Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN JAGA KOAS OBSGYN

JAGA RABU 14 AGUSTUS 2013

Identitas Pasien
Nama

: Ny. H Umur : 29 th Alamat : Gemolong, Sragen Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk : 14 Agustus 2013 Tanggal Pemeriksaan : 14 Agustus 2013

Keluhan Utama
Pasien merupakan rujukan dari bidan dengan keterangan G1P0A0 hamil 39+2 minggu dengan DJJ (?) dan pergerakan janin (-)

Riwayat Penyakit Sekarang


G1P0A0, 29 tahun, usia kehamilan 39+2 minggu. Pasien merupakan rujukan dari bidan dengan keterangan DJJ (?) dan pergerakan janin (-). Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin berkurang sejak umur kehamilan awal 9 bulan kemudian pada hari ini tidak dirasakan gerakan janin, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah dirasakan keluar merembes sejak 3 hari yang lalu. Tanpa mual, muntah maupun nyeri perut. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Demam (-). Tidak ada riwayat trauma, riwayat dipijat, maupun riwayat jatuh.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat DM Riwayat hipertensi

: disangkal : disangkal Riwayat sakit asma : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat SC : disangkal

Riwayat Haid, Menikah, dan KB


Menarche Lama Haid Siklus Haid Menikah Riwayat KB

: 13 tahun : 6-7 hari : 28 hari : 1 kali selama 7 tahun : (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Baik, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital Tek. Darah : 110/70 mmHg Frek. Napas : 20x/menit Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,50 C

Cor/pulmo dbn

Konjungtiva pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Abdomen : supel, NT (-), teraba janin tunggal IU , memanjang, puki, preskep, kepala masuk panggul <1/3 bag, his (-), djj (-), TFU: 27, TBJ: genital: 2650 gram

VT: : v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mencucu, OUE tertutup, eff 10%, kepala turun di H I-II, kulit ketuban dan penunjuk belum dpt dinilai, STLD (-)

Laboratorium Darah
Hb : 12,5 g/dL Ureum : 9 mg/dL Hct : 33 % Creatinin : 0,6 mg/dL AE : 4,5.106/UL Natrium : 139 mmol/L AL : 9,8.103/UL Kalium : 2,9 mmol/L AT : 388.103/UL Klorida : 109 mmol/L Gol. Darah : O HBsAg : non reaktif PT : 12,7 detik APTT : 23,7 detik GDS : 97 mg/dl Albumin : 3,8 g/dl

USG
Tampak janin tunggal intrauterin, memanjang, puki, preskep, dengan DJJ (-) BPD 8,16 AC 32,13 FL 6,56, EFBW 2615 gram Air ketuban kesan cukup dan plasenta insersi di corpus grade II, AK kesan cukup, tak tampak jelas kelainan mayor Kesan : menyokong kehamilan intrautrein uk 39 minggu dengan IUFD

Kesimpulan
Seorang G1P0A0, 29 th, umur kehamilan 39+2 minggu

Pasien merasa hamil kurang dari 9 bulan, gerakan janin tidak dirasakan sejak hari MRS, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah dirasakan keluar merembes sejak 3 hari yang lalu. Dari pemeriksaan fisik v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, OUI tertutup, eff 10%, kepala turun di H I-II, DJJ (-), his (-), kulit ketuban dan penunjuk belum dpt dinilai, STLD (-) Pemeriksaan penunjang didapatkan dalam batas normal Pemeriksaan USG menyokong kehamilan intrauterin uk 34 minggu dengan IUFD

Diagnosis
IUFD KPD 3 hari pada primigravida hamil

aterm bdp

TERAPI
Mondok rencana persalinan pervaginam Induksi misoprostol 50 mcg/ 5 jam Injeksi Vicilin 1 gr/8 jam

KETUBAN PECAH DINI


Definisi ketuban sebelum persalinan Keadaan pecahnya selaput selaput ketuban

Normal pecah dalam proses persalinan.

Faktor Predisposisi
Kehamilan multiple Riwayat kehamilan preterm sebelumnya Koitus dengan higienitas buruk Perdarahan pervagina Bakteriuria pH vagina diatas 4,5 Servik yang tipis < 39 mm Flora vagina abnormal Kadar Corticotropic Releasing Hormone (CRH) maternal

tinggi Inkompetensi servik

PATOGENESIS
Kontraksi uterus dan peregangan berulang Ketidakseimbangan antrara Metalloproteinase dan metalloproteinase inhibitor 1 (TIMP1) Perubahan biokimiawi selaput ketuban Infeksi Bakteri HIS Degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin

Degradasi kolagen

Meningkatkan IL-1 dan prostaglandin

Kolagenase jaringan

Depolimerisasi kolagen

KPD

diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang merupakan flora normal vagina maupun servix. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.

Banyak teori yang menyebabkan KPD, mulai dari defek

kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Penegakan Diagnosis
Anamnesis riwayat keluarnya air ketuban berupa

cairan jernih keluar dari vagina yang bisa berlangsung tibatiba. Inspekulo cairan ketuban mengalir dari ostium uteri eksterna. Pemeriksaan penunjang : Nitrazin tes positif perubahan warna kertas lakmus. Fern test : positif gambaran pakis yang didapatkan dari air ketuban yang diperiksa secara mikroskopis. USG oligohidramnion.

Pemeriksaan penunjang : Nitrazine test

pH vagina normal adalah 4,5 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test positif palsu. Fern test Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis. Evaporation test Intraamniotic fluorescein Amnioscopy Diamine oxidase test Fetal fibronectin Alfa-fetoprotein test

Komplikasi
Dapat terjadi pada ibu atau janin: Infeksi

Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau busuk, maupun leukositosis. Hyaline membrane disease Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline membrane disease sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat hubungan antara umur kehamilan dengan hyaline membrane disease dan chorioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline membrane disease lebih banyak dibandingkan risiko infeksi.

Hipoplasi pulmoner

Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan bantuan ventilator. Abruptio placenta Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah perdarahan pervaginam. Fetal distress Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD. Cacat pada janin Kelainan kongenital

PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH DINI

PRETERM <32 - 37 MINGGU

ATERM >37-40 MINGGU

KONSERVAT IF

TERMINASI

DP

BD P

Terapi konservatif
rawat inap selama air ketuban masih UK< 32-34 keluar sampai air ketuban tidak lagi keluar. minggu

UK 32-37 keluar minggu

setelah dirawat, tapi air ketuban masih usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi.

belum inpartu tidak ada tanda infeksi diberi UK 32-34 dexamethason dosis 5 mg I.M tiap 6 jam, 4 kali dan observasi minggu tanda infeksi dan kesejahteraan janin Terminasi UK 37 minggu

sudah inpartu, tanpa tanda infeksi berikan tokolitik dan dexamethason, induksi persalinan sesudah 24 jam. Infeksi UK 32-37 minggu antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari)

Terapi aktif

UK > 37 minggu Bila sudah in partu maka lanjutkan persalinan UK > 37 Bila 6 jam belum terjadi persalinan induksi oksitosin atau misoprostol 25g-50 g minggu intravaginal tiap 6 jam maks 4 x. Gagal SC.
antibiotik dosis tinggi & terminasi : Tanda-tanda Bila infeksi skor Bishop < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, terminasi SC. Bila skor Bishop >5, induksi persalinanpartus pervaginam

Bila terdapat infeksi berat DKP, letak lintang, terminasi

s c

IUFD (INTRA UTERIN FETAL DEATH)


Definisi : Kematian janin dalam rahim ialah kematian janin dalam uterus yang beratnya 500 gram atau lebih, usia kehamilan telah mencapai 20 minggu atau lebih. (Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 1991)
IUFD adalah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan

dengan sempurna dari rahim ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan. (Sarwono, 2005)

Etiologi
1. 2.

3. 4. 5. 6.

Faktor plasenta : Insufisiensi plasenta, Infark plasenta, Solusio plasenta, Plasenta previa Faktor ibu : Diabetes mellitus, Preeklampsi dan eklampsi, Nefritis kronis, Polihidramnion dan oligohidramnion, Shipilis, Penyakit jantung, Hipertensi, Penyakit paru atau TBC, Inkompatability rhesus, AIDS Faktor intrapartuma : Perdarahan antepartum, Partus lama, Anastesi, Partus macet, Persalinan presipitatus, Persalinan sungsang, Obat-obatan Faktor janin : Prematuritas, Postmaturitas, Kelainan bawaan, Perdarahan otak Faktor tali pusat : Prolapsus tali pusat, Lilitan tali pusat, Vassa praevia, Tali pusat pendek Tidak diketahui faktor penyebabnya

Faktor Risiko
Status sosial ekonomi rendah Tingkat pendidikan ibu yang rendah Usia ibu >30 tahun atau <20 tahun Partias pertama dan partias kelima atau lebih Kehamilan tanpa pengawasan antenatal Kehamilan tanpa riwayat pengawasan kesehatan

ibu yang inadekuat Riwayat kehamilan dengan komplikasi medik atau obstetric

Klasifikasi
Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: Golongan : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 2028 minggu Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetaldeath) Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas

Patofisiologi
Rigor mostis (tegang mati) : Berlangsung 2,5 jam setelah

mati, kemudian lemas kembali. Stadium maserasi I : Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mulamula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 48 jam setelah mati. Stadium maserasi II : Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati. Stadium maserasi III : Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit. Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.

Diagnosis
Anamnesis Ibu tidak merasakan gerakan jnin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangatberkurang. Ibu tidak merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilantidak seperti biasanya. Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakitseperti mau melahirkan. Penurunan berat badan. Perubahan pada payudara atau nafsu makan

Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi 1) Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu. 2) Terhentinya perubahan payudara b. Palpasi 1) Tinggi fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan 2) Tidak teraba gerakan- gerakan janin. 3) Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin. c. AuskultasiBaik memakai stetoskop monoral maupun dopler tidak terdengar denyut jantung janin.

Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium 1) Reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati. 2) hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati. b) Pemeriksaan Radiologi 1) USG a) Gerak anak tidak ada b) Denyut jantung anak tidak ada c) Tampak bekuan darah pada ruang jantung janin 2) X-Ray a) Spaldings sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang tengkorak. b) Nanjouks sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung. c) Roberts sign (+) : tampak gelembung-gelembung gas pada pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam. d) Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.

Penatalaksanaan
Periksa Tanda Vital Ambil darah untuk pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan darah, golongan

darah ABO dan Rhesus. Jelaskan seluruh prosedur pemeriksaan dan hasilnya serta rencana tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarganya. Bila belum ada kepastian sebab kematian, hindari memberikan informasi yang tidak tepat. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekanya. Yakinkan bahwa besar kemungkinan dapat lahir pervaginam. Rencana persalinan pervaginam dengan cara induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya, sebelum keputusan diambil. Bila pilihan adalah pada ekspektatif : Tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu, yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi komplikasi . Bila pilihan adalah manajemen aktif : induksi persalinan menggunakan oksitosin atau misoprostol. Seksio sesarea merupakan pilihan misalnya pada letak lintang. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan berbagai kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. Pemeriksaan patologi plasenta akan mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi.(Sarwono, 2001)

Terima Kasih