No Doc

: K3-005 : 25 Agustus 2010 : 01 : 1/1

PT. SHARP SEMICONDUCTOR INDONESIA

LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN/INSIDEN PT.SSI
No. Laporan Nama Departemen/Section Hari & Tanggal Kejadian Waktu/Jam Kejadian Lokasi Kejadian Fasilitas/Alat Yang Terlibat Tanggal Laporan

Tanggal Revisi Halaman

Subkontraktor/Lainnya
SSI/BM/QSHE/2010/32 ADM/BM Group/Safety Rabu, 29 Sept 2010 21.50 WIB Molding LED Mold Case 01 Oktober 2010 Nama Korban Nomor Karyawan Departemen/Section Jabatan / Shift Umur Lama Kerja Alamat Korban Herman Novansah MU3039 LED / Molding Operator / W1 3S 4G 20 Tahun 3 Bulan Purwakarta

Beri tanda cek () pada kotak yang sesuai ! Jenis Kecelakaan : P3K Perawatan Medis

Near miss/Insiden Others

Bagian Tubuh Yang Cedera Telapak Tangan Gambaran Bagaimana Kecelakaan/Insiden Terjadi
(Berikan Penjelasan Yang Relevan, Gunakan Lampiran Jika Perlu)

Deskripsi : Pada saat hendak mengambil Frame Mold Case, tangan kanan korban masuk kedalam mesin moding lewat sisi kanan bagian mesin sehingga menutupi sensor mesin dan sensor membacanya sebagai Frame sehingga menjepit tangan korban

Tindakan Tidak Aman : Memperbaiki Device / Produk di daerah opearsional

Penyebab Langsung Kondisi Tidak Aman : Tidak ada Cover pencegah masuknya tangan ke area operasional mesin / tidak ada Safety Sensor Penyebab Dasar Faktor Pekerjaan : Rekayasa terhadap peralatan yang kurang

Faktor Manusia :

Kurang pengetahuan/ penguasaan terhadap alat

No Doc

: K3-005 : 25 Agustus 2010 : 01 : 1/1 Nomor Karyawan 001991 000240

PT. SHARP SEMICONDUCTOR INDONESIA

LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN/INSIDEN
Nama 1. Reno Gusman 2. Salim 3. 4. 5.

Tanggal Revisi Halaman Jabatan

Anggota Tim Penyelidikan

Officer Leader

Saran dan Rekomendasi Tim Penyelidik Untuk Mencegah Terulangnya Kejadian Yang Sama
1. Memasang Safety sensor / Cover untuk mencegah masuknya tangan ke area mesin 2. Memasang Safety sign awas terjepit 3. 4. 5.

Tindakan Perbaikan
1. Memasang Safety sensor / Cover untuk mencegah masuknya tangan ke area mesin 2. Memasang Safety sign awas terjepit 3. 4. 5.

PIC
Salim Reno

Batas Waktu
18 October 2010 20 October 2010

Verifikasi
Tanggal Tanda Tangan

Tanda tangan

Saksi

Yang Melaporkan, Subkontraktor

Penyelidik

Mengetahui, Head Section

(Jika Ada)

(Jika Korban Subkontraktor)

Nama TGL

Maslikan

Reno Gusman

Iqbal