ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

E 42 th DENGAN MENOMETRORARGIA Di RSUD45 KUNINGAN

Tanggal pengkajian Jam Tempat I.

: 22-07-2013 : 13.00 WIB : R. KEBIDANAN

DATA SUBYEKTIF A. Biodata Nama (Alm) Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : SMA : Wiraswasta : 42 th : Islam Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : 46th : Islam : SI : PNS : NY. E Nama : NY. E

: Cisantana, sukamanah RT 03 RW 11

B. Riwayat keluhan utama Ibu datang keruangan melalui Poli kebidanan kiriman dr. H. Nursyamsi SpOG dengan Menometrorargia. Ibu mengatakan keluar flek selama 2 bulan yang lalu. C. Riwayat kesehatan Dikeluarga tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti ibu.Ibu tidak pernah menderita penyakit menular atau penyakit berat seperti Jantung, Hypertensi, DM, dan lain-lain . D. Riwayat kebidanan a. Data Haid Menstruasi pertama kali pada usia 14 th dengan siklus teratur, pernah mengeluh sakit saat haid. Sejak 2 bln ini menstruasi banyak berlangsung 3 minggu. b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu Ibu sudah memiliki anak 3 Anak I: Umur 24 th, permpuan, lahir spontan ditolong oleh paraji tidak

Anak II : Umur 21 th, permpuan, lahir spontan ditolong oleh bidan Anak III: Umur 12 th,laki-laki, lahir spontan ditolong oleh bidan Semuanya hidup dan pada masa nifas tidak ada komplikasi. c. Riwayat KB Kontrasepsi yang dipakai oleh ibu mengikuti kb suntik 3 bulan E. Riwayat perkawinan Ibu menikah 25 th, usia ibu saat menikah 20 th, namun sekarang suaminya sudah meninggal 2 th yang lalu. F. Riwayat sosial ekonomi Ibu tinggal bersama anak-anaknya di rumah sendiri,hubungan ibu dan keluarga baik , dengan penyakitnya sekarang ibu pernah mencoba pengobatan ke dr. SpOG dan pengobatan herbal namun tidak berhasil, sehingga ibu merasa cemas. Pengambilan keputusan diri sendiri dan anak pertamanya. Pekerjaan sehari-hari dibantu oleh anak-anaknya. Ibu biasa makan 3xsehari dengan menu bervariasi dan tidak ada pantangan makanan. BAB dan BAK lancer tidak ada masalah.

II.

DATA OBYEKTIF A. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : baik

Kesadaran composmentis Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu a. Kepla dan Leher Muka Mata Mulut Leher b. Dada Bunyi jantung regular : tidak oedema : conjunctiva tidak pucat,sclera tidak kuning : bibir tidak pucat, gigi tidak berlubang : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan lympe : 150/90 mmHg : 80x/mnt : 20x/mnt : 36C

Paru-paru tidak terdengar ronchi atau wheezing c. Payudara Bentuk simetris, putting susu menonjol, tidak teraba benjolan pada kedua payudaranya d. Abdomen Tidak ada masa e. Ekstremitas Bentuk normal, atau tidak ada kelainan baik ekstremitas atas maupun bawah f. Genetalia v/v tidak ada kelainan, tampak adanya perdarahan pervaginam (flek) g. Anus Tidak ada haemoroid B. Pemeriksaan penunjang USG : Menometrorargia e.c hyperplasia endometrium EKG & Ro Thorak dalam batas normal Hasil Lab: Haematologi Hb Leukosit Haematokrit Trombosit Wkt perdarahan Wkt pembekuan Golongan darah HBsAG :13,5 g% :7300/mm3 :36,7 % : 220.000/mm3 : 100 : 300 :B : (-) Glukosa sewaktu SGPT SGOT Ureum Kreatinine Natrium Kalium Chlorida : 86 mg/dl : 16 U/ : 14 U/I : 26 mg/dl : 0,72 mg/dl : 142 mmol/L : 4,4 mmol/L : 106 mmol/L

III.

ANALISA DATA Ny. E 42 th dengan menometrorargia e.c hyperplasia endometrium,

perlukolaborasi dengan SpOG

IV.

PENATALAKSANAAN 1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga

respon ibu dan keluarga baik, ibu mau mencelitakan keluhan dan kehawatirannya 2. Melakukan informed concent dengan tindakan yang akan dilakukan ibu dan keluarga menyetujui tindakan yang akan dilakukan dan bersedia menandatangani surat pernyataan persetujuan tindakan 3. Memberitahukan hasil pemerikasaan pada ibu dan keluarga 4. Memberikan dukungan moril terhadap keluarga ibu menerima keadaannya dan sudah siap menjalani curet dan sudah

menandatangani surat izin operasi 5. Konseling untuk kebutuhan nutris ibu mau makan dan minum 6. Menyarankan ibu untuk istirahat yang cukup ibu bersedia melakukan saran dari petugas 7. Melakukan konseling tentang personal hygiene ibu mengerti dan mau mandi sebelum dilakukan tindakan curet 8. Jam 14.00 wib melakukan konsul dengan dr. H. Nursyamsi SpOG, advist: Siapkan curetase PA besok Siapkan SIO Consul dr. Anaestesi

9. Menjelaskan tentang prosedur persiapan curet mulai dari memasangan infus, premedikasi antibiotic dan puasa ibu dan keluarga mengerti dan mau mengikuti prosedur pre curet 10. Jam 15.00 wib konsul dr. Acep SpAN Acc untuk dilakukan tidakan curet besok 11. Melakukan observasi terlampir dalam status pasien

Tanggal

: 23-07-2013

Jam

: 14.00wib

I.

DATA SUBYEKTIF

Ibu mersa cemas dengan rencana curet

II.

DATA OBYEKTIF

Keadaan umum ibu baik Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 130/80 mmhg : 87 x/mnt : 20x/mnt : 36,8 C

Infus sudah terpasang RL 20 tts/mnt di tangan kanan ibu

III.

ANALISA DATA Ny. E dengan menometrorargia e.c hyperplasia endometrium hari ini oleh dr. H. Nursyamsi SpOG

IV.

PENATALAKSANAAN 1. Melakukan prosedur persiapan curet Melakukan pengecekan ulang pemberian premedikasi antibiotic skintes dan injeksi Cefotaxim 1gr IV sudah diberikan jam 08.00wib Menanyakan kembali puasa ibu ibu puasa dari jam 07.00wib Memakai pakaian OK ibu sudah memakai pakaian OK 2. Lapor ualng dr.H. Nursyamsi SpOG Rencana curet PA jam 16.00 wib 3. Jam 15.30wib ibu di bawa ke OK

Tanggal Jam I.

: 23-07-2013 : 16.00wib DATA SUBYEKTIF Ibu datang dari OK ,merasa mual, pusing

II.

DATA OBYEKTIF Keadaan umum ibu baik Kesadaran Somnolen Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 130/80 mmhg : 87 x/mnt : 20x/mnt : 36,8 C

Abdomen :bising usus (-) Ekstremitas : terpasang infus RL drip keterolak 2ml 20 tts/mnt di tangan kanan ibu

III.

ANALISA DATA Ny. E post curet PA

IV.

PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan keadaan dan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga keluarga memberikan respon terhadap apa yang sudah dijelaskan oleh petugas 2. Memasang O2 pada ibu O2 terpasang 3ltr/mnt 3. Mengobservasi KU dan TTV pasien terlampir distatus pasien 4. Menjelaskan pada keluarga bahwa pasien masih dalam keadaan puasa sampai dengan ibu merasakan tidak ada rasa mual dan pusing keluarga memahami penjelasan yang telah diberikan

5. Menjelaskan dan menganjurkan keluarga untuk ibu melakukan mobilisasi setelah post curet keluarga mengerti dan bersedia membantu ibu melakukan mobilisasi 6. Melaksanakan advist dokter Jaringan di cek ke laboratorium Patologi Anatomi Therapy : Infuse assering + drip keterolak 2ml 20 tts/mnt Memberikan injeksi cefotaxim 1gr IV 7. Hasil PA 1 minggu yang akan datang 8. Merencanakan sore cek HB post curet

Tanggal Jam I.

: 24-07-2013 : 08.00wib DATA SUBYEKTIF

Ibu mengatakan perdarahan sedikit (flek)

II.

DATA OBYEKTIF

Keadaan umum ibu baik Kesadaran composmentis Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Abdomen Ekstremitas : 120/80 mmhg : 80 x/mnt : 20x/mnt : 36,8 C : bising usus (+) : terpasang infus RL drip keterolak 2ml 20 tts/mnt di tangan kanan ibu Genetalia : perdarahan pervaginam (+) sedikit

Data penunjan : Hb 13 gr%

III.

ANALISA DATA Ny. E 1 hari post curet PA ,keadaan ibu baik

IV.

PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu ibu member respon terhadap apa yang telah di informasikan 2. Jam 08.00wib mengikuti visite dokter, advis: Therapy ganti oral : Cefadroxil tab 3 x 500 mg Asam Traneksamat tab 3 x 500 mg Nonemi 1 x 1 tab

Ibu di izinkan pulang

3. Memberikan konseling tentang : Nutrisi Personal hygiene

ibu memahami dan bersedia melakukan anjuaran yang diberikan 4. Melakukan KIE : Pola istirahat Aktifitas Tanda bahaya

ibu dan keluarga memahami tentang penjelasan yang telah diberikan dan bersedia melakkan apa yang disarankan 5. Mengingatkan ke ibu untuk meminum obatnya sesuai jadwal 6. Memberitahukan jadwal control ulang berikutnya ke Poli Kebidanan dan mengambil hasil laboratorium di ruang OK ibu mau mengambilnya dan akan control kembali tgl 4 agustus 2013

ASUHAN KEBIDANAN KEPADA NY. E DENGAN HIPERPLASIA ENDOMETRIUM SIMPLEK DI RSUD 45 KUNINGAN

Hari, Tanggal : Kamis, 15 Agustus 2013 Jam Tempat : 11.00 WIB : R.Nifas RSU 45 Kuningan

I.

DATA SUBJEKTIF Keluhan Utama : Ibu mengatakan setelah dilakukan curret PA perdarahannya tidak berhenti sampai saat ini. Ibu datang ke ruangan melalui poli kebidanan kiriman dr.H.Nursyamsi SpOG dengan HIPERPLASIA ENDOMETRIUM .Sehingga ibu merasa cemas.

II.

DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Baik Kesadaran Komposmentis Tanda-tanda vital : Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu a. Kepala dan Leher Muka : Tidak oedema Mata : Conjunctiva tidak pucat, Sklera tidak kuning Mulut : Bibir tidak pucat, Gigi tidak berlubang Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan lympe b. Dada Bunyi jantung Reguler Paru-paru tidak terdengar ronchi atau wheezing : 120/80 mmhg : 88x/mnt : 20x/mnt : 36C

c. Payudara Bentuk simetris, putting susu menonjol, tidak teraba benjolan pada kedua payudaranya d. Abdomen Tidak teraba adanya massa e. Ekstremitas Bentuk normal, tidak ada kelainan baik ekstremitas atas ataupun bawah f. Genetalia Vulva / vagina tidak ada kelainan, tidak ada keputihan, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, perdarahan 30 cc g. Anus Tidak ada haemoroid 2. Data Penunjang USG : Hiperplasia endometrium EKG & Ro Thorak dalam batas normal Telah Acc SpPD Hasil Lab : Hb Leukosit Haematokrit Thrombosit Waktu pendarahan Waktu pembekuan Golongan darah HBsAg 14,50 gr% 9900/mm3 51,6% 276000/mm3 200 400 O (-) Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida 110mg/dl 14 U/I 11 U/I 17 mg/dl 1,26 mg/dl 156 mmol/L 4,3 mmol/L 127 mmol/L

III.

ANALISA DATA Ny. E 42th dengan Mioma uteri, diperlukan kolaborasi dengan SpOG

IV.

PENATALAKSANAAN 1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga Respon ibu dan keluarga baik, ibu mau menceritakan keluhan dan kekhawatirannya 2. Melakukan Informed Concentdengan tindakan yang akan dilakukan

 Ibu dan keluarga menyetujui tindakan yang akan dilakukan dan bersedia menandatangani surat pernyataan persetujuan tindakan 3. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Ibu dan keluarga merespon terhadap apa yang diinformasikan 4. Memberikan dukungan moril terhadap ibu dan keluarganya Ibu menerima keadaannya dan sudah siap menjalani tindakan operasi dan Suami menandatangani SIO ( Surat Izin Operasi ) 5. Konseling tentang kebutuhan Nutrisi Ibu mau makan dan minum 6. Menyarankan Ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melakukan saran yang dilakukan 7. Melakukan konseling tentang personal hygiene Ibu mengerti dan mau mandi sebelum dilakukan tindakan operasi 8. Jam 12.00 wib Melakukan Kolaborasi dengan dr. H.Nursyamsi SpOG, adv : Siapkan Histerektomi besok Siapkan SIO Consul dr. Anaestesi 9. Menjelaskan tentang prosedur persiapan operasi mulai dari pencukuran rambut pubis, pemasangan DC, puasa, pemasangan infus dan premedikasi antibiotic Ibu dan keluarga mengerti dan mau mengikuti prosedur pre op 10. Jam 13.00 Wib Konsul ke dr. Taufik SpAn Acc untuk dilakukan tindakan histerektomi besok 11. Melakukan Observasi Terlampir dalam status pasien

Hari, Tanggal : Jumat, 16 Agustus 2013 Jam I. : 08.00 Wib DATA SUBJEKTIF

Ibu merasa cemas dengan rencana operasi II. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum Baik Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : 100/70mmhg : 88x/mnt : 20x/mnt : 36,7C

Infus sudah terpasang RL 20tts/mnt di tangan kiri ibu

III.

ANALISA DATA

Ny. E Hiperplasia endometrium simplek Rencana Histerektomi pagi ini oleh dr.H. Nursyamsi SpOG IV. PENATALAKSANAAN 1. Memberikan dukungan moril terhadap ibu agar tidak cemas dengan rencana operasi Ibutampak tenang 2. Melakukan prosedur persiapan operasi Melakukan pengecekan ulang pemberian premedikasi Antibiotik Skintest dan Injeksi Cefotaxim 1gr IV sudah diberikan Jam 07.00 wib

Menanyakan kembali puasa ibu Ibu puasa dari jam 04.00 wib Mencukur rambut pubis Rambut pubis dan sekitarnya sudah dicukur

 Memasang DC Volume Urine 100cc warna Jernih Memakaikan pakaian OK pada ibu Ibu sudah memakai pakaian OK 3. Lapor ulang dr.H.Nursyamsi SpOG Rencana Op jam 14.00 wib 4. Jam 07.00 wib ibu dibawa ke ruang OK

Hari, Tanggal : Jumat, 16 Agustus 2013 Jam I. : 10.00 wib DATA SUBJEKTIF

Ibu datang dari OK dalam keadaan setengah sadar

II.

DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum Sedang Kesadaran Somnolen Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Abdomen Ekstremitas Genetalia : 130/80mmhg : 86x/mnt : 22x/mnt : 36C : Tampak luka operasi tertutup verban, bersih. Bising Usus (-) : Terpasang Infus Asering + keterolak 20tts/mnt ditangan kiri ibu : Perdarahan pervaginam (-), Terpasang DC urine 300cc dibuang

III.

ANALISA DATA

Ny. E Post Histerektomi Total IV. PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan keadaan dan hasil pemeriksaan ibu kepada keluarga Keluarga memberikan respon terhadap apa yang telah dijelaskan 2. Memasangkan O2 pada ibu O2 terpasang 3ltr/mnt 3. Mengobservasi KU dan TTV pasien Terlampir di status pasien 4. Menjelaskan pada keluarga bahwa pasien masih dalam keadaan puasa sampai dengan ibunya merasakan flatus/kentut Keluarga memahami penjelasan yang telah diberikan 5. Menjelaskan dan menganjurkan pada keluarga untuk membantu ibu melakukan mobilisasi setelah 6 jam post op Keluarga mengerti dan bersedia membantu ibu melakukan mobilisasi 6. Memberikan informasi pada keluarga tentang tanda bahaya pasien post op, misalnya : Adanya perdarahan pervaginam, perdarahan luka op, perdarahan saluran kemih, tibatiba perut kembung, dll Keluarga memahami terhadap apa yang telah dijelaskan 7. Melaksanakan adv dokter Therapy : Infus Asering+Analgetik 20tts/mnt Memberikan Injeksi Cefotaxim 1gr IV Memberikan Injeksi Ketorolac 1 amp IV 8. Merencanakan sore cek hb post op

Hari, Tanggal : Sabtu, 17 Agustus 2013 Jam I. : 08.00 wib DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan nyeri pada luka op II. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum Sedang Kesadaran Composmentis Tekana Darah : 120/80mmhg Nadi Pernapasan Suhu Abdomen : 80x/mnt : 22x/mnt : 36,8C : Tampak luka operasi tertutup verban, bersih, tidak ada perdarahan Bising Usus (+) Lemah Ekstremitas Genetalia : Terpasang Infus Asering + Analgetik 20tts/mnt ditangan kiri ibu : Perdarahan pervaginam (+) sedikit, Terpasang DC urine 30cc jernih( Urine telah dibuang jam 07.30 wib ) Data Penunjang Hb, 14 gr%

III.

ANALISA DATA

Ny. E Post Histerektomi Total hari ke 1 IV. PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

 Ibu memberikan respon terhadap apa yang telah diinformasikan 2. Jam 08.00 wib Mengikuti Visite Dokter, advis : Therapy lanjutkan Ibu boleh minum sedikit-sedikit, bila kembung dipuasakan lagi Anjurkan mobilisasi Personal hygiene Ibu dan keluarga memahami penjelasan yang telah diberikan dan bersedia

mengikuti anjuran yang diberikan 3. Melaksanakan advis dokter Memberikan injeksi Cefotaxim 2 x 1gr IV dengan jadwal jam 09.00 dan 21.00 Memberikan injeksi Ketorolac2 x 1 amp IV dg jadwal jam 09.00 dan 21.00 4. Melakukan KIE tentang : Manfaat mobilisasi Nutrisi Personal hygiene Ibu dan keluarga memahami penjelasan yang telah diberikan dan bersedia

melakukan anjuran yang diberikan 5. Membimbing ibu untuk relaksasi Ibu merasa tenang dan rasa sakitya berkurang 6. Mengajarkan pada ibu untuk melakukan senam perut Ibu dapat melakukannya 7. Merencanakan af DC besok

Hari, Tanggal : Sabtu, 18 Agustus 2013 Jam : 08.00 wib

I.

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan masih nyeri pada luka op Ibu juga mengatakan sudah flatus/kentut sejak tadi malam jam 20.00 wib

II.

DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum Baik Kesadaran Composmentis Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Abdomen : 120/70mmhg : 80x/mnt : 22x/mnt : 36,8C : Tampak luka operasi tertutup verban, bersih, tidak ada perdarahan Bising Usus (+) Kuat, Kembung (-) Ekstremitas Genetalia : Terpasang Infus Asering + Analgetik 20tts/mnt ditangan kiri ibu : Perdarahan pervaginam (+) sedikit, Terpasang DC urine 200cc jernih( dibuang jam 08.00 wib )

III.

ANALISA DATA

Ny. E Post Histerektomi Total hari ke II

IV.

PENATALAKSANAAN Ibu memberikan respon terhadap apa yang telah diinformasikan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

2. Jam 08.00 wib Mengikuti Visite Dokter, advis : Therapy lanjutkan Af DC 3. Melaksanakan advis dokter Memberikan injeksi Cefotaxim 2 x 1gr IVpada jam 09.00 dan 21.00 Memberikan injeksi Ketorolac2 x 1 amp IV pada jam 09.00 dan 21.00 Melakukan Af DC DC sudah dilepas Melakukan observasi pola eliminasi Bak (+) lancar 4. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan senam perut Ibu bersedia melakukannya 5. Mengingatkan kembali tentang : Manfaat mobilisasi Nutrisi Personal hygiene Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan 6. Mengobservasi TTV Terlampir di status pasien

Tanggal 19 Agustus 2013 Jam 08.00 wib I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan nyeri luka op berkurang, bab& bak lancar

II.

DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum Baik Kesadaran Composmentis Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Abdomen : 130/80mmhg : 82x/mnt : 22x/mnt : 36,6C : Tampak luka operasi tertutup verban, bersih, tidak ada perdarahan Kembung (-) Ekstremitas Genetalia : Terpasang Infus Asering + Analgetik 20tts/mnt ditangan kiri ibu : Perdarahan pervaginam (+) sedikit

III.

ANALISA DATA Ny. E Post Histerektomi Total hari ke II, KU Ibu Baik

IV.

PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu Ibu memberikan respon terhadap apa yang telah diinformasikan 2. Jam 08.00 wib Mengikuti Visite Dokter, advis :

 Therapy ganti oral : - Cefadroxil tab 3 x 500 mg - Asam Mefenamat 3 x 500 mg - Nonemi 1 x 1 tab Ganti Verban Luka op baik, balutan diganti dengan Verban anti air Ibu diizinkan pulang 3. Melakukan evaluasi ulang kemampuan mobilisasi ibu Ibu sudah mampu duduk, berjalan sendiri dan mampu melakukan senam perut sendiri 4. Mengingatkan kembali tentang : Manfaat mobilisasi Nutrisi Personal hygiene Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan 5. Melakukan KIE tentang : Pola Istirahat Aktifitas Tanda bahaya Ibu dan keluarga memahami tentang penjelasan yang telah diberikan dan bersedia melakukan apa yang disarankan. 6. Mengingatkan kembali ibu untuk meminum obatnya sesuai jadwal 7. Memberitahukan jadwal control ulang berikutnya ke Poli Kebidanan Ibu mau kontol kembali hari kamis tanggal 26 Agustus 2013