Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS I

DRUG ERUPTION

Disusun oleh : SYARIFAH NUR AINI 2007730119 Pembimbing klinis:

dr.Bowo Wahyudi, Sp.KK

Kepaniteraan Klinik Stase Kulit RSUD Banjar Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2013

STATUS MEDICUS
Identitas
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status Tanggal berobat : : : : : : : : Ny. D 23 tahun Wanita Jalan Taruna Ujung Sukapura Ibu Rumah Tangga Islam Menikah dr. Bowo Wahyudi, Sp.KK 04 Februari 2013

Dokter yang merawat :

Anamnesa (4 Februari 2013)


Keluhan utama : : Timbul bercak-bercak merah yang terasa gatal di seluruh tubuh sejak 6 hari yang lalu. Keluhan tambahan panas. Pasien juga mengeluh bercak sangat gatal, dan kulit terasa

Riwayat Penyakit Sekarang


Seorang wanita berusia 23 tahun datang ke poli kulit RSUD Banjar dengan keluhan bercak merah.Pasien mengeluh bercak merah mulai timbul di perut setelah meminum obat pertama kali siang hari (29 Januari 2013) yang diberikan saat pasien berobat ke poli bedah RSUD Banjar dengan keluhan sakit dan lecet pada payudara, pasien diberikan obat minum tablet. Sejak 4 hari yang lalu pasien mengalami gatal- gatal dan timbul bercak. Bercak merah semakin bertambah ke seluruh badan (punggung,tangan,paha,kaki,muka)setelah meminum obat tersebut hari ke 3 dan 4.

Obat yang diberikan adalah Rantin 150 mg

(Ranitidin HCL 150 mg ), Oldrox 500 mg

(cefadroxyl 500 mg), Enerplus (ATO 20 mg,Vit B1 100mg,Vit B 6 200mg,Vit B12 200mg,Vit E 20 mg). Setelah mengkonsumsi obat Oldrox pertamakali setengah jam kemudian kulit tangan, kaki, dan tubuh pasien terasa gatal. Pasien menggaruk kulitnya dengan kuku jari tangan. Beberapa jam kemudian pasien mengaku timbul bercak.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat gejala yang berulang disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat Diabetes Melitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat Diabetes Melitus disangkal. Riwayat Alergi makanan disangkal. Riwayat Alergi obat-obatan tidak tahu.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku untuk keluhan ini belum mendapatkan pengobatan apapun.

Riwayat Alergi
Alergi obat- obatan pasien tidak tahu. Alergi makanan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kesadaran Keadaan umum : : Composmentis Tampak sakit sedang

Status Dermatologikus Distribusi A/R Lesi Generalisata Muka,leher,dada,perut,punggung,kedua tangan,pantat,paha, dan kedua kaki. Multipel, diskret, bentuk sebagian bulat, dan sebagian irreguler, permukaan sebagian menimbul sebagian tidak menimbul, ukuran terkecil 2x2 cm terbesar 4x3 cm, berbatas tegas, sebagian kering sebagian basah. Efluroesensi Makula eritema.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Tidak dilakukan.

Resume
Seorang wanita Seorang wanita berusia 23 tahun datang ke poli kulit RSUD Banjar dengan keluhan bercak merah.Pasien mengeluh bercak merah mulai timbul di perut setelah meminum obat pertama kali (29 Januari 2013) yang diberikan saat pasien berobat ke poli Bedah dengan diagnosa Mastitis.Bercak merah semakin bertambah ke seluruh badan (punggung,tangan,paha,kaki,muka)setelah meminum obat tersebut hari ke 3 dan 4. Pasien juga mengaku demam. Status generalisata tidak ditemukan adanya kelainan. Status dermatologikus ditemukan distribusi generalisata. A/R bawah punggung,tangan,paha,kaki,muka. Lesi Multipel, diskret, bentuk sebagian bulat, dan sebagian irreguler, permukaan sebagian menimbul sebagian tidak menimbul, berbatas tegas, sebagian kering sebagian basah. Dengan efluroesensi Makula hiperpigmentasi, ekskoriasi.

Diagnosa klinis
Diagnosa kerja Diagnosa banding : Fixed drug eruption : Steven-johnson syndrome Eritem Multiformis

Penatalaksanaan
Umum Penggunaan obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus dihentikan segera Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi kemungknan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan Khusus Pemberian Obat Oral : Rihest Tab x S 1 dd 1 Lameson 16 gr xx S 2 dd 1 Pemberian salep : Sanmetidin xxx S 3 dd tb 1

Prognosis
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam :ad bonam : ad bonam : ad bonam

ANALISA KASUS I.Definisi


Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.1,2
KASUS PASIEN

Terdapat

reaksi

alergi

pada

kulit

pasien

yang

timbul

pada

wajah,dada,perut,punggung,kedua tangan,kedua kaki setelah mengkonsumsi obat. Pemberian dengan cara sistemik di sini berarti obat tersebut masuk melalui mulut, hidung, rektum, vagina, dan dengan suntikan atau infus. Sedangkan reaksi alergi yang disebabkan oleh penggunaan obat dengan cara topikal, yaitu obat yang digunakan pada permukaan tubuh mempunyai istilah sendiri yang disebut dermatitis kontak alergi.2,3
KASUS PASIEN

Pasien mengkonsumsi obat dengan cara oral melalui mulut.

II. Epidemiologi
Hasil survei prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative Drug Surveillance Program menunjukkan bahwa reaksi kulit yang timbul terhadap pemberian obat adalah sekitar 2,7% dari 48.000 pasien yang dirawat pada bagian penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993. Sekitar 3% seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah mengkonsumsi obat-obatan. Selain itu, data di Amerika Serikat menunjukkan lebih dari 100.000 jiwa meninggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat yang serius. Beberapa jenis erupsi obat yang sering timbul adalah: 1,5 1 2 3 eksantem makulopapuler sebanyak 91,2%, urtikaria sebanyak 5,9%, dan vaskulitis sebanyak 1,4%

KASUS PASIEN

Alergi obat yang timbul dari pasien berupa makulopapuler dan urtikaria.

III. Faktor Faktor Resiko:


1. Jenis kelamin1,4 Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan pria. Walaupun demikian, belum ada satupun ahli yang mampu menjelaskan mekanisme ini.
KASUS PASIEN

Jenis kelamin pasien adalah wanita. 2. Sistem imunitas1,4 3. Usia1,4,6 4. Dosis4,6 Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan timbulnya sensitisasi. Tetapi jika sudah melalui fase induksi, dosis yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi. Semakin sering obat digunakan, Semakin besar pula kemungkinan timbulnya reaksi alergi pada penderita yang peka.

KASUS PASIEN.

Pasien mendapat dosis 500 gr untuk Oldrox (Cefadroxcyl). IV. PATOGENESIS Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. Umumnya erupsi obat timbul karena reaksi hipersensitivitas berdasarkan mekanisme imunologis. Obat dan metabolit obat berfungsi sebagai hapten, yang menginduksi antibodi humoral. Reaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non imunologis yang disebabkan karena toksisitas obat, over dosis, interaksi antar obat dan perubahan dalam metabolisme. 1

Tabel 1. Reaksi imunologis dan non imunologis

Riedl MA, Casillas AM, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. In: American Family Physician. Volume 68, Number 9. 2003. 1.MEKANISME IMUNOLOGIS

Tipe I (Reaksi anafilaksis) :

Mekanisme ini paling banyak ditemukan. Yang berperan ialah Ig E yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan pertama dari obat tidak menimbulkan reaksi. Tetapi bila dilakukan pemberian kembali obat yang sama, maka obat tersebut akan dianggap sebagai antigen yang akan merangsang pelepasan bermacam-macam mediator seperti histamin, serotonin, bradikinin, heparin dan SRSA. Mediator yang dilepaskan ini akan menimbulkan bermacam-macam efek, seperti urtikaria. Reaksi anafilaksis yang paling ditakutkan adalah timbulnya syok. 2,4
KASUS PASIEN

Pada pasien terdapat reaksi pajanan pertama dari obat dan konsumsi obat yang berulang menimbulkan efek pada kulit seperti urtikaria.

Tipe II (Reaksi Autotoksis)

Adanya ikatan antara Ig G dan Ig M dengan antigen yang melekat pada sel. Aktivasi sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan lisis. 2,4 Tipe III (Reaksi Kompleks Imun)

Antibodi yang berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antigen antibodi. Kompleks antigen antibodi ini mengendap pada salah satu tempat dalam jaringan tubuh mengakibatkan reaksi radang. Aktivasi sistem komplemen merangsang pelepasan berbagai mediator oleh mastosit. Sebagai akibatnya, akan terjadi kerusakan jaringan. 2,4 Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat)

Reaksi ini melibatkan limfosit. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan reaksi dengan antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru timbul 12-48 jam setelah pajanan terhadap antigen.
2,

2. Mekanisme Non Imunologis Reaksi "Pseudo-allergic" menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibody-dependent. 3 Manifestasi Klinik 1. Morfologi dan Distribusi

Perlu diketahui bahwa erupsi alergi obat yang timbul akan mempunyai kemiripan dengan gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya; a. Urtikaria Kelainan kulit terdiri atas urtika yang tampak eritem disertai edema akibat tertimbunnya serum dan disertai rasa gatal. Bila dermis bagian dalam dan jaringan subkutan mengalami edema, maka timbul reaksi yang disebut angioedema. Reaksi ini dapat bertahan selama dua sampai lima hari. Pelepasan mediator inflamasi dari suatu aktifasi yang bersifat non imunologis juga dapat menimbulkan reaksi urtikaria. Urtikaria dan angioedema sangat berhubungan dengan Ig-E sebagai suatu respon cepat terhadap berbagai antibiotik. 2,7

KASUS PASIEN

Pasien timbul kelainan kulit berupa urtika yang tampak seperti eritema dan edema yang disertai rasa gatal.Reaksi pada kulit pasien bertahan dan bertambah banyak dalam jangka waktu 3 sampai 4 hari. Pasien mengkonsumsi obat yang salah satunya adalah obat antibiotik.Cefadroxcyl adalah antibiotik semisintetik golongan sefalosforin untuk pemakaian oral,yang bersifat bakteriasid dengan jalan menghambatt sintesa dinding sel bakteri. b. Eritema

Kemerahan pada kulit akibat melebarnya pembuluh darah. Warna merah akan hilang pada penekanan. Ukuran eritema dapat bermacam-macam. Jika besarnya lentikuler maka disebut eritema morbiliformis, dan bila besarnya numular disebut eritema skarlatiniformis. 2
KASUS PASIEN

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada kasus ini pasien mengalami eritema dengan ukuran lentikuler dan numular.

c. Dermatitis medikamentosa Gambaran klinisnya memberikan gambaran serupa dermatitis akut, yaitu efloresensi yang polimorf, membasah, berbatas tegas. Kelainan kulit menyeluruh dan simetris. 2
KASUS PASIEN

Pasien mebgalami kelainan kulit berbatas tegas,menyeluruh,dan simetris. d. Purpura Purpura ialah perdarahan di dalam kulit berupa kemerahan pada kulit yang tidak hilang bila ditekan. Purpura dapat timbul bersama-sama dengan eritem dan biasanya disebabkan oleh permeabilitas kapiler yang meningkat. 2
KASUS PASIEN

Pada pemeriksaan fisik pasien terdapat kelainan kulit berupa kemerahan pada kulit yang tidak hilang bila dilakukan penekanan. e. Erupsi eksantematosa Lebih dari 90% erupsi obat yang ditemukan berbentuk erupsi eksantematosa. Erupsi yang muncul dapat berbentuk morbiliformis atau makulopapuler. Pada mulanya akan terjadi perubahan yang bersifat eksantematosa pada kulit tanpa didahului blister ataupun pustulasi.

Erupsi bermula pada daerah leher dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara simetris dan hampir selalu disertai pruritus. 2,7
KASUS PASIEN

Pada pasien terdapat erupsi yang berbentuk makulopapuler,yang menyebar diseluruh tubuh yang selalu disertai pruritus.

Obat yang dapat menimbulkan erupsi.

Gambar 3. Sejumlah papul berwarna pink pada daerah dada disebabkan oleh penggunaan obat golongan sefalosporin.

KASUS PASIEN

Pasien

mendapatkan

obat

cefadroxcyl

yang

merupakan

golongnan

obat

cephalosporins. f. Eritema nodosum Kelainan kulit berupa eritema dan nodus-nodus yang nyeri disertai gejala umum berupa demam, dan malaise. g. Eritroderma h. Erupsi pustuler i. Erupsi Akneiformis.7 ,11,12 2. Perjalanan Penyakit Penggolongan alergi obat dapat didasarkan pada selang waktu timbulnya gejala-gejala alergik sesudah pemberian obat sebagai berikut: Tabel 3. Pengelompokan erupsi yang timbul berdasarkan waktu

a.

Reaksi alergik yang segera (immediate), terjadi dalam beberapa menit dan ditandai dengan urtikaria, hipotensi dan shok. Bila reaksi itu membahayakan jiwa maka disebut syok anafilaksis.
KASUS PASIEN

Terdapat reaksi segera(immediate) setelah meminum obat pasien timbul gejala urtikaria. b. Reaksi yang cepat (accelerated) timbul dari 1 sampai 72 jam sesudah pernberian obat dan kebanyakan bermanifestasi sebagai urtikaria. Kadang-kadang berupa rash morbilliform atau edema laring. c. Reaksi yang lambat (late) timbul lebih dari 3 hari. Diperkirakan reaksi jenis cepat dan lambat ini ditimbulkan oleh antibodi IgG, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan exanthem dihubungkan dengan antibodi IgM.4,6 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat alergi adalah: 9 1. Pemeriksaan in vivo 1 2 o Uji tempel (patch test) o Uji tusuk (prick/scratch test)

o Uji provokasi (exposure test)

2. Pemeriksaan in vitro 1 a. Yang diperantarai antibodi: o Hemaglutinasi pasif o Radio immunoassay o Degranulasi basofil o Tes fiksasi komplemen b. Yang diperantarai sel: o Tes transformasi limfosit o Leucocyte migration inhibition test
KASUS PASIEN

Pada pasien belum dilakukan pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan laboratorium. VI. DIAGNOSIS Dasar diagnosis erupsi obat alergi adalah: 2 1. Anamnesis yang teliti mengenai: a. Obat-obatan yang dipakai 1
KASUS PASIEN

1 2

Obat yang memberikan reaksi alergi pada pasien adalah cefadroxciyl

b. Kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya obat.
KASUS PASIEN

Kelainan kulit yang timbul seperti bintik-bintik merah sebesar uang logam yang berbatas tegas segera setalah meminum obat tersebut.

c. Rasa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya subfebris.
KASUS PASIEN

4 2

Timbul rasa gatal pada seluruh badan dan terdapat demam naik turun pada hari ke 2.

2. Kelainan kulit yang ditemukan:

a. Distribusi : menyeluruh dan simetris


KASUS PASIEN

Distribusi : menyeluruh dan simetris. 1 b. Bentuk kelainan yang timbul


KASUS PASIEN

Bentuk kelainan yang timbul

Tabel 4. Rangkuman penilaian yang harus dilakukan Karakteristik klinis Tipe lesi primer Distribusi dan jumlah lesi Keterlibatan membran mukosa Faktor kronologis Tanda dan gejala yang timbul: demam, pruritus, perbesaran limfonodus Catat semua obat yang dipakai pasien dan waktu pertama pemakaiannya Waktu ketika timbulnya erupsi Interval waktu saat pemberian obat dengan munculnya erupsi kulit Respon terhadap penghentian agen yang dicurigai menjadi penyebab Literatur Respon saat dilakukan pemaparan kembali Data yang dikumpulkan oleh perusahaan obat Daftar pemakaian obat dengan peringatan Bibliografi obat Sumber: Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352 VII. PENATALAKSANAAN Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah dengan menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari dalam tubuh., epinephrine adalah drug of choice pada reaksi anafilaksis. Untuk alergi obat jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik dengan antihistamin dan kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi penyebab harus dihentikan secepat mungkin. Tetapi, pada beberapa kasus adakalanya pemeriksa dihadapkan dua pilihan antara risiko erupsi obat dengan manfaat dari obat tersebut. 1,6 1. Penatalaksanaan Umum Melindungi kulit. Pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus dihentikan segera.1,4 Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan. 1,4 2. Penatalaksanaan Khusus 1 1. Sistemik

a. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum, dan PEGA karena erupsi obat alergi. Dosis standar untuk orang dewasa adalah 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg sehari. 2,7

2. Topikal 0 Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. Jika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2% ditambah dengan obat antipruritus seperti mentol -1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika dalam keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam salisilat 1%.2,9

VIII. PROGNOSIS Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. 2,4,9
KASUS PASIEN

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

:ad bonam : ad bonam : ad bonam

KESIMPULAN

1 2 3 4 5

Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik. Belum didapatkan angka kejadian yang tepat dari erupsi alergi obat. Faktor-faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah jenis kelamin, orang dengan sistem imunitas, usia, dosis obat, infeksi dan keganasan. Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. Mekanisme imunologis sesuai dengan konsep imunologis yang dikemukakan oleh Commbs dan Gell yaitu; Tipe I (Reaksi anafilaksis), Tipe II (Reaksi Autotoksis), Tipe III (Reaksi Kompleks Imun), Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat).

Mekanisme Non Imunologis dapat disebabkan pelepasan mediator sel mast secara langsung, aktivasi langsung dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada metabolisme enzim asam arachidonat sel. Penggunaan obat-obatan tertentu yang secara progresif ditimbun di bawah kulit, dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan hiperpigmentasi generalisata diffuse.

Morfologi erupsi obat mempunyai kemiripan dengan gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya; urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, erupsi eksantematosa, eritroderma, erupsi pustuler, dan erupsi bulosa.

Pemeriksaan penunjang erupsi obat ini dapat dilakukan dengan teknik in vivo. Belum ditemukan uji fisik maupun laboratorium maupun teknik in-vitro yang cukup reliabel untuk digunakan secara rutin.

Penatalaksanaan penyakit ini terdiri dari penatalaksanaan umum dan penatalaksanaan khusus. Penatalaksanaan umum dilakukan pemberian terapi yang bersifat suportif sedangkan penatalaksanaan khusus diberikan terapi sesuai gejala yang timbul terutama pemberian obat golongan kortikosteroid dan antihistamin.

10 Prognosis erupsi alergi obat sangat tergantung pada luas kulit yang terkena.

DAFTAR PUSTAKA 1 2 1 1. Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352 2. Hamzah M. Erupsi Obat Alergik. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 3rd edition. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2002. p:139-142 1 3. Andrew J.M, Sun. Cutaneous Drugs Eruption.In: Hong Kong Practitioner. Volume 15. Department of Dermatology University of Wales College of Medicine. Cardiff CF4 4XN. U.K.. 1993. Access on: June 3, 2007. Available at: http://sunzi1.lib.hku.hk/hkjo/view/23/2301319.pdf 1 4. Lee A, Thomson J. Drug-induced skin. In: Adverse Drug Reactions, 2nd ed. Pharmaceutical Press. 2006. Access on: June 3, 2007. Available at: http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf 1 5. Riedl MA, Casillas AM, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. In: American Family Physician. Volume 68, Number 9. 2003. Access on: June 3, 2007. Available at: www.aafp.org/afp 1 6. Purwanto SL. Alergi Obat. In: Cermin Dunia Kedokteran. Volume 6. 1976. Accessed on: June 3, 2007. Available from: www-portalkalbe-files-cdk-files07AlergiObat006_pdf-07AlergiObat006.mht 1 7. Shear NH, Knowles SR, Sullivan JR, Shapiro L. Cutaneus Reactions to Drugs. In: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6th ed. USA: The Mc Graw Hill Companies, Inc. 2003. p: 1330-1337 1 8. Docrat ME. Fixed Drug Eruption.In: Current Allergy & Clinical Immunology. No.1. Volume 18. Wale Street Chambers. Cape Town. 2005. Access on : June 3, 2007. Available at: www.allergysa.org/journals/2005/march/skin_focus.pdf 1 9. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Erupsi Alergi Obat. In: Kapita Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Media Aesculapius. Jakarta. 2002. p:133-139 1 10. Adithan C. Stevens-Johnson Syndrome. In: Drug Alert. Volume 2. Issue 1. Departement of Pharmacology. JIPMER. India. 2006. Access on: June 3, 2007. Available at: www.jipmer.edu