Anda di halaman 1dari 41

STATUS LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

NAMA NIM

: Zulaiha Binti Jalaludin, S.Ked : 04094705064

PEMBIMBING : Dr.Hasnawi Haddani , SpS

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH

PALEMBANG
2

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan kasus Low Back Pain e.c. Susp. Hernia Nukleus Pulposus Oleh : Zulaiha Binti Jalaludin, S.Ked 04094705064 Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior periode 22 November sampai 20 Desember 2010 di Departemen Penyakit Syaraf Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang.

Palembang, Desember 2010 Pembimbing

Dr. Hasnawi Haddani , SpS

STATUS PENDERITA NEUROLOGI


IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal : Ny. A : 63 tahun : Perempuan : Dalam Kota : Islam : 27 November 2010

ANAMNESA (Auto Anamnesa tanggal 1 Desember 2010) Penderita dirawat dibagian saraf karena mengalami nyeri pada pinggang kiri yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan. 5 tahun yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. 2 minggu sebelum MRS nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Demam(-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). 7 hari sebelum MRS nyeri pinggang ini menyebar ke pinggang kanan. Mual(-), muntah(-) sakit kepala(-), demam(-), kelemahan pada lengan dan tungkai(-), gangguan sensibilitas(-). Penderita mengeluh tidak bisa duduk dan berjalan dalam jangka waktu yang lama. BAB dan BAK seperti biasa. Lalu penderita berobat ke RSMH.

Riwayat trauma tulang belakang (-), Riwayat angkat beban berat (-), Riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu. Penderita tidak control teratur. Riwayat kencing manis (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. I. Klasifikasi Istilah 1. Nyeri pinggang : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang actual maupun potensial yang terjadi di daerah pinggang 2. Pegal : berasa kaku 3. Pinggang bawah : bagian diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral 4. Aliran listrik : gejala alam yg timbul dr polaritas dua garis elementer, yakni proton yg bermuatan positif dan elektron yg bermuatan negatif
5. Darah tinggi : adalah kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah

secara kronis (dalam jangka waktu lama). II. Identifikasi Masalah Ny.A, seorang perempuan 63 tahun, datang ke bagian saraf RSMH dengan keluhan mengalami nyeri pada pinggang kiri yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan. 5 tahun yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. 2 minggu sebelum MRS nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. 7 hari sebelum MRS nyeri pinggang ini menyebar ke pinggang kanan. Penderita mengeluh tidak bisa duduk dan berjalan dalam jangka waktu yang lama.

Penderita mempunyai riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu dan tidak kontrol teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya III. Analisis Masalah 1. Apaka h yang dimaksudkan dengan LBP (Low Back Pain)? 2. Bagaimana anatomi dan fisiologi pinggang? 3. Apakah etiologi terjadinya LBP? 4. Apakah yang dimaksudkan dengan HNP (Hernia Nukleus Pulposus)? 5. Bagaimana patofisiologi terjadinya HNP? 6. Apakah dasar diagnosis HNP? 7. Apakah pengobatan untuk penderita HNP? 8. Apakah prognosis dari HNP? IV. Hipotesis Ny.A seorang perempuan 63 tahun mengalami Low Back Pain e.c. Susp. Hernia Nukleus Pulposus.

1. LBP(Low Back Pain) LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis, dimana pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang tinggi, namun di sebagian besar kasus, diagnosis tidak pasti dan berlangsung lama. Dengan demikian maka LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa. Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan, walaupun pada sebagian besar kasus akan sembuh dengan sendirinya. LBP yang rekuren membutuhkan lebih banyak perhatian, karena harus merubah pula cara hidup penderita dan malahan juga perubahan pekerjaan. Definisi Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. Keluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga pasien mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan (salah tingkah) dan pasien harus istirahat rawat inap di rumah sakit. LBP termasuk salah satu gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau tidak enak pada daerah lumboskaral dan sakroiliaka yang dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab. 2. Anatomi dan fisiologi pinggang Anatomi Sebelum membicarakan lebih lanjut tentang nyeri pinggang atau LBP, ada baiknya kita lihat dulu susunan normal/anatomi yang membentuk pinggang. Struktur penting yang membentuk pinggang antara lain :

Tulang belakang (vertebra) Sendi tulang belakang Ligamentum yang mengikat tulang belakang Serat saraf Otot Organ Organ dalam perut dan pelvis Kulit yang menutupi daerah pinggang. Tulang belakang diciptakan sedemikian rupa sehingga mampu bergerak sesuai kehendak sembari melindungi serat saraf yang ada di dalamnya. Di bagian belakang setiap tulang, terbentuk tonjolan khusus yang disebut prosesus spinosus yang salah satu fungsinya adalah melindungi serat saraf yang lewat di depannya. Diskus atau piringan sendi adalah bagian atas dan bawah dari tulang belakang yang menghubungkan antara satu tulang dengan tulang yang lain. Selain memudahkan pergerakan, diskus ini juga berfungsi untuk meminimalisasi tekanan yang terjadi pada rongga serat saraf. Ligamentum adalah jaringan ikat yang sangat kuat guna memegang tulang belakang agar tidak terlepas satu dengan yang lainnya. Serat saraf yang lewat melalui tulang belakang berfungsi untuk menghantarkan rangsangan sensoris. Fisiologi Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Saat kita berdiri, pinggang berfungsi sebagai penyangga sebagian besar berat badan. Saat kita menggoyangkan pinggul, pinggang akan ikut membantu pergerakan. Sehingga untuk mendeteksi kelainan pada pinggang dapat dilakukan dengan menyuruh pasien berdiri tegak atau menggoyangkan pinggulnya. Fungsi terpenting dari semuanya adalah sebagai pelindung susunan saraf

yang melintas sepanjang tulang belakang dan organ yang terdapat dalam rongga perut. 3. Etiologi terjadinya LBP Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. Diskogenik (sindroma spinal radikuler). 2. Non-diskogenik 1. Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 25% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf. 2. Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma,

infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus). 4. Apakah yang di maksudkan dengan HNP Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena penat bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktivitas membungkuk (sholat,mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktivitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. Aktivitas ini banyak dilakukan oleh para pekerja bangunan, pembantu rumah tangga, olahragawan angkat besi, kuli pelabuhan, petani dll. Definisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

Epidemiologi
10

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%. Penyebab Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. 5. Anatomi dan patofisiologi HNP Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
-

Cervicales (8) Thoracicae (12) Lumbales (5) Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

11

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

12

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin ( Hyalin Cartilage Plate), nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
13

Gambar . Diagram yang menunjukkan herniasi discus intervertebralis ke arah

postero-lateral dan menekan akar saraf spinal.

14

6. Dasar diagnosis HNP


a) Anamnesa

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang.

15

1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler). 2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. 3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). 4. Nyeri Spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

16

b) Pemeriksaan

Motoris Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Sensoris Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara. Tes-tes Khusus

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90. 2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5). 3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki 4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi. 5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan indikasi untuk operasi. 6. Tes kernique

17

18

Tes Refleks Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 terkena.
c) Pemeriksaan Penunjang

S1

Laboratorium Darah Tidak spesifik Urine Tidak spesifik Liquor Serebrospinalis Biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

Foto Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

CT scan untuk melihat lokasi HNP MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

EMG Untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

19

Foto X-ray Tulang Belakang 7. Pengobatan terhadap HNP Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obatobatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. a. Obat Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (MIS : fentanyl). Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau
20

langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram / hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan (jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS). untuk orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan. Dan disertai program terapi rutin. Muscle relexant diberikan parenteral dan hampir selalu secara iv. b. Fisioterapi Tirah baring (bed rest) 3 6 minggu dan maksud bila anulus fibrosis masih utuh (intact), sel bisa kembali ke tempat semula. Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer. Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri. Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi operasi. Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat, tidur dengan alas keras atau landasan papan.
21

D-tubokurarin klorida Metokurin yodida Galamin trietyodida Suksinilkolin klorida Dekametonium ; derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus Transkuilizer

Fleksi lumbal Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan. Jika gejala sembuh, aktifitas perlahan-lahan bertambah setelah beberapa hari atau lebih dan pasien diobati sebagai kasus ringan.

c. Operasi Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP. Maka terapi konservatiplah yang harus diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio ekonomi yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita. Seorang yang tidak dapat beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani tindakan operatif secepat mungkin daripada terapi konservatif ynag akan memerlukan cuti berkali-kali. Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dokter ahli bedah saraf dapat memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan penyelidikan diskus yang lebih infasif yang dilakukan bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis. Diskectorny dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk

22

berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu. Kapan kita boleh melakukan latihan setelah cidera diskus? Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

d. Larangan Peregangan yang mendadak pada punggung Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.
23

Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode aw

e. Saran yang harus dikerjakan Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Bilamana orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh posisi tempat tidur rumah sakit. Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi. Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan. Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.

24

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.

Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika antirheumatika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

8. Prognosis terhadap penderita dengan HNP Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan. Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi

25

diskus lumbal dan radikulopati, adanya kriteria jelas untuk operasi, berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi secara agresif dan medikamentosa.

PEMERIKSAAN FISIK ( 1 Desember 2010 ) STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan Tekanan Darah Berat Badan Tinggi Badan Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor : brachiocephali : normal : simetris : tidak ada : tidak ada Deformitas Fraktur Nyeri fraktur Pembuluh darah Pulsasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada pelebaran : tidak ada kelainan : wajar, koperatif : ada Ekspresi Muka Kontak Psikik : wajar : ada : GCS = 15 : cukup : 36,6C : 80 x/menit : 20 x/menit : 120/ 80 mmHg : 48 kg : 158 cm Jantung Paru-paru Hepar Lien Genitalia : HR 80x/m m(-) g(-) : ves (+) N R(-) W(-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak diperiksa (E: 4, M: 6, V: 5,)

Anggota Gerak: tidak ada oedema

26

LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.Opticus Visus Campus visi : lurus : tidak ada : tidak ada Kanan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak diperiksa V.O.D Deformitas Tumor Pembuluh darah : tidak ada : tidak ada : tidak ada Kiri tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak diperiksa V.O.S

SYARAF-SYARAF OTAK

Anopsia Hemianopsia Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina

tidak ada tidak ada tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

tidak ada tidak ada tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata tidak ada simetris Kiri tidak ada simetris

27

Ptosis Sikap bola mata Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae Gerakan bola mata Pupil Bentuknya Besanya Isokori/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi Argyl Robertson N.Trigeminus ada ada ada

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ke segala arah bulat 3 mm isokor tidak ada ada ada ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ke segala arah bulat 3 mm tidak ada

tidak ada

Kanan Motorik Menggigit Trismus Refleks kornea Sensorik Dahi Pipi Dagu normal normal normal ada normal tidak ada

Kiri normal ada normal normal normal

28

N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka Istirahat Berbicara/bersiul

Kanan simetris lagophtalmus tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kiri

simetris simetris

Sensorik 2/3 depan lidah Otonom Salivasi Lakrimasi Chovsteks sign tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak diperiksa tidak ada kelainan

N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Kanan tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Kiri tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

29

Tes Rinne

tidak diperiksa

tidak diperiksa

N. Vestibularis Nistagmus Vertigo N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus 1/3 belakang lidah Kanan simetris tidak ada hambatan Kanan tidak ada deviasi Kiri tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak ada kelainan Kiri simetris di tengah tidak ada tidak ada normal Kiri tidak ada tidak ada

Sensorik

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Mengulur lidah

30

Fasikulasi Atrofi papil Disartria MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman Tromner Leri Meyer Kanan cukup 5 normal Paha Kaki KPR APR tidak ada tidak ada normal normal normal normal normal normal Kanan cukup 5 normal

tidak ada tidak ada tidak ada Kiri cukup 5 normal normal normal normal normal tidak ada tidak dilakukan tidak dilakukan Kiri cukup 5 normal tidak ada tidak ada normal normal

Refleks patologis

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus -

Refleks fisiologis

31

Refleks patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew Atas Tengah Bawah tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Refleks kulit perut

Refleks cremaster SENSORIK Tidak ada kelainan

32

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

KOLUMNA VERTEBRALIS

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Neck Cheek Symphisis Leg I Leg II tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kiri

33

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai Keseimbangan dan Koordinasi Romberg Dysmetri - jari-jari - jari hidung : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

- tumit-tumit : tidak ada kelainan Rebound phenomen:tidak dilakukan Dysdiadochokinesis:tidak dilakukan Trunk Ataxia : belum dapat dinilai Limb Ataxia : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

34

Afasia nominal

: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin dan kimia klinik (27 November 2010) Hb Hematokrit Trombosit Uric acid Creatinin Kalium 28 November 2010 Hb Hematokrit MCV Leukosit Trombosit Uric acid SGPT Fe : 7,9 g/dl : 26 vol% : 83 micro gram : 10.500mm3 : 439000/mm3 : 39mg/dl : 17 U/I : 31 g/dl Eritrosit MCH MCHC LED Hitung jenis SGOT TIBC :29 % :120 mm/jam :0/3/2/82/11/2 :14 U/I :345 g/dl :3.210.000 :24 pico gram : 8,6 g/dl : 26 vol% : 432000/mm3 : 37mg/dl : 1,1 mg/dl : 3,9 mmol/l Eritrosit Leukosit BSS Ureum Natrium :3.190.000 :11.600mm3 : 181 mg/dl : 19 mg/dl :133 mmol/l

Rontgen Lumbal Sakrum (27 November 2010)

35

Kesan:
-

Spondiloarthrosis Lumbalis (+) Osteoporosis (+) Unstable Lumbo sacral joint (+)

RINGKASAN ANAMNESA (1 Desember 2010) Ny.A, seorang perempuan 63 tahun, datang ke bagian saraf RSMH dengan keluhan mengalami nyeri pada pinggang kiri yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan. 5 tahun yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. 2 minggu sebelum MRS nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. 7 hari sebelum MRS nyeri pinggang ini menyebar ke pinggang kanan. Penderita mengeluh tidak bisa duduk dan berjalan dalam jangka waktu yang lama.

36

Penderita mempunyai riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu dan tidak kontrol teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan Tekanan Darah Berat Badan Tinggi Badan Status Neurologis : Nn. Craniales : N. III N. VII : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+ : nistagmus (-), vertigo (-) Lengan Kanan Lengan Kiri Cukup 5 Normal Normal Cukup 5 Normal Normal : tidak ada kelainan
37

: GCS = 15 : cukup : 36,6C : 80 x/menit : 20 x/menit

(E: 4, M: 6, V: 5,) Jantung Paru-paru Hepar Lien Genitalia : HR 80x/m m(-) g(-) : ves (+) N R(-) W(-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak diperiksa

: 120/80 mmHg : 48 kg : 158 cm

Anggota Gerak: tidak ada oedema

Fungsi motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks Patologis Fungsi sensorik

Tungkai Kanan Cukup 5 Normal Normal -

Tungkai Kiri Cukup 5 Normal Normal -

Fungsi vegetatif Fungsi luhur Gerakan abnormal Gejala rangsang meningeal Gait dan keseimbangan

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : kaku kuduk (-), kernigs sign (-), lasseques sign (-) : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin dan Kimia klinik (27 November 2010) Hb Hematokrit Trombosit Uric acid Creatinin Kalium 28 November 2010 Hb Hematokrit MCV Leukosit Trombosit Uric acid SGPT Fe : 7,9 g/dl : 26 vol% : 83 micro gram : 9.500mm3 : 439000/mm3 : 39mg/dl : 17 U/I : 31 g/dl Eritrosit MCH MCHC LED Hitung jenis SGOT TIBC :3.210.000 :24pico gram :29 % :12 mm/jam :0/3/2/82/11/2 :14 U/I :345 g/dl : 8,6 g/dl : 26 vol% : 432000/mm3 : 37mg/dl : 1,1 mg/dl : 3,9 mmol/l Eritrosit Leukosit BSS Ureum Natrium :3.190.000 :9,600mm3 :181 mg/dl :19 mg/dl :133 mmol/l

Rontgen Lumbal Sakrum (27 November 2010)

38

Kesan:
-

Spondiloarthrosis Lumbalis (+) Osteoporosis (+) Unstable Lumbo sacral joint (+)

DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI PENGOBATAN Perawatan


-

: Low Back Pain : Lesi Lumbosacral : Susp. Hernia Nukleus Pulposus

Tirah baring (bed rest) 3 6 minggu Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang memicu kepada nyeri pinggang Melakukan senaman ringan setelah nyeri pinggang sudah stabil

Medikamentosa
39

Vit B1,B6,B12 3x1 tab Voltadex 3x50mg tab Flexion 3x1 tab

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia

DISKUSI
A Diagnosis Banding Topik
Lesi sentral gejalanya: - Terdapat gejala serebelum (defisit disartria, limb ataxia) Nistagmus bisa negatif, bila ada: vertikal Tidak terdapat gangguan pendengaran Tidak terdapat gejala autonom (mual/ Nistagmus tidak ada Terdapat tinitus Terdapat mual/ muntah, keringatan atau multidimensi (berbagai arah) (tinitus atau tuli) muntah, keringatan) batang otak atau Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum

sensorik,hiperrefleksi,

Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan


Lesi perifer gejalanya: - Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum (defisit sensorik, hiperrefleksi, disartria, limb ataxia) Nistagmus unidireksi (satu arah) Terdapat gangguan pendengaran (tinitus Terdapat gejala autonom (mual/ muntah, Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum Terdapatgangguan (tinitus atau tuli) Nistagmus tidak ada Terdapat mual/ muntah, keringatan pendengaran

atau tuli) keringatan)

Jadi kemungkinan lesi perifer belum dapat disingkirkan 40

Kesimpulan: Diagnosis Topik: Lesi Perifer (Investibularis) B.Diagnosis Banding Etiologi Trauma kapitis, gejalanya : - Terdapat rasa pusing berputar Terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba Pada pasien ini gejalanya : - Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepala Terjadi secara tiba-tiba sebelumnya

Jadi kemungkinan etiologi trauma kapitis dapat disingkirkan.

Idiopatik, gejalanya : - Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepala Terjadi secara tiba-tiba sebelumnya

Pada pasien ini gejalanya - Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepala Terjadi secara tiba-tiba sebelumnya

Jadi kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan Kesimpulan : Diagnosis Etiologi : Idiopatik

Penderita didiagnosis sebagai HNP dengan manifestasi iskialgia bilateral didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak tergantung dengan waktu siang atau malam, memberat terutama bila berjalan, batuk

41

ataupun mengejan. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus sinistra sejak 2 minggu sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga. Dari pemeriksaan x-foto lumbosakral terdapat Spondiloarthrosis Lumbalis, Osteoporosis danUnstable Lumbo sacral joint. Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak (wear and tear), karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang, adanya riwayat low back pain berulang sebelumnya. Dari pemeriksaan laboratorium rutin terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal. Prognosis pada penderita ini secara fungsional dubia ad bonam karena secara klinis telah terdapat kompresi radiks disertai adanya sindroma kauda ekuina yang seharusnya dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk koreksi struktur dan membebaskan penjepitan/kompresi radiks yang telah ada.

42