Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

DAFTAR MASALAH NO LAMA 1 Anemia 2 Hepatosplenomegali 3 Pansitopenia 4

Stefan Andhika-406117029

TANGGAL 06-09-2012 06-09-2012 07-09-2012

BARU

TANGGAL

Hepatitis B

10-09-2012

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 1

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

1. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat MRS PRS Dirawat di Ruang Nomor CM Status Tanggal dikasuskan Tanggal diperiksa

Stefan Andhika-406117029

: Tn Ahmad Jazuli : 45 Tahun :karang anyar 03/01 :06 september 2012 :14 september 2012 :IGD Bougenvil 2 kamar E4 :640525 :Jamkesmas :07 september 2012 :07 september 2012

2. ANAMNESIS Autoanamnesa pada pasien tanggal 07 september 2012 di bangsal bougenvil 2 RSUD Kudus. KELUHAN UTAMA : Badan Lemas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan Lemas sejak 1 minggu lalu yang dirasakan semakin berat 1 hari yang lalu sebelum datang ke rumah sakit.pasien merasakan lemas jika berjalan atau melakukan aktivitas berat dan merasa baikan ketika duduk atau beristirahat sejenak. Pasien juga merasakan keluhan pusing,muntah,kencing pekat seperti teh dan di sertai dengan nyeri di ulu hati. Sebelum nya pasien pernah di opname 4 bulan yang lalu di rumah sakit akibat keluhan yang dirasakan seperti sekarang, pasien memiliki riwayat BAB hitam 4 bulan yang lalu RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Riwayat Penyakit Herpes(+) 6 bulan yang lalu -Riwayat penyakit jantung(-) -Riwayat penyakit paru(-) -Riwayat penyakit ginjal kronis(-) -Riwayat penyakit hati tidak di ketahui -Riwayat Melena(+) 4 bulan yang lalu -Riwayat DM(-) -Riwayat Hipertensi(-) -Riwayat vaksin hepatitis B(-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA -Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama disangkal -Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal -Riwayat kencing manis dalam keluarga disangka

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 2

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien seorang petani.Saat ini tinggal bersama istri dan 1 orang anak lelaki. Biaya perawatan selama di rumah sakit dibiayai JAMKESMAS. Kesan:sosial ekonomi kurang

3. OBJEKTIF Kesan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Laju Pernafasan Suhu GDS SPO2 TB BB BMI

: Lemah : Compos mentis,GCS =E4M6V5=15 : 120/80 mmHg : 119 x/mnt,reguler,isi dan tegangan cukup,teraba sama kanan dan kiri : 20 x/mnt, reguler,normal : 36,5C (axiler) : 158 mg/ dl : 99 % : 167 cm : 60 kg : 20,80 ( normoweight) : Mesocephal,distribusi rambut merata,tidak mudah di cabut : konjungtiva palpebra anemis(+/+),sklera ikterik(+/ +),pupil isokor diameter 2mm,refleks cahaya (+/+) : nafas cuping hidung-),sekret(-) : perioral sianosis(-),lidah kotor(-),atrofi papil(-) : Trakea letak di tengah,JVP R+2 cmH2O(normal),refluks hepatojugular(-),pembesaran KGB(-),pembesaran kelenjar tiroid(-) Kiri Pergerakan kedua paru simetris keadaan statis dan dinamis Retraksi dinding dada(-) hiperpigmentasi(-) spider naevi(-) ginekomastia(-) Stem fremitus paru kanan dan

PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata Hidung Mulut Leher

Paru depan Kanan Inspeksi Pergerakan kedua paru simetris keadaan statis dan dinamis Retraksi dinding dada(-) hiperpigmentasi(-) spider naevi(-) ginekomastia(-) Palpasi Stem fremitus paru kanan dan kiri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 3

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

sama kuat Sonor pada seluruh lapang paru

Stefan Andhika-406117029
kiri sama kuat Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar Vesikuler Wheezing (-) ronkhi basah halus (-)

Perkusi

Auskultasi Suara dasar Vesikuler Wheezing (-) ronkhi basah halus (-)

Paru belakang Inspeksi Kanan Pergerakan kedua paru simetris keadaan statis dan dinamis retraksi (-) Stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar Vesikuler Wheezing (-), ronkhi basah halus (-) Kiri Pergerakan kedua paru simetris keadaan statis dan dinamis retraksi (-) Stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar Vesikuler Wheezing (-), ronkhi basah halus (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi

:Ictus cordis tampak di sela iga 5 garis pertengahan klavikula kiri :Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis pertengahan klavikula kiri, Kuat angkat(+), diameter 1 cm,thrill(-) Perkusi :-Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri -Batas jantung kanan 1 cm lateral garis sternal kanan -Batas jantung kiri garis pertengahan klavikula kiri Kesan: Batas jantung normal Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, M1>M2,HR 119x/menit ,gallop(-),murmur(-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi

: datar ,tidak ada benjolan ,venektasi (-) : bising usus (+) normal :timpani pada perut kanan bawah dan kiri bawah Redup pada perut bagian kiri atas dan kanan atas Area traube timpani,nyeri ketik sudut kostovertebra kanan dan kiri (-), pekak alih(-),liver span 16cm

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 4

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Palpasi

:tegang pada perut bagian kanan atas dan kiri atas, Supel pada perut kiri bawah Hepar teraba 8 cm di bawah arcus costa,konsistensi keras,tepi tumpul,permukaan tidak berbenjol-benjol,nyeri tekan tidak ada. Lien teraba di schufner 3,tes ballottement(-/-)

Ekstremitas Petekhie Palmar eritem Palmar pucat Edema Clubbing finger Pembesaran KGB aksila Pembesaran KGB inguinal Refleks fisiologis Refleks patologis Kekuatan motorik Genitalia, anus, dan rectum Ekstremitas Superior -/-/+/+ -/-/-/+/+ -/5 : tidak diperiksa Ekstremitas Inferior -/-/+/+ +/+ minimal -/-/+/+ -/5

4. DAFTAR ABNORMALITAS Badan lemah Muntah Pusing Ikterik Conjungtiva anemis Hepatosplenomegali Nyeri ulu hati Edema kedua tungkai Aktivitas terganggu 5.PROBLEM 1. Anemia Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 5

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam 2. Hepatosplenomegali

Stefan Andhika-406117029

6. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1 : Badan Lemah Conjungtiva anemis Initial Assesment: -menentukan derajat anemia -menentukan klasifikasi anemia -mencari etiologi Initial Plan Diagnosis : -Cek darah rutin(Hb,eritrosit,leukosit,trombosit,HT) - pemeriksaan hapus darah tepi - lakukan pemeriksaan BMP

Initial Terapi : -Infus N5 20 tetes per menit -injeksi vitamin B12 1x1 -Injeksi vit B12 1x1 -injeksi ranitidin 2x1 -Transfusi PRC 2 kolf

Initial Plan Monitoring: -keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital -cek Hb,leukosit,trombosit, dan sel darah merah

Edukasi - Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 6

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Problem 2

: HepatoSplenomegali

Initial Assesment : -menegakkan diagnosis -mencari etiologi -mencegah progresivitas menjadi sirosis hepatis -mencari komplikasi Initial Plan Diagnostik -Pemeriksaan kadar bilirubin serum -Pemeriksaan kimia darah hepar(SGOT,SGPT,albumin) -periksa fungsi hemostasis - Ureum dan creatinin

Initial Terapi -terapi suportif dan simptomatik -pertimbangkan pemberian lamivudine dan telbivudine -pertimbangkan vaksin hepatitis B Intial Plan Monitoring: -tanda vital dan gejala klinis -cek kimia darah -cek darah rutin(SGOT,SGPT,albumin,globulin,AFP) Edukasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 7

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

-Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan,dan pengobatan yang akan di lakukan 5. PROGRESS NOTE PROBLEM 1 : ANEMIA 07 september 2012 Subjektif : badan lemah, nyeri ulu hati Objektif : : Lemah

Keadaan umum

Conjungtiva anemis :+/+ Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan GDS Mata Paru :120/80 mmHg : 119 x/mnt,reguler : 36,5 C : 20x/menit : 158 :conjungtiva anemis(+/+),sklera subikterik(+/+) : inspeksi: simetris Palpasi: Stem fremitus sama kuat Perkusi: sonor Auskultasi: SD vesikuler +/+ Abdomen : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 8

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3 Extremitas : edema tungkai -

+ + PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin Golongan darah A / Rh (+) Leukosit : 3.1 10/mm Eritrosit : 1.92. 106/mm Hb : 5.5 g/dl Ht : 15.4 L Trombosit : 144 10/mm MCV : 80 3 MCH : 28.6 pg MCHC : 35.6 H g/dl RDW : 14.3% MPV : 6.5 m3 PDW : 9.5 % Pemeriksaan hematologi kimia darah Ureum : 27,5 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl SGOT : 252 U/l SGPT : 68.8 U/l Hasil pemeriksaan Apus Darah Tepi Normositik normokromik Neutropenia Kesan : pansitopenia Pemeriksaan EKG

N : 3,5-10,0 N : 3,8-5,8 N : 11,0-16,5 N : 35,0-50,0 N : 150-390 N: 80-97 N:26.5-33.5 N:31.5-35 N:10-15 N:6.5-11 N:10-18

N : 11,0-55,0 N : 0,6-1,36 N : <37 N : <41

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 9

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Rhythm Heart rate Regularity Axis P wave PR interval QRS complex

ST segmen Kesan

: Sinus : 100 x/mnt : Reguler : normo axis : normal : Normal : Q patologis R wave progression Tinggi gelombang R di v5 R bivasik : ST depresi (-) ST elevasi(-) : sinus rhythm

:: Normal : 15mm :-

Assessment : Anemia Derajat 4(menurut WHO) Pansitopenia Plan Therapy: Infus N5 20 tpm Injeksi ranitidin 1x1 Injeksi vit B12 2x1 Transfusi PRC 1 kolf Plan Monitor: Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,pemeriksaan darah rutin dan kimia darah Plan Edukasi: Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 10

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

08 September 2012 Subjektif Objektif : Lemah, pusing,nyeri di ulu hati : : Compos mentis : 120/80 mmHg : 88 x/mnt,reguler : 37 C :conjungtiva anemis(+/+),sklera subikterik(+/+) : Inspeksi: simetris Palpasi: Stem fremitus sama Perkusi: sonor Auskultasi: SD vesikuler +/+ Abdomen : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3

Keadaan umum Tekanan darah Nadi Suhu Mata Paru

Extremitas `

: edema tungkai

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 11

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Assessment : Anemia derajat 4(WHO) Pansitopenia Plan Therapy

Stefan Andhika-406117029

Plan Monitor Plan Edukasi

: transfusi PRC 2 kolf per hari Infus N5 20 tpm Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi vit B12 1x1 : keluhan subjektif,pemeriksaan fisik,tanda vital,cek darah rutin dan kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

08 september 2012 Subjektif Objektif : Lemah, pusing,nyeri di ulu hati : : Compos mentis : 120/70 mmHg : 86 x/mnt,reguler :24 x/menit : 37 C :Conjungtiva anemis(+/+),sklera sub ikterik(+/+) : Inspeksi: simetris Palpasi: Stem fremitus sama kuat Perkusi: sonor Auskultasi: SD vesikuler +/+ Abdomen : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal

Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Paru

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 12

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3

Extremitas ` Assessment Plan Therapy Plan Monitor Plan Edukasi

: edema tungkai

: Anemia derajat 4(WHO) Pansitopenia : Melanjutkan terapi sebelumnya + 1 kolf transfusi PRC :Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,pemeriksaan darah rutin dan kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

09 september 2012 Subjektif Objektif : Lemah, pusing,nyeri di ulu hati,mulut terasa pahit : : Compos mentis : 110/80 mmHg : 82 x/mnt,reguler : 20x/menit : 36 C :conjungtiva anemis(+/+), ikterik(+/+) : Inspeksi: tampak membuncit

Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Abdomen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 13

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3 Ekstremitas + Assessment : Anemia derajat 4(WHO) Pansitopenia masalah teratasi sebagian : Melanjutkan terapi sebelumnya + transfusi PRC 1 kolf : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital, darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan. +

Plan Therapy Plan Monitor Plan Edukasi 10 september 2012 Subjektif Objektif

: perut kembung(+),BAB(-),BAK(+),nyeri tekan abdomen(+) : : Compos mentis : 120/80 mmHg : 88x/mnt :20x/menit : 36 C : conjungtiva anemis(+/+),subikterik(+/+) : Inspeksi: tampak membuncit

Keadaanumum Tekanan darah Nadi RR Suhu Mata Abdomen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 14

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3

Ekstremitas

Pemeriksaan darah rutin 10 september 2012 Golongan darah A / Rh (+) Leukosit : 2.5 10/mm Eritrosit : 2.76 106/mm Hb : 8 g/dl Ht : 23.1 L Trombosit : 105 10/mm MCV : 84 3 MCH : 29 pg MCHC : 34.6 H g/dl RDW : 14.2% MPV : 7.4 m3 PDW : 10.2 % HbsAg AT/PT :cutoff :Absorbens : 252 / 688

N : 3,5-10,0 N : 3,8-5,8 N : 11,0-16,5 N : 35,0-50,0 N : 150-390 N: 80-97 N:26.5-33.5 N:31.5-35 N:10-15 N:6.5-11 N:10-18 0.065 >3.00

Assessment : Anemia derajat 2 (WHO) Pansitopenia keluhan subjektif berkurang, kondisi membaik Plan Therapy : PRC 1 kolf Asam folat 3x1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 15

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Plan Monitor Plan Edukasi

Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi B12 1x1 Infus N5 20 tetes per menit : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

11 september 2012 Subjektif Objektif : perut kembung(+),BAB(-),BAK(+),nyeri tekan abdomen(+) :

Keadaan umum: Compos mentis Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi RR Suhu Mata Abdomen : 80x/mnt :20x/menit : 36 C : conjungtiva anemis(+/+),sklera subikterik berkurang : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjol-benjol(-), lien teraba di S3 Ekstremitas : + +

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 16

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Evaluasi

Stefan Andhika-406117029

:Anemia derajat 2(WHO) Pansitopenia Keluhan nyeri perut dan lemas berkurang : PRC 1 kolf Asam folat 3x1 Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi B12 1x1 Infus N5 20 tetes per menit : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

Plan Therapy

Plan Monitor Plan Edukasi

12 september 2012 Subjektif hari Objektif : perut kembung(+),BAB(-),BAK(+),mual muntah,demam di malam :

Keadaan umum: Compos mentis Tekanan darah: 120/90 mmHg Nadi RR Suhu Mata Abdomen : 84x/mnt :20x/menit : 36.2 C : conjungtiva anemis(-/-) : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 17

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjol-benjol(-), lien teraba di S3 Ekstremitas : + Hasil Laboratorium: HB: 10.6 Assessment Plan Therapy : Anemia derajat 1(WHO) Pansitopenia Perbaikan gejala klinis dan kadar Hb : Asam folat 3x1 Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi B12 1x1 Infus N5 20 tetes per menit : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan. +

Plan Monitor Plan Edukasi 13 september 2012 Subjektif

: keluhan sedikit kembung Keluhan lain(-)

Objektif

Keadaan umum: Compos mentis Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi RR Suhu Mata Abdomen : 84x/mnt :20x/menit : 37.3 C : conjungtiva anemis(-/-) membaik : Inspeksi: tampak membuncit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 18

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Auskultasi: BU(+) normal

Stefan Andhika-406117029

Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjol-benjol(-), lien teraba di S3

Ekstremitas :

+ berkurang

Assessment

: Anemia derajat 1(WHO) Pansitopenia Hb 10.6 keadaan membaik : Asam folat 3x1 Andrial 2x1 Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi B12 1x1 Infus N5 20 tetes per menit : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

Plan Therapy

Plan Monitor Plan Edukasi

14 september 2012 Pasien di perbolehkan Pulang 7. PROBLEM 2 : HEPATOSPLENOMEGALI 07 september 2012 Subjektif : badan lemah, nyeri ulu hati

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 19

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Objektif : : Lemah

Stefan Andhika-406117029

Keadaan umum

Conjungtiva anemis :+/+ Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan GDS Mata Paru :120/80 mmHg : 119 x/mnt,reguler : 36,5 C : 20x/menit : 158 :conjungtiva anemis(+/+),sklera subikterik(+/+) : inspeksi: simetris Palpasi: Stem fremitus sama kuat Perkusi: sonor Auskultasi: SD vesikuler +/+ Abdomen : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3 Extremitas : edema tungkai -

+ + PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 20

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Pemeriksaan darah rutin Golongan darah A / Rh (+) Leukosit : 3.1 10/mm Eritrosit : 1.92. 106/mm Hb : 5.5 g/dl Ht : 15.4 L Trombosit : 144 10/mm MCV : 80 3 MCH : 28.6 pg MCHC : 35.6 H g/dl RDW : 14.3% MPV : 6.5 m3 PDW : 9.5 % Pemeriksaan hematologi kimia darah Ureum : 27,5 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl SGOT : 252 U/l SGPT : 68.8 U/l Assessment :Hepatosplenomegali Sklera Ikterik

Stefan Andhika-406117029

N : 3,5-10,0 N : 3,8-5,8 N : 11,0-16,5 N : 35,0-50,0 N : 150-390 N: 80-97 N:26.5-33.5 N:31.5-35 N:10-15 N:6.5-11 N:10-18

N : 11,0-55,0 N : 0,6-1,36 N : <37 N : <41

Plan Therapy: Infus N5 20 tpm Injeksi ranitidin 1x1 Injeksi vit B12 2x1 Transfusi PRC 1 kolf Plan Monitor: Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,pemeriksaan darah rutin dan kimia darah Plan Edukasi: Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

08 September 2012 Subjektif Objektif : Lemah, pusing,nyeri di ulu hati : : Compos mentis

Keadaan umum

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 21

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Tekanan darah Nadi Suhu Mata Paru : 120/80 mmHg : 88 x/mnt,reguler : 37 C

Stefan Andhika-406117029

:conjungtiva anemis(+/+),sklera subikterik(+/+) : Inspeksi: simetris Palpasi: Stem fremitus sama Perkusi: sonor Auskultasi: SD vesikuler +/+

Abdomen

: Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3

Extremitas ` Assessment

: edema tungkai

:Hepatosplenomegali Ikterik Cek HbsAg : transfusi PRC 2 kolf per hari Infus N5 20 tpm Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi vit B12 1x1 : keluhan subjektif,pemeriksaan fisik,tanda vital,cek darah rutin dan kimia darah

Plan Therapy

Plan Monitor

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 22

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Plan Edukasi

Stefan Andhika-406117029

: Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

08 september 2012 Subjektif Objektif : Lemah, pusing,nyeri di ulu hati : : Compos mentis : 120/70 mmHg : 86 x/mnt,reguler :24 x/menit : 37 C :Conjungtiva anemis(+/+),sklera sub ikterik(+/+) : Inspeksi: simetris Palpasi: Stem fremitus sama kuat Perkusi: sonor Auskultasi: SD vesikuler +/+ Abdomen : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3

Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Paru

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 23

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Extremitas ` Assessment : HepatoSplenomegali Ikterik Cek HbsAg : edema tungkai + +

Stefan Andhika-406117029

Plan Therapy Plan Monitor Plan Edukasi

: Melanjutkan terapi sebelumnya + 1 kolf transfusi PRC :Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,pemeriksaan darah rutin dan kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

09 september 2012 Subjektif Objektif : Lemah, pusing,nyeri di ulu hati,mulut terasa pahit : : Compos mentis : 110/80 mmHg : 82 x/mnt,reguler : 20x/menit : 36 C :conjungtiva anemis(+/+), ikterik(+/+) : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi

Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Abdomen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 24

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3 Ekstremitas + Assessment : HepatoSplenomegali Ikterik Cek HbsAg : Melanjutkan terapi sebelumnya + transfusi PRC 1 kolf : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital, darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan. +

Plan Therapy Plan Monitor Plan Edukasi

10 september 2012 Subjektif Objektif : perut kembung(+),BAB(-),BAK(+),nyeri tekan abdomen(+) : : Compos mentis : 120/80 mmHg : 88x/mnt :20x/menit : 36 C : conjungtiva anemis(+/+),subikterik(+/+) : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-)

Keadaanumum Tekanan darah Nadi RR Suhu Mata Abdomen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 25

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjolbenjol(-), lien teraba di S3

Ekstremitas

Pemeriksaan darah rutin 10 september 2012 Golongan darah A / Rh (+) Leukosit : 2.5 10/mm Eritrosit : 2.76 106/mm Hb : 8 g/dl Ht : 23.1 L Trombosit : 105 10/mm MCV : 84 3 MCH : 29 pg MCHC : 34.6 H g/dl RDW : 14.2% MPV : 7.4 m3 PDW : 10.2 % HbsAg AT/PT :cutoff :Absorbens : 252 / 688

N : 3,5-10,0 N : 3,8-5,8 N : 11,0-16,5 N : 35,0-50,0 N : 150-390 N: 80-97 N:26.5-33.5 N:31.5-35 N:10-15 N:6.5-11 N:10-18 0.065 >3.00

Assessment : HepatoSplenomegali HEPATITIS B Ikterik keluhan subjektif berkurang, kondisi membaik Plan Therapy : PRC 1 kolf Asam folat 3x1 Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi B12 1x1 Infus N5 20 tetes per menit Plan Monitor : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,darah rutin,kimia darah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 26

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Plan Edukasi

Stefan Andhika-406117029

: Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

11 september 2012 Subjektif Objektif : perut kembung(+),BAB(-),BAK(+),nyeri tekan abdomen(+) :

Keadaan umum: Compos mentis Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi RR Suhu Mata Abdomen : 80x/mnt :20x/menit : 36 C : conjungtiva anemis(+/+),sklera subikterik berkurang : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjol-benjol(-), lien teraba di S3 Ekstremitas : + +

Assessment

:Hepatosplenomegali Hepatitis B

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 27

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Plan Therapy

Plan Monitor Plan Edukasi

Keluhan nyeri perut dan lemas berkurang : PRC 1 kolf Asam folat 3x1 Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi B12 1x1 Infus N5 20 tetes per menit : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

12 september 2012 Subjektif hari Objektif : perut kembung(+),BAB(-),BAK(+),mual muntah,demam di malam :

Keadaan umum: Compos mentis Tekanan darah: 120/90 mmHg Nadi RR Suhu Mata Abdomen : 84x/mnt :20x/menit : 36.2 C : conjungtiva anemis(-/-) : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 28

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjol-benjol(-), lien teraba di S3 Ekstremitas : + Assessment Plan Therapy +

Plan Monitor Plan Edukasi 13 september 2012 Subjektif

: Hepatosplenomegali Hepatitis B Perbaikan gejala klinis dan kadar Hb : Asam folat 3x1 Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi B12 1x1 Infus N5 20 tetes per menit : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

: keluhan sedikit kembung Keluhan lain(-)

Objektif

Keadaan umum: Compos mentis Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi RR Suhu Mata Abdomen : 84x/mnt :20x/menit : 37.3 C : conjungtiva anemis(-/-) membaik : Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi: BU(+) normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 29

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Stefan Andhika-406117029

Perkusi: timpani di perut kiri bawah dan kanan bawah. Pekak di perut kanan atas dan kiri atas,liver span 16 cm, area traube timpani(-) Palpasi: Nyeri tekan epigastrium dan perut kiri bawah, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costae,konsistensi keras,tepi tumpul,tidak ada nyeri tekan,tidak berbenjol-benjol(-), lien teraba di S3

Ekstremitas :

+ berkurang

Assessment Plan Therapy

: HepatoSplenomegali Hepatitis B : Asam folat 3x1 Andrial 2x1 Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi B12 1x1 Infus N5 20 tetes per menit : Keluhan Subjektif,pemeriksaan fisik, tanda vital,darah rutin,kimia darah : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

Plan Monitor Plan Edukasi

14 september 2012 Pasien di perbolehkan Pulang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 3 september-10 November 2012

Page 30