Anda di halaman 1dari 53

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO D BLOK 18

Disusun oleh : Kelompok 8 Tutor : dr. Aida Farida, Sp.PA 1. Widya Tria Kirana 2. Siti Putri Mibe Kunto 3. Trissa Wulanda Putri 4. Jovita Kosasih 5. Rivia Krishartanty 6. Fulvian Budi Azhar 7. Sri Dayang Intan 8. Herly Zulkarnain 9. Novianty 10. Riko Aldino 11. Preetibah Ratenavelu 04101401045 04101401049 04101401058 04101401060 04101401072 04101401081 04101401091 04101401095 04101401096 04101401128 04101401136

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013


1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat karunia dan Rahmat-Nya, laporan tutorial skenario D blok 18 ini dapat diselesaikan dengan baik. Laporan ini betujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tim penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini. Laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Maka dari itu, kritik dan saran pembaca akan sangat bermanfaat.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................... Daftar Isi ........................................................................................................ Skenario ......................................................................................................... I. Klarifikasi Istilah .................................................................................... II. Identifikasi Masalah ................................................................................ III. Analisis Masalah ..................................................................................... IV. Hipotesis ................................................................................................. V. Kerangka Konsep......................................................................... ............ VI. Learning Issue .......................................................................................... VII.Sintesis ............................................................................................... .... Daftar Pustaka ..............................................................................................

2 3 4 5 5 6 26 26 27 27 53

SKENARIO D BLOK 18 Mrs. Neny, 62 years old female, complains of two episodes of urinary incontinence. On both occasions she was unable to reach a bathroom in time to prevent loss of urine. The first episode occurred when she was in her car and the second whle she was in a shopping mall. She is reluctant to go out because of this problem urge incontinence. She has no menstrual period since she was 50. Within the last month, her husband died and ever since she stayed with a housemaid. Physical examination found the body weight is 75 kg, height is 156 cm, blood pressure is 150/80 mmHg, apical-radial pulse deficit, body temperature is 36,5C, there is no exertional dyspnea, fatigue, and headache. Laboratory finding is within normal limit. Lumbal densitometry is -3,0 and femoral densitometry is -2,7. Geriatric Depression Scale (GDS) 6. MMSE score is 26. Mrs. Neny so far was in treatment of captopril 12,5 mg, two times daily.

I.

KLARIFIKASI ISTILAH Inkontinensia urin : Keluarnya urin yang tidak diinginkan dalam jumlah dan frekuensi tertentu sehingga menimbulkan masalah social dan kesehatan Menstrual period : Periode pengeluaran darah dan jaringan dari endometrium yang tidak dibuahi melalui vagina (siklus menstruasi) yang terjadi setiap 28 hari Apical radial pulse : denyut nadi radialis mengambarkan denyut jantung, sama seperti kontraksi ventrikular jantung. Digunakan untuk menentukan kecukupan sirkulasi perifer atau adanya pulse deficit. Exertional dyspnea : Dyspnea yang terjadi karena adanya aktivitas fisik Densitometry : Penentuan berbagai variasi ketebalan melalui perbandingan dengan bahan lain atau standar tertentu Geriatric Depression Scale (GDS): Penilaian yang dirancang khusus untuk mengidentifikasi depresi pada orang tua, GDS 6 depresi sedang MMSE : Mini Mental State Examination, adalah pemeriksaan untuk menilai fungsi kognitif Captopril : Obat anti hipertensi golongan ACE Inhibitor

II.

IDENTIFIKASI MASALAH 1. Ny. Neny, wanita 62 tahun mengeluh dua kali mengalami inkontinensia urin, pada kedua kejadian tersebut dia tidak dapat mencapai kamar mandi tepat waktu. 2. Dia tidak mau keluar rumah karena masalah inkontinensia urin ini. Dia mengalami menopause sejak usia 50 tahun. Beberapa bulan yang lalu suaminya meninggal, dan sejak itu dia tinggal bersama pembantunya. 3. Pemeriksaan fisik a. BB b. TB c. TD d. Pulse deficit e. Temperatur 4. Pemeriksaan densitometri 5. GDS & MMSE 6. Riwayat pengobatan: mengkonsumsi captopril 12,5 mg, 2x sehari.

III.

ANALISIS MASALAH 1. a. Bagaimana anatomi sistem urinaria dan fisiologi berkemih normal?

A. Sisi Anteroposterior anatomi VU. Inset: Dinding VU terdiri dari mukosa, submukosa, muskuler, dan lapisan adventisial. B. Fotomikrograf dinding VU. Mukosa VU kosong terlempar membentuk lipatan convoluted atau rugae. Susunan pleksiform serabut otot detrusor menyulitkan untuk membedakan ketigalapisan.

C. Bentuk dan posisi VU saat kosong dan saat terisi penuh. (From McKinley,2006, with permission.) Permukaan kavitas uroepitelium ditutupi oleh lapisanglikosaminoglikan ( GAG). Lapisan ini mencegah perlekatan bakteri dan kerusakan urotelial dengan bertindak sebagai barrier protektif. Dalam teoridigambarkan bahwa lapisan yang terdiri dari polimer karbohidrat ini dapat mengalami defek pada pasien sistitis interstisial. Lapisan muskuler yang disebut juga muskulus detrusor tersusun atas 3 lapisan otot halus yang tersusun dalam bentuk pleksiform. Susunan pleksiform yang unik ini memungkinkan ekspansi multi dimensional yang cepat selama pengisian VU dan merupakan komponen kunci dari kemampuan VU ntuk mengakomodasi volume urin yang besar.

Fisiologi Miksi Anatomi vesica urinaria (kandung kemih) Lapisan kandung kemih yaitu : lapisan serosa, lapisan otot detrusor, lapisan submukosa,lapisan mukosa. Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari 2 bagian besar,yaitu ; (1) Corpus, merupakan bagian utama vesica urinaria di mana urin berkumpul (2) Collum, merupakan lanjutan dari corpus yang berbentuk corong.
7

Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor, serat-seratnya ke segala arah dan apabila berkontraksi dapat menigkat tekanan intra vesica menjadi 40-60 mmHg. Kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting dalam proses berkemih. Pada dinding posterior kandung kemih, tepat di atas collum vesicae terdapat daerah berbentuk segitiga yang lapisan mukosanya halus (kecuali daerah ini, lapisan mukosa dinding kandung kemih berbentuk ruggae/berlipat-lipat). Collum (leher kandung kemih) panjangnya 2-3 cm, dindingnya terdiri dari dari otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastic. Otot pada daerah ini disebut sphincter urethra internum. Setelah urethra posterior, urethra berjalan melewati diafrgama urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sphincter urethra externum. Otot ini merupakan otot lurik yang bekerja dibawah kesadaran dan dapat melawan upaya kendali involunter yang berusaha untuk mengosongkan kandung kemih. Persarafan kandung kemih Persarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis, terutama dengan segmen S-2 dan S-3. Berjalan dari nervus pelvikus ini adalah serat saraf sensorik dan serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari urethra (posterior) dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan reflex berkemih. Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak dalam dinding kandung kemih. Saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot detrusor. Selain nervus pelvikus, terdapat 2 tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfinter. Kandung kemih juga menerima saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama berhubungan dengan segmen L-2 medulla spinalis. Tipe Saraf Kolinergik parasimpatik (Nervus erigenus) Simpatetik Fungsi Kontraksi bladder Relaksasi bladder (dengan menghambat tonus parasimpatis) Relaksasi bladder (adrenergik beta) Kontraksi leher bladder Kontraksi otot dasar panggul

Simpatetik Simpatetik Somatik (nervus pudendi)

Fisiologi / Proses Mikturisi Normal Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi penuh dengan urin. Dua tahap utama mikturisi : a. Kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melalui ambang batas. b. Munculnya refleks saraf (refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih atau, jika gagal, setidaknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang disadari. Pusat saraf miksi berada pada otak dan spinal cord. Sebagian besar pengosongan di luar kendali tetapi pengontrolan dapat dipelajari/dilatih. Sistem saraf simpatis : impuls menghambat vesika urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga otot detrusor relax dan spinchter interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis : impuls menyebabkan otot detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchter relaksasi terjadi mikturisi. (normal: tidak nyeri). Saat kandung kemih terisi, ujung-ujung saraf di dinding kandung kemih mengirim sinyal ke medula spinalis dan kemudian ke otak, sehingga muncul perasaan/ sensasi ingin berkemih. Kemudian otak mengirim sinyal ke otot sfingter uretra dan otot pelvis untuk berelaksasi. Setelah itu otot sfingter uretra dan otot pelvis mengirim sinyal ke dinding kandung kemih (detrusor) yang akan berkontraksi dan memompa urin keluar melalui uretra. Setelah urin dari kandung kemih kosong, otot sfingter uretra dan otot pelvis berkontraksi kembali, menutup uretra, dan otot kandung kemih berelaksasi. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra laki-laki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus. Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Orang dewasa dengan kandung kemih yang normal, yang minum 2 L cairan per hari, umumnya akan berkemih 4-7 kali sehari (setiap 3-4 jam). Rata-rata, setiap orang akan berkemih sebanyak 250-500 mL urin setiap kalinya.

MIKSI Pengosongan VU Vesika urinaria terisi Kontraksi kuat m.detrusor Relaksasi sfingter eksterna

Peregangan dinding VU

Siklus & Refleks Miksi

Refleks miksi berulang

Stimulus pd reseptor regang sensorik (uretra posterior)

Peningkatan impuls (relay)

n. Pelvikus >> S.2 & S.3 medula spinalis


Impuls motorik ke o. detrusor

Refleks miksi >> kontraksi awal

Fisiologi Kedokteran edisi 9. Guyton & Hall

b. Bagaimana patofisiologi terjadinya perubahan pada sistem urinaria pada manula?


10

Kandung kemih fungsi kontraktil tidak efektif lagi & mudah terbentuk trabekulasi sampai divertikel akibat dari peningkatan fibrosis & kandungan kolagen

Perubahan morfologis Trabekulasi Fibrosis Saraf autonom Pembentukan divertikula Perubahan fisiologis Kapasitas Kemampuan menahan kencing Kontraksi involunter Volume residu pasca berkemih Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna Berkurangnya konsentrasi faktor antiadheren protein Tamm-Horsfall. Perubahan morfologis Komponen seluler Deposit kolagen pada uretra sehingga terjadi atrofi mukosa yang menyebabkan penipisan otot uretra Perubahan fisiologis Tekanan penutupan Tekanan akhiran keluar Komponen seluler Mukosa atrofi Deposit kolagen Rasio jaringan ikat-otot Otot melemah

Uretra: tekanan penutupan uretra & tekanan outflow akibat dari atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa & menipisnya lapisan otot uretra

Vagina Dasar panggul berperan penting dalam dinamika miksi & mempertahankan kondisi kontinen

c. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan inkontinensia urin? Usia lanjut

11

Inkontinesia urin dapat terjadi pada semua manusia, tetapi prevalensinya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia >50 tahun. Semakin tua seseorang, semakin besar kemungkinan mengalami inkontinensia urin, karena terjadi perubahan struktur kandung kemih dan otot-otot dasar panggul. Pengaruh penuaan akan menyebabkan terjadinya atrofi pada seluruh organ tubuh, termasuk juga pada organ urogenital. Jenis kelamin Perempuan mengalami inkontinensia urin dua kali lebih sering daripada lakilaki. Laki-laki : 10- 15 % sedangkan wanita : 20 35 %. Hal ini disebabkan karena perempuan mengalami : proses kehamilan, persalinan, menopause, serta struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki. Inkontinensia urin pada perempuan biasanya disebabkan karena kelemahan otot-otot dasar panggul yang menyangga saluran kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga urin keluar begitu saja tanpa dapat ditahan. Proses persalinan dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otot-otot dan jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya inkontinensia urin. Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause, akan terjadi penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan terjadinya inkontinensia urin. d. Bagaimana klasifikasi inkontinensia urin? Sintesis. 2. a. Bagaimana dampak terjadinya inkontinensia urin terhadap ibu Neny? a) Psikologis depresi Kehilangan rasa percaya diri b) Sosial Interaksi sosial menurun Tidak bisa bepergian dengan bebas b. Bagaimana hubungan menopause sejak usia 50 tahun dengan keluhan ibu Neny? Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause, akan terjadi penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan terjadinya inkontinensia urin. Selain itu, menurunnya estrogen dapat menyebabkan : 1) gangguan aktivasi sel osteoblast
12

2) gangguan pengendapan matriks tulang, 3) berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang c. Bagaimana hubungan antara kematian suaminya dengan keluhan ibu Neny? Hal tersebut dapat menyebabkan ia merasa sendirian dan memperburuk depresinya yang disebabkan oleh inkontinensia urin yang sebelumnya. Keadaan berkabung/berduka dan hanya tinggal berdua dengan pembantunya menjadi salah satu faktor risiko depresi, namun untuk terjadi depresi itu sendiri diperlukan faktor risiko yang multipel. Keadaan ini sedikit banyak memengaruhi psikologis Ny. Neny 3. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik dan laboratorium? BB & TB 75 kg & 156 18.5 - 22.9 cm Hitung BMI = BB / TB2 = 75 (1,56)2 = 30,818 kg/m2 Obese II (30.0)

TD

150/80 mmHg

< mmHg

140/70 Hipertensi sistolik terisolasi (HST) TDS > 140, TDD < 90 mmHg

Pulse

Apical-radial pulse deficit

Tidak ada pulse Terjadi perbedaan deficit irama antara nadi yang diperiksa di apical (jantung) dan radial Fibrilasi Atrial 36,5-37,5 C Normotermi Normal

Suhu tubuh Exertional dyspnea Fatigue Headache

36,5 C -

Normal Normal

13

Lumbal densitometry = -3,0 Femoral densitometry = -2,7 Klasifikasi Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis berat

Osteoporosis

T-score -1 Antara -1 dan -2,5 -2,5 -2,5 dan fraktur fragilitas

Tabel : klasifikai diagnosis osteoporosis menurut WHO 4. Bagaimana interpretasi pemeriksaan GDS dan MMSE (serta cara pemeriksaannya)? Geriatric Depression Scale (GDS)

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1 Skor 0-5 : normal Skor > 5 : mengarah pada depresi (suggestive of depression) Skor >10 : almost always depression

14

Pada kasus ini Hasil dari GDS ibu Nenny adalah 6 yang menunjukkan bahwa ibu Nenny mengarah pada depresi (suggestive of depression) MMSE (Mini-Mental State Examination) Item Tes ORIENTASI Sekarang : tahun, bulan, hari, tanggal, musim berapa/apa? Kita berada dimana? Negara, Provinsi, Kota, RS, Lantai REGISTRASI Sebutkan nama 3 benda (apelmeja-koin), tiap benda 1 detik. Pasien disuruh menyebutkan nama benda tersebut. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan ketiganya dengan benar, catat berapa kali pengulangannya. ATENSI dan KALKULASI Kurangi 100 dengan 7 sampai 5 kali pengurangan. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. / disuruh mengeja terbalik kata WAHYU, nilai 1 untuk setiap urutan benarnya. MENGINGAT KEMBALI Pasien disuruh menyebut ulang ke 3 nama . Nilai 1 setiap yang benar. BAHASA Pasien disuruh menyebutkan 2 nama benda yang ditunjukkan ke dia. Pasien disuruh mengulang kata : namun tanpa bila. Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan kanan anda

Standar

Pasien

1 2

5 5

6 7 8 9 10 11

2 1 3 1 1 1
15

Lipat menjadi 2 dan letakkan di lantai! Pasien disuruh baca dan melakukan perintah tertulis: Pejamkan mata anda! Pasien disuruh menulis satu kalimat lengkap yang berarti. Pasien disuruh mengkopi bentuk gambar dibawah ini:

TOTAL

30

Metode Single Cutoff Range

Skor <24 < 21 > 25

Interpretasi Abnormal Meningkatkan kemungkinan menderita demensia Menurunkan kemungkinan menderita demensia Abnormal untuk pendidikan kelas 8 Abnormal untuk pendidikan SMA Abnormal untuk pendidikan kuliah Tidak ada pelemahan kognitif Pelemahan kognitif ringan Pelemahan kognitif berat

Pendidikan

21 < 23 < 24 24 30 18 23 0 17

Keparahan

Interpretasi Skor 24 30 : normal 17 23 : probable gangguan kognitif < 17 : definite gangguan kognitif Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia. Pengenalan dan Penatalaksanaan Demensia Alzheimer dan Demensia Lainnya. Jakarta, 2003. Skor Ny. Neny 26 normal
16

5. Bagaimana farmakologi captopril dan bagaimana hubungannya dengan kasus ini? Captopril merupakan obat anti hipertensi golongan ACE inhibitor, yang memiliki mekanisme aksi menghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron dengan menghambat perubahan Angiotensin I menjadi Angiotensin II sehingga menyebabkan vasodilatasi dan mengurangi retensi sodium dengan mengurangi sekresi aldosteron. Oleh karena ACE juga terlibat dalam degradasi bradikinin maka ACE inhibitor menyebabkan peningkatan bradikinin, suatu vasodilator kuat dan menstimulus pelepasan prostaglandin dan nitric oxide. Peningkatan bradikinin meningkatkan efek penurunan tekanan darah dari ACE inhibitor, tetapi juga bertanggungjawab terhadap efek samping berupa batuk kering. Batuk dapat menjadi faktor pencetus terjadinya inkontinensia urin tipe stress. 6. Apa diagnosis banding pada kasus ini? Tipe Campuran Urin keluar pada saat Ada keinginan untuk kencing (tidak mampu menunda)>8x sehari (tipe urgensi )dan Tekanan intraabdomen meningkat (batuk, bersin, mengangkat beban) (tipe stress) Faktor risiko Tipe urgensia Tipe stress Tipe overflow Tipe fungsional Pada orang usia lanjut yg tidak mampu atau tidak mau mencapai toilet pada waktunya

Ada keinginan untuk kencing (tidak mampu menunda)>8x sehari

Tekanan intraabdomen meningkat (batuk, bersin, mengangkat beban)

Vesika urinaria mencapai kapasitas maksimum tetapi tidak dapat keluar semuanya

Menopa use Obesitas

Faktor risiko

Faktor risiko

Faktor risiko

Faktor risiko

17

Terdapa t pada

Paling banyak tipe urgensi dan stress

Non neurogenik ; Inflamasi atau iritasi pada kandung kemih Proses menua : Kelemahan otot dasar panggul Idiopatik Neurogenik ; Ssp yg menghambat kontraksi kandung kemih terganggu Kelainan neurologik akibat lesi suprapontin (stroke,parkinso n) Trauma medulla spinalis Obat obatan Kelainan metabolik spt hipoksemia dan ensefalopati

Prolaps Hipermobilitas uretra Perubahan posisi uretra dan kandung kemih Defisiensi intrinsik sfingter(kongen ital) Denervasi akibat obat penghambat adrenagik alfa ,trauma bedah, radiasi . Predisposisi : obesitas , batuk kronik , trauma perineal, melahirkan pervaginam ,terapi radiasi keganasan

Menurunnyako ntraksi kandung kemih sekunder akibat obat obatan yg merelaksasi otot detrusor kandung kemih Denervasi pada detrusor akibat kelainan neurologis yang mempengaruhi inervasi kandung kemih Obtruksi aliran urin akibat Pembesaran prostat,impaksi feses. Striktur uretra,kontraksi uretra akibat agonis adrenegik alfa. Obtruksi anatomik pada perempuan prolapspelvis dan distorsi uretra Neuropati diabetes melitus

Gangguan fisis : gangguan immobilitas akibat arthritis, paraplegia inferior, stroke Gangguan kognitif akibat delirium atau demensia Obat

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerja pada kasus ini? Anamnesis : Ny. Neny 62 tahun Mengeluh 2 kali inkontinesia urin Episode pertama di dalam mobil, yang kedua di dalam mall Sudah menopause pada usia 50 tahun
18

Sudah lama mengkonsumsi captropil Aktivitas sosial menurun (tidak keluar rumah, hilangnya percaya diri)

Pemeriksaan fisik : Obesitas Hipertensi (sistolik) Atrial fibrilasi Osteoporosis Depresi sedang Pemeriksaan laboratorium : dalam batas normal Pemeriksaan penunjang : Inkontinensia urin : Pemeriksaan urodinamik, untuk mengkaji obstruksi atau ganguan fungsi sfingter uretra interna Stress testing (uji batuk,bersin) Postvoid residual measurement ( mengukur sisa urin setelah berkemih ) USG saluran kemih Cystography Urinalisis Uji urodinamik sederhana Laboratorium : elektrolit, ureum, kreatinin, glukosa, dan kalsium serum Catatan berkemih ( voiding record ) Osteoporosis : Radiologi Radioisotop QCT ( quantitative computerized tomography) MRI ( magnetic resonance imaging ) Densitometer Serum kalsium, serum vitamin D, dan serum prolaktin. Atrial fibrilasi : EKG mengetahui irama jantung (verifikasi AF), hipertrofi ventrikel kiri, iskemia Foto rontgen toraks Ekokardiograf melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel, fungsi ventrikel
19

8. Bagaimana epidemiologi inkontinensia urin, depresi, osteoporosis, atrial fibrilasi, hipertensi, dan obesitas? Inkontinensia Urin Inkontinensia urin cenderung tidak dilaporkan, karena penderita merasa malu dan juga menganggap tidak ada yang dapat diperbuat untuk menolongnya. Namun secara keseluruhan, diperkirakan sekitar separuh dari orang usia lanjut yang di rawat di rumah atau di panti werdha mengalami inkontinensia. Sedangkan mereka yang masih aktif, 10 15% dari pria dan 20-35% dari wanita, mengalami episodeepisode inkontinensia. Depresi Prevalensi depresi pada usia lanjut di pelayanan kesehatan primer adalah 5%-17%, sementara depresi pada usia lanjut yang mendapat pelayanan asuhan rumah adalah 13.5%. Data prevalensi pada usia lanjut di Indonesia diperoleh dari ruang rawat akut geriati dengan kejadian depresi 76.3%. Proporsi pasien geriatri dengan depresi ringan adalah 44.1% sedangkan 10.8% dan depresi sedang sebanyak 18%, depresi berat sebanyak 10.8% dan depresi sangat berat sebanyak 3.2% Osteoporosis Sementara ini diperkirakan 1 dari 3 wanita dan 1 dari 12 pria di atas usia 50 tahun di seluruh dunia mengidap osteoporosis. Atrial Fibrilasi Pada populasi umum prevalensi AF terdapat 1-2% dan meningkat dengan bertambahnya umur. Umur < 50 tahun prevalensi AF < 1% , umur 80 tahun meningkat menjadi > 9% Laki2 > wanita Hipertensi Hipertensi sistolik terisolasi ( Isolated systolic hypertension), terdapat pada 612% penderita diatas 60 tahun, terutama pada wanita. Insiden meningkat dengan meningkatnya usia Hipertensi diastolik ( Diastolic hypertension), terdapat antara 12-14% penderita diatas usia 60 tahun, terutama pada pria. Insidensi menurun dengan bertambahnya umur. Hipertensi sistolik-diastolik, terdapat pada 6-8% penderita usia >60 tahun, lebih banyak pada wanita. Meningkat dengan bertambahnya umur.
20

Obesitas Dari survei Indeks Masa Tubuh (IMT) pada kelompok usia 60 tahun di kota besar di Indonesia tahun 2004, 15,6% pria dan 26,1% wanita mengalami obesitas

9. Apa etiologi dan faktor resiko inkontinensia urin, depresi, osteoporosis, atrial fibrilasi, hipertensi dan obesitas pada kasus ini? A. Inkontinensia Urin Faktor resiko : jenis kelamin wanita usia tua menopause obesitas Etiologi : Akibat adanya faktor-faktor pencetus yang mengurangi perubahan-perubahan pada organ berkemih akibat proses menua/ lansia B. Atrial fibrilasi Stres hemodinamik Peningkatan tekanan intra atrium menyebabkan remodeling pada sistem elektrik dan struktur atrium dan merupakan predisposisi AF. Penyebab paling sering peningkatan tekanan intra atrium adalah penyakit katup mitral atau tricuspid dan disfungsi ventrikel kiri. Hipertensi sistemik/ pulmonal juga sering merupakan predisposisi overload peningkatan tekanan atrium, sedangkan trhombus dan tumor intrakardiak merupakan penyebab yang langka. Iskemi atrium penyakit jantung koroner Inflamasi miokarditis dan perikarditis Penggunaan alkohol dan obat-obatan stimulan, alkohol, dan kokain dapat mencetuskan AF. Penyakit endokrin hipertiroidisme, diabetes, pheochromocytoma Penyakit neurologis Perdarahan subaraknoid atau stroke dapat mencetuskan AF. Faktor genetik kejadian AF lebih tinggi pada pasien dengan riwayat keluarga menderita AF. Usia lanjut AF berhubungan kuat dengan usia lanjut, terdapat pada 4% lansia > 60 tahun, dan 8% pada lansia > 80 tahun.

C. Osteoporosis Etiologi : a. Osteoporosis postmenopausal :


21

Kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia diantara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki resiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam. b. Osteoporosis senilis : Kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.

Faktor resiko : Usia lanjut Etnis (kaukasian/oriental > orang hitam/polinesia) Gender (perempuan > laki-laki) Densitas masa tulang Defisiensi estrogen (menopause)

D. Depresi Faktor resiko: Kesepian atau keterasingan Kehilangan orang dekat (suami) E. Hipertensi sistolik terisolasi Etiologi : Kehilangan elastisitas arteri karena proses penuaan. Kekauan aorta akan meningkatkan tekanan darah sistolik dan pengurangan volume aorta, yang pada akhirnya menurunkan tekanan darah diastolik. Faktor resiko hipertensi pada lanjut usia: - yang dapat dikendalikan : Stres Obesitas Gaya Hidup (kurang gerak, merokok, konsumsi alkohol dan kafein) - Yang tidak dapat dikendalikan : Usia lanjut Jenis kelamin
22

Hipertensi lebih banyak terjadi pada pria bila terjadi pada usia dewasa muda. Tetapi lebih banyak menyerang wanita setelah umur 55 tahun, sekitar 60% penderita hipertensi adalah wanita. Hal ini sering dikaitkan dengan perubahan hormon setelah menopause Genetik riwayat penyakit kardiovaskular dalam keluarga.

F. Obesitas Etiologi dan faktor resiko : Genetik Faktor penuaan Jenis kelamin Pola hidup (kurang olahraga, konsumsi alkohol, merokok) Faktor psikologis (kesedihan, stress) 10. Bagaimana manifestasi klinis inkontinensia urin, depresi, osteoporosis, atrial fibrilasi, hipertensi, dan obesitas? sintesis 11. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini? sintesis 12. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Tatalaksana inkontinensia urin 1. Pemanfaatan kartu catatan berkemih Yang dicatat pada kartu tersebut misalnya waktu berkemih dan jumlah urin yang keluar, baik yang keluar secara normal, maupun yang keluar karena tak tertahan, selain itu dicatat pula waktu, jumlah dan jenis minuman yang diminum. 2. Terapi non farmakologi Melakukan latihan menahan kemih (memperpanjang interval waktu berkemih) dengan teknik relaksasi dan distraksi sehingga frekwensi berkemih 6-7 x/hari. Lansia diharapkan dapat menahan keinginan untuk berkemih bila belum waktunya. Lansia dianjurkan untuk berkemih pada interval waktu tertentu, mulamula setiap jam, selanjutnya diperpanjang secara bertahap sampai lansia ingin berkemih setiap 2-3 jam. Membiasakan berkemih pada waktu-waktu yang telah ditentukan sesuai dengan kebiasaan lansia. Melakukan latihan otot dasar panggul (senam kegel) dengan mengkontraksikan otot dasar panggul secara berulang-ulang. Adapun cara-cara mengkontraksikan otot dasar panggul tersebut adalah dengan cara : Berdiri di lantai dengan kedua kaki diletakkan dalam keadaan terbuka, kemudian pinggul digoyangkan ke kanan dan ke kiri 10 kali, ke depan ke

23

belakang 10 kali, dan berputar searah dan berlawanan dengan jarum jam 10 kali. Gerakan seolah-olah memotong feses pada saat kita buang air besar dilakukan 10 kali. 3. Terapi farmakologi Obat-obat yang dapat diberikan pada inkontinensia urgen adalah antikolinergik seperti Oxybutinin, Propantteine, Dicylomine, flavoxate, Imipramine. Pada inkontinensia stress diberikan alfa adrenergic agonis, yaitu pseudoephedrine untuk meningkatkan retensi urethra. Pada sfingter relax diberikan kolinergik agonis seperti Bethanechol atau alfakolinergik antagonis seperti prazosin untuk stimulasi kontraksi, dan terapi diberikan secara singkat. Tatalaksana hipertensi sistolik terisolasi dan atrial fibrilasi Antiplatelet: aspirin/ clopidogrel Antihipertensi: Captopril digantikan dengan anti hipertensi golongan Angiotensin Receptor Blocker (ARB) untuk menghentikan efek samping batuk dari captopril yang dapat memperparah inkontinensia urin tipe stres.

Tatalaksana obesitas Terapi diet. Terapi diet bertujuan untuk membuat defisit 500-1000 kcal/hari. Aktivitas fisik. Pasien dapat memulai aktivitas fisik dengan berjalan selama 30 menit dengan jangka waktu 3 kali seminggu dan dapat ditingkatkan intensitasnya selama 45 menit dengan jangka waktu 5 kali seminggu. Terapi perilaku. Yang harus diawasi adalah kebiasaan makan, aktivitas fisik, manajemen stres, stimulus control, pemecahan masalah, contigency management, cognitive restructuring, dan dukungan sosial.

Tatalaksana osteoporosis Medikamentosa 1. Hormonal replacement therapy (HRT): terutama yang kombinasi estrogen dan progesteron. 2. Anti resorbtive agent (raloxiphene, kelompok bifosfonat, kalsitonin) 3. Suplemen kalsium dan vitamin D a. Biphosphonat calcium 1000 1500 mg/hari b. Vitamin D3 500 800 IU/ hari

24

Non-medikamentosa 1. Diet dengan cukup vitamin D dan kalsium. Dibutuhkan kalsium 700 mg per hari yang bisa didapatkan dari susu, produk olahan susu, ikan degan tulang lunak seperti sarden, sayuran hijau. Untuk vitamin D bisa didapatkan dari minyak ikan, telur, dan sereal. Konsumsi vitamin A lebih dari 1,5 mg per hari bisa meningkatkan resiko osteoporosis. Mengkonsumsi bahan makanan yang banyak mengandung fitoestrogen misalnya kedelai, tahu, tampe, kecap, pepaya. 2. Lebih sering melakukan aktivitas diluar sehingga lebih sering terpapar cahaya matahari. Aktivitas sebaiknya dilakukan saat pagi hari (misanya berolahraga) 3. Melakukan olahraga teratur, misanya aerobik 4. Kurangi merokok, konsumsi alkohol dan kopi, dan makanan yang mengandung lemak tinggi. 5. Kurangi aktivitas yang berlebihan karena bisa meningkatkan resiko jatuh 13. Bagaimana komplikasi pada kasus ini? Inkontinensia Urin Masalah psikososial seperti depresi, mudah marah dan rasa terisolasi Dehidrasi karena pasien mengurangi minum karena khawatir terjadi inkontinensia urin Hipertensi Sistolik Terisolasi Stroke, demensia vaskular Fibrilasi Atrial Aritmia jantung , tromboemboli terutama stroke. Osteoporosis Jatuh & fraktur Obesitas Diabetes melitus Stroke Serangan jantung (infark miokardium) Gagal jantung 14. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Dubia ad bonam dengan penatalaksanaan yang cepat dan tepat. 15. Apa KDU pada kasus ini? 4 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

25

IV.

HIPOTESIS Ny. Neny, wanita, 62 tahun, mengalami inkontinensia urin, depresi sedang, osteoporosis, atrial fibrilasi, hipertensi sistolik terisolasi, dan obesitas. KERANGKA KONSEP
Eksogen ? endogen ? Ny. NENY 62 tahun

V.

manula

menopause

vaskularisasi BMR Estrogen osteoblas , kalsium Osteoporosis (densitometri )

Perubahan anatomis Otot bawah panggul Kandung kemih

Perubahan fisiologis

Permeabilitas

Aterosklerosis

Fungsi menurun Fibrosis , detrusor captopri l

Cendrung vasokontriks i obesitas

hipertensi Atrofi mukosa, vaskularisasi submukosa berubah, penipisan otot

Atrial fibrilasi (apical radial deficit)

Sfingter uretra

psikologis Inkontinensia Uri Depresi sedang GDS

Farmakologis ?

26

VI.

LEARNING ISSUE 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipertensi Atrial Fibrilasi Osteoporosis Depresi Obesitas Geriatri

VII.

SINTESIS 1. Inkontinensia urin Inkontinensia urin Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan menahan air kencing. Inkontinensia urin merupakan salah satu manifestasi penyakit yang sering ditemukan pada pasien geriatri. Diperkirakan prevalensi inkontinensia urin berkisar antara 1530% usia lanjut di masyarakat dan 20-30% pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit mengalami inkontinensia urin, dan kemungkinan bertambah berat inkontinensia urinnya 25-30% saat berumur 65-74 tahun. Masalah inkontinensia urin ini angka kejadiannya meningkat dua kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria. Gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan daripada yang belum pernah melahirkan (nulipara). Diduga disebabkan oleh perubahan otot dan fasia di dasar panggul. Kebanyakan penderita inkontinensia telah menderita desensus dinding depan vagina disertai sisto-uretrokel. Tetapi kadangkadang dijumpai penderita dengan prolapsus total uterus dan vagina dengan kontinensia urine yang baik. Perubahan-perubahan akibat proses menua mempengaruhi saluran kemih bagian bawah. Perubahan tersebut merupakan predisposisi bagi lansia untuk mengalami inkontinensia, tetapi tidak menyebabkan inkontinensia. Jadi inkontinensia bukan bagian normal proses menua. Klasifikasi Inkontinensia Urin Inkontinensia urin diklasifikasikan : 1. Inkontinensia Urin Akut Reversibel Pasien delirium mungkin tidak sadar saat mengompol atau tak dapat pergi ke toilet sehingga berkemih tidak pada tempatnya. Bila delirium teratasi maka inkontinensia urin umumnya juga akan teratasi. Setiap kondisi yang menghambat mobilisasi pasien dapat memicu timbulnya inkontinensia urin fungsional atau memburuknya
27

inkontinensia persisten, seperti fraktur tulang pinggul, stroke, arthritis dan sebagainya. Resistensi urin karena obat-obatan, atau obstruksi anatomis dapat pula menyebabkan inkontinensia urin. Keadaan inflamasi pada vagina dan urethra (vaginitis dan urethritis) mungkin akan memicu inkontinensia urin. Konstipasi juga sering menyebabkan inkontinensia akut. Berbagai kondisi yang menyebabkan poliuria dapat memicu terjadinya inkontinensia urin, seperti glukosuria atau kalsiuria. Gagal jantung dan insufisiensi vena dapat menyebabkan edema dan nokturia yang kemudian mencetuskan terjadinya inkontinensia urin nokturnal. Berbagai macam obat juga dapat mencetuskan terjadinya inkontinensia urin seperti Calcium Channel Blocker, agonist adrenergic alfa, analgesic narcotic, psikotropik, antikolinergik dan diuretic. Untuk mempermudah mengingat penyebab inkontinensia urin akut reversible dapat dilihat akronim di bawah ini : D --> Delirium R --> Restriksi mobilitas, retensi urin I --> Infeksi, inflamasi, Impaksi P --> Poliuria, pharmasi 2. Inkontinensia Urin Persisten Inkontinensia urin persisten dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara, meliputi anatomi, patofisiologi dan klinis. Untuk kepentingan praktek klinis, klasifikasi klinis lebih bermanfaat karena dapat membantu evaluasi dan intervensi klinis. Kategori klinis meliputi : a. Inkontinensia urin stress (stres inkontinence) Tak terkendalinya aliran urin akibat meningkatnya tekanan intraabdominal, seperti pada saat batuk, bersin atau berolah raga. Umumnya disebabkan oleh melemahnya otot dasar panggul, merupakan penyebab tersering inkontinensia urin pada lansia di bawah 75 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita tetapi mungkin terjadi pada laki-laki akibat kerusakan pada sfingter urethra setelah pembedahan transurethral dan radiasi. Pasien mengeluh mengeluarkan urin pada saat tertawa, batuk, atau berdiri. Jumlah urin yang keluar dapat sedikit atau banyak. b. Inkontinensia urin urgensi (urgency inkontinence) Keluarnya urin secara tak terkendali dikaitkan dengan sensasi keinginan berkemih. Inkontinensia urin jenis ini umumnya dikaitkan dengan kontraksi detrusor tak terkendali (detrusor overactivity). Masalah-masalah neurologis sering dikaitkan
28

dengan inkontinensia urin urgensi ini, meliputi stroke, penyakit Parkinson, demensia dan cedera medula spinalis. Pasien mengeluh tak cukup waktu untuk sampai di toilet setelah timbul keinginan untuk berkemih sehingga timbul peristiwa inkontinensia urin. Inkontinensia tipe urgensi ini merupakan penyebab tersering inkontinensia pada lansia di atas 75 tahun. Satu variasi inkontinensia urgensi adalah hiperaktifitas detrusor dengan kontraktilitas yang terganggu. Pasien mengalami kontraksi involunter tetapi tidak dapat mengosongkan kandung kemih sama sekali. Mereka memiliki gejala seperti inkontinensia urin stress, overflow dan obstruksi. Oleh karena itu perlu untuk mengenali kondisi tersebut karena dapat menyerupai ikontinensia urin tipe lain sehingga penanganannya tidak tepat. c. Inkontinensia urin luapan / overflow (overflow incontinence) Tidak terkendalinya pengeluaran urin dikaitkan dengan distensi kandung kemih yang berlebihan. Hal ini disebabkan oleh obstruksi anatomis, seperti pembesaran prostat, faktor neurogenik pada diabetes melitus atau sclerosis multiple, yang menyebabkan berkurang atau tidak berkontraksinya kandung kemih, dan faktor-faktor obat-obatan. Pasien umumnya mengeluh keluarnya sedikit urin tanpa adanya sensasi bahwa kandung kemih sudah penuh. d. Inkontinensia urin fungsional Memerlukan identifikasi semua komponen tidak terkendalinya pengeluaran urin akibat faktor-faktor di luar saluran kemih. Penyebab tersering adalah demensia berat, masalah muskuloskeletal berat, faktor lingkungan yang menyebabkan kesulitan untuk pergi ke kamar mandi, dan faktor psikologis. Seringkali inkontinensia urin pada lansia muncul dengan berbagai gejala dan gambaran urodinamik lebih dari satu tipe inkontinensia urin. Penatalaksanaan yang tepat memerlukan identifikasi semua komponen. Pada wanita Gejala kandung kemih mempengaruhi perempuan dari segala usia. Namun, masalah kandung kemih yang paling umum di kalangan wanita yang lebih tua. Sampai 35% dari total populasi di atas usia 60 tahun diperkirakan mengompol, dengan perempuan dua kali lebih mungkin sebagai laki-laki untuk mengalami inkontinensia. Satu dari tiga wanita di atas usia 60 tahun diperkirakan memiliki masalah kandung kemih kontrol. Masalah kontrol kandung kemih telah ditemukan terkait dengan insiden yang lebih tinggi dari banyak masalah kesehatan lainnya seperti obesitas dan diabetes. Kesulitan dengan hasil kontrol kandung kemih tingkat depresi yang lebih tinggi dan tingkat aktivitas yang terbatas.
29

Inkontinensia adalah mahal baik untuk individu dalam bentuk produk kontrol kandung kemih dan sistem perawatan kesehatan dan industri rumah jompo. Cedera yang terkait dengan inkontinensia adalah penyebab utama masuk ke hidup dibantu dan fasilitas keperawatan perawatan. Lebih dari 50% dari penerimaan fasilitas perawatan berhubungan dengan inkontinensia. Pada pria Pria cenderung mengalami inkontinensia kurang sering daripada wanita, dan struktur jantan saluran kemih account untuk perbedaan ini. Hal ini umum dengan kanker prostat perawatan. Kedua wanita dan pria bisa menjadi tdk bertarak dari cedera neurologis, cacat bawaan , stroke , multiple sclerosis , dan masalah fisik yang terkait dengan penuaan . Sementara inkontinensia urin mempengaruhi pria yang lebih tua lebih sering daripada pria yang lebih muda, awal inkontinensia dapat terjadi pada semua usia. Perkiraan terbaru oleh Institut Kesehatan Nasional (NIH) menunjukkan bahwa 17 persen pria di atas usia 60, diperkirakan 600.000 orang, pengalaman inkontinensia, dengan persentase ini meningkat dengan usia. Inkontinensia dapat diobati dan sering dapat disembuhkan pada semua umur. Inkontinensia pada pria biasanya terjadi karena masalah dengan otot-otot yang membantu untuk menahan atau melepaskan air seni. Toko tubuh urin air dan limbah dikeluarkan oleh ginjal-dalam organ kandung kemih, seperti balon. Kandung kemih terhubung ke uretra , tabung melalui urin meninggalkan tubuh. Selama buang air kecil , otot di dinding kandung kemih kontrak, memaksa air seni dari kandung kemih dan ke dalam uretra. Pada saat yang sama, sfingter otot-otot sekitar urethra rileks, membiarkan urin keluar dari tubuh itu. Inkontinensia akan terjadi jika otot kandung kemih tiba-tiba kontrak atau otot-otot sekitar urethra tiba-tiba rileks. Evaluasi Inkontinensia Urin Tujuan evaluasi awal adalah untuk memastikan adanya inkontinensia urin dan mengenali penyebab-penyebab yang bersifat sementara, pasien yang perlu dievaluasi lebih lanjut, dan pasien yang bisa memulai pengobatan tanpa memerlukan uji-uji yang canggih. Riwayat Penyakit Riwayat penyakit harus menekankan pada gejala yang muncul secara rinci agar dapat ditentukan tipe inkontinensia, patofisiologi dan faktor-faktor pemicu. a. Lama dan karakteristik inkontinensia urin
30

Waktu dan jumlah urin pada saat mengalami inkontinensia urin dan saat kering (kontinen) Asupan cairan, jenis (kopi, cola, teh) dan jumlahnya. Gejala lain seperti nokturia, disuria, frekwensi, hematuria dan nyeri. Kejadian yang menyertai seperti batuk, operasi, diabetes, obat-obatan. Perubahan fungsi usus besar atau kandung kemih. Penggunaan Pad atau Modalitas lainnya. b. Pengobatan inkontinensia urin sebelumnya dan hasilnya Riwayat medis harus memperhatikan masalah-masalah seperti diabetes, gagal jantung, insufisiensi vena, kanker, masalah neurologis, stroke dan penyakit Parkinson. Termasuk di dalamnya riwayat sistem urogenital seperti pembedahan abdominal dan pelvis, melahirkan, atau infeksi saluran kemih. Evaluasi obat-obatan baik yang dibeli dengan resep maupun dibeli bebas juga penting dilakukan. Beragam obat dikaitkan dengan inkontinensia urin seperti hipnotik sedatif, diuretik, antikolinergik, adrenergik dan calcium channel blocker. Biasanya ada hubungan dengan waktu antara penggunaan obat-obatan dengan awitan inkontinensia urin atau memburuknya inkontinensia yang sudah kronik. Pemeriksaan Fisik Tujuan pemeriksaan fisik adalah mengenali pemicu inkontinensia urin dan membantu menetapkan patofisiologinya. Selain pemeriksaan fisik umum yang selalu harus dilakukan, pemeriksaan terhadap abdomen, genitalia, rectum, fungsi neurologis, dan pelvis (pada wanita) sangat diperlukan. Pemeriksaan abdomen harus mengenali adanya kandung kemih yang penuh, rasa nyeri, massa, atau riwayat pembedahan. Kondisi kulit dan abnormalitas anatomis harus diidentifikasi ketika memeriksa genitalia. Pemeriksaan rectum terutama dilakukan untuk medapatkan adanya obstipasi atau skibala, dan evaluasi tonus sfingter, sensasi perineal, dan refleks bulbokavernosus. Nodul prostat dapat dikenali pada saat pemeriksaan rectum. Pemeriksaan pelvis mengevaluasi adanya atrofi mukosa, vaginitis atrofi, massa, tonus otot, prolaps pelvis, dan adanya sistokel atau rektokel. Evaluasi neurologis sebagian diperoleh saat pemeriksaan rectum ketika pemeriksan sensasi perineum, tonus anus, dan refles bulbokavernosus. Pemeriksaan neurologis juga perlu mengevaluasi penyakit-penyakit yang dapat diobati seperti kompresi medula spinalis dan penyakit parkinson. Pemeriksaan fisik seyogyanya juga meliputi pengkajian tehadap status fungsional dan kognitif, memperhatikan apakah pasien menyadari keinginan untuk berkemih dan
31

mengunakan toilet. Pemeriksaan Pada Inkontinensia Urin 1. Tes diagnostik pada inkontinensia urin Menurut Ouslander, tes diagnostik pada inkontinensia perlu dilakukan untuk mengidentifikasi faktor yang potensial mengakibatkan inkontinensia, mengidentifikasi kebutuhan klien dan menentukan tipe inkontinensia. Mengukur sisa urin setelah berkemih, dilakukan dengan cara : Setelah buang air kecil, pasang kateter, urin yang keluar melalui kateter diukur atau menggunakan pemeriksaan ultrasonik pelvis, bila sisa urin > 100 cc berarti pengosongan kandung kemih tidak adekuat. Urinalisis Dilakukan terhadap spesimen urin yang bersih untuk mendeteksi adanya faktor yang berperan terhadap terjadinya inkontinensia urin seperti hematuri, piouri, bakteriuri, glukosuria, dan proteinuria. Tes diagnostik lanjutan perlu dilanjutkan bila evaluasi awal didiagnosis belum jelas. Tes lanjutan tersebut adalah : Tes laboratorium tambahan seperti kultur urin, blood urea nitrogen, creatinin, kalsium glukosa sitologi. Tes urodinamik --> untuk mengetahui anatomi dan fungsi saluran kemih bagian bawah Tes tekanan urethra --> mengukur tekanan di dalam urethra saat istirahat dan saat dianmis. Imaging --> tes terhadap saluran perkemihan bagian atas dan bawah. 2. Pemeriksaan penunjang Uji urodinamik sederhana dapat dilakukan tanpa menggunakan alat-alat mahal. Sisasisa urin pasca berkemih perlu diperkirakan pada pemeriksaan fisis. Pengukuran yang spesifik dapat dilakukan dengan ultrasound atau kateterisasi urin. Merembesnya urin pada saat dilakukan penekanan dapat juga dilakukan. Evaluasi tersebut juga harus dikerjakan ketika kandung kemih penuh dan ada desakan keinginan untuk berkemih. Diminta untuk batuk ketika sedang diperiksa dalam posisi litotomi atau berdiri. Merembesnya urin seringkali dapat dilihat. Informasi yang dapat diperoleh antara lain saat pertama ada keinginan berkemih, ada atau tidak adanya kontraksi kandung kemih tak terkendali, dan kapasitas kandung kemih. 3. Laboratorium Elektrolit, ureum, creatinin, glukosa, dan kalsium serum dikaji untuk menentukan fungsi ginjal dan kondisi yang menyebabkan poliuria. 4. Catatan berkemih (voiding record)
32

Catatan berkemih dilakukan untuk mengetahui pola berkemih. Catatan ini digunakan untuk mencatat waktu dan jumlah urin saat mengalami inkontinensia urin dan tidak inkontinensia urin, dan gejala berkaitan dengan inkontinensia urin. Pencatatan pola berkemih tersebut dilakukan selama 1-3 hari. Catatan tersebut dapat digunakan untuk memantau respon terapi dan juga dapat dipakai sebagai intervensi terapeutik karena dapat menyadarkan pasien faktor-faktor yang memicu terjadinya inkontinensia urin pada dirinya. Penatalaksanaan Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan tetapi pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga dipakai obat-obatan, stimulasi dan pemakaian alat mekanis. Penatalaksanaan inkontinensia urin menurut Muller adalah mengurangi faktor resiko, mempertahankan homeostasis, mengontrol inkontinensia urin, modifikasi lingkungan, medikasi, latihan otot pelvis dan pembedahan. Dari beberapa hal tersebut di atas, dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut : 1. Pemanfaatan kartu catatan berkemih Yang dicatat pada kartu tersebut misalnya waktu berkemih dan jumlah urin yang keluar, baik yang keluar secara normal, maupun yang keluar karena tak tertahan, selain itu dicatat pula waktu, jumlah dan jenis minuman yang diminum. 2. Terapi non farmakologi Dilakukan dengan mengoreksi penyebab yang mendasari timbulnya inkontinensia urin, seperti hiperplasia prostat, infeksi saluran kemih, diuretik, gula darah tinggi, dan lain-lain. Adapun terapi yang dapat dilakukan adalah : Melakukan latihan menahan kemih (memperpanjang interval waktu berkemih) dengan teknik relaksasi dan distraksi sehingga frekwensi berkemih 6-7 x/hari. Lansia diharapkan dapat menahan keinginan untuk berkemih bila belum waktunya. Lansia dianjurkan untuk berkemih pada interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam, selanjutnya diperpanjang secara bertahap sampai lansia ingin berkemih setiap 2-3 jam. Membiasakan berkemih pada waktu-waktu yang telah ditentukan sesuai dengan kebiasaan lansia. Promted voiding dilakukan dengan cara mengajari lansia mengenal kondisi berkemih mereka serta dapat memberitahukan petugas atau pengasuhnya bila ingin berkemih. Teknik ini dilakukan pada lansia dengan gangguan fungsi kognitif (berpikir).
33

Melakukan latihan otot dasar panggul dengan mengkontraksikan otot dasar panggul secara berulang-ulang. Adapun cara-cara mengkontraksikan otot dasar panggul tersebut adalah dengan cara : Berdiri di lantai dengan kedua kaki diletakkan dalam keadaan terbuka, kemudian pinggul digoyangkan ke kanan dan ke kiri 10 kali, ke depan ke belakang 10 kali, dan berputar searah dan berlawanan dengan jarum jam 10 kali. Gerakan seolah-olah memotong feses pada saat kita buang air besar dilakukan 10 kali. Hal ini dilakukan agar otot dasar panggul menjadi lebih kuat dan urethra dapat tertutup dengan baik. 3. Terapi farmakologi Obat-obat yang dapat diberikan pada inkontinensia urgen adalah antikolinergik seperti Oxybutinin, Propantteine, Dicylomine, flavoxate, Imipramine. Pada inkontinensia stress diberikan alfa adrenergic agonis, yaitu pseudoephedrine untuk meningkatkan retensi urethra. Pada sfingter relax diberikan kolinergik agonis seperti Bethanechol atau alfakolinergik antagonis seperti prazosin untuk stimulasi kontraksi, dan terapi diberikan secara singkat.

2. Hipertensi i. Definisi Hipertensi diartikan dengan peningkatan tekanan darah diastolic dan sistolik yang intermiten atau menetap. Pengukuran tekanan darah serial 150/95 mmHg atau lebih tinggi pada orang yang berusia diatas 50 tahun memastikan hipertensi.

ii. Pembagian Hipertensi Klasifikasi Sistolik (mmHg) Normal <120 Prehipertensi 120-139 Hipertensi tingkat 1 140-159 Hipertensi tingkat 2 160 Hipertensi sistolik terisolasi 140 Tabel:. Klasifikasi Hipertensi JNC Vll, 2003

Diastolik (mmHg) <80 80-89 90-99 100 <90

iii. Patofisiologi Hipertensi Lanjut Usia Mekanisme dasar peningkatan tekanan sistolik sejalan dengan peningkatan usia terjadinya penurunan elastisitas dan kemampuan meregang pada arteri besar. Tekanan aorta meningkat sangat tinggi dengan penambahan volume intravaskuler yang sedikit menunjukan kekakuan pembuluh darah pada lanjut usia. Secara hemodinamik

34

hipertensi sistolik ditandai penurunan kelenturan pembuluh arteri besar resistensi perifer yang tinggi pengisian diastolik abnormal dan bertambah masa ventrikel kiri. Penurunan volume darah dan output jantung disertai kekakuan arteri besar menyebabkan penurunan tekanan diastolik. Lanjut usia dengan hipertensi sistolik dan diastolik output jantung, volume intravaskuler, aliran darah k eginjal aktivitas plasma renin yang lebih rendah dan resistensi perifer. Perubahan aktivitas sistem syaraf simpatik dengan bertambahnya norepinephrin menyebabkan penurunan tingkat kepekaan sistem reseptor beta adrenergik pada sehingga berakibat penurunan fungsi relaksasi otot pembuluh darah (Temu Ilmiah Geriatri , 2008). Lanjut usia mengalami kerusakan struktural dan fungsional pada arteri besar yang membawa darah dari jantung menyebabkan semakin parahnya pengerasan pembuluh darah dan tingginya tekanan darah. iv. Faktor-faktor yang mempengaruhi hipertensi pada lanjut usia Faktor yang mempengaruhi hipertensi pada lanjut usia adalah: a. Penurunanya kadar renin karena menurunya jumlah nefron akibat proses menua. Hal ini menyebabkan suatu sirkulus vitiosus: hipertensi glomerelo-sklerosis-hipertensi yang berlangsung terus menerus. b. Peningkatan sensitivitas terhadap asupan natrium. Dengan bertambahnya usia semakin sensitif terhadap peningkatan atau penurunan kadar natrium. c. Penurunan elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua akan meningkatakan resistensi pembuluh darah perifer yang mengakibatkan hipertensi sistolik. d. Perubahan ateromatous akibat proses menua menyebabkan disfungsi endotel yang berlanjut pada pembentukan berbagai sitokin dan subtansi kimiawi lain yang kemudian meyebabkan resorbi natrium di tubulus ginjal, meningkatkan proses sklerosis pembuluh darah perifer dan keadaan lain berhubungan dengan kenaikan tekanan darah. Dengan perubahan fisiologis normal penuaan, faktor resiko hipertensi lain meliputi diabetes ras riwayat keluarga jenis kelamin faktor gaya hidup seperti obesitas asupan garam yang tinggi alkohol yang berlebihan (Stockslager, 2008). Faktor resiko yang mempengaruhi hipertensi yang dapat atau tidak dapat dikontrol, antara lain: a. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol: 1) Jenis kelamin Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria sama dengan wanita. Namun wanita terlindung dari penyakit kardiovaskuler sebelum menopause. Wanita yang belum mengalami menopause dilindungi oleh hormon estrogen yang berperan dalam meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis. Efek perlindungan estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya imunitas wanita pada

35

usia premenopause. Pada premenopause wanita mulai kehilangan sedikit demi sedikit hormon estrogen yang selama ini melindungi pembuluh darah dari kerusakan. Proses ini terus berlanjut dimana hormon estrogen tersebut berubah kuantitasnya sesuai dengan umur wanita secara alami, yang umumnya mulai terjadi pada wanita umur 45-55 tahun. Dari hasil penelitian didapatkan hasil lebih dari setengah penderita hipertensi berjenis kelamin wanita sekitar 56,5%. (Anggraini , 2009). Hipertensi lebih banyak terjadi pada pria bila terjadi pada usia dewasa muda. Tetapi lebih banyak menyerang wanita setelah umur 55 tahun, sekitar 60% penderita hipertensi adalah wanita. 2) Umur Semakin tinggi umur seseorang semakin tinggi tekanan darahnya. Pada wanita, hipertensi sering terjadi pada usia diatas 50 tahun. Hal ini disebabkan terjadinya perubahan hormon sesudah menopause. Hanns Peter (2009) mengemukakan bahwa kondisi yang berkaitan dengan usia ini adalah produk samping dari keausan arteriosklerosis dari arteri-arteri utama, terutama aorta, dan akibat dari berkurangnya kelenturan. Dengan mengerasnya arteri-arteri ini dan menjadi semakin kaku, arteri dan aorta itu kehilangan daya penyesuaian diri. 3) Keturunan (Genetik) Individu dengan orang tua dengan hipertensi mempunyai risiko dua kali lebih besar untuk menderita hipertensi dari pada orang yang tidak mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi. Hal ini berhubungan dengan peningkatan kadar sodium intraseluler dan rendahnya rasio antara potasium terhadap sodium . Selain itu didapatkan 70-80% kasus hipertensi esensial dengan riwayat hipertensi dalam keluarga (Anggraini dkk, 2009). b. Faktor resiko yang dapat dikontrol: 1) Obesitas Pada usia > 50 tahun dan dewasa lanjut asupan kalori mengimbangi penurunan kebutuhan energi karena kurangnya aktivitas. Itu sebabnya berat badan meningkat. Obesitas dapat memperburuk kondisi lansia. Kelompok lansia dapat memicu timbulnya berbagai penyakit seperti artritis, jantung dan pembuluh darah, hipertensi (Rohendi, 2008). Indeks masa tubuh (IMT) berkorelasi langsung dengan tekanan darah, terutama tekanan darah sistolik. Risiko relatif untuk menderita hipertensi pada orang obes 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seorang yang berat badannya normal. Pada penderita hipertensi ditemukan sekitar 20-30% memiliki berat badan lebih. 2) Kurang olahraga Olahraga banyak dihubungkan dengan pengelolaan penyakit tidak menular, karena olahraga isotonik dan teratur dapat menurunkan tahanan perifer yang akan menurunkan tekanan darah (untuk hipertensi) dan melatih otot jantung sehingga menjadi terbiasa apabila jantung harus melakukan pekerjaan yang lebih berat karena adanya kondisi tertentu.
36

Kurangnya aktivitas fisik menaikan risiko tekanan darah tinggi karena bertambahnya risiko untuk menjadi gemuk. Orang-orang yang tidak aktif cenderung mempunyai detak jantung lebih cepat dan otot jantung mereka harus bekerja lebih keras pada setiap kontraksi, semakin keras dan sering jantung harus memompa semakin besar pula kekuaan yang mendesak arteri (Rohaendi, 2008). 3) Kebiasaan Merokok Merokok menyebabkan peninggian tekanan darah. Perokok berat dapat dihubungkan dengan peningkatan insiden hipertensi maligna dan risiko terjadinya stenosis arteri renal yang mengalami ateriosklerosis. 4) Mengkonsumsi garam berlebih Konsumsi natrium yangberlebih menyebabkan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraseluler meningkat. Untuk menormalkannya cairan intraseluler ditarik ke luar, sehingga volume cairan ekstraseluler meningkat. Meningkatnya volume cairan ekstraseluler tersebut menyebabkan meningkatnya volume darah, sehingga berdampak kepada timbulnya hipertensi. (Hans Petter, 2008). 5) Minum alkohol Banyak penelitian membuktikan bahwa alkohol dapat merusak jantung dan organorgan lain, termasuk pembuluh darah. 6) Minum kopi Faktor kebiasaan minum kopi didapatkan dari satu cangkir kopi mengandung 75 200 mg kafein, di mana dalam satu cangkir tersebut berpotensi meningkatkan tekanan darah 5 -10 mmHg. 7) Stres Hubungan antara stres dengan hipertensi diduga melalui aktivitas saraf simpatis peningkatan saraf dapat menaikan tekanan darah secara intermiten (tidak menentu). Stress yang berkepanjangan dapat mengakibatkan tekanan darah menetap tinggi. Menurut Anggraini (2009) mengatakan stres akan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan curah jantung sehingga akan menstimulasi aktivitas saraf simpatis. Adapun stres ini dapat berhubungan dengan pekerjaan, kelas sosial, ekonomi, dan karakteristik personal. v. Manifestasi klinis Kebanyakan pasien hipertensi primer bersifat asimtomatik. Namun pada TD yang tinggi atau yang meningkat secara mendadak dapat terjadi gejala seperti sakit kepala, pandangan kabur, pusing, epistaksis dan gejala lain sesuai dengan gangguan pada organ yang bersangkutan juga dapat timbul.

vi. Tatalaksana a. Non medikamentosa Upaya non farmakologi terdiri atas: 1) Penurunan berat badan yang berlebihan
37

2) Diet rendah garam 3) Mengurangi stres 4) Latihan aerobik secara teratur b. Medikamentosa anti hipertensi, dalam kasus ini dipilih golongan ARB dengan pertimbangan adanya inkontinensia urin, yaitu: Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan

3. Atrial Fibrilasi Dinilai dengan membandingkan pulse pada apeks jantung terhadap arteri radialis pada waktu yang sama selama 1 menit. Denyut pada a.radialis jauh lebih lemah dibandingkan pada apex jantung. Merupakan salah satu tanda terjadinya fibrilasi atrial. Akan tetapi masih belum terdapat gejala pemberat berupa lemah, sesak napas terutama saat aktivitas, pusing, gejala yang menunjukan adanya iskemia atau gagal jantung kongestif. Epidemiologi a) Pada populasi umum prevalensi FA terdapat 1-2% dan meningkat dengan bertambahnya umur. b) Umur < 50 tahun prevalensi FA < 1% , Umur 80 tahun meningkat menjadi >9% c) Laki2 > wanita Penyebab : a. Pembesaran atrium akibat lesi pada katup jantung yang mencegah atrium mengosongkan isinya secara adekuat ke dalam ventrikel, atau karena kegagalan ventrikel yang diakibatkan oleh pembendungan darah yang banyak di dalam atrium. b. Dinding atrium yang berdilatasi merupakan kondisi ideal untuk menyebabkan jalur konduksi yang panjang demikian juga dengan konduksi yang lambat, yang keduanya merupakan factor predisposisi fibrilasi atrium. Manifetasi Klinis

38

Dapat asimptomatik, tergantung derajat keparahan AF. Pada yang simptomatik, dapat terjadi : palpitations, dyspnea, fatigue, dizziness, angina, decompensated heart failure

Klasifikasi Klasifikasi FA berdasarkan waktu timbul & kemungkinan keberhasilan konversi ke irama sinus : 1. Paroksismal, bila FA berlangsung kurang dari 7 hari, berhenti dengan sendirinya dan kembali ke irama sinus tanpa intervensi pengobatan atau tindakan apapun. 2. Persisten, bila FA menetap lebih dari 48 jam, hanya dapat berhenti dengan intervensi pengobatan atau tindakan. 3. Permanen, bila FA berlangsung lebih dari 7 hari, dengan intervensi pengobatan FA tetap tidak berubah (sulit untuk mengembalikan ke irama sinus). Pemeriksaan Penunjang:

EKG mengetahui irama (verifikasi FA), hipertrofi ventrikel kiri, iskemia EKG :
o

absen gelombang P; rapid oscilation (gelombang fibrilatory [f]) yang bervariasi dalam amplitude, frekuensi, dan bentuk; o Respon ventricular yang ireguler Foto rontgen toraks Ekokardiograf melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel, fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow, dan trombus di atrium kiri. 4. Osteoporosis A. Definisi Osteoporosis secara harfiah dapat diartikan tulang porous (berongga), yaitu keadaan di mana masa tulang berkurang dan menjadi rapuh. Pada kondisi tersebut komposisi tulang barangkali tidak berubah, tetapi berat tulang per unit volume menjadi berkurang. Pada stadium lanjut penderita osteoporosis akan mudah mengalami patah tulang jika terbentur atau jatuh, terutama pada bagian tangan, pinggang, dan tulang belakang (Ardiansyah, 2008).
39

Osteoporosis adalah suatu keadaan berkurangnya massa tulang sedemikian rupa sehingga hanya dengan trauma minimal tulang akan patah. Osteoporosis akan menghilangkan elastisitas tulang sehingga menjadi rapuh dan menyebabkan mudah terjadi patah tulang (fraktur). Osteoporosis secara umum menunjuk karakteristik ; Proses hilangnya masa tulang secara perlahan-lahan, mempengaruhi semua untuk menjadi beberapa tingkatan. B. Epidemiologi osteoporosis Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan problem pada wanita pascamenopause. Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan bahwa puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa tulang pasca menopause adalah 1,4% per tahun. Penelitian yang dilakukan di klinik Reumatologi RSCM mendapatkan faktor resiko osteoporosis yang meliputi usia, lamanya menopause dan kadar estrogen yang rendah, sedangkan faktor proteksinya adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat barat badan lebih atau obesitas dan latihan yang teratur. C. Jenis Osteoporosis a. Osteoporosis postmenopausal Terjadi karena kekurangan estrogen, yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita.Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. b. Osteoporosis senilis Kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal. c. Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan. d. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui.Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang D. Faktor Resiko
40

a. Wanita Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun. b. Usia Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia 75-85 tahun, wanita memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam mengalami kehilangan tulang trabekular karena proses penuaan, penyerapan kalsium menurun dan fungsi hormon paratiroid meningkat. c. Ras/Suku Ras kulit putih atau keturunan asia memiliki risiko terbesar. Hal ini disebabkan secara umum konsumsi kalsium wanita asia rendah. Salah satu alasannya adalah sekitar 90% intoleransi laktosa dan menghindari produk dari hewan. Pria dan wanita kulit hitam dan hispanik memiliki risiko yang signifikan meskipun rendah. d. Riwayat keluarga e. Gaya Hidup Kurang Baik Gaya Hidup Kurang Baik. Konsumsi daging merah dan minuman bersoda, karena keduanya mengandung fosfor yang merangsang pembentukan horman parathyroid, penyebab pelepasan kalsium dari dalam darah. Minuman berkafein dan beralkohol Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga dapat menimbulkan tulang keropos, rapuh dan rusak. Kafein dan alkohol bersifat toksin yang menghambat proses pembentukan massa tulang (osteoblas). Malas Olahraga Malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses pembentukan osteoblastnya (proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan berkurang. Semakin banyak bergerak dan berolahraga maka otot akan memacu tulang untuk membentuk massa. Merokok Perokok rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan.umur tersebut sudah berhenti. Kurang kalsium. Jika kalsium tubuh kurang maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil kalsium dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang. e. Mengkonsumsi Obat. Obat kortikosteroid yang sering digunakan sebagai anti peradangan pada penyakit asma dan alergi ternyata menyebabkan risiko penyakit osteoporosis.
41

g. Kurus dan Mungil. Perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh cenderung ringan misal kurang dari 57 kg, padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot yang berat. Karena posisi tulang menyangga bobot maka tulang akan terangsang untuk membentuk massa pada area tersebut, terutama pada derah pinggul dan panggul. Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna (Musculoskelethal, 2008). E. Etiologi Osteoporosis Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia diantara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki resiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan. Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan ini. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

F. Manifestasi Klinis Deformitas tulang Terjadi perubahan pada bentuk tulang akibat mudahnya terjadi fraktur
42

Nyeri pada tulang Pasien dapat melokalisir asal nyeri, dan gerakan yang menimbulkan rasa nyeri Bungkuk dan pengurangan tinggi badan Apabila terjadi fraktur pada tulang belakang

G. Diagnosis DEXA Scan (Dual Energy X-Ray Absorptiometri) Dual energi X-ray absortiometry (DXA, lebih dikenal dengan DEXA) adalah standart emas untuk pertimbangan mendiagnosa osteoporosis. Osteoporosis di diagnosa ketika kepadatan mineral tulang (BMD=Bone mineral Density) lebih sedikit atau sama hingga - 2,5 kali standard deviasi massa tulang ratarata dari populasi usia muda, yang di artikan T-score. Dibuat oleh WHO sebagai petunjuk pedoman diagnostik. T-score -1.0 normal T-score -1.0 (-2.5) low bone mass/ osteopenia T-score -2.5 osteoporosis DEXA Scan (Dual Energy X-Ray Absorptiometri) merupakan metode paling akurat untuk mendiagnosa osteoporosis. DEXA Scan mengukur kepadatan tulang dan memfokuskan pada kepadatan tulang panggul, tulang belakang, dan tulang pergelangan. Pada pasien osteoporosis, bagian-bagian ini merupakan bagian yang beresiko tinggi untuk patah. Densitometer-USG Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih 1 berarti kepadatan tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari -2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih murah. CTx. Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darahsehingga spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx juga sangat berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral.

H. Pencegahan
43

Asupan kalsium cukup. Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dapat dilakukan dengan mengkonsumsi kalsium yang cukup. Minum 2 gelas susu dan tambahan vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumnya tidak mendapatkan cukup kalsium. Sebaiknya konsumsi kalsium setiap hari. Dosis harian yang dianjurkan untuk usia produktif adalah 1000 mg kalsium per hari, sedangkan untuk usia lansia dianjurkan 1200 mg per hari. Mengkonsumsi kalsium dalam jumlah yang cukup sangat efektif, terutama sebelum tercapainya kepadatan tulang maksimal (sekitar umur 30 tahun). Pilihlah makanan sehari-hari yang kaya kalsium seperti ikan teri, brokoli, tempe, tahu, keju dan kacang-kacangan. Paparan sinar UV B matahari (pagi dan sore). Sinar matahari terutama UV-B membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang. Berjemurlah di bawah sinar matahari selama 30 menit pada pagi hari sebelum jam 09.00 dan sore hari sesudah jam 16.00. Melakukan olah raga dengan beban. Selain olahraga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga dapat berfungsi sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang. Olah raga beban misalnya berjalan dan menaiki tangga tetapi berenang tidak meningkatkan kepadatan tulang. Gaya hidup sehat. Menghindari rokok dan alkohol memberikan efek yang signifikan dalam menurunkan risiko osteoporosis. Konsumsi kopi, minuman bersoda, dan daging merah pun dilakukan secara bijak. Hindari obat-obatan tertentu. Hindari obat-obatan golongan kortikosteroid. Umumnya steroid ini diberikan untuk penyakit asma, lupus, keganasan. Waspadalah penggunaan obat antikejang. Jika tidak ada obat lain, maka obat-obatan tersebut dapat dikonsumsi dengan dipantau oleh dokter. Mengkonsumsi obat (untuk beberapa orang tertentu) Estrogen membantu mempertahankan kepadatan tulang pada wanita dan sering diminum bersamaan dengan progesteron. Terapi sulih estrogen paling efektif dimulai dalam 4-6 tahun setelah menopause; tetapi jika baru dimulai lebih dari 6 tahun setelah menopause, masih bisa memperlambat kerapuhan tulang dan mengurangi resiko patah tulang. Raloksifen merupakan obat menyerupai estrogen yang baru, yang mungkin kurang efektif daripada estrogen dalam mencegah kerapuhan tulang, tetapi tidak memiliki efek terhadap payudara atau rahim.

44

* Untuk mencegah osteroporosis, bisfosfonat (contohnya alendronat), bisa sendiri atau bersamaan dengan terapi sulih hormon. I. Tatalaksana Mencegah patah lebih baik daripada mengobati, ungkap Dr. Bambang Setyohadi, SpPDKR yang lulus dari spesialis penyakit dalam FKUI tahun 1994. Patah tulang biasa terjadi setelah penderita osteoporosis jatuh, sehingga mencegah jatuh pun menjadi penting. Rumah yang ditempati sehari-hari pun bisa jadi menjadi ancaman. Sebaiknya penderita osteoporosis menghindari karpet yang melekuk, kabel yang melintang, permukaan licin seperti di kamar mandi, ataupun alas kaki yang terlalu longgar. Selain itu, cara lain yang bisa dicoba adalah dengan memasang pegangan tangan (hand rails) di kamar mandi, memperbaiki penglihatan misal dengan menggunakan kaca mata, atau memperbaiki kekuatan otot dan keseimbangan dengan latihan. 5. Depresi Menurut kriteria baku yang dikeluarkan oleh DSM-III R Yang dikeluarkan oleh Asosiasi Psikiater Amerika,diagnosis depresi harus memenuhi kriteria dibawah ini (Van der Cammen,1991) Tabel 1.Kriteria DSM-III R*(1987) untuk diagnosis depresi 1. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari 2. Secara nyata berkurang perhatian atau keinginan untuk berbagi kesenangan,atau atas semua atau hampir semua aktivitas. 3. Berat badan turun atau naik secara nyata,atau turun atau naiknya selera makan secara nyata 4. Insomnia atau justru hipersomnia 5. Agitasi atau retardasi psikomotorik. 6. Rasa capai/lemah atau hilangnya kekuatan. 7. Perasaan tidakn berharga,rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (seiring bersifat delusi) 8. Hilangnya kemampuan untuk berpikir, berkonsentrasi atau membuat keputusan. 9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati),pikiran berulang untuk lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas,atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri Ditambah lagi - Tak dapat dibuktikan bahwa perasaan/gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan organik - Gangguan tersebut bukan suatu reaksi normal atas kematian seseorang yang
45

dicintainya (Komplikasi duka-cita) - Pada saat gangguan tersebut tidak pernah terjadi ilusi atau halusinasi selama berturut-turut 2 minggu tanpa adanya gejala perasaan hati yang nyata (misal sebelum gejala perasaan hati tersebut atau setelah perasaan hati menjadi lebih baik). - Tidak merupakan superimposing pada suatu skizofrenia, gangguan skizofreniform,vgangguan delusional atau psikotik. Diagnosis Anamnesis merupakan hal yang sngat penting dalam diagnosis depresi dan harus diarahkan pada pencarian terjadinya berbagai perubahan dari fungsi terdahulu dan terdapatnya 5 atau lebih gejala depresi mayor seperti disebutkan pada defenisi depresi di atas.Aloanamnesis dengan keluarga atau informan lain bisa sangat membantu. Gejala depresi pada usi lanjut sering hanya berupa apatis dan penarikan diri dari aktifitas sosial,gangguan memori,perhatian serta memburuknya kognitif secara nyata.Tanda disfori atau sedih yang jelas seringkali tidak terdapat .Seringkali sukar untuk mengorek adanya penurunan perhatian dari hal-hal yang sebelumnya disukai,penurunan nafsu makan,aktivitas atau sukar tidur. Depresi pada usia lanjut seringkali kurang atau tidak terdiagnosis karena hal-hal berikut : Penyakit fisik yang diderita seringkali mengacaukan gambaran depresi,antara lain mudah lelah dan penurunan berat badan. Golongan lanjut usia sering kali menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukan bahwa dia lebih aktif. Kecemasan,obsesionalitas,histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi justru sering menutupi depresinya.Penderita dengan hipokondria,misalnya justru sering dimasukkan ke bangsal Penyakit Dalam atau Bedah (misalnya karena diperlukan penelitian untuk konstipasi dan lain sebagainya) Masalah sosial yang juga di derita seringkali membuat gambaran depresi menjadi lebih rumit. Mengingat hal-hal tersebut diatas,maka dalam setiap asesmen geriatri seringkali disertakan form pemeriksaan untuk depresi,yang seringkali berupa skala depresi geriatrik (GDS) atau skala penilian (depresi)Hamilton (Hamilton Rating Scale=HRS). Perjalanan dan Pronosis Depresi geriatri sering berlajut kronis dan kambuh-kambuhan, ini berhubungan dengan komorbiditas medis, kemunduran kognitif, dan faktor-faktor psikososial (Reynold, et al, 2001). Kemungkinan relaps atau rekurens tinggi pada pasien dengan riwayat episode berulang, onset saki lebih tua, riwayat distimia, sakit medis yang sedang

46

terjadi dan mungkin tingginya kehebatan dan kronisitas depresi (Kaplan & Sadock, 2000). Tabel 2.Prognosis depresi pada usi lanjut Prognosis baik Usia < 70 tahun Riwayat keluarga adanya penderita depresi atau manik Riwayat pernah depresi berat (sembuh sempurna) sebelum usia 5 tahun Kepribadian ekstrovert dan tempramen yang datar (Tak berubah-ubah) Prognosis buruk

Usia>70 tahun dengan wajah tua Terdapat penyakit fisik serius + disabilitas Riwayat depresi terus menerus selama 2 tahun Terbukti adanya kerusakan otak,misal gejala neurologik dadanya dementia

Penatalaksanaan Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksanaan psikologik,penatalaksanaan dan pencegahan sosial dan penatalaksanaan farmakologik.Rujukan ke psikiater dianjurkan apabila penderita menunjukan gejala (Van der Cammen,1991). Masalah diagnostik yang serius Risiko bunuh diri tinggi Pengabaian diri (self neglect) yang serius agitasi,delusi atau halusinasi berat tidak memberikan tanggapan atau tak patuh terhadap pengobatan yang diberikan Memerlukan tindakan/rawat inap di institusi atau pelayanan psikiatrik lain. 6. Obesitas Obesitas terjadi karena ketidakseimbangan antara energi yang masuk dengan energi yang keluar. Body Mass Index (BMI) atau Indeks Massa Tubuh (IMT) telah diakui sebagai metoda yang paling praktis dalam menentukan tingkat overweight dan obesitas pada orang dewasa di bawah umur 70 tahun. Epidemiologi Dari perkiraan 210 juta penduduk Indonesia tahun 2000, jumlah penduduk yang overweight diperkirakan mencapai 76.7 juta (17.5%) dan pasien obesitas berjumlah lebih dari 9.8 juta (4.7%). Berdasarkan data tersebut, dapat disimpulkan bahwa overweight dan obesitas di Indonesia telah menjadi masalah besar yang memerlukan penangan secara serius. Etiologi
47

Genetik Hal ini dimungkinkan karena banyak gen yang terlibat dalam proses pengeluaran dan pemasukan energi. Gen obese ini merupakan suatu protein yang dikenal dengan nama leptin dan diproduksi oleh sel-sel lemak (adipositas) yang disekresikan ke dalam darah. Leptin ini berfungsi sebagai suatu duta (massanger) dari jaringan adiposa yang memberikan informasi ke otak mengenai ukuran massa lemak. Salah satu efek utamanya adalah sebagai penghambat sintesa dan pelepasan neuropeptida Y, dengan cara meningkatkan asupan makanan, menurunkan thermogenesis dan meningkatkan kadar insulin. Leptin memberitahukan otak mengenai jumlah lemak yang tersedia, tetapi pada orang obese proses ini ini mungkin tidak berjalan sebagaimana mestinya. Faktor Fisiologi Overweight dan Obesitas meningkat sesuai dengan pertambahan umur dan kemudian menurun sebelum akhirnya berhenti pada usia lanjut. BMI juga meningkat pada wanita yang sedang hamil. Faktor Sosial Ekonomi Penentu Tingkah Laku / Psikologi Bagi individu yang inaktif, termasuk mereka yang jarang melakukan olah raga, mengkonsumsi alkohol dan merokok - cenderung mengalami peningkatan BB. Meskipun alkohol mungkin mempunyai efek kardioprotektif, namun konsumsi yang berlebihan dapat menimbulkan kelebihan asupan energi sehingga mengakibatkan penyakit liver dan saluran cerna lainnya, seperti penyakit gallblader. Faktor-faktor psikologis juga berpengaruh terhadap kebiasaan makan. Makan, bagi sebagian orang juga dapat memberikan respon dari emosi yang negatif, seperti kebosanan dan kesedihan.

P. fisik Lingkar perut dan lingkar panggul untuk menentukan obesitas sentral Tebal lemak bawah kulit BMI BMI (kg/ m2) < 18,5 Kategori Underweight
48

18,5 22,9 23- 24,9 25-29,9 > 30

Normal Overweight Obese I Obese II

Tabel klasifikasi BMI menurut WHO

P. Penunjang: pemeriksaan laboratorium: Profil lipid

Pada wanita antara usia 55-60 tingkat metabolisme basal dan pengeluaran untuk aktivitas fisik menurun saat memasuki usia dewasa. Akan tetapi asupan kalori tidak diimbangi sehingga berat badan meningkat a. Dengan meningkatnya usia terjadi massa lemak total serta berkurangnya massa tubuh kering dan massa tulang. Di sisi lain, dengan bertambahnya usia aktivitas tubuh << gerak tubuh << lemak semakin banyak tersimpan. b. Pada wanita antara usia 55-60 tingkat metabolisme basal dan pengeluaran untuk aktivitas fisik menurun saat memasuki usia dewasa. Akan tetapi asupan kalori tidak diimbangi sehingga berat badan meningkat. Hubungannya dengan inkontinensia : obesitas Penambahan berat di area midsection Berat berlebihan di abdominal Peningkatan tekanan di vesica urinary Vesica urinary lebih lemah IU

7. Geriatri A. Perubahan Fisiologi pada Usia Lanjut Ada banyak teori mengenai proses menua salah satunya konsep homeostenosis : semakin bertambahnya usia semakin berkurangnya jumlah cadangan fisiologis untuk mempertahankan homeostasis dalam menghadapi berbagai perubahan /challange/stress. Semakin besar challange yang terjadi maka semakin besar besar cadangan fisiologis yang terpakai untuk kemabali ke homeostasis. Di sisi lain semakin sedikit cadangan fisiologis, maka seorang usia lanjut lebih mudah untuk mencapai suatu ambang yang dapat berupa keadaan sakit atau kematian akibat challange tersebut Perubahan fisiologis : Sistem Kardiovaskuler

49

Tekanan Darah Sistolik (TDS) maupun Tekanan Darah Distolik (TDD) meningkat sesuai dengan meningkatnya umur. TDS meningkat secara progresif sampai umur 7080 tahun, sedangkan TDD meningkat sampai umur 50-60 tahun dan kemudian cenderung menetap atau sedikit menurun. Penebalan dinding aorta & pembuluh darah besar serta elastisitas pembuluh darah menyebabkan compliance aorta dan pembuluh darah besar mngakibatkan TDS elastisitas pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler perifer Penurunan sensitivitas baroreseptor menyebabkan kegagalan refleks postural mengakibatkan hipertensi pada lanjut usia sering terjadi hipotensi ortostatik Perubahan keseimbangan antara vasodilatasi adrenergik-beta dan vasokonstriksi adrenergik-alfa kecenderungan vasokontriksi mengakibatkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer & tekanan darah Berkurangnya pengisisan ventrikel kiri Berkurangnya pacemaker di nodus SA Hipertrofi atrium kiri Kontraksi dan relaksasi ventikel kiri bertambah lama Menurunnya curah jantung maksimal Peningkatan resistensi vaskular perifer

Sistem Genitourinaria Tepatnya di glumerulus, nefron kemudian mengecil dan menjadi atrofi. Aliran darah ke ginjal menurun sampai 50%. Fungsi tubulus berkurang akibatnya; kurang kemapuan mengkonsentrasi urine, berat jenis urine menurun, proten uria. Vesika urinaria (kandung kemih); kolagen , trabekulasi , fibrosis , saraf otonom , pembentukan divertikula. Akibatnya : fungsi kontraktil (otot-ototnya menjadi lemah), kapasitasnya menurun sampai 200ml atau menyebabkan frekuensi buang air kecil meningkat, kemampuan menahan miksi , volume residu pasca berkemih . Vesika urinari susah dikosongkan sehingga meningkatkan retensi urine. Uretra : deposit kolagen , atrofi mukosa, penipisan otot2 uretra, komponen selular Akibatnya : tekanan penutupan , tekanan akhiran keluar Atrofi vulva o Vagina : komponen selular, atrofi mukosa. o Dasar panggul : Deposit kolagen , rasio jaringan ikat-otot , otot melemah. Kandung kemih fungsi kontraktil tidak efektif lagi Perubahan morfologis Trabekulasi
50

& mudah terbentuk trabekulasi sampai divertikel akibat dari peningkatan fibrosis & kandungan kolagen

Fibrosis Saraf autonom Pembentukan divertikula

Uretra: tekanan penutupan uretra & tekanan outflow akibat dari atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa & menipisnya lapisan otot uretra

Perubahan fisiologis Kapasitas Kemampuan menahan kencing Kontraksi involunter Volume residu pasca berkemih Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna Berkurangnya konsentrasi faktor antiadheren protein Tamm-Horsfall. Perubahan morfologis Komponen seluler Deposit kolagen pada uretra sehingga terjadi atrofi mukosa yang menyebabkan penipisan otot uretra Perubahan fisiologis Tekanan penutupan Tekanan akhiran keluar Hiperplasia dan membesar Komponen seluler Mukosa atrofi Deposit kolagen Rasio jaringan ikat-otot Otot melemah

S iste m End okri n P

Prostat Vagina Dasar panggul berperan penting dalam dinamika miksi & mempertahankan kondisi kontinen

rodu ksi hampir semua hormon menurun, khususnya hormone estrogen pada wanita Fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah Pituitari; hormon pertumbuhan ada tetapi lebih rendah tetapi rendah dan hanya dalam pembuluh darah, berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH, LH. Menurunnya aktifitas tiroid, BMR menurun. Sistem Muskuloskeletal Terjadi osteopenia sehingga tulang kehilangan densitas dan makin rapuh Discus intervertebralis menipis dan menjadi pendek Tulang kortikal menipis, porusitas tulang meningkat 4-10% pada usia 40-80.
51

Hilangnya tulang trabekula. Atrofi dari sel osteosit. Osteoblas berasal dari sel osteoprogenitor yg pada proses menua akan ber<< jumlah dan aktivitasnya. Kegagalan produksi osteoblas menyebabkan proses reformasi tulang lebih sedikit dari resorpsi tulang. Massa otot berkurang secara bermakna Peningkatan fatigabilitas pada otot Penyembuhan fraktur pad tulang terlambat Persendian membesar dan menjadi pendek. Tendon mengerut dan mengalami sklerosis Sistem endokrin Toleransi glukosa terganggu ( gula darah meningkat, insulin serum meningkat akibat peningkatan resistensi insulin) Penurunan yang bermakna pada dehidroepiandosteron (DHEA) Penurunan hormon T3 Penurunan hormon paratitiroid (PTH) Penururnan fungsi gonadhormon seks Ovarian failure disertai menurunnya hormon ovarium--menopause Penurunan testosteron bebas maupun yang bioavailable Metabolisme Akibat hiperinsulinemia (peningkatan kadar insulin dalam darah) akan meningkatakan stimulasi lipogenesis dari pengambilan glukosa di jaringan adiposa dan emngatifasi enzim lipogenik dan glikolitik. Pada wanita penurnan kadar homon estrogen dapat berdampak pada perubahan metabolisme. Estrogen berperan dalam peningkatan kadar HDL dan penurunan LDL

52

DAFTAR PUSTAKA
McCrory DC, Matchar DB, Samsa G, Sanders LL, Pritchett LC. Physician attitudes about anticoagulation for nonvalvular atrial fibrillation in the elderly. Arch Intern Med. 1995;155:277 281 Martono, M. Hadi dan Kris Pranarka. 2006. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta : Balai Penerbit FKUI Suyono, Slamet ,dkk. 1996. Buku Ajar/Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga. Jakarta: Balai penerbit FKUI Guyton dan Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi. Jakarta : EGC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1115492/ . www.acog.org/~/media/for%20patients/faq081.ashx http://www.mayoclinic.org/urinary-incontinence/types.html http://emedicine.medscape.com/article/452289-overview

53