PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya El Tari Nomor 52 Telepon 831234

KUPANG
PENGUMUMAN Nomor : UP.013.1/1/282/PP/2013 3 Dari Kepada Tanggal : Gubernur Nusa Tenggara Timur : Para Pencari Kerja di seluruh Indonesia khususnya Provinsi Nusa Tenggara Timur : 06 September 2013 ISI PENGUMUMAN Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor R/053.F/M.PAN-RB/08/2013 RB/08/2013 tanggal 16 Agustus 2 2013 13 tentang Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013 dan ditindaklanjuti dengan Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor: : UP.013.1/I/271/PP/2013 tentang Tambahan Alokasi Formasi Pegawai Negeri Sipil Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Angga Anggaran 2013, maka dengan ini diumumkan bahwa Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur membuka kesempatan penerimaan CPNSD bagi para pencari kerja untuk pelamar umum dengan latar belakang pendidikan sesuai Alokasi Tambahan Formasi PNSD Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Angaran 2013 201 yakni untuk mengisi lowongan formasi/jabatan Tenaga Kesehatan, Tenaga Teknis pada Unit/SKPD Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan ketentuan sebagai berikut: I. FORMASI Tambahan Formasi CPNSD untuk Pelamar Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran 2013 berjumlah 192 (seratus seratus Sembilan puluh dua dua) ) orang dengan rincian 115 (seratus lima belas) orang untuk formasi jabatan kesehatan, 77 (tujuh puluh tujuh) ) orang untuk formasi tenaga teknis (perincian perincian nama jabatan formasi, kualifikasi pendidikan terlampir).

II. PERSYARATAN PELAMAR A. UMUM Indonesia. 1. Warga Negara Indonesia 2. Berusia serendah serendah-rendahnya 18 tahun dan setinggi-tingginya tingginya 35 tahun pada tanggal 01- 09-2013. 3. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan yang diperlukan sesuai formasi yang dibutuhkan. 4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. 5. Tidak pernah diberhentikan iberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta. 6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 7. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. B. KHUSUS 1. Bagi para penyandang disabilitas, dapat mengajukan lamaran sesuai dengan tingkat dan jenis disabilitasnya serta jabatan/ tugas yang akan didudukinya dan kualifikasi pendidikan yang tersedia tersedia.

2. Apabila tidak menggunakan jasa pengiriman atau melalui loket penerimaan, para penyandang disablitas dapat memasukan kelengkapan berkas administrasinya pada biro kepegawaian setda prov. NTT, sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. 3. Bersedia mengabdi pada Instansi Lingkup Pemprov. NTT sekurang-kurangnya 20 (dua puluh tahun) yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan diatas meterai Rp. 6.000.III. ADMINISTRASI KELENGKAPAN BAHAN 1. Fotocopy KTP yang masih berlaku. 2. Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNSD 2013 yang diperoleh pada saat registrasi online. 3. Surat Lamaran ditujukan kepada Gubernur Nusa Tenggara Timur Cq. Kepala Biro Kepegawaian Setda Prov. NTT dengan tulisan tangan dan tanda tangan sendiri, menggunakan tinta hitam tanpa meterai diatas kertas folio bergaris. Dalam surat lamaran harus menyebutkan nama jabatan fomasi dan kualifikasi pendidikan yang akan dilamar. Contoh Surat Lamaran terlampir 4. Foto Copy ijazah dan transkrip nilai yang disyahkan oleh Pejabat yang berwewenang (tidak diperkenankan menggunakan Surat Keterangan Lulus ). Syarat pejabat yang melegalisir ijazah dan transkrip nilai terlampir. 5. Selain Ijazah Sarjana Formasi Dokter Umum/ Dokter Hewan wajib melampirkan juga Ijazah Profesi. 6. Formasi Dokter Umum wajib melampirkan Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan spesialis atau sudah lulus pendidikan spesialis dan bersedia tidak melanjutkan pendidikan spesialis selama berstatus CPNS, (Contoh surat pernyataan terlampir). 7. Formasi S1 Keperawatan harus dilengkapi dengan sertifikat profesi NERS . 8. Surat Pernyataan diatas meterai bahwa Bersedia Mengabdi pada instansi Lingkup Pemprov. NTT sekurang-kurangnya 20 (dua puluh) tahun . contoh terlampir . 9. Pas Foto Berwarna terbaru berukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. 10. Pelamar yang berusia 35 tahun s/d 40 tahun pada 01-09-2013 dapat mengajukan lamaran dengan melampirkan SK. Pengangkatan sebagai Tenaga Honorer pada Instansi Pemerintah/Lembaga Swasta yang berbadan hukum (dibuktikan dengan akte pendirian) dimana yang bersangkutan bekerja 16 (enam belas) tahun secara terus-menerus terhitung mulai tanggal 17 April 1997 sampai dengan saat ini. 11. Kelengkapan berkas pengajuan lamaran dimasukan dalam map snell hekter biasa dengan ketentuan warna kuning untuk klasifikasi/kualifikasi pendidikan Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan, Apoteker dan Pasca Sarjana (S2); Warna Hijau untuk klasifikasi/ kualifikasi pendidikan sarjana/S-1 dan D-IV, Warna Merah untuk klasifikasi/ kualifikasi pendidikan D-I dan D-III. IV. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pengumuman pendaftaran melalui media cetak dan elektronik dimulai tanggal 9 September 2013 2. Pendaftaran dilaksanakan secara on-line melalui Portal: http://sscn.bkn.go.id dan akan mulai dibuka pada tanggal 14 s/d 28 September 2013, pendaftaran on-line diluar tanggal tersebut dinyatakan tidak berlaku. 3. Sebelum melakukan pendaftaran pelamar wajib membaca semua petunjuk teknis tentang prosedur pendaftaran yang terdapat dalam website dan mengunduh (download) pengumuman melalui menu Pengumuman Pemerintah Provinsi NTT; 4. Pelamar wajib mengisi Form Pendaftaran On-Line serta mencetak bukti pendaftaran sebagai bukti registrasi yang akan digunakan pada tahap seleksi selanjutnya (catatan: pada field instansi pemerintah diisi dengan: PEMERINTAH PROVINSI NTT)

5.

6.

7.

8.

Dokumen lamaran ditujukan kepada: Gubernur Nusa Tenggara Timur Cq. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Daerah Provinisi Nusa Tenggara Timur. Dokumen tersebut dikirim ke alamat: Biro Kepegawaian Sekretariat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur d.a. Jalan Raya El Tari No.52 Kupang NTT. Pengiriman kelengkapan administrasi dapat menggunakan jasa pengiriman. Contoh amplop pengiriman berkas terlampir. Panitia juga memfasilitasi bagi pelamar yang berada di kota kupang dan sekitarnya yang tidak menggunakan jasa pengiriman dapat menyerahkan berkas pada loket penerimaan berkas di Sekolah Polisi Negara Kupang (SPN) Kupang terhitung tanggal 19 s/d 28 september 2013 (kecuali hari minggu) pukul 08.30 s/d 14.00 wita. Bagi yang menggunakan jasa pengiriman, berkas lamaran diterima Panitia Pengadaan/Penyaringan CPNS Pemerintah Prov. NTT paling lambat tgl. 04 Oktober 2013 (BUKAN cap pos/jasa pengiriman). Informasi lebih lanjut mengenai Pengadaan/Penyaringan CPNS dapat dilihat melalui portal Badan Kepegawaian Negara: http://sscn.bkn.go.id

V.

SELEKSI ADMINISTRASI 1. Seleksi administrasi/ dokumen lamaran akan dilaksanakan mulai tanggal 18 september s/d 04 Oktober 2013, dengan tahapan: Meneliti kebenaran antara pengisian formulir pendaftaran hasil registrasi peserta dengan fisik berkas yang disampaikan, termasuk jabatan formasi dan kualifikasi pendidikan yang dilamar. Apabila tidak sesuai maka akan dinyatakan gugur. Meneliti kelengkapan fisik berkas/dokumen lamaran beserta lampiran lampirannya sesuai dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan. Dan Apabila berkas lamaran beserta lampirannya tidak lengkap serta tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapKan maka akan dinyatakan gugur. Termasuk dalam tahapan ini adalah meneliti seluruh keabsahan lampiran persyaratan antara lain: kartu tanda penduduk, legalisir ijazah dan transkrip nilai, surat pernyataan bersedia mengabdi, kesesuaian ijazah dengan kualifikasi pendidikan yang dilamar, serta dokumen-dokumen lainnya. Apabila tidak sesuai maka akan dinyatakan gugur. 2. Hasil seleksi administrasi dan penetapan tanggal pengambilan kartu test bagi yang lulus seleksi administrasi akan diumumkan melalui portal http://sscn.bkn.go.id pada tanggal 14 s/d 16 Oktober 2013. 3. Ditegaskan agar pelamar mengajukan administrasi/ dokumen lamaran yang sudah lengkap sesuai dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan. PELAKSANAAN TEST AKADEMIS 1. 2. Jadwal dan tempat pelaksanaan test akademis akan disampaikan pada saat pembagian nomor test. Pembagian nomor peserta test dilaksanakan pada tanggal 21 s/d 23 Oktober 2013 di lokasi Sekolah Kepolisian Negara dengan membawa serta bukti registrasi.

VI.

VII. MATERI UJIAN 1. Materi test dibuat oleh Konsorsium Perguruan Tinggi Negeri serta menetapkan Standar Operational Procedure (SOP) penyusunan materi TKD serta Lembar Jawaban Komputer (LJK). 2. Materi Ujian /Tes Pengadaan CPNS Formasi Tahun 2013 adalah TKD (Tes Kompetensi Dasar) yang terdiri dari: Tes Wawasan Kebangsaan, Tes Intelegensi Umum dan Tes Karakteristik Pribadi.

VIII. LAIN LAIN Dalam proses pendaftaran, penyaringan/ penerimaan CPNSD di Lingkungan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran 2013 berlaku ketentuan: 1. 2. 3. Panitia tidak mengadakan bimbingan tes atau persiapan pendahuluan, tidak mengadakan surat menyurat dan tidak memungut biaya selama proses seleksi. Biaya transportasi dan akomodasi selama mengikuti proses seleksi ditanggung pelamar. Setiap pelamar dapat melihat pengumuman dan informasi terbaru lain yang berkaitan dengan seleksi CPNSD Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur secara On-Line melalui portal http://sscn.bkn.go.id (Menu Pengumuman Pemerintah Provinsi NTT ). Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat Kelulusan pelamar ditentukan oleh kemampuan dan kompetensi pelamar/peserta. Apabila ada pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan menjanjikan untuk dapat diterima menjadi CPNSD di Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan meminta imbalan tertentu, maka perbuatan tersebut adalah penipuan. Panitia tidak bertanggungjawab atas perbuatan pihak/ oknum tersebut. Pendaftaran yang disampaikan sebelum pengumuman ini dibuat dinyatakan tidak berlaku. Apabila pelamar memberikan keterangan/ data yang tidak benar dan dikemudian hari diketahui, baik pada setiap seleksi administrasi, tes/ujian maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS maka Pemerintah Provinsi NTT berhak membatalkan kelulusan tersebut dan atau memberhentikan sebagai CPNS/PNS dan menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut serta melaporkan sebagai tindak pidana ke Pengadilan Negeri karena telah memberikan keterangan palsu. Panitia membuka jalur pelayanan pengaduan/permasalahan tentang penerimaan CPNS tahun 2013 di lingkup Pemerintah Provinsi NTT melalui e-mail Biro Kepegawaian: biro.kepegawaian@nttprov.go.id

4. 5.

6. 7.

8.

IX.

PENUTUP Demikian pengumuman ini untuk maklum dan perhatian

a.n GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR, SEKRETARIS DAERAH

FRANSISKUS SALEM, SH, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19570606 198610 1 003

X. LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. FORMASI JABATAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

LAMPIRAN : PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : UP.013.1/I/282/PP/2013 TANGGAL : 06 SEPTEMBER 2013 TENTANG RINCIAN TAMBAHAN ALOKASI FORMASI CPNS DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013

No

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

GOLONGAN RUANG

JUMLAH FORMASI

RENCANA PENEMPATAN

Jumlah seluruh I. TENAGA KESEHATAN 1 2 3 4 5 6 Dokter Umum Dokter Spesialis Pataologi Atanomi Dokter gigi Apoteker Asisten Apoteker Perawat Dokter umum
Dokter Spesialis Patologi Anatomi

192
115

III/b III/b III/b III/b II/c III/a II/c

20 1 2 9 7 7 28

20 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang 1 2 9 7 7

RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang

Dokter Gigi Apoteker D3 Farmasi S1 Keperawatan + NERS D3 Keperawatan

28 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang

Bidan

D IV Kebidanan D3 Kebidanan

III/a II/c II/c II/c II/a II/c II/c

5 20 3 5 2 3 3

RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang

20 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang 3 5 2 3 3

RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang

8 9

Nutrisionis Pranata laboratorioum Kesehatan

D3 Gizi D3 Analis kesehatan D1 Transfusi Darah D3 Rontgen D3 APIKES

II. TENAGA TEKNIS 1 Assesor Psikologi Profesi (Psikolog S2 bidang Industri dan Organisasi) S1 Psikologi S1 Filsafat 2 Penata Laporan keuangan S1 Akuntansi / Ekonomi akuntansi III/b III/a III/a III/a

77 1 2 4 35 1 2 4 2 1 2 1 1 1 1
Biro Kepegawaian Biro Kepegawaian Biro Kepegawaian Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Badan Koordinasi Penanaman Modal Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Badan Pendidikan, Pelatihan, Penelitiandan Pengembangan Daerah Badan Pengelola Perbatasan Dinas Kelautan dan Perikanan Badan Perpustakaan

1 3 1 1 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 3 1 2

Biro Kepegawaian Biro Keuangan Dinas Kehutanan Dinas Komunikasi & Informatika Dinas Koperasi & UKM Dinas Pekerjaan Umum Dinas Pendapatan dan Aset Daerah Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Dinas Perindustrian dan Perdagangan Dinas Pertambangan Dinas Pertanian TP & Hortikultura Dinas Peternakan Dinas Sosial Dinas Tenaga Kerja & Transmigrasi Inspektorat Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu RSUD Prof Dr. Johannes Kupang

3 4

Pengawas Teknik Tata Bangunan dan Perumahan Arsiparis

S1 Teknik Arsitektur S1 Administrasi Negara

III/a III/a

2 2

2 1 1

UPT Pelatihan Tenaga Kerja-Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Badan Arsip Daerah Biro Kepegawaian Sekretariat DPRD Bandan KESBANGPOLINMAS UPT Pendidikan Nonformal dan Informal-Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga UPT Panti Sosial Pelayanan Anak Ora Et Labora Waikabubak-Dinas Sosial Dinas Sosial

Pranata Humas

S1 Hubungan Internasional

III/a

1 1

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Pamong Belajar Pekerja Sosial Instruktur Tuna Netra Penata Ruang Pengawas Perikanan Analis Potensi Pertanian Analis Pengembangan Potensi Ternak Analis kebutuhan vaksinasi Medik Veteriner Penera Analis Potensi Wisata Inspektur tambang dan gas

S1 Pendidikan Luar Sekolah D3 Pekerja Sosial Kesejahteraan Sosial (Minat D IV / /Konsentrasi Studi : S1 Rehabilitasi Sosial ) Teknik Planologi/ Perencana S1 Wilayah dan tata kota S1 Perikanan S1 Pertanian Ilmu Tanah S2 Ilmu Ternak/ Nutrisi dan makanan ternak

III/a II/c III/a III/a III/a III/a III/b II/c III/b III/a III/b III/a

4 2 1 1 3 2 1 3 4 2 1 1

4 2 1 1 3 2 1 3 4 2 1 1

UPTD SDA Wilayah Timor-Dinas Pekerjaan Umum UPT Perbenihan Perikanan-Dinas Kelautan dan Perikanan UPT Pengawasan dan Sertifikasi Benih-Dinas Pertanian dan Perkebunan Dinas Peternakan UPT Veteriner-Dinas Peternakan UPT Pembibitan Ternak dan Produksi Makanan TernakDinas Peternakan UPT Metrologi -Dinas Perindustrian dan Perdagangan Dinas Kebudayaan dan pariwisata Dinas Pertambangan dan Energi

D3 Kesehatan Hewan Dokter Hewan S1 Fisika/ MIPA Fisika (Non Keguruan) Teknik Pertambangan/ Geodesi

S2 Kajian Pariwisata S1

18

Pengawas Lingkungan

S1

Biologi / MIPA Biologi (Non Keguruan)

III/a III/a

2 2

2 2

Badan Lingkungan Hidup Badan Lingkungan Hidup

S1 Teknik Lingkungan

KUPANG, 06 September 2013 a.n. GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR SEKRETARIS DAERAH,

FRANSISKUS SALEM, SH,M.Si PEMBINA UTAMA MADYA NIP. 19570606 198610 1 003

2. SURAT LAMARAN Catatan: lamaran

harus ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar, menggunakan kertas folio bergaris.

CONTOH
Kupang, ....... September 2013 nomor lampiran perihal :: 1 (Satu Exemplar) : Lamaran Untuk Mengikuti Seleksi Penerimaan CPNSD Provinsi Nusa Tenggara Timur Formasi TA. 2013 Kepada Gubernur Nusa Tenggara Timur diKupang

yth.

Dengan homat, Sesuai perihal tersebut diatas, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : TTL : Pendidikan :(di isi kualifikasi pendidikan yang dilamar). Jenis Kelamin : Agama : Alamat : dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Nusa Tenggara Timur, kiranya saya dapat diterima untuk mengikuti seleksi penerimaan CPNSD Pemerintah Propinsi NTT tahun anggaran 2013 dalam rangka mengisi lowongan formasi/ jabatan..................................(di isi nama jabatan yang dilamar)..................... pada unit/satuan kerja di lingkungan Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas administrasi sebagai berikut : 1. Foto copy kartu tanda penduduk 2. Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS 2013 3. Foto copy ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 4. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang 5. Foto copy sertifikat profesi yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang (khusus jabatan dokter umum, dokter hewan dan s.1 keperawatan-NERS) 6. Surat pernyataan bersedia mengabdi minimal 20 tahun 7. Surat pernyataan tidak sedang terikat pendidikan (khusus formasi dokter umum) 8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. 9. Foto copy surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honor/ kontrak selama 16 (enam belas) tahun secara terus menerus terhitung 17 april 1997 sampai saat ini pada instansi swasta/negeri berbadan hukum yang telah dilegalisir oleh pimpinan unit/ instansi (khusus pelamar berusia 35 tahun sampai dengan 40 tahun). demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dipertimbangkan dan atas perkenan Bapak disampaikan terima kasih.

Pemohon,

(............)

3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI Catatan: diketik dengan komputer CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil, maka saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas di instansi Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur sekurang-kurangnya 20 (dua puluh) tahun.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab dimuka hukum serta siap menerima konsekuensi permohonan mutasi saya tidak akan diproses lebih lanjut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, ..

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 6000

(.........................................) Nama pelamar

4. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT PENDIDIKAN DAN TIDAK AKAN MENEMPUH PENDIDIKAN SELAMA BERSTATUS CPNS. Catatan: khusus bagi Dokter Umum dan diketik dengan komputer CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-bernar tidak sedang menempuh pendidikan dokter spesialis dan bersedia tidak akan melanjutkan pendidikan spesialis selama berstatus Calon Pegawai Negeri Sipil. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab dimuka hukum serta bersedia menerima konsekuensi permohonan menempuh pendidikan saya tidak akan diproses lebih lanjut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, ..

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 6000

(.........................................) Nama pelamar

5. PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/ STTB Catatan: 1. Apabila legalisir ijazah/transkrip pelamar tidak sesuai aturan akan dinyatakan GUGUR seleksi administrasi. 2. Menggunakan tanda tangan basah dan cap basah

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI 3 YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO COPY 4 KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

NO 1

JENJANG PENDIDIKAN 2 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

2 3

UNIVERSITAS / INSTITUT SEKOLAH TINGGI

REKTOR DAN DEKAN KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN P EMBANTU DIREKTUR B IDANG AKADEMIK PIMPINAN KOPERTIS

AKADEMI POLITEKNIK

PTS AGAMA ISLAM

PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

SEKOLAH /AKADEMI/PT. KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PT. KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

CATATAN: UNTUK IJAZAH PENDIDIKAN DARI LUAR NEGERI PERLU DILAMPIRKAN SURAT PENETAPAN PENGAKUAN SEDERAJAT DARI MENTERI YANG BERTANGGUNGJAWAB DI BIDANG PENDIDIKAN SETELAH DINILAI LEBIH DAHULU OLEH TIM PENILAI IJAZAH LUNAR NEGERI DI DIREKTORAT JENDRAL PENDIDIKAN TINGGI ATAU MENTERI AGAMA/ DIREKTUR BAGI PENDIDIKAN KEAGAMAAN BAGI IJAZAH PT SWASTA YANG BELUM TERAKREDITASI SEBELUM BERLAKUNYA KEPUTUSAN MENDIKNAS NO.184/V/2001 TANGGAL 3 NOVEMBER 2001 HARUS YANG SUDAH DITANDA-SAHKAN OLEH KOPERTIS. IJAZAH PT SWASTA YANG MEMPUNYAI CIVIL EFFECT ADALAH IJAZAH DARI PT SWASTA YANG TELAH MENDAPAT IJIN PENYELENGGARAAN DARI DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

6. KETERANGAN PADA AMPLOP PELAMAR Catatan: menggunakan amplop ukuran folio berwarna coklat. CONTOH:

LAMARAN CPNS PROV NTT 2013 NAMA LENGKAP NO.REGISTRASI NO. TELP/HP PENDIDIKAN JABATAN YG DILAMAR ALAMAT : : : : : :

KEPADA YTH. GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR C.Q KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI NTT D.A JLN RAYA EL TARI NO.52 KUPANG-NTT

CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI: Fotocopy KTP yang masih berlaku Kartu/Tanda bukti pendaftaran CPNS 2013 (diperoleh saat registrasi online) Formulir Lamaran yang telah diisi dan ditandatangani (sesuai contoh) Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir (sesuai aturan) Fotocopy Transkrip Nilai/ IPK yang telah dilegalisir (sesuai aturan) Fotocopy Ijazah/sertifikat profesi yang telah dilegalisir (khusus Jabatan Dokter Umum, Dokter Hewn dan S.1 Keperawatan-Ners) 7. Surat pernyataan bersedia mengabdi (sesuai contoh) 8. Surat Pernyataan tidak sedang terikat pendidikan (khusus formasi Dokter Umum) 9. Pas Foto terbaru 4X6 Berwarna 2 lembar (cantumkan nama dibelakang foto) 10.Foto copy surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honor/ kontrak selama 16 (enam belas) tahun secara terus menerus terhitung 17 April 1997 sampai saat ini pada instansi swasta/negeri berbadan hukum yang telah dilegalisir oleh pimpinan unit/ instansi (khusus pelamar berusia 35 tahun sampai dengan 40 tahun). 1. 2. 3. 4. 5. 6.