Anda di halaman 1dari 6

BAB II LAPORAN KASUS

2.1.Identifikasi Nama Jenis Kelamin Usia Kebangsaan Agama Status Pekerjaan Alamat MRS Rekam Medis : Ny. Y : Perempuan : 32 tahun : Indonesia : Islam : Menikah : Ibu rumah tangga : Jl. K VI, Kelurahan Jua-Jua, Kayu Agung : 29 Agustus 2013 jam 15.08 WIB : 757129

2.2.Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 31 Agustus 2013 pukul 15.00 WIB) Keluhan Utama: Nyeri perut kanan atas yang disertai seluruh badan menjadi kuning sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit: 10 hari SMRS, penderita mengeluh merasakan nyeri perut kanan atas, Nyeri yang menjalar sampai ke punggung(-), nyeri yang dirasakan hilang timbul, timbul secara perlahan dan mencapai puncaknya, bertahap nyeri bertambah hebat setelah mengkonsumsi makanan berlemak. Badan menjadi kuning(+), bermula dari bagian putih mata berubah kuning, kemudian ke seluruh badan. Demam (+), demam tidak terlalu tinggi, menggigil (-).Nafsu makan berkurang (+), terasa cepat kenyang(+), Mual (+), muntah (-), lemas (+), Badan terasa gatal (+), di bagian leher, dada depan dan perut, BAK lancar, BAK warna seperti teh tua(+), BAB tidak teratur, BAB berwarna dempul (+), untuk sehari. Berat badan menurun (+). Pasien berobat ke RSUD dan dirawat. Pasien diberi obat makan 2 macam dan suntik lewat infus, pasien lupa nama obat. Keluhan mual berkurang, tetapi keluhan yang lain tidak berkurang. 4 hari SMRS, penderita mengeluh nyeri yang menjalar sampai ke punggung(+), nyeri yang dirasakan hilang timbul, timbul secara perlahan dan mencapai puncaknya,

bertahap nyeri bertambah hebat setelah mengkonsumsi makanan berlemak. Nyeri di ulu hati (+), nyeri tekan diepigastrium (+), kuning seluruh badan menetap (+), Demam (+), demam tidak terlalu tinggi, pasien terasa panas dingin(+), menggigil (-). Nafsu makan berkurang (+), terasa cepat kenyang(+), Mual (+), muntah (+),muntah apa yang dimakan, lemas (+), Badan terasa gatal (+), di bagian leher, dada depan dan perut, BAK lancar, BAK warna seperti teh tua(+), BAB tidak teatur, BAB berwarna dempul (-), Berat badan menurun (+). Pasien dirujuk ke RSMH dan dirawat. Selama perawatan di RS, keluhan benjolan di anus dapat masuk kembali spontan, nyeri pada anus tidak ada, BAB berdarah tidak ada.

Riwayat Pekerjaan Penderita sehari-hari bekerja sebagai karyawan di toko baju selama 2 tahun, yang tidak banyak beraktivitas, kebanyakan waktu posisi duduk.

Riwayat Kebiasaan: Penderita mengatakan jarang mengkonsumsi makanan bersantan, daging atau ayam tetapi sering makan gorengang, bakso, sayur-sayuran, tempe dan tauhu. Penderita juga mengaku minum air putih sekitar 7 gelas dalam sehari. Penderita mengatakan pernah minum jamu (racikan kunyit) dikatakan untuk melancarkan darah 5 tahun yang lalu sewaktu hamil anak pertama. Tapi tidak lagi setelah itu. Penderita mengatakan pernah menggunakan KB sebelumnya sejak 2tahun yll. Riwayat imunisasi hepatitis tidak dapat diketahui, pasien lupa.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat nyeri perut kanan atas sebelumnya disangkal,riwayat penyakit kuning disangkal, riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat penyakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas (+), sejak 2 bulan yang lalu bapak mertua penderita telah dirawat dengan diagnosa hepatitis sirosis

2.3.Pemeriksaan Fisik Status Generalikus (Tanggal 31 Agustus 2013) Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu BMI Status Gizi : Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 37,2 C : 20,20 kg/m2 : Normoweight

Keadaan Spesifik (Tanggal 31 Agustus 2013) Kepala : Konjungtiva palpebra pucat -/Sklera ikterik +/+ Pupil Leher : Isokor, refleks cahaya +/+ : Tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran KGB supraklavikular, axilaris, inguinalis Thorax : Simetris, Vesikular +/+, Normal, ronkhi -/-, wheezing-/Hr: 88x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Genitalia Eksterna Anus Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior : Lihat status lokalis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Regio Abdomen Inspeksi : Datar, skuama kehitaman pada daerah umbulikus Palpasi Perkusi : Lemas, Murphy sign (+) :Timpani

Auskultasi: Bising Usus (+) normal

Gambar 1 .

2.4.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Kimia (tanggal 25 Agustus 2013) Bilirubin Total Bilirubin Direk : 0.9 mg% : 03.mg%

Bilirubin Indirek : 0.6mg% Protein Albumin Globilin SGOT SGPT GDS : 5.2 gr% : 2.2 gr% : 25 gr% :20 U/l :21 U/l : 112 mg%

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 25 Agustus 2013) Hb WBC Diff count Ht : 11.5g/dl : 16,500 mm3 : 0/0/1/72/20/7/: 32%

Pemeriksaan Kolonoskopi ( Tanggal 17 Juli 2013)

Gambar 2. Kolonoskopi

Didapatkan: Anus : Hemoroid ekstrena (-), hemoroid interna (+) di jam 3 dan 9 grade II tenang, lumen dan mukosa normal. Rektum : Lumen dan mukosa normal, massa (-). Sigmoid : Lumen dan mukosa pada colon descenden, colon tranversum, colon ascenden normal, massa (-). Kesan : Hemoroid interna grade II tenang

2.5.Diagnosis Banding Hemoroid interna grade II Polip rekti Karsinoma anorektal Prolaps rekti

2.6.Diagnosis Kerja Hemoroid interna grade II

2.7.Penatalaksanaan Diet tinggi serat dan perbanyak minum air putih Sitz Bath dengan larutan PK

2.8.Prognosis Quo ad vitam : Bonam : Bonam

Quo ad functionam