Anda di halaman 1dari 4

REFLEKSI KASUS STASE RADIOLOGI RSUD SANJIWANI GIANYAR

Identitas Pasien Nama Umur J. Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan : AARS : 58 Tahun : Perempuan : Teges, Gianyar : SMP : Ibu Rumah Tangga

Anamnesa Keluhan utama : Sesak nafas Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak lama dan memberat sejak tadi sore. Sesak dirasakan sangat memberat sehingga pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya. Pada awalnya pasien hanya merasakan sesak pada saat berjalan dan beraktifitas, namun pada sore hari sesak sangat memberat meski saat pasien tidur. Sesak dirasakan sangat berat seperti tertekan benda berat, sehingga pasien sangat lemas tidak bisa bergerak. Sesak dirasakan terus menerus dan menetap. Keluhan sesak tidak membaik dengan apapun yang dilakukan oleh pasien bahkan dalam perubahan posisi dan keluhan memberat saat pasien memaksakan diri untuk berjalan.

Keluhan tambahan Selain sesak pasien juga mengeluhkan bengkak pada tangan, kaki, dan wajah. Keluhan bengkak sudah dirasakan sejak 1 bulan terakhir yang semakin lama semakin memberat. Selain bengkak pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin membesar dan disertai nyeri. Nyeri perut dirasakan memberat terutama pada daerah ulu ati. Karena hal tersebut nafsu makan dan minum pasien menurun.

Riwayat penyakit terdahulu Pasien sudah sering mengalami keluhan sesak sehingga sudah beberapa kali MRS, namun keluhan pasien seperti saat ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sudah didiagnosa mengalami sakit jantung sejak umur 35 tahun. Sebelum didiagnosa

mengalami sakit jantung pasien memang sering mengalami batuk dan nyeri tenggorokan. Riwayat hipertensi, diabetes, penyakit ginjal dan hati disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki alergi apapun baik makanan maupun obat.

Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi, diabetes, penyakit ginjal dan hati juga disangkal.

Riwayat sosial Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan dua orang anak. Saat ini pasien sudah tidak mampu melakukan aktifitas apapun, pasien memang tidak bekerja namun dulu pasien dapat melakukan aktifitas pekerjaan rumah. Hubungan dengan lingkungan sosial pasien baik, namun karena penyakitnya kini pasien jarang untuk bersosialisasi. Pasien tidak mampu untuk berolahraga serta nafsu makan dan minum pasien dikatakan berkurang sejak 1 bulan terakhir.

Pemeriksaan Fisik Tanda vital TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Temp : 37o C Resp : 24 x/menit

Status general Kepala Mata THT Leher Thorax Pulmo : Normocephali : Anemia -/-, Ikterus -/-, Reflek pupil +/+ isokor : Kesan tenang : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP PR + 4 : : I : Simetris P : Normal/Normal P : Sonor/Sonor A : Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/Cor : I : Iktus cordis (+) P : Iktus cordis (+) kuat angkat

P : Batas atas : PSL ICS 2, Batas pinggang : MCL ICS 3 kiri, Batas kanan : MCL ICS 5 kanan, Batas kiri : AAL ICS 5 kiri. A : S1S2 tunggal regular murmur (+) diastolik katup mitral Abdomen : I : Distensi (+) A : Bising Usus (+) menurun P : Sifting Dulness (+) P : Dulness Ekstremitas : Hangat + + + + Odem + + + +

Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : DL, BUN/SC, SGPT/SGOT 2. EKG 3. Radiologi : Foto Torax AP, BOF

Kesan :

Kesan :

Diagnosis RHD / MSI / Fc IV CHF