%), estafilococo aureus (40-54%).

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El tratamiento con lock de antibiticos del catter infectado debe estar siempre asociado con tratamiento sistmico. Se recomienda limitar el uso de lock de antibiticos del catter infectado para aquellos pacientes con agotamiento de los accesos vasculares y portadores de catteres permanentes, sin complicaciones a distancia y con grmenes sensibles. BIBLIOGRAFIA

- Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemiol. 1988 Dec;9(12):534-41: A prospective study of infections in hemodialysis patients: patient hygiene and other risk factors for infection. - John M. Boyce, MD; Didier Pittet, MD: Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the hicpac/ shea/apic/idsa - Hand hygiene task force - Infection Control And Hospital Epidemiology S3 Vol. 23 No. 12, Suppl.3 - Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 7]: European Best Practices Guideline VI - Raad II, Hohn DC: Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238 - Anil K. Saxena, Bodh R. Panhotra: Haemodialysis catheter-related bloodstream infections: current treatment options and strategies for prevention SWISS MED WKLY 2005;135:127138 - Silverberg D, Stozenko F, Blum M, et al. Mupirocin ointment application at exit site of temporary central line hemodialysis catheters markedly reduces S. aureus bloodstream infections.Dial Transplant 2003;32:4849. - Lok Charmaine E. et al.: Hemodialysis Infection Prevention with Polysporin Ointment. J Am Soc Nephrol 13: 169179, 2003 - Riu S, Ruiz CG, Martinez-Vera A, Peralta C, Oliver JA. Spontaneous rupture of polyurethane peritoneal catheter: a possible deleterious effect of mupirocin ointment. Nephrol Dial Transplant 1998;13:18701. - Conly JM, Grieves K, Peters B: A prospective, randomized study comparing transparent and dry gauze dressings for central venous catheters. J Infect Dis 159:310-319, 1989 - Donna Gillies PhD et al: Central venous catheter dressings: a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 44(6), 623632 - Zibari, G B: Preoperative vancomycin prophylaxis decreases incidence of postoperative hemodialysis vascular access infections. Am J Kidney Dis. 1997 Sep;30(3):448 - Johnson DW: Randomized, controlled trial of topical exit-site application of honey (Medihoney) versus mupirocin for the prevention of catheter-associated infections in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2005 May;16(5):1456-62. Epub 2005 Mar 23. - CDC - Interim Guidelines for Prevention and Control of Staphylococcal Infection Associated with Reduced Susceptibility to Vancomycin. July 11, 1997 / 46(27);626-628,635

- British Columbia Guidelines for Control of Antibiotic Resistant Organisms (AROs) [Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)]2001 - NFK-K/DOQI Clinical Practice Guidelines. Updated 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37: S137-S181 - Rello J, et al: Evaluation of culture techniques for identification of catheter-related infection in hemodialysis patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989 Jul;8(7):620-2. - Gaur AH,: Diagnosis of catheter-related bloodstream infections among pediatric oncology patients lacking a peripheral culture, using differential time to detection. Pediatr Infect Dis J. 2005 May;24(5):445-9. - Soloaga R,: [The microbiology laboratory in the diagnosis of bacteremia associated with catheters. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000 Feb;18(2):62-5. - Sullenberger AL, Avedissian LS, Kent SM. Importance of transesophageal echocardiography in the evaluation of Staphylococcus aureus bacteremia. J Heart Valve Dis. 2005 Jan;14(1):23-8. - Marr KA: Incidence and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia in hemodialysis patients. Kidney Int. 1998 Nov;54(5):1684-9. - Kieren A. Marr. (2000) Staphylococcus aureus Bacteremia in Patients Undergoing Hemodialysis. Seminars In Dialysis 13:1, 23-29. - Weijmer MC. Randomized, clinical trial comparison of trisodium citrate 30% and heparin as catheter-locking solution in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 16:2769-2777, 2005. - Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int 61:305-316, 2002. - Stas KJ, Vanwalleghem J, De Moor B, Keuleers H. Trisodium citrate 30% vs. heparin 5% as catheter lock in the interdialytic period in. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1521-1522. - OGrady Naomi et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. CID 2002;35:1281-1307. - Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002; 51 (RR10):1-26. - Allon Michael. Dialysis Catheter-Related Bacteremia: Treatment and Prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004;44:779-791. - Fowler VG Jr., Li J., Corey GR., et al. Role of Echocardiography in evaluation of patients with S.aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997;30:1072-1078. - Robinson DL., Fowler VG., Sexton DJ., et al. Bacterial Endocarditis in hemodyalisis patients. Am J Kidney Dis 1997;30:521-524 - Incidence and outcome of S.aureus bacteremia in hemodyalisis patients. Kidney Int 1998;54:1684-1689 - Berns J., Tokars J.Preventing bacterial infections and antimicrobial resistance in Dialysis patients. Am J Kidney Dis 2002;40:886898 - Vardhan et al. Treatment of Hemodialysis catheter-related infections. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1149-1150 - Poole CV. et al. Treatment of Hemodialysis catheter-related bacteremia with an antibiotic lock protocol: effect of bacterial pathogen. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1237-1244 Nephrol Dial Transplant.

Recibido en su forma original: 17 de mayo de 2007 En su forma corregida: 24 de mayo de 2007 Aceptacin Final: 31 de mayo de 2007 Dr. Guillermo Rosa Diez Coordinador II Jornadas de Bioseguridad en Hemodilisis ANBA Pueyrredn 1085 piso 1 1118 Ciudad de Buenos Aires Argentina Tel: (54 11) 4961-4437 56

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Asociacin Nefrolgica de Buenos Aires ANBA. Consejo de Hemodilisis. - II Jornadas de Bioseguridad en Hemodilisis.
Buenos Aires, 30 de Septiembre de 2005

Guia de enfermedades virales en sala de hemodilisis


Grupo de Expertos:

Rodolfo Valtuille (Nefrlogo); Ezequiel Ridruejo (Hepatlogo); Nora Grinberg (Infectloga); Cristina Di Gioia (Nefrloga); Noem Del Pino (Virloga); Cristina Marelli (Nefrloga); Carlos Najun Zarazaga (Nefrlogo); Luis Sintado (Nefrlogo) y Elio Osvaldo Geandet (Nefrlogo).

INTRODUCCION La poblacin de pacientes (Ptes) en plan de Hemodilisis crnica (HDC) es unnimente considerada poblacin en riesgo de contraer Infecciones Virales, influyendo las mismas en la morbimortalidad de dicha poblacin. La sola presencia de un marcador positivo sin enfermedad (por Ej. Ac Anti-HVC) incrementa el riesgo relativo de mortalidad e influye en la evolucin incluso luego que el paciente es sometido a un Transplante Renal. Aunque en los ltimos aos se han descrito nuevos Virus potencialmente patgenos (HVG; TTV, Sen-V, etc.), las infecciones causadas por el Virus de la Hepatitis B (VHB) el Virus de la Hepatitis C (VHC) y el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) continan siendo las de mayor relevancia en la actualidad. El chequeo sistemtico de marcadores virales y el uso generalizado de la eritropoyetina redujeron dramticamente el potencial riesgo transfusional como causante de infeccin viral en pacientes dializados. Las recomendaciones desarrolladas por el CDC (Center for Diseases Control and Prevention) conocidas como Precauciones Universales, as como el posterior desarrollo de la vacuna contra el HVB para los pacientes y el personal permitieron prevenir la transmisin nosocomial y los brotes epidmicos de HVB en unidades de Dilisis disminuyendo la incidencia anual en EUA del 3% en 1976 al 0.06 % en 1995 y 0.05% en 2001. Estas recomendaciones basadas fundamentalmente en poner barreras al contacto con sangre entre pacientes y pacientes-personal han sido tiles para evitar la transmisin del VIH y del VHC a pesar de diferentes caractersticas de estos virus con respecto al VHB. Mientras el VHB cursa con viremia elevada y es altamente infectivo, el VHC, descrito en 1989 y principal causante las hepatitis crnica del paciente en HDC, tiene una carga viral variable (generalmente menor al VHB), presenta subtipos sin inmunidad cruzada y sus
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marcadores no son lo suficientemente resolutivos para definir a un paciente como infectivo. Aunque su prevalencia e incidencia ha disminuido significativamente en la ltima dcada la misma no ha disminuido a los valores de prevalencia del HVB lo que se explica por que su incidencia en la poblacin es mayor, por el ingreso de pacientes ya HVC positivos, por el reingreso a dilisis de pacientes transplantados positivos, y por la falta de una inmunizacin activa. La prevalencia del VIH en HDC es variable y depende de la prevalencia de la poblacin de la comunidad de influencia de la Unidad de Dilisis o de la existencia de unidades dedicadas a la atencin de pacientes VIH positivos. Su gran labilidad, baja infectividad y reducida carga producto del procedimiento dialtico y del tratamiento retroviral efectivo implica que el contagio nosocomial conlleve siempre graves fallas de Procedimientos de Bioseguridad. En nuestro pas aunque los datos de prevalencia e incidencia de Infecciones Virales son variables los reportes muestran una disminucin global para el VHB y el VHC, no habindose reportado brotes de infeccin nosocomial por el VIH posterior a los episodios ocurridos en Crdoba (1990) y La Plata (1993). Aunque las medidas adoptadas para el control del contagio nosocomial de Infecciones Virales han resultado efectivas en todo el mundo, recientemente se han reportado brotes de HVB en Unidades de EUA, HVC en Espaa y HIV en Colombia, lo que ha motivado la aparicin de nuevas Recomendaciones por parte del CDC que refuerzan las Precauciones Universales con Precauciones Especficas para Unidades de Hemodilisis. El desarrollo de la presente gua es producto del Consenso de expertos de diferentes especialidades de nuestro pas, del anlisis de la literatura, recomendaciones y

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guas publicadas a la actualidad, as como de la legislacin vigente referida al tema, y se basan en las siguientes recomendaciones: 1. Generales. 2. Particulares: HVB, HVC, HIV. 3. Para el Personal: Control Serolgico y Vacunacin. 4. Sobre el Paciente con Serologa Desconocida. 5. Algoritmo de Control y Seguimiento. 1. RECOMENDACIONES GENERALES 1A) Estricto cumplimenta de las Precauciones Universales sumadas a las Precauciones Especificas para las Unidades de Dilisis actualizadas por el CDC en abril de 2001 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/rr5005a1.htm) en las cuales se agregan a las barreras al contacto con sangre medidas para evitar la transmisin paciente-paciente siendo las ms importantes: Lavado de manos antes y despus, y el uso de guantes para cada contacto con un paciente o equipo. Prohibicin de transporte comn de medicacin y viales para medicacin, equipos y descartadores contaminados. Prohibicin de transporte comn de medicacin, elementos de uso directo en el paciente (carros o bandejas de transporte), de equipamiento y de descartadores contaminados. Prohibicin de la utilizacin de viales comunes para medicacin. Descontaminacin sistemtica de elementos que entran en contacto con un paciente antes de volver al rea limpia o entrar en contacto con otro paciente. Estricta separacin entre rea limpia y sucia. Limpieza, desinfeccin y esterilizacin de material reutilizable, mquinas de dilisis y de las superficies. Educacin y reentrenamiento peridico del personal de las Unidades de Dilisis. 1B) Se considera Test de Eleccin para Infecciones Virales en Unidades de Dilisis el Elisa de 3era Generacin o test de similar sensibilidad y especificidad para todas las conductas a tomar a saber: Screening de los pacientes HDC y seguimiento. Screening del Personal. Adopcin de Conductas de Aislamiento y polticas de Reuso de filtros. Los resultados se informarn para cada pte incluyendo: Mtodo.
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Resultado. Valor de Corte. Consenso Argentino de Hepatitis C, 2004 (http://www. hepatitisviral.com.ar/pdf/consensoc2004.pdf). Las tcnicas de PCR, Carga Viral, genotipificacin, Western Blot, etc. no se requieren especficamente para la adopcin de ningn tipo de poltica epidemiolgica en las Unidades de Dilisis quedando reservadas las mismas para: Decisiones y seguimiento de conductas teraputicas. Decisiones Mdicos-legales. Estudios de Brote. Investigacin. 1C) La aparicin de una sola Serocoversin debe ser considerada como un Brote sin importar el nmero total de pacientes de la Unidad, (aunque se trate de casos dudosos como pacientes con antecedente transfusional reciente (ltimos tres meses), pacientes en trnsito o de reciente ingreso de otra unidad), debe obligar a la adopcin de todas las conductas necesarias para evitar nuevos eventos, a saber: Revisin de todos los procedimientos de Bioseguridad de la Unidad. Reentrenamiento de todo el personal. Modificacin de toda la rutina de control serolgico segn tipo y nmero de eventos y el tipo de virus. 2. RECOMENDACIONES PARTICULARES 2A) HEPATITIS B: La prevalencia e incidencia de HVB en Unidades de Dilisis ha disminuido en forma significativa y sostenida en las ultimas dos dcadas. El estudio DOPPS (http://www.dopps.org/Dopps_Default.aspx) referido a patrones de prevalencia y serocoversin en tres continentes realizado en 308 unidades (>8500 ptes) mostr que: La prevalencia media fue del 3% con una mediana del 1.9%. 78% de las unidades tenan una prevalencia entre 15%. 78.1% tenan 0% seroconversiones por 100 ptes/ao. La gran mayora de los ptes (+) tenan 10 o ms aos de antigedad en HDC. Programas establecidos que incluyan salas de aislamiento, alto porcentaje de vacunacin de ptes y personal, chequeo serolgico rutinario y staff bien entrenado se asoci con un menor Riesgo relativo de Serocoversiones (RR=0.44). El reuso de dializadores (especialmente en unidades

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de EUA) no implic un RR mayor. En nuestro pas (Programa de Calidad de la CADRA 1998-99,2001) la prevalencia fue del 3.7% en 1999 y 2% en 2001con los siguientes datos salientes: 34% unidades con seroconversiones para HVB. 50 % pacientes vacunados. Factores de riesgo: Ausencia de reas limitadas. Inadecuada identificacin y almacenamiento de filtros. Pinzas y tijeras compartidas. Personal no exclusivo. Bajo porcentaje de pacientes vacunados. Unidades con salas de Reprocesamiento de filtros compartidos para ptes HBsAg(+), HVC(+) y negativos. Personal de limpieza con tarea asistencial. No desinfeccin entre turnos. Sobre la base de esto podemos inferir que las principales medidas que han permitido controlar la infeccin por el HVB son: Chequeo de la sangre a transfundir para HBsAg y AntiCore. Chequeo serolgico de la poblacin de ptes en Riesgo. Vacunacin de la poblacin en Riesgo y del personal. Medidas de Control de la Infeccin por HVB: Aislamiento y Descarte sistemtico de filtros en pacientes HBsAg(+). Chequeo Serolgico: Todos los pacientes deben ser chequeados al ingreso o cuando son transferidos de otra Unidad con: HBsAg, AntiCore y Ac anti HBs. La presencia de AntiCore(+) no requiere nuevos controles (ver mas adelante). HBsAg (+) AntiCore (+) indica infeccin HVB y requiere aislamiento y controles anuales del HBsAg. HBsAg (-) AntiCore (+)Ac anti HBs (+) indica inmunidad por Enfermedad. HBsAg (-)AntiCore (-), Ac anti HBs (-) indica ptes en riesgo y deben entrar en plan de vacunacin (ver ms adelante). El CDC recomienda el control mensual del HBsAg en los pacientes (-) aunque en unidades de bajo Riesgo la determinacin trimestral del mismo puede ser suficiente. Las Guas Europeas hablan de repetir el chequeo cada 3 o 6 meses segn la prevalencia del HVB en la unidad. Las caractersticas principales de las Unidades de alto
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riesgo segn las Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa (http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816) son: Presencia de pacientes HbsAg (+) en al misma Unidad de Dilisis. No implementacin de medidas de Aislamiento (sala, mquinas y personal) para ptes HBsAg (+). Baja prevalencia de ptes vacunados (<50%) en la unidad. Vacunacin: Toda la poblacin portadora de enfermedad renal crnica aun sin requerir tratamiento de HDC susceptible de adquirir la infeccin por HVB deber recibir vacunacin completa. La respuesta de anticuerpos (Ac) es menor cuanto ms avanzado es el estadio de enfermedad renal, aun as la Tasa de seroconversin es inferior a la de la poblacin sana (65vs. 95%) y se requieren dosis dobles (40 g) a partir de estadios avanzados (Estado 3 en adelante segn la clasificacin propuesta por las guas KDOQI) de Enfermedad Renal Crnica. El CDC recomienda esquemas de tres (3) Dosis (a los 0,1 y 6 meses) y cuatro (4) dosis (a los 0, 1, 2 y 6 meses) de vacuna recombinante intramuscular en regin deltoidea (40g por dosis). La respuesta de Anti-HBs debe ser chequeada 2 meses despus de iniciada la vacunacin y es negativa al finalizar el esquema si no hubo respuesta inicial. En un estudio recientemente publicado con un gran nmero de pacientes vacunados sedetect una positivacin transitoria para el HbsAg en el 1.5% de los pacientes en plan de vacunacin, situacin que debe ser tenida en cuenta por lo que algunos autores recomiendan que no se efecten controles de este marcados hasta al final del esquema completo. La no respuesta a un primer esquema requiere de una nueva serie completa de vacunacin idntica a la primera. Se consideran No Respondedores aquellos pacientes que no desarrollan ttulos protectivos con dos esquemas completos. Se consideran Ttulos Protectivos segn el CDC aquellos 10 MUI/ml Debido al rpido descenso de ttulos en los Ptes en HDC se recomiendan controles de ttulos de AC cada seis meses en pacientes con respuesta inicial. La deteccin de ttulos no protectivos requieren de una dosis de refuerzo de 40 g y no es necesario el control de Ac luego del refuerzo, debiendo continuarse con el control semestral. Recientes estudios mostraran diferente respuesta de

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Ac cuando se utilizan vacunas de diferente origen comercial. La implementacin de esquemas alternativos por va subcutnea o intradrmica y dosis de 5 a 20 g en pacientes no respondedores no ha demostrado su eficacia a la fecha y no es aconsejado por las Guas Europeas ni el CDC, no es la va recomendada por el fabricante y requiere fraccionamiento de dosis lo que conlleva potencial riesgo. La aprobacin por las autoridades regulatorias de un protocolo para ser utilizado en pacientes no respondedores aun esta pendiente. Una tasa de seroconversin de Ac por centro menor a los obtenidos para la poblacin en HDC (50-60%) requiere de la revisin de: Tcnicas de Vacunacin. Cadena de Fro. Aislamiento: Todos los pacientes con HBsAg (+) deben dializar en salas aisladas exclusivas y ser tratados por personal exclusivo con ttulos de Ac protectivos. Esta recomendacin del CDC es considerada la medida ms importante que ha permitido controlar y reducir dramticamente la transmisin nosocomial de la infeccin en las Unidades de Dilisis. La misma se basa en que el HVB es una infeccin que cursa con altos ttulos de viremia (> 108 partculas virales/ml), persiste en forma prolongada en las superficies (sin sangre visible 102-103 partculas virales/ml) lo que le confiere una alta infectividad. Los Ptes con HBsAg (-) y AntiCore (+) no requieren aislamiento: Aunque en muchos casos estos pueden portadores de bajos ttulos de viremia detectados por HVB DNA (< 105 ) (HVB oculta) no conllevan riesgo de contagiosidad nosocomial y no requiere medidas de aislamiento. Significado del AntiCore (+) aislado: Indica infeccin pasada o actual: Puede persistir durante largos aos despus de la recuperacin de una HVB aguda que haya cursado con negativizacin o ttulos no detectables del Ac Anti Hbs. Puede ser un falso (+), lo que se dilucidara con controles peridicos de HBsAg y Anti HbsAg, que si continan negativos indicarn la necesidad de iniciar un esquema de Vacunacin. Puede expresar infeccin HVB oculta (HBsAg(-) HVB-DNA(+)) generalmente en ttulos de HVB-DNA inferiores a los valores de corte arbitrarios definidos por el consenso del NIH (>105 partculas virales/ml) o presencia de variantes del HVB que no expresan la regin S y no permiten a su vez expresar el HBsAg.
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Estn situaciones han sido descriptas en ptes en HDC (Canad) y cobran importancia ante decisiones teraputicas o transplante renal y nunca han podido relacionarse con situaciones de contagio nosocomial. Todas las epidemias de HVB en Unidades de Dilisis siempre implicaron graves fallas de procedimientos de bioseguridad. Reuso de Dializadores: Por las consideraciones previamente enumeradas respecto al HVB el CDC y las Guas Europeas recomiendan el descarte sistemtico de filtros en pacientes HBsAg(+). En nuestro pas la seguridad social admite el reuso de Filtros en ptes HBsAg(+). El CDC recomienda que si se decide que los pacientes HbsAg(+) participen en programas de reuso se deben tener en cuenta los siguientes puntos: (Arduino,M. CDC Guidelines for Isolation of infected Dialysis patients and Reuse.Renal Physicians Associations Annual Meeting,March 2001). Todo el personal debe contar con ttulos protectivos. Se debe contar con un rea de reuso exclusiva y separada del rea de aislamiento. Desinfeccin externa de los filtros, embolsado y transporte en bandejas sin riesgo de derrame. Flujo directo del material en forma unidireccional: rea sucia, reprocesamiento, rea limpia. 2B) HEPATITIS C: A diferencia del HVB que con las polticas adoptadas (aislamiento, vacunacin y descarte de filtros) se ha logrado que la incidencia de contagio nosocomial en EUA y Europa haya llegado a valores cercanos al 0 %, la situacin dista de ser igual para el HVC y aunque la prevalencia ha disminuido significativamente en la ltima dcada, el estudio DOPPS refleja seroconversiones ajustadas para cada 100 ptes/ao mayores al 3% en Italia, Japn y Espaa. En dicho estudio, realizado en 308 centros de 3 continentes, la prevalencia media fue del 13.5% (2.6% a 22.9%). Aprximadamente la mitad de los centros (55.6%) no tuvo seroconversiones. El riesgo relativo (RR) de seroconversiones fue mayor a medida que aumentaba la prevalencia, no se relacionaba con medidas de aislamiento y era menor en Unidades con personal altamente entrenado. En nuestro pas la prevalencia ha disminuido en la ltima dcada; sobre la base de los datos de los Congresos Argentinos de Nefrologa la misma disminuy del 51% en 1992 al 27% en 1999. Datos del Programa de Calidad de la CADRA (http://

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www.nefrodial.org.ar/) mostraron una prevalencia del 27.9% (en 155 unidades con 34.8% de ellas con antecedente de seroconversion) en 1999 del 19% (82 unidades con 23% de ellas con antecedentes de seroconversiones) en 2001. El riesgo de contagio transfusional del VHC luego de la implementacin del chequeo de la sangre a transfundir es muy bajo en la actualidad: 1/100000 en EUA y 1/180000 en Alemania. Las caractersticas particulares del HVC son: Sensible al calor. Baja carga viral que disminuye con el procedimiento dialtico y con el transcurso del tiempo en HDC. La ausencia de un marcador efectivo de infectividad (posibilidad de encontrar Ac anti HVC (+) con PCR(-) y viceversa). Muy variable perodo de ventana que puede prolongarse hasta 6 meses. Antecedente de seroconversiones en pacientes nunca transfundidos o en unidades y/o pases que no reusan. Persistencia durante largo tiempo de ttulos de Ac AntiHVC sin otra manifestacin clnica, qumica o histolgica. Todo esto ha llevado a que no exista consenso a la fecha al respecto de las medidas a adoptar. El CDC no recomienda el aislamiento y las Guas Europeas recomiendan el aislamiento en unidades con alta prevalencia (> del 20 %). Recientemente las Guas Espaolas consideran Unidades de Alto Riesgo para el contagio del VHC: Mas de una seroconversin por ao. Unidades con > del 20 % de prevalencia. Menos de una enfermera cada 4 pacientes. Tres (3) turnos o ms. En nuestro pas se recomienda el aislamiento funcional y el reuso por separado. Aislamiento funcional implica mquinas y personal dedicados durante ese turno. Enzimas Hepticas: Su determinacin fue la nica recomendacin durante dcadas por parte del CDC para pesquisar la infeccin por el VHC; recientemente el CDC comenz a recomendar el chequeo sistemtico de Ac antiHVC en ptes en HDC. Tienen bajo valor predictivo (< al 5%) ya que los ptes en HDC cursan con niveles inferiores a la poblacin general y su elevacin puede deberse a mltiples causas. Valores mayores a su valor normal x 2 en el chequeo mensual puede ser una herramienta de ayuda para el diagnstico del HVC. Chequeo Serolgico: Presente y Futuro Ac anti HVC:
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Todos los ptes deben ser chequeados al ingreso o al ser transferidos de otra Unidad. En ptes Anti-HVC(+) es tpica la persistencia de los mismos durante largo tiempo por lo cual se recomienda repetir el mismo anualmente. En ptes Negativos, en Unidades de alta prevalencia (> 20% segn la Sociedad Espaola de Nefrologa) se consideran suficientes controles trimestrales ya que controles mensuales no son necesarios ante un perodo de ventana variable que generalmente entre los tres (3) meses o ms. En unidades de baja prevalencia seran suficientes controles semestrales. Antgeno Core del VHC (HVCcoreAg): Recientemente se han desarrollado tests comerciales de ELISA para detectar la presencia de antigenemia viral usando un Ac monoclonal los cuales pueden detectar HVCcoreAg libre y total ya estn disponibles en algunos pases. Los estudios preliminares muestran excelente correlacin con la PCR acortando el perodo ventana del diagnstico con respecto al Ac Anti-HVC. La gran estabilidad del Antgeno en contraste con la PCR, la simplicidad tcnica por tratarse de un test comercial de ELISA que no requiere equipamiento ni entrenamiento especial y los recientes estudios que muestran una alta correlacin con la carga viral lo muestran como una herramienta de gran utilidad en un futuro prximo (especialmente en etapas precoces de la infeccin), complementaria al Ac Anti-HVC. 2C) VIH: La prevalencia del VIH en las unidades de dilisis esta relacionada con la prevalencia de la comunidad en la que se encuentran los pacientes que reciben tratamiento en dichas unidades. El riesgo de contagio nosocomial es francamente menor que al del HVB y HVC respectivamente, aunque de consecuencias mucho ms severas; por ejemplo el riesgo de contagio ante un evento similar como el accidente por puncin con aguja contaminada es del 6-30 % para HVB, 2% para HVC y 0.3% para HIV. No existen reportes de contagio nosocomial en EUA del HIV. Recientemente se han reportado contagios masivos en Unidades de Colombia y Egipto. Las situaciones comunes en dichas Unidades fueron: Reuso de dializadores, guas y agujas para diferentes pacientes. Uso de envases multidosis para heparina. Contaminacin de conectores con sangre.

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Fig. 1

Algoritmo de Control y Seguimiento

Todas estas situaciones implican graves fallas de los procedimientos recomendados en las Precauciones Universales. En nuestro pas se denunciaron 2 episodios de contagios masivos del HIV en Unidades de dilisis: en 1990 se contagiaron 33 ptes en Crdoba y en 1993 el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires clausur una unidad en La Plata en la cual 20 de 34 ptes adquirieron la infeccin. En ambos casos se comprobaron severas fallas de bioseguridad. Luego de este grave problema sanitario y coincidente con la incorporacin masiva de las Normas de Bioseguridad en las Unidades de Dilisis de nuestro pas no se han descrito nuevos episodios de contagio nosocomial del HIV. Control Serolgico: Todos los ptes deben ser chequeados al ingreso o al ser transferidos de otra Unidad, con previo consentimiento, manteniendo la confidencialidad de los resultados. Un test de ELISA(+) requiere la confirmacin idntica (Western Blot) y el seguimiento posterior idntico a cualquier otro paciente por parte del equipo infectolgico especializado. En esta situacin no se requieren nuevos controles serolgicos en la unidad. Los ptes HIV(-) sern controlados semestralmente (consenso).
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Aunque el CDC no considera necesario el chequeo rutinario del HIV, las Guas Europeas lo consideran til para adoptar polticas relacionadas con el transplante, la posibilidad de recibir tratamiento anti retroviral y prevenir infecciones oportunistas aunque no consideran necesarios nuevos controles posteriores al ingreso o si un pte es transferido de Unidad. Aislamiento y Reuso: Los ptes HIV(+) en HDC no requieren la adopcin de ningn tipo de poltica de aislamiento y deben encuadrarse dentro de las recomendaciones generales. Aunque la ley de Dilisis admite el reuso del filtro, es opinin de este grupo recomendar el descarte sistemtico del filtro por ser mas bioseguro y evitar el mnimo riesgo al que puede ser expuesto el personal tratante. 3. PARA EL PERSONAL: CONTROL SEROLOGICO Y VACUNACIN Todo el personal debe chequearse al ingreso laboral para HIV, HVC, HBsAg; y AntiCore. Todo el personal susceptible para HVB debe ser vacunado con esquema dosis simple (20g) con Vacuna recombinanate IM Deltoidea:0,1 y 6 meses.

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Repetir esquema idntico si no se obtienen ttulos protectivos(>10UI/ml). Luego de obtenerse ttulos protectivos se controlaran ttulos de AntiHBs en forma anual. Recibirn refuerzo dosis nica con ttulos <10 UI/ml. El personal susceptible no podr participar en salas para ptes HBsAg. HIV y HVC se repetirn anualmente con consentimiento del personal y devolucin de la informacin. 4. SOBRE EL PACIENTE CON SEROLOGIA DESCONOCIDA O DUDOSA. Se realizara aislamiento funcional y descarte de filtro hasta contar con la situacin serolgica. Esta medida permite resguardar a la poblacin de ptes en riesgo y el personal. 5. ALGORITMO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO (FIG.1) BIBLIOGRAFIA

1. Consejo de Hemodilisis, Asociacin Nefrolgica de la Ciudad de Buenos Aires, Julio de 1993. Normas de bioseguridad universales para su aplicacin en los servicios de hemodilisis: Conclusiones de las Primeras Jornadas de Bioseguridad en Dilisis. Rev. Nefrol. Dil. y Transpl., N 35 - Marzo 1994, Pg. 1-18 2. Barril G, Gonzlez Parra E, Alcazar R, Arenas D, Campistol JM, Caramelo C, Carrasco M, Carreno V, Espinosa M, Garca Valdecasas J, Gorriz JL, Lpez MD, Martn L, Ruiz P, Terruel JL; Spanish Society of Nephrology. Guidelines on hemodialysis-associated viral infections Nefrologa. 2004;24 Suppl 2:43-66. 3. Stehman-Breen CO, Emerson S, Gretch D, Johnson RJ. Risk of death among chronic dialysis patients infected with hepatitis C virus. Am J Kidney Dis 1998;32:629-634. 4. Valtuille R, Frankel F, Gomez F, Moretto H, Fay F, Rendo P, Lef L, Fernandez J. The role of transfusiontransmitted virus in patients under going hemodialysis. J Clin Gastroenterol. 2002 Jan;34(1):86-8. 5. Fernandez JL, Valtuille R, Hidalgo A, del Pino N, Lef L, Rendo P. Hepatitis G virus infection in hemodialysis patients and its relationship with hepatitis C virus infection. Am J Nephrol. 2000 Sep-Oct;20(5):380-4. 6. Centers for Disease Control: Control measures for hepatitis B in dialysis centers. Viral hepatitis Investigations and Control Series, Atlanta. Centers for Disease Control and Prevention, 1977. 7. Tokars, JI, Finelli, L, Alter, MJ, Arduino, MJ. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 2001. Semin Dial 2004; 17:310.
63

8. Choo, Q, Kuo, G, Weiner, AJ, et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1989; 244:359. 9. Consenso Argentino Hepatitis C.2004. Asociacin Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hgado. 10. Frider,B; Silva,M; Viola,L. Acta Gastroenterol Latin. Junio 2005, 35, suplemento 1. 11. Fissell RB, Bragg-Gresham JL, Woods JD, Jadoul M, Gillespie B, Hedderwick SA, Rayner HC, Greenwood RN, Akiba T, Young EW. Patterns of hepatitis C prevalence and seroconversion in hemodialysis units from three continents: the DOPPS. Kidney Int. 2004 Jun; 65(6): 2335-42. Joseph A Vassalotti, Paul E Klotman Human immunodeficiency virus and dialysis. UpToDate, 2005. 12. Svetlozar Natov, Brian JG Pereira. Hepatitis C virus infection in patients on maintenance dialysis UpToDate,2005. 13. Tak-Mao Chan. Hepatitis B virus and dialysis patients, UpToDate, 2005. 14. Dyer, E. Argentinian doctors accused of spreading AIDS. Br J Med 1993; 307:84. 15. CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. Infection Control Practices for Hemodialysis Units. MMWR 2001;50:1-41. 16. Fabrizzi,F. Hepatitis and Renal Disease en: Clinical Dialysis, Nissenson, AFine,R , 4th Edition, 2005. 17. Burdick RA, Bragg-Gresham JL, Woods JD, Hedderwick SA, Kurokawa K, Combe C, Saito A, LaBrecque J, Port FK, Young EW. Patterns of hepatitis B prevalence and seroconversion in hemodialysis units from three continents: the DOPPS. Kidney Int. 2003 Jun; 63(6): 2222-9. DaRoza, G, Loewen, A, Djurdjev, O, et al. Stage of chronic kidney disease predicts seroconversion after hepatitis B immunization: earlier is better. Am J Kidney Dis 2003; 42:1184. 18. DiGioia MC, Del Pino N, Cusumano A: Hepatitis B en Hemodilisis.Temas de Insuficiencia Renal, Dilisis y Transplante. Cusumano, A, Hermida; O. Ao 2000. 19. Lacson E, Teng M, Ong J, Vienneau L, Ofsthun N, Lazarus JM. Antibody response to Engerix-B and Recombivax-HB hepatitis B vaccination in end-stagerenaldisease. Hemodial Int. 2005 Oct;9(4):367-75. 20. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Prevention and management of HBV, HCV and HIV in HD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17 (suppl 7):78-81 21. Tak-Mao Chan. Hepatitis B virus and dialysis patients. UPTODATE,2005 22. Conjeevaram, HS, Lok, AS. Occult hepatitis B virus infection: A hidden menace?. Hepatology 2001; 34:204.]. 23. Arduino,M.CDC Guidelines for Isolation of infected Dialysis patients and Reuse.Renal Physicians Associations Annual Meeting,March 2001 24. Valtuille,R,Fernandez, J- El Virus dela Hepatitits C en Dialisis: Evidencias y Controversias. Temas de Insuficiencia Renal, Dilisis y Transplante II.Hermida,O Cusumano,A.2004 25. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ,

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volumen 27 - n 2 - 2007

The Retrovirus Epidemiology Donor Study. The Risk of Transfusion-Transmitted Viral Infections. N Engl J Med 1996;334:1685-1690 26. Roth WK, Weber M, Seifried E. Feasibility and efficacy of routine PCR screening of blood donations for hepatitis C virus, hepatitis B virus, and HIV-1 in a blood-bank setting. Lancet 1999;353:359-363 27. Fernandez JL, Valtuille R, Butera H, Fay F, Lef L, Rendo P. Influence of hemodialysis procedure on HCV RNA detectioninserumandperipheralbloodmononuclearcells. Ren Fail. 2004 Jul;26(4):369-73. 28. Fabrizi F, Martin P, Dixit V, Brezina M, Cole MJ, Gerosa S, Vinson S, Mousa M, Gitnick G. Quantitatie assessment of HCV load in chronic hemodialysis patients: a cross-sectional survey. Nephron 1998;80:428-33 29. Fernndez JL, del Pino N, Lef L, Valtuille R, Berridi J, Rendo P, Viola L. Serum hepatitis C in anti-HCV negative hemodialysis patients. Dial Transplant 1996;25:14-18. 30. Jadoul M, Poignet JL, Geddes C, Locatelli F, Medin C, Krajewska M, Barril G, Scheuermann E, Sonkodi S, Goubau P; HCV Collaborative Group. The changing epidemiology of hepatitis C virus (HCV) infection in haemodialysis: European multicentre study. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):904-9.

31. Jadoul M. Epidemiology and mechanisms of transmission of the hepatitis C virus in haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 Suppl 8:39-41. 32. Valtuille R, Moretto H, Lef L, Rendo P, Fernandez JL. Decline of high hepatitis C virus prevalence in a hemodialysis unitwithnoisolationmeasuresduringa6-yearfollow-up. Clin Nephrol. 2002 May;57(5):371-5. 33. Guh JY, Lai YH, Yang CY, Chen SC, Chuang WL, Hsu TC, Chen HC, Chang WY, Tsai JH. Impact of decreased serum transaminase levels on the evaluation of viral hepatitis in hemodialysis patients. Nephron 1995;69:459-465 34. Aoyagi, K, Ohue, C, Iida, K, et al. Development of a simple and highly sensitive enzyme immunoassay for hepatitis c virus core antigen. J Clin Microbiol. 1999; 37:1802. 35. Tanaka, E, Ohue, C, Aoyagi, K, et al. Evaluation of a new enzyme immunoassay for hepatitis C virus (HCV) core antigen with clinical sensitivity approximating that of genomic amplification of HCV RNA. Hepatology 2000; 32:388. 36. Fabrizi F, Lunghi G, Aucella F, Mangano S, Barbisoni F, Bisegna S, Vigilante D, Limido A, Martin P Novel assay using total hepatitis C virus (HCV) core antigen quantification for diagnosis of HCV infection in dialysis patients. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):414-20.

Recibido en su forma original: 04 de mayo de 2007 En su forma corregida: 21 de mayo de 2007 Aceptacin Final: 1 de junio de 2007 Dr. Rodolfo Valtuille Coordinador II Jornadas de Bioseguridad en Hemodilisis ANBA Pueyrredn 1085 piso 1 1118 Ciudad de Buenos Aires Argentina Tel: (54 11) 4961-4437 E-mail: rvaltuille@yahoo.com.ar 64

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Vascular Access Maintenance: A systematic approach to an unsolved question


Eduardo Castiglioni (1), Jorge Bezic (2), Jorge Antonelli (1), Manuel Canalis (1), Marcelo Unzue (1) y Gaston Alvarez (1).
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Hospital Alemn, Dialysis Clinic, Buenos Aires, Argentina; and Nacional University of Entre Ros, Engineering School, Paran - Entre Ros, Argentina.

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RESUMEN El funcionamiento adecuado de los accesos vasculares de los pacientes en hemodilisis, constituye un eslabn esencial para lograr la eficacia de los tratamientos sustitutivos renales. Desafortunadamente, no existieron avances importantes en este campo durante las ltimas 3 dcadas, y la falla del AV sigue siendo considerada como una de las principales morbilidades y causas de hospitalizacin. Impulsados por esta realidad, establecimos en 1999 un programa de vigilancia, considerndolo como parte de un proceso ms amplio de administracin del ciclo de vida del AV, con un grupo de trabajo interdisciplinario como componente principal. Diversos artculos bibliogrficos reconocen las ventajas de la vigilancia de los AV sobre aspectos tales como la calidad de vida del paciente, la disminucin de los procedimientos de urgencia, la planificacin de medidas reparadoras o de nuevos accesos con ms informacin y tiempo, asocindola paralelamente a una mejora en los costos. Pero en otros se reportan una serie de discusiones metodolgicas, como las variables a medir y los valores a partir de los cuales actuar, la falta de eficacia de los programas de vigilancia en la extensin de la permeabilidad, e incluso referencias contradictorias sobre costos incrementados a raz de la realizacin de angioplastas transluminales preventivas. A partir de lo expuesto, realizamos un anlisis de las posibles causas de las controversias planteadas: - Si es necesaria la utilizacin de puntos de corte fijos para las mediciones efectuadas en la vigilancia, a partir de los cuales se define la funcionalidad del AV. - El anlisis de la efectividad de la accin reparadora (disminuida a partir del trabajo con AV ya trombosados, o la seleccin preferencial de angioplastas por sobre cirugas o viceversa), y de cuestiones de metodologa estadstica relacionadas con la potencia que tienen los estudios en la deteccin de diferencias significativas. - Cmo efectuar la interpretacin de los procesos de medicin y comparacin que surgen en los sistemas de vigilancia.
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- El anlisis ante la falta de descripcin de los procedimientos utilizados en el monitoreo, la decisin y la reparacin efectuada, que hace difcil la comparacin directa de estudios o la lectura crtica de los mismos. Luego, como soporte del anlisis realizado de estas controversias, mostramos sus efectos utilizando un modelo biofsico simple. Sobre l presentamos las limitaciones de las aproximaciones actuales basadas en valores fijos, y la consideracin de tendencias y la integracin de distintas mediciones como una aproximacin que permita predecir precozmente la falla y paralelamente maximizar la patencia del AV. Presentamos tambin los resultados de 6 aos del programa de seguimiento utilizando estos conceptos. ABSTRACT The performance of hemodialysis (HD) strongly depends on a well functioning vascular access (VA). Unfortunately, there have been no major advances in this field through the last three decades, and VA failure is regarded as one of the most important causes of morbidity in the HD population. Driven by this concern, we have established in 1999 an aggressive monitoring program, considered as a VA lifecycle administration process (strongly based on a Multidisciplinary Vascular Access Team, MVAT). In this paper, from this point of view, we analyze several controversial issues regarding VA monitoring and treatment to achieve a sustained patency. Using a simple biophysical model, we present the limitations of current fixed-values monitoring approaches, and the consideration of tendencies and integration of measurements as a more physiological approach. We also present the results of a six-year program using these concepts. Key Words: Hemodialysis, Vascular Access, Surveillance and Monitoring Techniques, Biophysics, Thrombosis, Hemodynamics, Preventive measures.

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INTRODUCTION Maintenance of VA patency in hemodialysis (HD) patients is nowadays a major expense that consumes a significant fraction of the budget for healthcare, arousing the attention of more than just the patients and healthcare staff. Despite extensive clinical and scientific efforts, VA-related problems currently account for more than 25% of all hospitalizations in end-stage renal disease (ESRD) patients1 totaling more than 1 billion dollars per year being spent on access-related care only in the United States2. The construction of native fistulae (VAF) is currently the preferred choice of VA for chronic HD in view of their superior patency and low complication rates3. However, VA grafts (VAG) are frequently utilized because of comorbid factors such as diabetes and/or age, which often limit the VAF implantation success rate. Accordingly, 20-60% of HD patients in Europe and the US, respectively, depend on VAG for permanent VA4,5. In view of the ongoing global diabetes growing population records6, a sharp increase in ESRD incidence can be expected in patient groups likely to require VAG rather than VAF. The VAG failure has a consistent pattern of fibromuscular intimal hyperplasia uncovered, most often at or near the venous anastomosis; the progressive venous obstruction just distal to the graft outflow tract (stenosis) caused by this lesion reduces blood flow and ultimately leads to thrombosis. Salvaging a thrombosed access is usually an emergent procedure that, if not immediately successful, causes delays in dialysis treatment and may require placement of temporary dialysis catheter with further endanger of the patients life7, added costs and the creation of inconvenience for the patient8,9. Up to now, all tested pharmacological and surgical interventions have not resulted in better outcomes for the HD patients VA matter. On the other hand, periodically measuring access flow (Qa) plus dynamic and/or static venous and arterial pressure monitoring can identify failing grafts and fistulas before they thrombose, allowing elective intervention without interrupting the patients dialysis schedule, and avoid other complications10. Several studies suggest that monitoring not only identifies VA that is more likely to fail but, when combined with timely intervention, also prolongs the access` life11,12,13,14. The tradeoff is an increase in angiography, angioplasty or vascular surgery revision, but the patient benefits from reducing hospitalizations and near elimination of temporary catheters15. The net economic effect is a considerable reduction in the providers costs16,17.

Driven by all these ideas, we have established in 1999 an aggressive surveillance (specific VA measurements: flow, pressure) and monitoring (clinical observations: thrill, pulse) program, with a main character: the Multidisciplinary Vascular Access Team (MVAT). Within MVAT, with the nephrologists coordinating activity18,19, a group of specialists composed by the vascular surgeon, the interventional radiologist, the nursing staff20,21 and other support specialties (biomedical engineers, social workers), works very closely to analyze and decide the course of action regarding VA issues. With our accumulated experience and results as well as the discrepancies observed over these years regarding the VA surveillance and monitoring (VA S/M) versus patency rates issue, we decided to face this controversial matter on the following pages: 1) Analyzing the controversial points from a systematic point of view, 2) And presenting our VA S/M programs a. biophysical foundations b. outcomes and results

Systematic analysis In figure 1 we can see a lifecycle systematic approach to the VA subject, and the relevance of S/M programs under MVAT management. In every stage there are some issues to consider, i.e., how much mapping to do, how much time to wait for first-using a VA, on which VA variables to rely on to monitor its function, what warning levels to use related to those variables, and so on. The overall VA patency depends on the result of each stage: a poor planning usually leads to a more frequent repairing or directly to a higher thrombosis rate, repairing interventions made by a vascular surgeon without deep experience on the dialysis field (usually in patients referred by social security agencies) could be less beneficial than those made by an specialized surgeon. Hence, within each phase there are some critical subjects that must be properly addressed in order to maximize outcomes, measured as the ideal characteristics of VA for HD: a minimum blood flow must be reached so that an adequate dialysis22 can be achieved, an extended (but in a reasonable timeframe considering several patient related factors) life or patency with minimum complications for the patient (no thromboses, no infections, no hemodynamic alterations). Stating the VA S/M program as the tool for administration of VA lifecycle, we will focus on some methodological questions that we identify as controversial in the VA monitoring programs literature, and also as the reasons of some reported failures in this field.
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Fig. 1

The concept of S&M program as VA lifecycle administration under management of MVAT

Controversial points analysis 1) Access flow and venous pressure values cut points: The pathophysiological basis of VA failure implies a process with a high variability between patients23,24,25, but a continuous process to the end, quite so using fixed values doesnt seem to be related to any physiological basic reason. The variability between VA starts at the construction of a VA graft: this results in increased tension of the venous vessel wall and altered shear stress levels caused by the higher flow velocities in the arterialized circulation26,27,28, effects well dissimilar as a result of each surgery. Also several studies have illustrated that these hemodynamic changes lead to turbulent flow patterns, specially at the anastomotic region29,30. This turbulence results in varying and/or reduced levels of shear stress during the pulsatile cycle31 with a dramatic impact on the function of the endothelial lining, also with differences between patients and in different VA inside the same patient. As recommended by the K/DOQI guidelines32, a patient should be referred for a diagnostic fistulogram if the intra-access flow is less than 600 mL/min or if the
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blood flow is less than 1000 mL/min and has decreased by more than 25% over a 4-month period (some modifications have been made in the last published K/DOQI guidelines10 regarding this issue). Both high and low flows depending on hemodynamic conditions, were seen in patients with fistulas and grafts33; but is clear that when the VAG flow falls below a given limit, the risk of graft thrombosis increases dramatically34,35,36. This limit could be found within the 600-800 ml/min range as stated in DOQI guidelines, but other investigators also found high thrombosis rates when the flow is 1300 ml/min37. Krivitski38 suggests in a recent work that this fixed points need to be modified to higher values, since a 50% stenosis were related to very different flows depending on the VA initial conditions considered. Correspondingly, regarding the pressures39 (venous and arterial, both static and dynamic, and intra-access), there are similar problems; boosted by the fact that the fixed values cited by the literature are outdated (most investigations in the late 80`s and 90`s were done using 16G needles, and currently its widespread the use of 15G needles).

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There are other drawbacks, i.e., needle misplacement and orientation, patient arterial pressure variation; some of that were addressed by Besarab`s group defining the concept of intra-access to mean arterial pressure ratio40. All these pressure measures (also the method developed by Besarab), if used isolated (not correlated to flow measurement), do not detect stenosis in some typical places, and in more complicated lesions like multiple stenosis in series caused by repetitive catheter placement16. We will further analyze this point through a simple mathematical model, comparing two hemodynamical different VA. As we expected, the use of fixed points, regardless the value, could lead to a late or early intervention, always with increased costs (see Simulation results). Nevertheless, even the detractors of monitoring programs agree that measuring helps to detect the dysfunction prior to VA thromboses, and several studies show a good correlation between some measure of flow (value or variation) and/or pressure and an anatomical finding (outlet or inlet stenosis); but they find that when this lesions are treated by preemptive PTA (percutaneous transluminal angioplasty), the secondary (assisted) patency does not differ from the patients treated after thrombosis65. This is the second point in the controversies analysis. 2) Repair effectiveness: The relative lack of effectiveness of the repair procedures in achieving a longer VA life was recently established in some clinical trials. This conclusion is flawed by several methodological problems: l The repair of the stenotic lesion can be done using either a surgical approach or a transluminal procedure. The success of PTA strongly depends on the elasticity of the lesion, and the feasibility of surgery depends on the lesions site. High PTA rates were seen in those investigations, showing at least a strong preference for this method over a surgical approach. This preference could be based on several already stated advantages of intraluminal methods over the more invasive surgery (morbidity, economics), but in some cases the elastic recoil shown by stenosis treated by PTA should be addressed by surgery. l The conclusion about a statistically significant nondifference between the groups (normally pressure and/ or flow monitoring versus clinical control groups), could be severely skewed from a technical point of view. The recent Aggrenox (dipyridamole + aspirin) clinical trial design41 discuses with some deepness this point, and more than 1000 patients were needed to show significant differences. A similar point was made
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by Besarab14: for a detection of a 33% survival difference at 3 years or a significant difference at 1 year, a sample of 700 patients is required. l Several investigators have tried to salvage a thrombosed graft when the failure took place, and if this procedure was successful, generally from a radiographic point of view (which was questioned42 regarding the predictive value), the patient was considered again within the original group. The graft surface thrombogenicity is impaired by the thrombotic event, since a complete cleaning of thrombus is hardly achieved43 (and cant be assessed by typical imaging modalities). So, this salvaged VA has a higher probability of rethrombosis, contributing more further to the poor result of the monitoring program44. l Normally a new measurement within the monitoring program should be made at the recently treated VA. If the new results are outside good values, then the corrective procedure cant be considered as successful. There are several reasons related to this functional failure: 1) failure to detect multiple stenoses (both in venous or arterial sites), and, 2) the elastic recoil normally seen in most lesions45. This issue isnt addressed in these studies. 3) Measures, concepts and interpretation: A subject faced by all the clinical interventions which rely on measurements is the interpretation of the measured values. In physics sciences there is a huge amount of information46 usually outside the scope of medical specialist, (and normally addressed by equipment manufacturers when they design and specify their products). The users concern arises when comparisons or decisions are made using these values. The measurements normally used in VA programs have a wide range of error, such as (data from equipments manuals, or references included in each one): a) Access flow by Transonics device: the bigger between 100 ml/min or 15% of reading value. b) Venous pressure, 4008B Fresenius machine: 10 mmHg, but the resolution factor is 20 mmHg (due to the representation form of the measurement, which is the value that at the end reads the user). c) Recirculation by Transonics device: 2% for measurement + 3% for reading. d) Blood velocity by diagnostic ultrasound (US) devices: (best) 5%47; more than 6%48. e) Stenosis percent by angiography: 8%49. f) Flow by diagnostic US devices: 15 to 25%50. g) Fresenius BTM flow method: comparable to Transonic device51,52.

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Furthermore, the error for US devices depends mostly on the operators skills; and stated in this way, the figure becomes more acceptable for the general medical community: its common to hear comments about how much the results of Doppler studies depend on the operator ability. What do these errors values mean? Lets take a common situation for a Doppler measurement setting, with a conservative 15% error: Real unknown value: 1000 ml/min Measurement 1: 1100 ml/min Measurement 2: 900 ml/min But because of error, one must write these measurements as: Measurement 1: 1100 +/- 165 ml/min Measurement 2: 900 +/- 135 ml/min Within the error theory frame, in spite of the apparent difference between 1100 and 900 ml/min as an absolute value, one must conclude that, because of measurement error, the two values are NOT really different (in the same sense that two statistical hypotheses are not different within a given p). Note that if the limit between a functioning and not-functioning access is 1000 ml/min, then the measurement 1 implies no action, and measurement 2 implies an angiography and/or PTA,

if no other considerations about errors are made. The same applies to every other physical magnitude used for VA S/M. Therefore, considering the variability of measures due to measurement technique itself, plus the intra-patient variation because of variable physiological adjustment, one must conclude that a better approach is to look at tendencies and the integration, than focus on isolated values and variables. 4) Monitoring and surveillance program The composition and interaction within MVAT, the decisions made regarding the course of action for each VA, and the quality and timing of decision are determinants, both in our experience and in the others53, for a program with good results. In the several papers that address the VA monitoring issue, there is no description of how, when and using which procedures the group in charge works. This is not a minor subject, since the whole success relies on the decisions made by the group. Given the complexity of the mechanisms contributing to VA graft failure (such as hemodynamic and biophysics factors, compliance mismatch, endothelial damage, inflammation, platelet activation, growth factor release, etc), and until the science find different approach for treatments which could hold a promise for optimiz-

Fig. 2

Two measurements with real instruments (i.e. with errors). The real value lies on an overlapping zone which indicates that the two measured values, when correctly interpreted, are not really different.
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ing AV graft patency rates, the surveillance programs are useful54.The thorough knowledge of every VA, and the decisions made on every step of its care, can be translated into huge improvements in both the health economics and a more specific measure of care: the patients quality of life.

Biophysics approach of our S/M program and Simulation Results We will introduce the fundaments and concepts behind our S/M program, and through a simulation, we will complete the analysis of the controversial points we have discussed about on the preceding pages. We have chosen to develop a graft model because a better and direct correlate between anatomical zones and model components along with failure sites can be shown. With some modifications, the model can be extended also to AVF. The simulations use the well known fluid flow laws, which we present here rewriting the mathematical terms so that an immediate correspondence with anatomical and physiological entities could be stated: Q = (Pi-Po)/Rh, with Rh = 8..L/(.R4) (For an in-depth discussion and applications, see references55, 56, 57, 58) This way of writing the Hagen-Poiseuille law, allows an explanation of the flow from two standpoints: a) the driving force, the differential pressure between the beginning (Pi) and the end (Po) of the vascular segment considered.

b) the opposition to this driving force, the hydraulic resistance (Rh) given by the vessel geometrical characteristics (longitude L, radius R) and a blood related rheological parameter (blood viscosity ). This law strictly deals with the linear components which dissipate energy within the hydraulic circuit. But in the human circulation, other non-linear dissipating entities are present, like the anastomosis and stenosis. One technique to consider these two effects is to modify the parameters in the Poiseuille equation conveniently, not to reflect just the linear components, but to include, in a simplified way, also the non-linear ones (i.e., considering some of the factors raised to 2nd, 3rd power) Other approach, and the one we have employed, is to start at typical measured pressures profiles66 (which include all the effects within each physical element of the vascular access), and to compute from this normal profiles the normal hydraulic resistance of each VA part. After this step, the variation of the resistances which reflects the pathology being simulated is calculated. The prosthetic graft can be modeled splitting it into 3 segments: a resistance for the arterial anastomosis (Rart), one for the graft itself (Rg), and another one for the venous anastomosis (Rven). Flowing through the three resistances connected in a series topology, there is the access flow Qa. In figure 3, we present also a typical pressure profile through the graft, beginning at the arterial pressure (as mean arterial pressure, MAP) and on the other end, the venous central pressure PVen. This is a simplification, but useful for our use of the model for comparison purposes.

Fig. 3

Sketch of VAG, pressure profile and intravascular resistances model.


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Finally, when the patient is connected to a HD filter, the blood circuit with all the components of the HD equipment is also depicted (figure 4): RNa and RNv (resistance for needles and tubing, typical value 0.28 mmHg. min/ml), R filter (resistance for HD filter), Qb eff (effective flow at blood pump, typical value 400 ml/min). All the parameters normally used in VA S/M programs are shown on the figure 4, along with the resulting equations and initial conditions used in our model: recirculation as a percent of blood pump flow (Rec%), the pressures measured at HD equipment sensors, both arterial (PSArt) and venous (PSVen). Regarding the concept of recirculation (in our model we consider only the local, access related recirculation), only appears from a physical point of view when the flow trhough the access Qa is less than the flow through the external bloodlines Qb eff. As the VA starts to develop the failure which finally ends (if nothing is done to correct it) in thromboses, one or various zones within the VA raises its hydraulic resistance (usually because of stenosis, and as consequence a diameter reduction can be found). As the final effect in our model, we concentrate the stenosis effect at Rven, so that it becomes a time-variant resistance (following a time-squared dependence). The constant weve used for simulating the effect of a time dependant increase for Rven is 0.00118 1/s2. The time in our simulation is parametric with arbitrary units, even though it can be considered as weeks, regarding our clinical experience. The same criteria (in accordance with clinical observations) was used to choose the time-squared dependence for stenosis development (and therefore for Rven).

We discuss the effect of a fixed value over the decisions made about VA care comparing the results obtained with two simulations. These simulation correspond to two hemodynamically different situations: a high-flow condition for Case A (e.g. a straight arm graft) and a low-flow condition for Case B (e.g. a forearm loop). As inicial conditions, we have chosen a flow of 2000 ml/min for case A, and 1400 ml/min for case B. As the thresholds in this hypothetical surveillance program, for the flow parameter we use 1200 ml/min, and for dynamic venous pressure, 200 mmHg.

Simulation results The simulation, using the complete equations set, was made using the program Mathematica. The time dependant effects of Rven on variables (stenosis percentage, and other relevant model variables) are shown in figure 5. Using the thresholds for flow mentioned above, the figure shows that in Case B an early warning is issued with a significant but low stenosis (32%), meanwhile for Case A the warning arrives at a more difficult situation, with a stenosis level over 50%. Recirculation, as stated also by several investigators in this field, is a very late warning, at least for VAG (and of limited utility in the VAF case). The only real application of isolated recirculation measurement (not as an intermediate tool for flow calculations) is the correction of hemodialysis time to achieve the prescribed Kt/V59. In the pressures analysis case (figure 6), the PSVen (pressure at venous HD equipment sensor) is also poor as an indicator, in the sense that it fluctuates near the selected 200 mmHg level when stenosis still continues

Fig. 4

Initial values, model including extracorporaeal circulation and parameters, and governing equations, along the Rven dependence over time.
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Fig. 5

The effect on variables Q and %Rec of two hemodynamically different VA. Note in (a) and (b) the imprecision zone for threshold determination due to the measurement error for flow.

advancing, or even never reaches this level in case of medium-level stenosis, or in some cases of collateral branching. To overcome these sensing problems, some authors suggest a modification over the pressure method60,61, all trying to find the value for Qb that improves some detection characteristic (sensitivity, specificity), but with no definitive results.

Outcomes of our S/M program Since January-199962, we have established a S/M program (101 patients with 125 access, VAF: 74 and VAG: 51) based on a strong biophysical basis63, aiming at stenosis prediction, detection, confirmation and treatment before a thrombotic event occurs. The basis of our program, as sketched in the model discussion above, is the trend analysis considering the history of the particular VA, and every time a significant reduction of flow64 has been detected (using Blood Temperature Monitor BTM, Fresenius Medical Care), with a concomitant variation in pressures. This device employs a thermal bolus in the dialysate side, wich changes in turn the blood temperature, and this change is measured by the arterial sensor at the module when a recirculation ap72

pears (an artificially high recirculation is created by interchanging the patient needles). A closer surveillance over the implied VA is assumed. When the MVAT has a confirmation of the variables movement towards an indication of stenosis, an imaging technique is carried out (preferred method angiography), and after the confirmation, the MVAT decides the angioplasty (transluminal or by surgery) if a lesion is detected, or decides the course of action for a new VA placement if necessary. We introduce the results for the January-1999 to December-2004 period, using Kaplan-Meier survival analysis (KMSA). For KMSA an event is defined as VA placement, VA failure, surgery repair, PTA or VA replacement, without considering as an event the diagnostic studies (Doppler or angiography). We have taken as an occurrence for KMSA the VA failure or catheter, and as censored events: facility change, kidney transplantation, or death. In figure 7, we present the cumulated survival curves, along a summary for assisted patency. These values for VAG are close to those suggested by DOQI. Over the 6 year period to achieve this assisted patency, the 74 VAF have demanded 39 procedures (0.09 inter-

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Fig. 6

The effect on variables PVen of two hemodynamically different VA. Note in (a) and (b) the imprecision zone for threshold determination due to the measurement error for flow.

Fig. 7

Kaplan-Meier survival analysis. The marks in each curve represent censored events. Also the summary for assisted patency is presented.

vention/patient-year at risk), and the 51 VAG, 94 procedures (0.3 intervention/patient-year at risk). Other program quality indicator, the thrombosis rate, was 0.05 thrombosis/ patient-year at risk.
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CONCLUSION The understanding and use of basic hemodynamic principles within the VA context can help in planning an optimum approach to prevent and treat access failure.

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The basis of this failure, triggering of thrombosis, is secondary to low flows8 and the activation of different endothelial messaging signals at cellular level, which lead to a progressive increase of one or more segments of VA resistance, with all the concomitant variable alterations: lowering of flow, increasing of blood velocities and wall shear stress in some sites and lowering in others, and pressure alterations. In the last 10 years there have been several papers addressing the different factors that finally lead to controversial statements about the real value of a VA S/M program: no better accumulated patency with more interventions and therefore expenditures. We have identified and examined several methodological problems, such as including few patients in the study in order to draw statistically significant conclusions, and showing several design problems: which variables and values to use, how the inclusion of already thrombosed and salvaged VA affects the real outcome, and which exact and strict procedures to use to conduct the study. One of the main problems, already stated by several investigators as Besarab, Vesely and Krivitski, is the use of fixed values as a decision point to trigger a corrective action. Instead, we have used a more physiological approach, which is the analysis of tendencies and integration of related variables to define the course of action of every VA, taking also into account its history. Besides the hard numeric and good values related to assisted patency or survival curves we have obtained from our work, the main outcome of a well-designed and applied program (being the team work of MVAT the most important characteristic) is the falling of VA problems far low in the list of worries and fears of patients, nurses and nephrologists. During the consistent application of VA S/M program, several indicators show improvements: a better perceived quality of life for patients, a less global cost and almost the elimination of crisis situation that were seen after every thrombosis episode in the past. The VA S/M programs must be considered as a bridge to a more radical solution in the future for the VA problem. In fact, it seems that the better approach will be the amelioration of tissue response to injury of endothelial wall vessel after shunt placement, following studies at molecular and genetic levels to block this response23.

BIBLIOGRAPHY

1. Feldman H, Kobrin S, Wasserstein A. Hemodialysis Vascular Access Morbidity. J Am Soc Nephrol 1996; 7:523-535. 2. National Institute of Health and National Institute of
74

Diabetes, Digestive and Kidney Diseases. USRDS data report 2002. Atlas of end-stage renal disease in the United States, 2002. 3. Hemphill H, Allon M. How can the use of arteriovenous fistulas be increased? Sem Dialysis 2003; Vol 16, 3:214-16. 4. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Grenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOOPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316. 5. Young E, Dyhstra D, Goodkin D, Mapes D, Wolfe R, Held P. Hemodialysis vascular access preferences and outcomes in the Dialysis Outcomes and Practice patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2002; 61:2266-71. 6. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes (1995-2025): prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998; 21:1414-1431. 7. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. The DOPPS report. Volume V, Issue 1, October 2003. 8. Talat Alp Ikizler, Jonathan Himmelfarb. Trials and tradeoff in hemodialysis vascular access monitoring. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3362-63. 9. Schwab SJ. Assessing the adequacy of vascular access and its relationship to patient outcome. Am J Kidney Dis. 1994;24:316-20. 10. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006 Jul; 48 (1 Suppl 1): S177-S247. 11.Schwab SJ, Raymond JR, Saeed M, Newman GE, Dennis PA, Bollinger RR. Prevention of hemodialysis fistula thrombosis. Early detection of venous stenosis. Kidney Int 1989; 36:707-711. 12.Winds DW, Audrain J, Vanderson r, Jendrisak Md, Picus D, Delmez JA. Optimization of high efficiency hemodialysis by detection and correction of fistula dysfunction. Kidney Int 1990; 38: 337-341. 13. Depner TA, Krivitski NM. Clinical measurement of blood flow in hemodialysis access fistulae and grafts by ultrasound dilution. ASAIO J 1995; 41: 745-749. 14. Besarab A. Access monitoring is worthwhile and valuable. Blood Purif 2006; 24:77-89. 15. Sands JJ. Vascular access monitoring improves outcomes. Blood Purif 2005; 23, 45-49. 16. Vesely TM. Optimizing function and treatment of hemodialysis grafts and fistulae. Seminars in interventional radiology, Vol 21, No 2, 2004. 17. McCarley P, Wingard RL, Shyr W, Hakim RM, Ikizler TA. Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int 2001; 60:1164-1172. 18. Brouwer D. Directing care for the vascular access: First steps. Nephrol News Issues. 2002; 16(6):40-41. 19. Welch KA, Pflederer TA, Knudsen J, Hocking MK. Establishing the vascular access coordinator: Breaking ground for better outcomes. Nephrol News Issues. 1998; 12(11):4346. 20. Waterhouse D. Vascular access: A role for a renal nurse clinician. EDTNA ERCA J 2002; 28(2):64-69. 21. Leitch R, Ouwendyk M, Ferguson E, Clement L, Peters K, Heidenheim AP, Lindsay RM. Nursing issues related to patient selection, vascular access, and education in quotidian hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003; 42(1Suppl):5660. 22. Hakim RM, Breyer J, Ismael N, Schulman G. Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 1194; 23: 661-669. 23. Chaudhury P, Sukhatme VP, Cheung AK Hemodialysis

revista de nefrologa, dilisis y trasplante

volumen 27 - n 2 - 2007

Vascular Access Dysfunction: A Cellular and Molecular Viewpoint. Roy-. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 11121127. 24. Garcia-Cardea, G, Comander, JI, Blackman BR, Anderson KR, Gimbrone Jr, MA. Mechanosensitive Endothelial Gene Expression Profiles. Ann NY Acad Sci 2001; 947:1-6. 25. Parmar KM, Larman HB, Dai G, Zhang Y, Wang ET, Moorthy SN, Kratz JR, Lin Z, Jain MK, Gimbrone Jr MA., Garca-Cardea G. Integration of flow-dependent endothelial phenotypes by Kruppel-like factor 2. J Clin Invest 2006; Vol 116 N 1. 26. Bassiouny HS, White S, Glagov S, Choi E, Giddens DP, Zarins CK. Anastomotic intimal hyperplasia: mechanical injury or flow induced. J Vasc Surg 1992; 15: 708-716. 27. Zwolak RM, Adams MC, Clowes AW. Kinetics of vein graft hyperplasia: association with tangential stress. J Vasc Surg 1987; 5: 126-136. 28. Girerd X, London G, Boutouyrie P; Mourad JJ, Safar M, Laurent S. Remodeling of the radial artery in response to a chronic increase in shear stress. Hypertension 1996; 27:799-803. 29. Staalsen NH, Ulrich M, Winther J, Pedersen EM, How T, Nygaard H. The anastomosis angle does change the flow fields at vascular end-to-side anastomoses in vivo. J Vasc Surg 1995; 21: 460-471. 30. Rittgers SE, Bhambhani GH. Doppler color flow images of iliofemoral graft end-to-side distal anastomotic models. Ultrasound Med Biol 1993; 19: 257-267. 31. Shu MC, Noon GP, Hwang NH. Flow profiles and wall shear stress distribution at a hemodialysis venous anastomosis: preliminary study. Biorheology 1987; 24: 723-735. 32. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (suppl 1):S137S181. 33. Rehman SU, Pupim LB, Shyr Y, Hakim R, Ikizler TA. Intradialytic serial vascular access flow measurements. Am J Kidney Dis 1999 Sep; 34 (3):471-477. 34. Bosman PJ, Boereboom FT, Eikelboom BC, Koomans HA, Blankestijn PJ. Graft flow as a predictor of thrombosis in hemodialysis grafts. Kidney Int 1998; 54: 1726-1730. 35. Neyra NR, Ikizler TA, May RE, Himmelfarb J, Schulman G, Shyr Y, Hakim RM. Change in access blood flow over time predicts vascular access thrombosis. Kidney Int 1998; 54: 1714-1719. 36. May RE, Himmelfarb J, Yenicesu M, Knights S, Ikizler TA, Schulman G, Hermanz-Schulman M, Shyr Y, Hakim RM. Predictive measures of vascular access thrombosis. A prospective study. Kidney Int 1997; 52: 1656-1662. 37. Sands J, Young S, Miranda C. The effect of doppler flow screening studies and elective revisions on dialysis access failure. ASAIO J 1992; 38 (3): M524-M527. 38. Krivitski NM, Gantela S. Relationship between vascular access flow and hemodynamically significant stenosis in arteriovenous graft. Hemodialysis Int 2003; 7 (1), 23-27. 39. Polkinghorne KR, Kerr PG. Predicting vascular access failure: A collective review. Nephrology 2002; 7: 170176. 40. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outlet stenosis prior to thrombosis. Kidney Int 1995; 47: 13641373. 41. Design of the Dialysis Access Consortium (DAC) Aggrenox prevention of access stenosis trial. Clinical Trials 2005; 2: 400412. 42. Van Der Linden J, Smits JHM, Assink JH, Wolterbeek DW,
75

Zijlstra JJ, De Jong GHT, Van Den Dorpel MA, Blankestijn PJ. Short and long-term functional effects of percutaneous transluminal angioplasty in hemodialysis vascular access. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 715720. 43. Chalmers N. The role of vascular radiology in hemodialysis access. Sem Dialysis 2002; 15(4): 259-268. 44. Lilly RZ, Carlton D, Barker J, Saddekni S, Hamrick K, Oser R, Westfall AO, Allon M. Predictors of arteriovenous graft patency after radiologic intervention in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 37 (5):945-953. 45. Amin MZ, Vesely TM, Pilgram T. Correlation of intragraft blood flow with characteristics of stenosis found during diagnostic fistulography. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:589593. 46. Mason R, Gunst R, Hess J. Statistical design and analysis of experiments. Wiley-Interscience, 2003. 47. Li S, Hoskins PR, Anderson T, McDicken WN. Measurement of mean velocity during pulsatile flow using time-averaged maximum frequency of Doppler ultrasound waveforms. Ultrasound Med Biol 1993; 19(2):105-13. 48. Gill RW. Measurement of blood flow by ultrasound: accuracy and sources of error. Ultrasound Med Biol 1985;11(4):625-41. 49. Heiserman JE. Measurement error of percent diameter carotid stenosis determined by conventional angiography: implications for noninvasive evaluation. Am J Neuroradiol 2005;26(8):2102-2107. 50. Lui EY, Steinman AH, Cobbold RS, Johnston KW. Human factors as a source of error in peak Doppler velocity measurement. J Vasc Surg 2005; 42(5):972-979. 51. Schneditz D, Wang E, Levin NW. Validation of haemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 376-383. 52. Schneditz D, Kaufman AM, Levin N. Surveillance of access function by the Blood Temperature Monitor. Sem Dialysis 2003; 16(6); 483487. 53. Beathard GA. Improving dialysis vascular access. Dial Transplant 2002; 31(4): 210-219. 54. Smits JH, van der LJ, Hagen EC, Modderkolk-Cammmeraat EC, Feith GW, Koomans HA, van den Dorpel MA, Blankestijn PJ. Graft surveillance: venous pressure, access flow, or combination? Kidney Int 2001; 59: 1551-1558. 55. Castiglioni E, Bezic J. Vascular access for hemodialysis. In Temas de Insuficiencia Renal, dilisis y transplante, (Cusumano A and Hermida O, editors), Buenos Aires, 2000. 56. Grevious MA et al. Technical considerations in the construction of vascular anastomoses. In Biomedical technology and devices handbook (Moore J, Zouridakis G, editors). CRC Press, 2004. 57. Belloni F. Teaching the principles of hemodynamics. Advan Physiol Educ 1999; 277:187-202. 58. Lopot F, Nejedl B, Vlek M. Vascular access monitoring: methods and procedures: something to standardize?. Blood Purif 2005;23:3644. 59. Hassell DRM, Van Der Sande FM, Kooman JP, Tordoir JP; Leunissen KML. Optimizing dialysis dose by increasing blood flow Rate in patients with reduced vascular-access flow rate. Am J Kidney Dis 2001; 38(5): 948-955. 60. Sirken GR, Shah C, Raja R. Slow-flow venous pressure for detection of arteriovenous graft malfunction. Kidney Int 2003; 63(5):1894-1898. 61. Agarwal R, Davis JL. Monitoring interposition graft venous pressures at higher blood-flow rates improves sensitivity in

revista de nefrologa, dilisis y trasplante

volumen 27 - n 2 - 2007

predicting graft failure. Am J Kidney Dis 1999;34(2):212-7. 62. Castiglioni E, Bezic J, Unzu M, Tessey A, Zahon J, Avila H, Villegas S, Sassone L. Vascular access monitoring: Outcomes of a multidisciplinary program (Abstract, in spanish). XII Congreso Argentino de Nefrologa, 2000. 63. Bezic J, Castiglioni E, Unzu M, Tessey A, Zahon J, Avila H, Villegas S, Sassone L. Vascular access biophysics as its disfunction origin. XII Congreso Argentino de Nefrologa, 2000. 64. Bezic J; Rosa Diez G; Diaz C; Crucelegui S; Torres J; Mendilharzu A; Musso, C; Algranati L; Dos Ramos Farias E. Vascular access flow measurement by thermodilution technique: method validation. XII Congreso Argentino de Nefrologa, 2000. 65. Ram SJ, Work J, Caldito GC, Eason JM, Pervez A, Paulson WD. A randomized controlled trial of blood flow and stenosis surveillance of hemodialysis grafts. Kidney Int 2003; 64: 272-280. 66. Besarab A. Preventing Vascular Access Dysfunction: wich policy to follow. Blood Purif 2002; 20:26-35.

Q: blood flow, in ml/min. Pi, Po: inlet pressure, outlet pressure, in mmHg. h: viscosity, in Pa.s or Poise. L: vessel length, in cm. R: vessel radius, in cm. For using this equation directly, is necesary to include the factors converting the used units to compatible ones. This equation states several useful informations, as examples: a short catheter has less resistance than a long one (affecting L in the equation); a VA located in upper arm, will have more flow than other located in the forearm, because of the diference in Pi, the arterial or inlet pressure for the shunt. The model uses the equation sector by sector along the vascular access, and also for modelling the physics behind the extracorporeal system. The model shown in Figure 4, state also the equations we use for the calculation of several variables. As an example, the calculation of PSart: Qa = 2000 ml/min, MAP =100 mmHg, Qb eff = 400 ml/min, Rna = 0.28 mmHg.min/ml Vascular access resistances, initial values (time =0): Rart i = 30 mmHg/Qa=30 mmHg/2000 ml/min= 0.015 mmHg.min/ml Rg i = 35 mmHg/Qa = 0,0175 mmHg.min/ml Rven i = 25 mmHg/Qa = 0.0125 mmHg.min/ml From this values, the calculation for PSart is made: PSart = MAP Rart x Qa RN a x Qb eff = PSart=100 mmHg 0.015 mmHg.min/ml x 2000 ml/ min 0.28 mmHg.min/ml X 400 ml/min PSart= 100 mmHg 30 mmHg 112 mmHg = -42 mmHg. Then, the pressure wich the machine measures at PSart is -42mmHg, a value that could be found in real situations when the patient has a very good VA (high Qa), and normal values for needles and tubing.

Appendix Here we show some details about formulae and further explanations for the equations and concepts used in the model. The volume of a liquid substance that goes through a given surface perpendicular to this movement per time unit is called flow, and when this liquid is blood, then the units normally used in the biomedical field is ml/ min. This flow is driven by the geometric characteristics of the vessel, the pressure diference between the the input and output, and some particular flow characteristics. The Hagen-Poiseuille equation describes this relationship when the flow is laminar (ie, the trajectory of a particle inside the flow its a line). In some cases and depending on several factors, the blood flow goes from laminar to turbulent, and this equation loses validity. Anyway, it could be used with some considerations. The components of this equation are as follows:
Q = (Pi-Po)/Rh, with Rh = 8..L/(.R4)

Recibido en forma original: 02 de febrero de 2007 En su forma corregida: 27 de marzo de 2007 Aceptacin Final: 21 de mayo de 2007 Dr. Eduardo Castiglioni Hospital Alemn Servicio de Dilisis. Buenos Aires Universidad Nacional de Entre Ros - Escuela de Ingenieria de Paran Entre Ros Argentina Serrano 505 piso 3 A (C1414DEK) Ciudad de Buenos Aires Argentina Tel. (54 11) 4855-6706 E-mail: ecastigli@fibertel.com.ar 76

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Nuevos conceptos sobre el transporte de urea por difusin facilitada

Elsa Zotta1 y Nesmo Levy Yeyati2


Departamento de Fisiologa y Biofsica. Facultad de Medicina.Universidad de Buenos Aires. 1 Jefe de Trabajos Prcticos; 2 Profesor Consulto.

RESUMEN El producto final del metabolismo de las protenas genera varios productos de desecho. Teniendo en cuenta la proporcin de protenas que contiene una dieta balanceada en relacin a los otros nutrientes y minerales, la urea representa el 4050% de todos los solutos urinarios. La urea es fundamental para la conservacin del agua corporal debido a su importante aporte en la mdula renal interna en la produccin de una orina concentrada Sin embargo, el tiempo de trnsito del fluido tubular a travs del conducto colector o por los eritrocitos a travs de la vasa recta no es suficiente para que la urea alcance un equilibrio por difusin simple o por transporte paracelular. Entonces, ambos, el tbulo colector medular interno (TCMI) y los eritrocitos necesitan un transporte facilitado para urea que realice un movimiento rpido de la misma, suficiente para producir una orina concentrada. En los ltimos 12 aos, al menos 7 transportadores de urea (UT) han sido clonados, 5 de los cuales estn expresados en el rin. Existen 2 diferentes subfamilias de protenas transportadoras para urea: UT-A y UT-B. Con respecto al UT-A hasta el presente se han descriptas 6 isoformas. UT-A1 expresado en la membrana apical del TCMI. UT-A2 en cambio, se expresa en asa delgada descendente de Henle y est involucrado en el reciclado de la urea en mdula externa. Ambas isoformas son similares, ya que UT-A2 es bsicamente la mitad del carboxilo terminal del UT-A1. UT-A3, se expresa en la membrana basal del TCMI y junto con UT-A1 reabsorben urea desde la luz tubular. Es bsicamente el extremo amino terminal del UT-A1 UTA4 es mas pequeo que UT-A1 y bsicamente consiste en un cuarto del extremo amino terminal con un cuarto del extremo carboxilo terminal de UT-A1 Est expresado en mdula renal externa, aunque la exacta localizacin tubular aun es desconocida UT-A5 ha sido clonado solamente de ratn y esta expresado en testculo. Es el miembro mas corto de la familia UT-A y comparte el 100% homologa con el extremo carboxilo terminal del UT-A3 de ratn. UT-A6 ha sido identificado en mucosa colnica En ratas se han identificado dos secuencias de UT-B: UTB1 y UT-B2 que difieren solo en unos pocos nucletidos Hasta el presente no est en claro si se corresponden a dos isoformas diferentes, sin embargo, el ARNm de ambos
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se encuentra presente en rin en clulas endoteliales no fenestradas de la vasa recta descendente y en una gran variedad de rganos UT-B transporta urea y tambin funciona como un canal para el pasaje de agua. UT-A presenta mecanismos rpidos de regulacin como la vasopresina, la hiperosmolaridad y la angiotensina. Los mecanismos de regulacin a largo plazo tambin involucran a la vasopresina, adems del litio, glucocorticoides y ciertas patologas como la diabetes mellitas, la expansin de volumen y la insuficiencia renal Tambin se ha descripto un transporte activo de urea: un contra transporte sodio-urea secretor en la membrana apical del TCMI3, Esta secrecin activa es completamente abolida con dietas hipoproteicas. hipercalcemia o tratamientos con furosemida. Un cotransporte sodio-urea reabsortivo localizado en membrana apical de TCMI1 y un contratransporte sodio-urea tambin reabsortivo en la membrana basolateral del TCMI1 se han encontrado en casos de dieta hipoproteica. Estos mecanismos an no han sido clonados. En los ltimos aos se ha dado un gran impulso al conocimiento de los UT y sus posibles mecanismos de regulacin. Un nmero importante de trabajos se refieren a la importancia de la expresin de UT en mdula renal en condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas. Es posible que con el paso del tiempo se conozcan mecanismos aberrantes que modulen su expresin y que posiblemente se encuentren involucrados en procesos patolgicos o como resultado de tratamientos farmacolgicos. ABSTRACT The end item of the metabolism of proteins generates several wastes. Considering the proportion of proteins that contains a diet balanced in relation to the other nutrients and minerals, the urea represents the 40-50% of all the urinary solutes. The urea is fundamental for the conservation of the corporal water due to its important contribution in the internal renal medulla in the production of urine concentrated. Nevertheless, the time of transit of the tubular fluid thought collector tubule or by the erythrocytes through visa recta is not sufficient so that the urea one reaches a balance by simple diffusion or paracelular transport. Then, both, the internal medullar collecting tubule

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and the erythrocytes need a facilitated transport for urea that makes a fast movement sufficient to produce urine concentrated. In the last 12 years, at least 7 transporters of urea (UT) have been cloned, 5 of which they are expressed in the kidney. 2 different subfamilies from transporting proteins for urea exist: UT-A and UT-B. Until the present they are 6 isoforms decrypted from UT-A. UT-A1 is expressed in the apical membrane of the IMCT. UT-A2 however, is expressed in descendent thin loop of Henle and is involved in the recycled of urea. UT-A3 is expressed in the basal membrane of the IMCT and along with UT-A1 reabsorbs urea from the tubular lumen. UT-A4 is expressed in external renal medulla, although the exact tubular location is not even known UT-A5 has been cloned only of mouse and this expressed in testis. UT-A6 has been identified in colonic mucosa. All isoforms are similar due to the UT-A gene is larger and gives rise to at least these isoforms (splice variants) due to two promoter sites (alternative transcriptional start sites). In rats two sequences of UT-B have been identified: UT-B1 and UT-B2 Until the present are not clear if they correspond to two different isoforms, nevertheless, the mRNA of both is present in kidney in endothelial cells not fenestrated of descending vasa recta and in a great variety of organs. UT-B it transports urea and also it works like a water channel. UT-A presents fast mechanisms of regulation like the vasopressin, the hiperosmolarity and the angiotensine. The regulation mechanisms in the long term also involve the vasopressin, in addition to lithium, glucocorticoids and certain pathologies like the s diabetes mellitus, the expansion of volume and the renal insufficiency. Also it has been described an active transport of urea: a secretory antiport sodium-urea in the apical membrane of the IMCT. This active secretion completely is abolished with hypoprotein diets, hypercalcemia or treatments with furosemide. A reabsortive uniport sodium-urea located in the apical membrane of IMCT and also a reabsortive antiport sodium-urea in the basolateral membrane of IMCT has been in cases of hypoprotein diet. These mechanisms have not been cloned yet. In the last years has occurred a great impulse to the knowledge of UT and its possible mechanisms of regulation. An important number of works talks about to the importance of the expression of UT in renal medulla in physiological and physiopathological conditions. It is possible that with the passage of time aberrant mechanisms will be known that modulate their expression and may be involved in pathological processes or as resulting from pharmacological treatments. INTRODUCCION El metabolismo de lpidos y carbohidratos genera CO2 y H2O que pueden ser excretados fcilmente por el pulmn y el rin respectivamente. Al contrario, el catabolismo de las protenas genera varios productos de desecho,
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abundantes en nitrgeno. En los mamferos, la mayora de estos productos de desecho son excretados en la orina en forma de urea. Teniendo en cuenta la proporcin de protenas que contiene una dieta balanceada en relacin a los otros nutrientes y minerales, la urea representa el 4050% de todos los solutos urinarios. La urea (H2NCONH2) es fundamental para la conservacin del agua corporal debido a su importante aporte en la mdula renal interna en la produccin de una orina concentrada (Kokko and Rector, 1972). Varios estudios han mostrado que la habilidad de concentracin mxima urinaria se encuentra disminuda en animales y en humanos deprivados de protenas y que es restaurada con la infusin de urea. La urea es una molcula pequea con un peso molecular de 60 Da que difunde a travs de las membranas celulares. Dentro de la luz del tbulo colector renal la urea puede ser balanceada osmticamente por la alta concentracin de la misma a nivel intersticial. Sin la urea intersticial seria imposible compensar el efecto osmtico en el lumen del conducto. La concentracin intersticial del NaCl tendra que ser mucho ms alta, haciendo necesario un aumento en la reabsorcin del NaCl en el asa gruesa ascendente con un aumento de acompaamiento en el trabajo (consumo de ATP). Este efecto de la urea, llev a Gamble y col en 1934 a la observacin que la economa del agua en la funcin renal estaba referida a la urea. Sin embargo, el tiempo de trnsito del fluido tubular a travs del conducto colector o por los eritrocitos a travs de la vasa recta no es suficiente para que la urea alcance un equilibrio por difusin simple o por transporte paracelular. Entonces, ambos, el tbulo colector medular interno (TCMI) y los eritrocitos necesitan un transporte facilitado para urea que realice un movimiento rpido de la misma, suficiente para producir una orina concentrada. Transporte facilitado de urea En los ltimos 12 aos, al menos 7 transportadores de urea (UT) han sido clonados, 5 de los cuales estn expresados en el rin. Existen 2 diferentes subfamilias de protenas transportadoras para urea: UT-A y UT-B. Estas protenas son codificadas por 2 genes diferentes, los cuales comparten una alta homologa, ambos ubicados en el cromosoma 18. Transportadores para urea tipo UT-A Hasta el presente se han descriptas 6 isoformas. UT-A1 est expresado en la membrana apical del TCMI (Bagnasco y col, 2001). UT-A2 en cambio, se expresa en el asa delgada descendente de Henle y est involucrado en el reciclado de la urea en mdula externa (Sands et al, 1992). Tanto mineralo como glucocorticoides pueden disminuir la expresin de UT-A1 (Gertner y col, 2004) UT-A1 y UT-A2 comparten parte de su secuencia de ami-

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nocidos ya que UT-A2 es bsicamente la mitad del carboxilo terminal del UT-A1. (Bagnasco y col, 2001) UT-A3, se expresa en la membrana basal del TCMI (Terris y col, 2001) y junto con UT-A1 reabsorben urea desde la luz tubular. Es bsicamente el extremo amino terminal del UT-A1 (Shayakul y col, 2001). UT-A4 es ms pequeo que UT-A1 y consiste en un cuarto del extremo amino terminal con un cuarto del extremo carboxilo terminal de UT-A1 (Karakashian y col, 1999). Est expresado en mdula renal externa, aunque la exacta localizacin tubular aun es desconocida (Doran y col, 2006) (Figura 1) UT-A5 ha sido clonado solamente de ratn y esta expresado en testculo. Es el miembro mas corto de la familia UT-A y comparte el 100% homologa con el extremo carboxilo terminal del UT-A3 de ratn (Fenton y col, 2000). UT-A6 ha sido identificado en mucosa colnica (Smith y col, 2004) Recientemente se han identificado dos promotores distintos en el gen de rata del UT-A. El promotor I controla la transcripcin del UT-A1, UT-A3 y UT-A4 y el promotor II controla la transcripcin del UT-A2 (Bagnasco y col. 2003). La actividad del promotor I responde a la hipertonicidad (Bagnasco 2000 a y b). La regulacin de la expresin de estos genes podra estar involucrada en el transporte de solutos osmoprotectores vinculados directa

o indirectamente a los transportadores de urea (Nakayama y col. 2000). Regulacin rpida de UT-A en rin 1. Vasopresina. La unin de la vasopresina a su receptor V2 en el TCMI estimula a la adenilato ciclasa y aumenta el AMPc, incrementando de esta forma la permeabilidad para la urea (Sands et al, 1987). Esto se produce por que la vasopresina fosforila el UT-A1 (Wu et al, 2000) y aumenta la expresin de la protena en la membrana plasmtica (Klein y col 2006) 2. Hiperosmolaridad. El aumento de la osmolaridad tubular incrementa la permeabilidad a la urea en TCMI independientemente de la vasopresina (Sands et al, 1991). Cuando se produce un aumento de la osmolaridad en presencia de vasopresina hay un efecto aditivo en la permeabilidad a la urea (Sands et al, 1991). Esto se debe a la activacin de diferentes segundos mensajeros, ya que la hiperosmolaridad lo hace a travs del aumento del calcio y activacin de protein quinasa C (PKC) (Trinh-TrangTan et al, 1999) mientras que la vasopresina lo hace por aumento de AMPc (Star et al, 1998) 3. Angiotensina. El sistema renina-angiotensina puede jugar una importante accin en el mecanismo de concen-

Fig. 1

Isoformas de UT-A que derivan de UT-A1

Hay un alto grado de homologa entre las cuatro isoformas de la protena. UT-A1, A3 y A4 comparten el extremo Nterminal. UT-A1, A2 y A4 comparten el extremo Cterminal. Comparten tambin sitios consensos de glicosilacin y fosforilacin (Karakashian y col. 1999 J. Am. Soc. Nephrol. 10:230-37)
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tracin de la orina. Se ha visto que la infusin de angiotensina II en la arteria renal aumenta la concentracin de la orina (Faubert et al, 1987), mientras que la prdida de angiotensingeno o el uso de inhibidores de la convertasa disminuyen la concentracin urinaria (Klein et al, 2002b). La angiotensina II incrementa la permeabilidad a la urea en TCMI de rata por estimulacin del efecto de la vasopresina sobre el UT-A1 va PKC (Kato et al, 2000) Regulacin a largo plazo de UT-A en rin. 1. Vasopresina. La vasopresina disminuye la cantidad de UT-A1 en TCMI Este cambio se produce en respuesta a los cambios de hidratacin o del nivel de vasopresina (Fenton et al, 2002). Al contrario, UT-A2 y UT-A3 aumentan con la restriccin de agua o aumento de vasopresina por un mecanismo regulatorio de la transcripcin (Nakayama et al, 2001) ya que la actividad del promotor II es incrementada por el AMPc (Nakayama et al, 2000). UT-A3 aumenta en casos de deprivacin de agua (Terris et al, 2001) y podra estar mediado por un mecansimo transcripcional (Nakayama et al, 2000). No hay estudios acerca de la regulacin a largo plazo de UT-A4, ya que la cantidad del ARNm en mdula externa renal es muy escasa para ser detectada por las tcnicas habituales (Karakashian et al, 1999). 2. Deterioro de mecanismo de concentracin urinaria y UT-A1. La regulacin a largo plazo de UT-A1 ha sido estudiada en mltiples condiciones asociadas con disminucin de la capacidad de concentracin urinaria como en diuresis acuosa, diuresis por furosemida, dieta baja en protenas, hipercalcemia, adrenalectoma y administracin de litio (Klein et al, 2002). Sorprendentemente en todas estas condiciones menos en la administracin de litio, la permeabilidad basal a la urea en la porcin mas profunda de la mdula interna (TCMI3) (Clapp et al, 1989) y la cantidad de UTA1 estn aumentados. Este incremento de UT-A1 podra ser un mecanismo rpido para el aumento de la concentracin de la orina como ocurre despus de la infusin de urea en casos de desnutricin o de dietas bajas en protenas en humanos (Wilson et al, 1982; Gamble et al, 1934). 3. Litio. El litio es ampliamente usado para el tratamiento de pacientes con alteraciones bipolares. El efecto mas frecuente es la aparicin de diabetes inspida nefrognica y la incapacidad para concentrar la orina (Timmer et al, 1999) Las ratas tratadas con litio presentan una marcada disminucin de la acuaporina 2 (AQP2) (Marples et al, 1995) y una reduccin de la osmolaridad intersticial de la mdula interna debido a la reduccin del ClNa y de la urea intersticial (Christensen et al, 1985). Estos hallazgos se encuentran asociados a una marcada disminucin en la cantidad de UT-A1 en la mdula interna renal (Klein et al, 2002). 4. Glucocorticoides. La adrenalectoma causa defectos en el mecanismo de concentracin de la orina en ratas y en humanos (Kamoi et al, 1993;). La administracin de dexametasona a ratas normales disminuye el UT-A1 y UT-A3, pero no de UT-A2 en la mdula interna renal
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(Peng et al, 2002). Este puede ser un efecto transcripcional, ya que la dexametasona disminuye la actividad del promotor I que controla la transcripcin de UT-A1 y UTA3, pero no tiene efecto en el promotor II que controla la transcripcin de UT-A2 (Peng et al, 2002) 5. Diabetes mellitus. La diabetes mellitus descontrolada resulta en el incremento de la produccin de corticosterona y de la excrecin de urea en ratas (Mitch et al, 1999) con disminucin de la expresin de UT-A1 en la punta de la mdula interna renal. 6. Expansin de volumen. La inhibicin de receptor AT1 de la angiotensina II tambin disminuye la cantidad de UT-A1 y UT-A3, sugiriendo que la reduccin en estos transportadores puede estar mediada por la supresin del eje renina-angiotensina que acompaa a la expansin de volumen inducida por aldosterona (Fernndez Llama et al, 1998). 7. Insuficiencia renal. La insuficiencia renal aguda y crnica difieren en la expresin de los transportadores para urea. Durante la insuficiencia renal aguda inducida por cisplatino, en ratas, se produjo un aumento del volumen de orina con disminucin de la osmolalidad urinaria pero sin cambios en UT-A1, UT-A2 y UT-A4 en mdula interna o externa (Ecelbarger et al, 2001). En cambio, en la insuficiencia renal crnica por 5/6 de nefrectoma se observ al igual que en la aguda, un aumento del volumen urinario con disminucin de la osmolalidad, pero los niveles de UTA1 y UT-A2 estaban disminudos. (Hu et al, 2000). Estudios clnicos realizados por Yeyati y col en 1979 fueron el punto de partida para el estudio de la secrecin de urea y la expresin de sus transportadores durante la insuficiencia renal crnica. Estudios realizados en ratas con 5/6 de nefrectoma mostraron un aumento en la excrecin fraccional de urea con la presencia de un UT-A en pars recta de tbulo proximal (Zotta, 2004) que podra ser el responsable de la secrecin de urea a ese nivel. Se sabe que pacientes transplantados con rechazo, presentan valores elevados de urea plasmtica con un clearance de urea que supera al de creatinina, Esto sugiere una posible secrecin de urea como mecanismo de adaptacin al metabolismo proteico. De esta forma, la presencia de urea en la luz tubular generara una diuresis osmtica con una disminucin de la oferta distal de sodio a la mcula densa y la consiguiente inhibicin del mecanismo de retroalimentacin tbulo glomerular. La vasodilatacin resultante en la arteriola aferente llevara al desarrollo de una hiperfiltracin. Durante la insuficiencia renal, se generan diferentes patologas para compensar la prdida de la funcin, tales como hiperparatiroidismo, anemia, etc como consecuencia un mal negocio (Trade off) que realiza el rin. El mecanismo de secrecin de urea, podra estar involucrado en las alteraciones adaptativas al manejo de la urea, es decir que contribuye al deterioro de las nefronas remanentes. En efecto, para regular el manejo de la urea se producira una hiperfiltracin glomerular que favorecera la progresin de la enfermedad renal crnica. Esta observacin que la expresin de un UT-A podra fa-

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cilitar la secrecin tubular de urea durante la insuficiencia renal crnica tambin fue vista por otros autores. En ratas urmicas que tienen aumentada la produccin heptica de urea, se inform un aumento en la expresin de UT-A en el hgado, posiblemente para acelerar el rpido transporte de urea fuera de los hepatocitos (Hasegawa y col. 1993). Kim y col. en el 2005 observaron que durante la diuresis osmtica inducida por urea, la expresin de UT-A2 y UTB aumenta en mdula externa renal sin modificaciones en el UT-A1. En cambio, la diuresis osmtica inducida por ClNa o glucosa aumenta la cantidad de UT-A1. Estos hallazgos sugieren que la expresin de los transportadores de urea puede variar en respuesta a la carga de urea y que la concentracin de la misma en el lquido extracelular puede directamente influenciar esta expresin. Tambin se inform que cualquier factor capaz de aumentar la concentracin de amonio tanto en forma directa como indirecta produce un aumento de la expresin del UT-A heptico (Klein et al, 2002c). Los autores concluyen que la sobrerregulacin de los transportadores de urea podra ser entonces una respuesta adaptativa a la uremia. La secrecin de urea como contribucin al deterioro de las nefronas remanentes podra explicar la observacin realizada en pacientes de los beneficios de la dieta hipoproteica en el enlentecimiento de la progresin de la insuficiencia renal crnica. Se sabe que una dieta hipoproteica disminuye la hipertensin renal, la hiperfiltracin y la proteinuria protegiendo as a las nefronas remanentes (Brenner y col. 1966). Transportador para urea UT-B El transportador facilitado para urea del glbulo rojo fue inicialmente clonado de clulas eritropoyticas humanas (Olives y col. 1994). En ratas se han identificado dos secuencias UT-B1 y UTB2 presentes en rin en clulas endoteliales no fenestradas de la vasa recta descendente (Pallone y col. 1994) y en una gran variedad de rganos que incluyen testculo, cerebro, huesos planos, prstata, vejiga, timo, corazn, msculo esqueltico, pulmn, hgado, colon, intestino delgado y pncreas (Timmer et al. 2001). UT-B transporta urea y tambin funciona como un canal para el pasaje de agua. Sin embargo, la cantidad de agua transportada bajo condiciones fisiolgicas es pequea (en comparacin con la acuaporina 1) y es probable que no sea fisiolgicamente significativa (Yang & Verkman, 2002). Con respecto a su expresin en rin se ha visto que la administracin de vasopresina en ratas normales la disminuye, al igual que la furosemida (Trinh-Trang-Tan et al., 2002). En ratas urmicas tanto el ARNm como la protena disminuyen luego de los 5/6 de nefrectoma (Hu et al., 2000). Regulacin a largo plazo de UT-B Esta regulacin no ha sido extensamente estudiada como en el caso del UT-A. Se conoce que la vasopresina durante
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aumenta el ARNm del UT-B en la banda interna de la mdula externa y en la base de mdula interna (Promeneur et al, 1998) Las dietas hipo o hiperproteicas no tiene efecto sobre la expresin de UT-B (Shayakul et al. 2000) En insuficiencia renal crnica por 5/6 de nefrectoma disminuyen tanto el ARNm como la protena UT-B (Hu et al, 2000) Con el litio disminuye la expresin de la protena en la base de mdula renal interna (Klein et al, 2002) Transporte activo de urea en el rin. Adems del transporte facilitado de urea UT-A y UT-B, existen evidencias funcionales de un transporte activo para urea en tbulo colector de rata. Desafortunadamente, estos mecanismos an no han sido clonados 1. Secrecin activa de urea Se observa una secrecin activa de urea en TCMI3 de ratas normales inhibida por la remocin del sodio de la luz y tambin por floretina u ouabana. Estas propiedades funcionales sugieren la presencia de un contra transporte sodio-urea en la membrana apical del TCMI3 (Kato et al, 1998 a). Esta secrecin activa es completamente abolida con dietas hipoproteicas, hipercalcemia o tratamientos con furosemida. Al contrario, la diuresis acuosa produce un significativo aumento en la secrecin en TCMI3 e induce su expresin en TCMI2 (Kato et al, 1999) 2. Reabsorcin activa de urea Durante una dieta hipoproteica y en casos de hipercalcemia se produce una reabsorcin activa de urea en TCMI1. Sus propiedades funcionales sugieren que es un cotransporte sodio-urea localizado en membrana apical de TCMI1 (Kato et al, 1999). En tratamientos con furosemida (Kato et al, 1998b) se sugiere que en un contratransporte sodiourea en la menbrana basolateral del TCMI1podra ser el responsable de esta secrecin. Es funcionalmente similar al contratransporte sodio-urea del TCMI3 de ratas normales, pero funciona en direccin opuesta y est localizado tambin en la membrana opuesta. Hasta el momento no es posible saber si son dos contratransportes diferentes o es uno que puede variar su expresin entre ambas membranas apical y basolateral dependiendo del subsegmento y de la condicin in vivo de la rata (Kato et al, 1998b) Funcin del transporte activo de urea en el mecanismo de concentracin de la orina. Existen dos patrones de respuesta en el transporte activo de urea cuando el mecanismo de concentracin est alterado. 1. En caso de una diuresis osmtica, hay una estimulacin en este transporte activo de secrecin en TCMI3 y en TCMI2, lo que permitir disminuir el contenido de urea en la mdula renal interna profunda. 2. La hipercalcemia, la dieta hipoproteica y la furosemida inducen una reabsorcin activa en TCMI1 e inhiben la secrecin de urea en TCMI3 (Kato et al, 1999). Esto contribuye al defecto en el mecanismo de concentracin por incremento de la reabsorcin en la

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base de la mdula interna renal que acompaado por la inhibicin de la secrecin activa en TCMI3 pueden prevenir una mayor reduccin en el contenido de urea de la mdula interna profunda. Manejo renal del agua y la urea La vasopresina u hormona antidiurtica (HAD) tiene efecto en los tbulos renales a travs de los receptores V2 que utilizan como segundo mensajero al AMPc. Estimula el mecanismo de transporte para sodio ubicado en la membrana apical de la rama gruesa del Asa Ascendente de Henle (cotransporte Na+-2ClK+). y de esta forma origina el gradiente osmtico necesario para que en la rama delgada de Henle se reabsorba agua a travs de la acuaporina 1 (AQP1). Al mismo tiempo estimula la reabsorcin de urea en la mdula renal interna a travs de su efecto sobre UT-A1. La marcada reabsorcin de agua en la rama descendente produce un aumento en la concentracin de ClNa en la horquilla (mdula interna renal). En esta zona se establece entonces un gradiente de concentracin reabsortivo para el ClNa y secretorio para la urea a travs del UT-A2 ubicado en la rama delgada del asa de Henle. Del mismo modo se produce un pasaje de urea medular hacia la vasa recta descendente por el UT-B, favoreciendo el reciclamiento de la urea.
Fig. 2

La vasopresina tambin estimula a las acuaporinas 2 (AQP2) de la membrana apical del tbulo colector para la reabsorcin de agua. (Figura 2). En sntesis hasta el presente se sabe que los transportadores de urea tipo UT que se expresan en la mdula renal son fundamentales para la generacin del gradiente osmtico necesario para concentrar la orina. En los ltimos aos se ha dado un gran impulso al conocimiento de los UT y sus posibles mecanismos de regulacin. Un nmero importante de trabajos se refieren a la importancia de la expresin de UT en mdula renal en condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas. Es posible que con el paso del tiempo se conozcan mecanismos aberrantes que modulen su expresin y que se encuentren involucrados en procesos patolgicos o como resultado de tratamientos farmacolgicos. BIBLIOGRAFA

1. Bagnasco SM, Peng T, Nakayama Y, and Sands JM. J. Differential expresin of individual UT-A transporter isoforms in rat kidney. AM. Soc. Nephrol 11: 1980-1986, 2000 a. 2. Bagnasco Serena How renal cells handle urea. Celular physiology and biochemistry.10 .379-384.2000 b. 3. Bagnasco SM, Peng T, Janech MG, Karakashian A, Sands JM. 2001. Cloning and characterization of the human urea transporter UT-A1 and mapping of the human Slc14a2 gene. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 281:F400F6.

Manejo renal del agua y la urea

Diagrama que muestra la localizacin de las protenas transportadoras mas importantes involucradas en el mecanismo de concentracin urinaria en mdula interna y externa. (Sands J, J. Membrane Biol. 191, 149163 (2003). UT, transportador de urea; AQP, aquaporina).
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4. Bagnasco SM. Gene structure of urea transporters. Am J Physiol Renal Physiol 284: F3F10, 2003. 5. Brenner Barry M. Urea and the kidney in The kidney; fifth. Edition edited by Barry M. Brenner. pag. 571-606, 1966. 6. Clapp WL, Madsen KM, Verlander JW, Tisher CC. 1989. Morphologic heterogeneity along the rat inner medullary collecting duct. Lab. Invest. 60:21930. 7. Christensen S, Kusano E, Yusufi ANK, Murayama N, Dousa TP. 1985. Pathogenesis of nephrogenic diabetes insipidus due to chronic administration of lithium in rats. J. Clin. Invest. 75:186979. 8. Doran JJ, Klein JD, Kim YH, Smith TD, Kozlowski SD, Gunn RB, Sands JM Tissue distribution of UT-A and UT-B mRNA and protein in rat. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2006 May;290(5):R1446-59. 9. Ecelbarger CA, Sands JM, Doran JJ, Cacini W, Kishore BK. 2001. Expression of salt and urea transporters in rat kidney during cisplatin-induced polyuria. Kidney Int. 60:227482. 10. Faubert PF, Chou SY, Porush JG, Byrd R. 1987. Regulation of papillary plasma flow by angiotensin II. Kidney Int. 32:47278 11. Fernndez-Llama P, Andrews P, Nielsen S, Ecelbarger CA, Knepper MA. 1998. Impaired aquaporin and urea transporter expression in rats with adriamycininduced nephrotic syndrome. Kidney Int. 53:124453. 12. Fenton RA, Howorth A, Cooper GJ, Meccariello R, Morris ID, Smith CP. 2000. Molecular characterization of a novel UT-A urea transporter isoform (UT-A5) in testis. Am. J. Physiol. Cell Physiol. 279:C1425C31. 13. Fenton RA, Cottingham CA, Stewart GS, Howorth A, Hewitt JA, Smith CP. 2002. Structure and characterization of the mouse UTA gene (Slc14a2). Am. J. Physiol. Renal Physiol. 282:F630F38. 14. Gamble JL, McKhann CF, Butler AM, Tuthill E. 1934. An economy of water in renal function referable to urea. Am. J. Physiol. 109:13954. 15. Gertner RA, Klein JD, Bailey JL, Kim DU, Luo XH, Bagnasco SM, Sands JM. Aldosterone decreases UT-A1 urea transporter expression via the mineralocorticoid receptor. J Am Soc Nephrol. 2004 Mar;15(3):558-65. 16. Hasegawa, H., Verkman, A.S. 1993. Functional expression of cAMP-dependent and independent urea transporters in Xenopus oocytes. Am. J. Physiol. 265:C514C520. 17. Hu, M.C., Bankir, L., Michelet, S., Rousselet, G., Trinh-TrangTan, M.-M. 2000. Massive reduction of urea transporters in remnant kidney and brain of uremic rats. Kidney Int. 58:12021210. 18. Kamoi K, Tamura T, Tanaka K, Ishikashi M, Yamagi T. 1993. Hyponatremia and osmoregulation of thirst and vasopressin secretion in patients with adrenal insufficiency. J. Clin. Endocrin. Metabol. 77:158488. 19. Karakashian A, Timmer RT, Klein JD, Gunn RB, Sands JM, Bagnasco SM. 1999. Cloning and characterization of two new mRNA isoforms of the rat renal urea transporter: UT-A3 and UTA4. J. Am. Soc. Nephrol. 10:23037. 20. Kato A, Sands JM. 1998b. Active sodium-urea counter-transport is inducible in the basolateral membrane of rat renal initial inner medullary collecting ducts. J. Clin. Invest. 102:100815. 21. Kato A, Sands JM. 1999. Urea transport processes are induced in rat IMCD subsegments when urine concentrating ability is reduced. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 276:F62F71. 22. Kato A, Klein JD, Zhang C, Sands JM. 2000. Angiotensin II increases vasopressin-stimulated facilitated urea permeability in rat terminal IMCDs. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 279:F835F40 23. Kim D, Klein JD, Racine S, Murrell BP, Sands JM. 2005. Urea may regulate urea transporter protein abundance during osmotic diuresis. Am J Physiol 288:F188F197. 24. Klein JD, Gunn RB, Roberts BR, Sands JM. 2002. Down-regulation of urea transporters in the renal inner medulla of lithium-fed rats. Kidney Int. 61:9951002.
83

25. Klein JD, Quach DL, Cole JM, Disher K, Mongiu AK, et al. 2002b. Impaired urine concentration and the absence of tissue ACE: the involvement of medullary transport proteins. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 283:F517F24. 26. Klein JD, Rouillard P, Roberts BR, Sands JM Acidosis mediates the up regulation of UT-A protein in livers from uremic rats. J. Am. Soc. Nephrol. 13:581587, 2002c. 27. Klein JD, Frohlich O, Blount MA, Martin CF, Smith TD, Sands JM.Vasopressin increases plasma membrane accumulation of urea transporter UT-A1 in rat inner medullary collecting ducts. J Am Soc Nephrol. 2006 Oct;17(10):2680-6. Epub 2006. 28. Kokko JP, Rector FC: Countercurrent multiplication system without active transport in inner medulla. Kidney Int 2: 214223, 1972. 29. Macey, R.I. 1984. Transport of water and urea in red blood cells. Am. J. Physiol. 246:C195C203. 30. Marples D, Christensen S, Christensen EI, Ottosen PD, Nielsen S. 1995. Lithiuminduced downregulation of aquaporin-2 water channel expression in rat kidney medulla. J. Clin. Invest. 95:183845. 31. Mitch WE, Bailey JL, Wang X, Jurkovitz C, Newby DN, Price SR. 1999. Evaluation of signals activating ubiquitinproteasome proteolysis in a model of muscle wasting. Am. J. Physiol. Cell Physiol. 276:C1132C38. 32. Nakayama Y, Peng T, Sands JM, Bagnasco SM. 2000. The TonE/TonEBP pathway mediates tonicity-responsive regulation of UT-A urea transporter expression. J. Biol. Chem. 275:3827580. 33. Nakayama Y, Naruse M, Karakashian A, Peng T, Sands JM, Bagnasco SM. 2001. Cloning of the rat Slc14a2 gene and genomic organization of the UT-A urea transporter. Biochim. Biophys. Acta 1518:19 26. 34. Olives, B., Martial, S., Mattei, M.G., Matassi, G., Rousselet, G., Ripoche, P., Cartron, J.P., Bailly, P. 1996. Molecular characterization of a new urea transporter in the human kidney. FEBS Lett. 386:156160. 35. Pallone, T.L. 1994. Characterization of the urea transporter in outer medullary descending vasa recta. Am. J. Physiol. 267:R260 R267. 36. Peng T, Sands JM, Bagnasco SM. 2002. Glucocorticoids inhibit transcription and expression of the rat UT-A urea transporter gene. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 282:F853F58. 37. Promeneur D, Bankir L, Hu MC, Trinh- Trang-Tan M-M. 1998. Renal tubular and vascular urea transporters: influence of antidiuretic hormone on messenger RNA expression in Brattleboro rats. J. Am. Soc. Nephrol. 9:135966. 38. Sands JM, Nonoguchi H, Knepper MA. 1987. Vasopressin effects on urea and H2O transport in inner medullary collecting duct subsegments. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 253:F823F32. 39. Sands JM, Schrader DC. 1991. An independent effect of osmolality on urea transport in rat terminal IMCDs. J. Clin. Invest. 88:13742. 40. Sands JM, Gargus JJ, Froelich O, Gunn RB, and Kokko JP. Urinary concentrating ability in patients with Jk(a-b-) blood type who lack carriermediated urea transport. J Am Soc Nephrol 2: 16891696, 1992. 41. Shayakul C, Smith CP, Mackenzie HS, Lee W-S, Brown D, Hediger MA. 2000. Long-term regulation of urea transporter expression by vasopressin in Brattleboro rats. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 278:F620F27. 42. Shayakul C, Tsukaguchi H, Berger UV, Hediger MA. 2001. Molecular characterization of a novel urea transporter from kidney inner medullary collecting ducts. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 280:F487 F94 27, 29, 30). 43. Smith CP, Potter EA, Fenton RA, and Stewart GS. Characterization of a human colonic cDNA encoding a structurally novel urea transporter, hUT-A6. Am J Physiol Cell Physiol 287: C1087 C1093, 2004.

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44. Star RA, Nonoguchi H, Balaban R, Knepper MA. 1988. Calcium and cyclic adenosine monophosphate as second messengers for vasopressin in the rat inner medullary collecting duct. J. Clin. Invest. 81:187988. 45. Terris JM, Knepper MA, Wade JB. 2001. UT-A3: localization and characterization of an additional urea transporter isoform in the IMCD. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 280:F325F32. 46. Timmer RT, Sands JM. 1999. Lithium intoxication. J. Am. Soc. Nephrol. 10:66674. 47. Timmer, R.T., Klein, J.D., Bagnasco, S.M., Doran, J.J., Verlander, J.W., Gunn, R.B., Sands, J.M. 2001. Localization of the urea transporter UT-B protein in human and rat erythrocytes and tissues. Am. J. Physiol. 281:C1318C1325. 48. Trinh-Trang-Tan, M.M. 1999. mRNA expression of renal urea transporters in normal and Brattleboro rats: effect of dietary protein intake. Exp. Nephrol. 7:4451. 49. Trinh-Trang-Tan, M.-M., Lasbennes, F., Gane, P., Roudier, N., Ripoche, P., Cartron, J.-P., Bailly, P. 2002. UT-B1 proteins in rat: tissue distribution and regulation by antidiuretic hormone in kidney. Am. J. Physiol. 283:F912F922.

50. Yang, B., Verkman, A.S. 2002. Analysis of double knockout mice lacking aquaporin-1 4F and urea transporter UT-B: evidence for UT-B facilitated water transport in erythrocytes. J. Biol. Chem. 277:3678236786). 51. Yeyati N, Rodo E, Rodeno J, Tanus E, Depine S, Creparula H,.Manejo renal de la urea por el rin transplantado, estudio retrospectivo en 17 pacientes. Presentacin en la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa, A.C. 1979. 52. Wilson DR, Sonnenberg H. 1982. Urea reabsorption in the medullary collecting duct of protein-depleted young rats before and after urea infusion. PflugersArch. 393:3029. 53. Wu MS, Yang CW, Bens M, Peng KC, Yu HM, Vandewalle A. 2000. Cyclosporine stimulates NaC-KC-Cl cotransport activity in cultured mouse medullary thick ascending limb cells. Kidney Int. 58:1652 63. 54. Zotta E. 2004. Manejo renal del agua y la urea durante la insuficiencia renal aguda y crnica. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina UBA.

Recibido en forma original: 03 de nero de 2007 En su forma corregida: 11 de abril de 2007 Aceptacin Final: 27 de abril de 2007 Dra. Elsa Zotta Jefa de Trabajos Prcticos del departamento de Fisiologa y Biofsica de la UBA Paraguay 2155 piso 7 Tel: (54 11) 5950-9500 (int. 2141 ext. 32 ) E-mail: ezotta@efmed.uba.ar 84

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Historia de la Nefrologa

Daniel Nicols Manzor

Entrevista al Dr. Luis Jost realizada por el Dr. Daniel N. Manzor. Daniel Nicols Manzor: Luis, te voy a recordar algo que coment en la entrevista de Poli Etchegoyen, durante el Curso Superior de Nefrologa, rot junto con Carlos Najun Zarazaga por el CEMIC y fue ah donde tuve ms trato con los tres, Turn, Etchegoyen y vos. Cuando se termin la evaluacin fue un final oral y la monografa, ese examen me toc darlo con ustedes tres. Me gustara saber cuando te recibiste y cmo es que en aquella poca te decids a hacer la especialidad.

boratorio nocturno en la Asistencia Pblica Central y practicante de guardia mdica en la institucin y en el Hospital Italiano. Adems fu concurrente en la Sala II de Clnica Mdica de este Hospital cuyo jefe era el Profesor E. Mazzei. Debo decir que el trato que recib fue excelente y mantengo amistad con algunos compaeros. Si me permits una reflexin, es el da de hoy y sigo sin entender de donde sacaba tiempo. En realidad, cuando me recib saba que lo que quera era aprender Clnica Mdica y me interesaban los electrolitos y el medio interno. Tuve una entrevista con el Dr. Samuel J. Bosch, Director del Sanatorio del mismo nombre hoy Agote, ya que en l funcionaba un fotmetro de llama y mi intencin era incorporarme como mdico interno. Al finalizar la entrevista, el Dr. Bosch me dijo: vos no vas a entrar ac, vas a ir a CEMIC como mdico residente. Me dio vergenza preguntarle que era CEMIC y qu era la residencia as es que hice mis averiguaciones y me incorpor en marzo. DNM: Recuerdo que Poli Etchegoyen, en su entrevista me coment que el CEMIC fue uno de los pioneros en la residencia y que fuiste de la primera camada. LJ: La primera camada con Jorge Firmat como Jefe, comenz en marzo de 1959 con Osvaldo Brusco, Mara Teresa Pastor y yo, en octubre entr Alfredo Vidal. DNM: Contame de estos mdicos, salvo a Jorge Firmat no conozco a ninguno.

Dr. Luis Jost

Luis Jost: Me recibo la primera semana de enero de 1959, durante los tres aos anteriores fui tcnico de la85

LJ: Osvaldo Brusco, en el ao 1960 parti a Estados Unidos donde se perfeccion en diabetes, dislipidemias y nutricin, retornando en 1966. Se reincorpor como Jefe de dicha Seccin y luego fue Director de Educacin Mdica.

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nmero de insuficiencias renales agudas que dializaban. LJ: A partir de 1959 tuvimos bastante experiencia con dilisis agudas, tanto en pacientes con intento de suicidio por ingesta de psicofrmacos, como en insuficiencias renales agudas secundarias a transfusiones incompatibles o abortos spticos.

Cemic 1959 - Primera camada de Residentes de Clnica Mdica: Dres. L. Jost, A. Vidal, M.T. Pastor, J. Firmat y O. Brusco

Alfredo Vidal, finalizando los tres aos como residente actu como el Jefe de Clnica en el Programa de Medicina Rural que manejaba CEMIC en el Hospital de Ingeniero Ledesma, durante cinco aos. Mara Teresa Pastor, dio por finalizada su residencia en marzo de 1960 y no sabemos de ella. DNM: Y vos Luis, cuntos aos llevas en CEMIC?, contame como se inici esta Institucin y sus comienzos en la especialidad. LJ: Ingres en marzo de 1959, es decir, a la fecha unos 48 aos. CEMIC fue fundado por Norberto Quirno y Eduardo Braun Menndez en octubre de 1958 junto con un grupo de discpulos, de los que recuerdo a Flix Etchegoyen, Carlos Pinedo, Martn de Achaval, Carlos Capdevila, Oscar Mand y Marcelo Gondra, entre otros. El propsito fue crear una institucin basada en la excelencia, del trpode Asistencia, Docencia e Investigacin. Cuando ingres la palabra Nefrologa, prcticamente no exista. Jorge Firmat, se haba especializado en rin y medio interno en el Sloan Kattering de New York donde haba adquirido mucha experiencia sobre hemodilisis en Insuficiencia Renal Aguda. La residencia, la incorporacin de Jorge Firmat y el primer rin artificial porttil (Travenol Kolff) fueron posibles gracias a las donaciones de los pacientes de Quirno y sus discpulos. DNM: En la entrevista con Etchegoyen hablamos del Travenol Kolff que era el mismo que estaba en el Argerich con Adalberto Goi y me coment del buen
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Dilisis con el rin Travenol-Kolff en el Cemic: Catalina enfermeraResidente que estuvo 1 ao, junto con Alfredo Vidal y Luis Jost

Con respecto a los abortos spticos dir que mantuvimos la conducta de practicar histerectoma a diferencia del Instituto de Investigaciones Mdicas. Esto fue posible gracias al Dr. Hugo Behern, gineclogo del Hospital Rivadavia, fallecido tempranamente, que con la colaboracin del entonces practicante Oscar Molfino, hoy cirujano del CEMIC, las practicaban en 15. A propsito en esta foto, podes ver al Dr. Behern junto a mdicos y residentes. Firmat, en marzo de 1960, pas a integrar el equipo del Instituto. Esto me toc muy de cerca ya que se me haba otorgado una beca del CONICET a la cual tuve que renunciar dado que no fu autorizado a cambiar de Director y mantenerme como residente. La partida de Jorge ocasion la suspensin de las dilisis, ya que Etchegoyen haba partido a EEUU para perfeccionarse a mediados de 1959, de donde regres a fines de 1961.

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De izq. a der.: Irisarri, Beheran, Scarpa, Vidal, Bosch, Jost, Achval, Garca Sordelli, Bruzzone, Arana, Schwarz. (1961)

Oscar Mand, clnico hepatlogo y el sucesor de Quirno como Jefe de Departamento, un da me dijo que deberiamos poner a funcionar nuevamente el lavarropas a mediados de 1960. Yo tena 25 aos recin cumplidos y le dije que no me animaba, me contest: no te preocupes yo te ayudo. Y as fue, en el cuarto de dilisis me lea las instrucciones y yo las iba aplicando, despus de varias sesiones comenzamos nuevamente con las dilisis agudas. En 1960, Jean Hamburger, dicta el curso de Nefrologa en el Hospital de Clnicas, en el cual me fue posible inscribirme por influencia de Quirno. Hamburger visit CEMIC, entablamos relacin y me ofreci la posibilidad de perfeccionarme en el Hospital Necker de Paris finalizada la residencia, iniciando el intercambio epistolar. En el mismo ao se cre la Sociedad Argentina de Nefrologa, de la cual soy miembro fundador. Un ao ms tarde, un funcionario de la Fundacin W.K. Kellogg, institucin que apoyaba el perfeccionamiento de mdicos latinoamericanos, me ofreci la posibilidad de completar mi formacin en los Estados Unidos, supervisado por el American Collage of Physicians. La beca era solo de 350 dlares mensuales con el viaje pago, mi familia me ayud con otros 150 dlares por mes. Los tres primeros meses fueron mi introduccin a la medicina en el Hospital Bellvue de Nueva York, cuyo jefe era Tomas Almy. Las jornadas se prolongaban de 9 de la maana a 8 de la noche, las ltimas tres horas dedicadas a mejorar nuestro ingls.
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En el mes de julio, los becarios latinoamericanos fuimos citados a Filadelfia a fin de decidir nuestro lugar de perfeccionamiento. De la entrevista surgi que como mi inters se radicaba en la Medicina Interna y Nefrologa me iba a incorporar al Hospital The Johns Hopkins en Baltimore. El ltimo da de agosto partimos en tren con mi esposa y nuestra hija. Al ir atravesando los suburbios de Baltimore, mi mujer me dice: te das cuenta que deberamos estar entrando en Pars, por supuesto sin respuesta de mi parte. Nos alojamos en un motel Howard Johnson ubicado frente a la entrada principal del Hospital. La oficina que se ocupaba de los becarios estaba a cargo de una seora sobrina del Presidente Eisenhower, siendo su padre hermano de Dwight, un mandams de Hopkins. Esta seora me present a Donald Matthews, argentino de Mendoza, quien nos ayud a alquilar una casa pequea pero cmoda en un barrio razonable. Nefrologa era parte de la Seccin Cardiologa y tena como jefe a W. Gordon Walker, Cardiologa a Richard Ross luego Decano de Medicina, siendo el Chairman de Medicina Mc Gehee Harvey. Mi actividad en Hopkins abarcaba docencia con los alumnos y residentes, asistencia de pacientes internados y de consultorio. Ello me permiti establecer relacin con figuras tales como Hepstintall, entre otros. Un da cercano a Navidad, mi jefe Gordon Walter, me

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invit a tomar un caf y acept pero qued sorprendido ya que nuestra relacin salvo en lo laboral haba sido escasa. Me ofreci quedarme un tercer ao e iniciar trabajos de investigacin en perros con un suplemento de beca de la Maryland Heart Asociacin. Mi experiencia en Argentina en investigacin haba sido trabajando con ratas y ratones. Acept y me qued, produje cuatro trabajos publicados entre ellos Aldosterone Secretion and Sodium Balance in Salt-losing Nephropathy. DNM: Cundo presentaste tu tesis y cul fue el tema? LJ: Presente mi tesis de doctorado antes de partir, titulada Dilisis extracorprea, precisin de sus indicaciones y contraindicaciones en la IRA; el Jurado (Lanari, Reussi, Quirno) lo calific con un sobresaliente. DNM: Entiendo el tema de tu tesis ya que segn la entrevista de Etchegoyen, el CEMIC desde su formacin tena una relacin muy estrecha con el Instituto, que comenz con Alfredo Lanari y Norberto Quirno, continu con Flix Etchegoyen, Jorge Rodo y Alfonzo Luis Guiaz y despus con todos ustedes. En esa poca era mucha la experiencia que tena el Instituto sobre IRA, todos recordamos aquel buen trabajo escrito por Rodo sobre el tema, tengo entendido que Uds. eran en la lista el siguiente lugar de derivacin de los renales agudos.

LJ: La relacin siempre fue y es excelente. El recuerdo que tengo es que tanto el Instituto como nosotros aceptbamos pacientes los siete das de la semana. DNM: Te dir que si bien en la IRA ha habido cambios, lo que decs en cuanto a la aceptacin de pacientes agudos a la dilisis sigue ocurriendo. En mis servicios de Nefrologa Argentina A.C. en este ao, entre capital y Gran Buenos Aires las insuficiencias renales agudas y algn crnico descompensado que hay que dializarlos fuera de los servicios, el promedio hasta hoy es de 230 dilisis mensuales, que te aseguro es un trabajo de equipo importante, es todo un nmero. LJ: Insuficiencias renales agudas? DNM: Este nmero es en hospitales y sanatorios, no te digo que todas las dilisis son agudas, pero si en mayor proporcin. Viene a cuenta de lo que vos me comentabas das como Sbado y Domingo, nadie puede. LJ: Volviendo al tema relaciones interinstitucionales y mdicas. Vuelvo al ao 1959, cuando Alfredo Margaleff del Hospital Aeronutico vena a CEMIC a aprender hemodilisis con Jorge Firmat. Ido Jorge, sigui viniendo y en 1961 un da me solicit si podamos ayudarlo a iniciar dilisis en el Hospital Aeronutico.

Dres. Mario Turn, Luis Jost, Osvaldo Brusco y Oscar Land. 88

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Contest que s por supuesto y con la ayuda de Alfredo Vidal participamos en la puesta en marcha del Travenol -Kolff. Julio Vidal era el cirujano vascular, por suerte nunca tuvimos problemas, as es que despus de unas pocas hemodilisis, terminaron nuestros paseos en colectivos por la hermosa Buenos Aires. Sigo vindome con Margaleff en nuestras caminatas por el barrio y con Julio en las reuniones semanales de la A.C.A.P. DNM: Cunto tiempo despus de esto es que conoces a Csar Agost Carreo? LJ: Conoc a Csar en la Comisin Directiva de la SAN, en 1974, me incorpor como vocal suplente en 1970 y finalic en el perodo 78-80 como Presidente. DNM: Y secretario fuiste de quien, Luis? LJ: Fui secretario de Hernn Herrero. Cuando fui Presidente tuve la Comisin Directiva ms fantstica que conoc como miembro de mltiples comisiones de las que he participado. Norma Zanetti, Alicia Fernndez, Csar Agost Carreo y Mario Turn, todos muy capaces y trabajadores. Nos reunamos a las ocho de la maana con total puntualidad y en general a los noventa minutos habamos finalizado, aclaro que las reuniones eran semanales. DNM: S, conozco el grupo y no tengo duda de lo que decs. A Norma la habl la semana pasada para proponerle una entrevista, que quiero realizar tambin con Alicia, por los aportes valiosos de ellas y por lo que puedan agregar sobre Vctor Ral Miatello, que creo son las que ms trabajaron con l y lo conocen. De alguna manera aunque no quiere y est retirada prometi que nos reuniramos. En cuanto Alicia, una amiga, creo que puede ser un lindo artculo. Csar es un amigo especial, y recib varios mails que hablaban de lo que haba gustado la nota que le hice. En cuanto a Mario Turn te voy a decir algo que me cont Etchegoyen, vos termins la Jefatura de la Residencia en Clnica Mdica y al ao siguiente ingresa Mario, hoy Rector de la Facultad del CEMIC. Cundo termin tu beca y volves a Bs. As.? LJ: Mario luego de la residencia parte a USA, al Hospital The Johns Hopkins en 1966 y retorna en el 69.
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Desde el 1 de enero de 1999 es el Rector del Instituto Universitario CEMIC. Mi beca en USA finaliz en julio de 1965, fecha en la me reincorpor a CEMIC. De mi entrenamiento en Baltimore no quiero dejar de contarte que volv capacitado en dilisis peritoneal y en puncin biopsia renal percutnea. La Fundacin Kellogg me favoreci con un subsidio por cinco aos para que trabajara a tiempo completo y dedicacin exclusiva. DNM: Ac tens una revista Mercado del 25 de abril de 1974 - Ao V Nro. 50 y otra revista Gente del mismo ao. LJ: S, en realidad fueron dos entrevistas que nos hicieron a Jorge Rodo y a m por los trasplantes de rin. En una de las fotos de la Revista Gente se ve una seora, madre de una paciente en hemodilisis, a la cual ni ella ni el marido, por un tema de compatibilidad ella y por cardiopata el marido, podan ser donantes.

Revista Mercado - Abril de 1974 - Ao V Nro. 250: Trasplante Renal en la Argentina / Dres. Jorge Rodo y Luis Jost

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Revista Gente - Ao 9 Nro. 471 Agosto 1974 - Pg. 68-69: Dr. Jorge Rodo y Dr. Luis Jost

Revista Gente - Ao 9 Nro. 471 - Agosto 1974 - Pg. 70-71: Pacientes en espera de transplante

Revista Gente - Ao 9 Nro. 471 - Agosto 1974 - Pg. 72-73: Once pacientes transplantados

La seora nos facilit toda la temtica de conseguir las legislaturas europeas, lo que nos ayud a trabajar y producir con Jorge, la Ley 21541 que legisl la Trasplantologa y cuya reglamentacin dio origen al CUCAI. El ttulo como ves es Slo falta una ley para seguir ganndole a la vida.
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En otra foto aparecen en la esquina de Las Heras y Bustamante once pacientes trasplantados de rin en el Instituto y en CEMIC y otra donde se nos ve juntos a Jorge y a m. En el Congreso Internacional de Trasplantologa estoy con varios nefrlogos que algunos me van a acompaar en le presidencia aos despus en la SAN.

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VIII Congreso Internacional de la Sociedad de Transplante Dres. N. Vil, N. Zanetti, A. Fernndez, A, Jost, L. Jost y D. Casadei (1968)

DNM: Est Norberto Vil, fallecido, excelente cirujano vascular, creo que fue el primero del INCUCAI, encargado de hacer las ablaciones durante muchos aos. Cuando empec con dilisis en forma privada, fue mi primer cirujano, poca en que era socio del IMBA con Carlos Najn Zarazaga y Domingo Casadei. Y ac estas vos y Domingo Casadei director Mdico de Nefrology. Con Najn rotamos durante el curso superior por CEMIC, Casadei lo hizo en algn momento?

LJ: S, ambos fueron alumnos de la UBA cursando medicina en CEMIC. DNM: Y esta otra foto soplando velas y una torta? LJ: Celebramos en casa de nuestro primer trasplantado su segundo cumpleaos, con l estamos Poli Etchegoyen, Juan Mocellini, yo, el paciente y Mario Turn.

Iturralde Enrique 2 aos de transplantado, junto a F. Etchegoyen, J. Mocellini, L. Jost, E. Iturralde y M. Turn 91

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DNM: Contame cmo fue el trasplante, quienes lo hicieron. LJ: Patricio Welsh, cirujano vascular, Mocellini, el urlogo, a los 20 das le dimos el egreso de internacin citndolo a las 48 hs. para su primer control ambulatorio, como no apareci llamamos a la casa, se haba ido a Aruba, casi nos morimos de un infarto, apareci a los 20 das en perfecto estado de salud. Vivi 22 aos, con rin funcionante y otros 10 en hemodilisis. DNM: A Patricio Welsh lo conoc cuando recin viene de EEUU en el Hospital Argerich. Cuando rot por CEMIC fue en el ao 76-77 se hacan las reuniones de trasplante con todo el equipo en una casa en frente sobre Bustamante. LJ: No existe ms, ahora hay un edificio. Patricio fue discpulo de De Bakey y como todos los aos a ste le organizaban reuniones por distintos lugares del mundo, en el 80 pas por CEMIC y por la misma casa pasaron Traeger, Dubernard, Touraine, Crosnier, Starlz. DNM: Qu te consideras ms un Nefrlogo o Transplantlogo? LJ: Yo me considero a mi mismo un mdico clnico para empezar y s un poco mas de rin y de trasplante, no es que sea un transplantlogo, un nefrlogo, un dializador y punto. DNM: Me encanta tu respuesta y la comparto cien por cien, te aclaro que tambin hice la residencia y su jefatura en Clnica Mdica, despus mdico de planta y guardia de terapia intensiva en los 9 aos en el Htal. Argerich, estuve 13 aos en la Jefatura del Servicio de Cuidados Progresivos del Sanatorio Gemes, dependiente de SEGBA. Mucha formacin en clnica mdica, medio interno, etc. LJ: Y a Julio Ravioli donde lo conociste. DNM: Lo conoc en algn momento en la poca muy buena que tuvo el Sanatorio Antrtida, cuando Julio formaba parte del equipo de Nefrologa junto a Enrique Landi, Csar San Martn, Hugo Pudd. En la ltima revista, despus de muchos aos que no tenamos contacto, le ped sabiendo su relacin con Landi, que escribiera algo sobre la misma, para incluirlo en
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el artculo, a lo que accedi y fue un aporte muy pero muy bueno. LJ: Actualmente Julio es el decano de medicina del Instituto Universitario del CEMIC. DNM: Nmbrame dos o tres hitos que vos consideres fundamentales o importantes en la Nefrologa Argentina y Mundial. LJ: El nacimiento de la Nefrologa en el ao 1959 como subespecialidad, el inicio de dilisis tanto hemo como peritoneales en la dcada del sesenta para pacientes crnicos, con los shunts de Scribner, los primeros trasplantes entre gemelos por Merryll y Hamburger en 1954, hoy en da en el pas no s si es un hito pero hay 52 equipos autorizados. En CEMIC pasamos del 32% de donantes cadavricos entre 1974 y 1984 a 67% entre 1995 y 2005. DNM: Cuntos trasplantaron el ao pasado? LJ: En el 2006 trasplantamos 31 y a la fecha llevamos 806. DNM: Es para reflexionar, esta entrevista que te hizo en el diario La Prensa Alejandra Rovere y Vivanco, sobre el trasplante en la Argentina coincidiendo con el cambio del INCUCAI, en ella decs: Luego de una ardua tarea de 14 aos en Abril de 1992, el CUCAI dej paso al Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante INCUCAI DNM: Qu le diras a un mdico recin recibido que quiere hacer nefrologa de adultos? LJ: Que tiene que aprender medicina interna, sea a travs de una residencia de tres aos o de la Carrera de Especializacin de cuatro aos y luego una residencia de Nefrologa de tres aos. Realic la Carrera Docente, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires de 1972 a 1974 inclusive, obteniendo el ttulo de Docente autorizado de Medicina. Como tal desarroll mi labor entre 1975 y 2000 como docente de la UBA y de CEMIC. En el 2000 recib una nota del Decanato de la Facultad de Medicina dicindome Usted ha sido dado de baja, no lo poda creer, a raz de que haba cumplido 65 aos. Sin comentarios.

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Diario La Prensa Sbado 2 de Octubre de 1993: Entrevista al Dr. Luis Jost

DNM: Contame de tus hijos, que estn haciendo? LJ: Mi hija mayor tiene 47 aos, el ltimo ttulo es de Counseller y se ocupa de ello y de sus cinco hijos. Mi segunda hija tiene 44 aos y se ocupa de la organizacin de Congresos y eventos. Ella y Luis de 42, nacieron en Baltimore. Luis hace medicina como yo, es decir, asistencia, docencia e investigacin en CEMIC y en el IUC. Al cuarto siempre le gust la nutica. En la actualidad lo que hace es trabajar en relacin a la produccin de timones en base a carbono y por otra parte es instructor de navegacin a vela y Kite Surf. Les siguen 11 nietos, la mayor psicloga de 24 aos, la ms chica tiene 7 aos. DNM: Quines consideras que fueran tus maestros? LJ: En CEMIC, Quirno, Fauvety, Pinedo, Gondra, Mand, Etchegoyen, Capdevila, Achaval, Turin, Frega, Fukelman. En el pas, Houssay, Leloir, Lanari, Ruiz Guiaz, Rodo y en el exterior Walker, Ross, McGehee, Harvey, Walser, Hamburger, Crosnier, Traeger, Etcheverry, Bur, McKensie, Ewalser, Mac Kusick, Merryll y muchos otros.
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DNM: Qu consideras lo ms importante o interesante que te pas como presidente de la Sociedad de Nefrologa? LJ: El trabajo desarrollado por los miembros de la Comisin Directiva, la realizacin del 4 Congreso Argentino de Nefrologa en Mar del Plata y el haber logrado a un costo mnimo la participacin de John Laragh. DNM: Te hago una pregunta mala, cul fue tu mayor decepcin durante tu presidencia? Si es que tuviste alguna. LJ: No s que tiene de malo, pero no tuve. DNM: Cmo ves el desarrollo de la Nefrologa en el pas? LJ: Distinto al que yo viv. Hoy en da pareciera que mayoritariamente la Nefrologa se sustenta y ocupa de dilisis y trasplante. Creo que estas dos posibilidades son importantes pero pienso que el nefrlogo tiene muchas otras posibilidades en invertir su tiempo.

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Si me permits deseara finalizar esta charla dejando unas palabras de agradecimiento a mi esposa quien en estos cuarenta y ocho aos de los que nos hemos ocupado, siempre pero siempre estuvo a mi lado para ayudarme en todo.

DNM: Bueno Luis, me pareci muy bueno compartir estos momentos con vos para realizar esta entrevista, sacando tiempo a esta actividad mdica que segus practicando plenamente.

Recibido en forma original: 16 de mayo de 2007 En su forma corregida: 1 de junio de 2007 Aceptacin final: 16 de junio de 2007 Dr. Daniel Manzor Nefrologa Argentina Hiplito Yrigoyen 1180 piso 1 (C1086AAT) Buenos Aires - Argentina Tel: (54 11) 4381-7301 E-mail: dnmanzor@nefroargentina.com.ar 94

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C ALENDARIOS DE E VENTOS
REGISTRO LATINOAMERICANO DE DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL Introductory course on Epidemiology Buenos Aires, Argentina July 10-12 Local Coordinators: Dr. Ana Mara Cusumano (Argentina) Dr. Maria Carlota Gonzlez (Uruguay) Informes e inscripcin: www.ancba.org.ar INSCRIPCIN PARA MDICOS RESIDENTES Los invitamos a todos los mdicos residentes en nefrologa, que vivan en la zona de capital y provincia de Buenos Aires, a ser parte de la Asociacin Nefrolgica de Buenos Aires y por lo tanto miembros de la Sociedad Argentina de Nefrologa. Aquellos residentes interesados debern presentar solicitud de inscripcin que pueden obtener ingresando a www.ancba.org.ar, certificado de residencia donde figure el ao que se encuentra cursando y la fecha de finalizacin de la residencia firmado por el jefe del servicio y fotocopia del ttulo de mdico. X JORNADAS DE ACTUALIZACIN NEFROLGICA 10, 11 y 12 de Abril de 2008 Hotel 13 de Julio - Mar del Plata El material de las IX Jornadas de Actualizacin de la ANBA abril de 2006. Disponible en www.ancba.org.ar PARTICIPACIN EN LAS ACTIVIDADES DE LOS CONSEJOS Los interesados en participar en de las reuniones peridicas de los distintos Consejos, debern enviar sus datos personales y un breve detalle de las actividades que realiza actualmente. Asimismo recibimos sus preguntas y sugerencias en ancba@ancba.org.ar Consejo de Dilisis Peritoneal Director: Dr. Jorge Lobo Consejo de Hemodilisis Directora: Dra. Adriana Tessey Consejo de Drogas y Rin Directora: Dra. Diana Feler Consejo de Trasplante Directora: Dra. Mara Cristina Vzquez Consejo de Hipertensin Arterial Director: Dr. Roberto Serebrinsky Consejo de Nefrogeriatra Directora: Dra. Alicia Fernndez Consejo de Glomerulopatas Director: Dr. Pedro Quieto Consejo de Fisiologa Director: Dr. Guillermo Alemano Consejo de Infecciones Urinarias Director: Dr. Eduardo Castiglione Consejo de Litiasis Renal y Metabolismo Mineral Directora: Dra. Elisa del Valle Consejo de Nefropediatra Directora: Graciela Vallejo Consejo de Nefrologa Crtica Director: Dr. Ricardo Martnez Consejo de Nutricin Director: Dr. Csar San Martn Consejo de Psicologa y Trabajo Social Directora: Dra. Susana Roperto

Secretara de la ANBA Lunes a Viernes de 9 a 18 hs 4961-4437 / 4963-7123 ancba@ancba.org.ar // www.ancba.org.ar Sra. Isabel / Sra. Beatriz
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