Anda di halaman 1dari 19

Skenario Tuan M, 67 tahun, dibawa ke puskesmas karena akhir-akhir ini dia tidak mengenali orang-orang yang dekat dengannya.

Seringkali dia tersesat bila mau pulang ke rumah. Dia juga tidak dapat lagi menggunakan telepon genggam dengan benar. Empat bulan sebelumnya Tuan M pernah mendapat serangan stroke. Sampai saat ini lengan dan tungkai sebelah kiri masih lemah. Sebelum serangan stroke, Tuan M kadang-kadang lupa dimana dia meletakkan barang-barangnya. Pemeriksaan Fisik Vital Sign GCS 15, TD: 190/110mmHg, Nadi: 88x/menit, regular, Temp:37 C Status Neurologis Hemiparese sinistra tipe asentral, kekuatan 3, reflex patologis Babinsky 9+) sinistra, dan parese N. VII dan XII sinistra Pemeriksaan Laboratorium: Kolesterol total 260mg%, GDS: 300mg/dl, TG: 300mg% Pemeriksaan Penunjang CT Scan kepala tampak infark id kapsula interna kanan Pemeriksaan Kognitif MMSE 18/30

Klarifikasi Istilah 1. Stroke: Serangan otak, aplopexia cerebral yang ditandai dengan kelemahan, vertigo, nyeri kepala, dll 2. Tersesat : salah jalan 3. Lupa : sesuatu yang tidak berada dalam pikiran / ingatan lagi 4. Lemah : tidak bertenaga 5. GCS : Glasgow Coma Scale : skala yang dipakai untuk menilai tingkat kesadaran pasien mulai dari sadar sepenuhnya sampai koma

6. Hemiparese sinistra tipe asentral: kelemahan yang mengenai satu sisi tubuh sebelah kiri 7. Infark: Daerah nekrosis iskemikterbatas yang disebabkan oleh oklusi suplai arteri atau aliran vena pada daerah tersebut 8. MMSE (Mental State Examination): Tes Praktis untuk mengecek keadaan kognitif pasien berubah dengan berjalannya waktu 9. Kapsula Interna: Masa menyerupai kipas yang terdiri dari serat putih yang memisahkan nukleus lentiformis, lateral, talamus bagian rosal, dan bagian akhir nukleus kaudatus medial 10. Refleks patologis Babinsky : dorsofleksi dari jempol kaki akibat stimulus pada telapak kaki , terjadi pada kondisi lesi traktus piramidalis, mengindikasikan kelainan organik Identifikasi Masalah 1. Tuan M, 67 tahun, dibawa ke puskesmas karena akhir-akhir ini dia tidak mengenali orangorang yang dekat dengannya. 2. Seringkali dia tersesat bila mau pulang ke rumah. Dia juga tidak dapat lagi menggunakan telepon genggam dengan benar. 3. Empat bulan sebelumnya Tuan M pernah mendapat serangan stroke. Sampai saat ini lengan dan tungkai sebelah kiri masih lemah. Sebelum serangan stroke, Tuan M kadang-kadang lupa di mana dia meletakkan barang-barangnya. 4. Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum GCS 15, TD: 190/110mmHg, Nadi: 88x/menit, regular, Temp:37 C Status Neurologis Hemiparese sinistra tipe asentral, kekuatan 3, reflex patologis Babinsky 9+) sinistra, dan parese N. VII dan XII sinistra Pemeriksaan Laboratorium: Kolesterol total 260mg%, GDS: 300mg/dl, TG: 300mg% Pemeriksaan Penunjang CT Scan kepala tampak infark id kapsula interna kanan

Pemeriksaan Kognitif MMSE 18/30

Analisis Masalah 1. a. Bagaimana Anatomi dan fisiologi otak? (yang terkait di kasus) endy jovita yiyin o Hindbrain Merupakan bagian tertua dari otak, terletak diantara medulla spinalis dan hemispherium otak. Mengandung banyak nuclei, termasuk yang memproduksi neurotransmitter untuk seluruh otak. Mengontrol proses involunter, seperti respirasi, sirkulasi, dan pencernaan. Medulla (myelencephalon) menghubungkan medulla spinalis dan pons. Pons (metencephalon) menjembatani cerebrum dan cerebellum melalui pedunkulus serebri Cerebellum terletak tepat di belakang brainstem; berfungsi untuk koordinasi dan keseimbangan. o Midbrain (mesencephalon) mengontrol postur tubuh dan gerakan berjalan, serta refleks pergerakan bola mata. o Forebrain Telencephalon Korteks serebri Lobus frontalis merupakan lobus terbesar di otak; terdapat korteks motorik, olfaktori. Juga berfungsi untuk produksi bahasa, memori, dan fungsi kognitif yang lebih tinggi Lobus temporalis pengolahan auditorik, memori, dan pemahaman bahasa Lobus parietalis atensi, proses spasial, dan korteks somatosensorik Lobus oksipitalis pengolahan visual

Struktur subkortikal Ganglia basalis regulasi gerakan, pembelajaran keterampilan Amygdala pengolahan emosi Hipokampus konsolidasi memori jangka pendek menjadi memori jangka panjang Corpus callosum penghubung utama hemisferium otak kanan dan otak kiri Diencephalon Thalamus gerbang utama antara neuron sensorik/ motorik di sistem saraf perifer dan otak di sistem saraf pusat Hypothalamus berhubungan langsung dengan sistem saraf autonom, menjaga homeostasis. b. Apa etiologi dan mekanisme amnesia pada kasus ini? Yiyin joas c. Apa saja jenis jenis amnesia? Jovita nabila Bentuk amnesia

Anterograde amnesia: kejadian baru dalam ingatan jangka pendek tidak ditransfer ke ingatan jangka panjang yang permanen. Penderitanya tidak akan bisa mengingat apapun yang terjadi setelah munculnya amnesia ini walaupun baru berlalu sesaat.

Retrograde amnesia: ketidakmampuan memunculkan kembali ingatan masa lalu yang lebih dari peristiwa lupa biasa.

d. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keadaan yang dialami Tn. M? joas intan

2. a. Mengapa Tn. M tersesat? Nabila thya b. Mengapa Tn. M tidak dapat menggunakan telepon genggam dengan benar? Intan

amy

3. a. Apa etiologi, faktor resiko, dan klasifikasi dari stroke? Thya dhea endy b. Apa hubungan stroke dengan gejala yang dialami Tn. M sekarang? Amy vina c. bagaimana mekanisme hemiparese pada kasus ini? Dhea indah d. Apakah stroke memperparah kondisi Tn. M yang sebelumnya kadang kadang lupa dimana ia meletakan barang barangnya? Vina dinta

4. a. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik dan tambahan? Pemeriksaan Kekuatan Otot (Skala 0-5) 0: Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif 1: Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh 2: Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tetapi dengan sentuhan akan jatuh 3: Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan tekan/dorongan dari pemeriksa 4: Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain 5: Kekuatan utuh

b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan Babinsky? Dinta indah c. Apa dampak dari parese N. VII dan XII? dinta vina

5. Apa diagnosis banding kasus ini? indah dhea

6. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan working diagnosis nya ? vina amy

7. Bagaimana epidemiologi dari kasus ini? dhea thya 8. Apa etiologi dan faktor risiko kasus ini ? amy intan
9. Bagaimana patogenesis kasus ini? thya nabila 10. Bagaimana manifestasi klinis kasus ini? intan joas 11. Bagaimana tatalaksana kasus ini? Nabila Jovita 1. Non-Medikamentosa

a. Memperbaiki memori The Heart and Stroke Foundation of Canada mengusulkan beberapa cara untuk mengatasi defisit memori dengan lebih baik Membawa nota untuk mencatat nama, tanggal, dan tugas yang perlu dilakukan. Melatih otak dengan mengingat kembali acara sepanjang hari sebelum tidur. Ini dapat membina kapasiti memori Menjauhi distraksi seperti televisi atau radio ketika coba memahami pesan atau instruksi panjang. Tidak tergesa-gesa dalam mengerjakan sesuatu hal baru. Coba merencanakan sebelum melakukannya. Banyak bersabar. Marah hanya akan menyebabkan pasien lebih sukar untuk mengingat sesuatu. Belajar teknik relaksasi juga berkesan.

b. Diet Diet rendah lemak, penuhi kebutuhan nutrisi asam folat, vitamin B6 dan B12. Penelitian di Rotterdam mendapati terdapat peningkatan resiko demensia vaskular berhubungan dengan konsumsi lemak total. Tingkat folat, vitamin B6 dan vitamin B12 yang rendah juga berhubungan dengan peningkatan homosistein yang merupakan faktor resiko stroke.

2. Medikamentosa

a. Mencegah demensia vaskular memburuk 6,7

Progresifitas demensia vaskular dapat diperlambat jika faktor resiko vaskular seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes diobati.

Agen anti platelet berguna untuk mencegah stroke berulang. Pada demensia vaskular, aspirin mempunyai efek positif pada defisit kognitif. Agen antiplatelet yang lain adalah tioclodipine dan clopidogrel.

Aspirin: mencegah platelet-aggregating thromboxane A2 dengan memblokir aksi prostaglandin sintetase seterusnya mencegah sintesis prostaglandin

Tioclodipine: digunakan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap terapi aspirin atau gagal dengan terapi aspirin.

Clopidogrel bisulfate: obat antiplatlet yang menginhibisi ikatan ADP ke reseptor platlet secara direk.

Agen hemorheologik meningkatkan kualitas darah dengan menurunkan viskositas, meningkatkan fleksibilitas eritrosit, menghambat agregasi platlet dan pembentukan trombus serta supresi adhesi leukosit. Pentoxifylline dan ergoid mesylate (Hydergine) dapat meningkatkan aliran darah otak. Dalam satu penelitian yang melibatkan 29 pusat di Eropa, perbaikan intelektual dan fungsi kognitif dalam waktu 9 bulan didapatkan. Di European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, pengobatan dengan pentoxifylline didapati berguna untuk pasien demensia multi-infark.

b. Memperbaiki fungsi kognitif dan simptom perilaku Obat untuk penyakit Alzheimer yang memperbaiki fungsi kognitif dan gejala perilaku dapat juga digunakan untuk pasien demensia vaskular.

Obat-obat demensia adalah seperti berikut: Nama obat Donepezil Golongan Penghambat kolinesterase Indikasi Demensia ringansedang Dosis Dosis awal 5 mg/hr, setelah 4-6 minggu menjadi 10 mg/hr Efek samping Mual, muntah, diare, insomnia Galantamine Penghambat kolinesterase Demensia ringansedang Dosis awal 8 mg/hr, setiap bulan dinaikkan 8 mg/hr sehingga dosis maksimal 24 mg/hr Rivastigmine Penghambat kolinesterase Demensia ringansedang Dosis awal 2 x 1.5 mg/hr. Setiap bulan dinaikkan 2 x 1.5 mg/hr hingga maksimal 2 x6mg/hr Memantine Penghambat reseptor NMDA Demensia sedangberat Dosis awal 5 mg/hr, stelah 1 minggu dosis dinaikkan menjadi 2x5 mg/hr hingga maksimal 2 x 10 mg/hr Mual, muntah, diare, anoreksia Mual, muntah, pusing, diare, anoreksia Pusing, nyeri kepala, konstipasi

Obat-obat untuk gangguan psikiatrik dan perilaku pada demensia adalah: Gangguan perilaku Depresi Sitalopram 10-40 mg/hr Mual, mengantuk, nyeri kepala, tremor Esitalopram 5-20 mg/hr Insomnia, diare, mual, mulut Nama obat Dosis Efek samping

kering, mengantuk Sertralin 25-100 mg/hr Mual, diare, mengantuk, mulut kering, disfungsi seksual Agitasi, ansietas, perilaku obsesif Olanzapin 2,5-10 mg/hr Quetiapin 25-300 mg/hr Mengantuk, pusing, mulut kering, dispepsia Meningkat berat badan, mulut kering, pusing, tremor Risperidon 0,5-1 mg, 3x/hr Mengantuk, tremor, insomnia, pandangan kabur, nyeri kepala Insomnia Zolpidem 5-10 mg malam hari Trazodon 25-100 mg malam hari Pusing, nyeri kepala, mulut kering, konstipasi Diare, mengantuk

12. Apa saja komplikasi kasus ini? joas yiyin 13. Bagaimana prognosis kasus ini? jovita endy Quo ad functionam: dubia ad malam Quo ad vitam: dubia ad malam Prognosis demensia vaskuler buruk, dan mungkin lebih buruk daripada penyakit Alzheimer. Kebanyakan pasien meninggal dalam waktu beberapa tahun setelah onset demensia. Yang jelas, jika ada penyebab yang dapat diatasi seperti lesi katup jantung, maka progresivitas penyakit dapat dikurangi, tetapi seringkali penurunan fungsi kognitif berlanjut meskipun faktor resiko sudah diterapi. 14. Apa KDU dari kasus ini? yiyin endy

Hipotesis Tuan M, 67 tahun menderita demensia vaskuler pasca stroke Learning Issue 1. Anatomi otak yg berhubungan dengan kasus/ neurobehavioral endy joas thya vina

Structure and Function Introduction The central nervous system can be broken down structurally as follows:
o o

Spinal Cord Hindbrain


Medulla (myelencephalon) Pons (metencephalon) Cerebellum

o o

Midbrain (mesencephalon) Forebrain

Telencephalon

Cerebral Cortex

Frontal Lobe Temporal Lobe Parietal Lobe Occipital Lobe

Subcortical Structures

Basal Ganglia Hippocampus and Amygdala (parts of the Limbic System)

Corpus Collosum

Diencephalon

Thalamus Hypothalamus

The brainstem refers to the midbrain and portions of the hindbrain. Specifically, the brainstem comprises:
o o o

Midbrain (mesencephalon) Medulla (myelencephalon) Pons (metencephalon)

Spinal Cord

The spinal cord is one of the two major components of the central nervous system:

Like the brain, it is completely encased in bone. It resides within the vertebral column Connects directly to the medulla section of the brain It is approximately 45 cm long in an adult Receives sensory messages and sends them to the brain Sends motor messages from the brain Also acts independently from the brain: e.g., reflexes Hindbrain

Oldest part of the brain Located between the spinal cord and the brain hemispheres Consists of the medulla, pons and cerebellum

Contains many nuclei, including those that produce the neurotransmitters for the whole brain Controls many involuntary, life-sustaining processes including
o o o

Respiration Circulation Digestion

Medulla (myelencephalon)

o o

Full name: Medulla Oblongata ("oblong marrow") Connects the spinal cord to pons

Pons (metencephalon)

o o

Full name: Pons Varolii. Originally means 'bridge' Bridges the cerebrum and the cerebellum through cerebellar peduncles

Cerebellum

o o o

Located directly behind the brainstem Use for coordination and balance Handles walking and posture

Midbrain

o o

Controls posture and walking Handles reflexes of eye movements

Forebrain The forebrain is divided into two main sections:

Telencephalon
o o o

Cerebral Cortex Basal Ganglia Limbic System (hippocampus and amygadala)

Diencephalon
o o

Thalamus Hypothalamus

Telencephalon Cerebral Cortex The cerebral cortex is composed of two hemispheres comprising four lobes: the frontal, temporal, parietal, and occipital lobes. The following diagrams show both lateral and midsagittal views of the cerebral cortex.

Frontal Lobe

o o o o o o

Most developed in humans Largest of the four lobes Olfactory cortex Motor cortex Language production Memory and higher cognitive function

Temporal Lobe

Auditory processing

o o

Memory Understanding language

Parietal Lobe

o o o

Somatosensory Spatial processing Attention

Occipital Lobe

Visual processing

Basal Ganglia

o o

Movement regulation Skill learning

Limbic System

Amygdala

In the above lateral and anterior views, the red golf ball shaped structure is the amygdala. The green supporting structure is the caudate nucleus.

Emotion processing

Hippocampus

In the above lateral and anterior views, the purple structure is the hippocampus. The amygdala is shown again as a red golf ball shaped structure.

Responsible for the formation of long-term memories

Damage to this area does not destroy old memories; rather, new memories can no longer be formed

Corpus Collosum

o o

The major link between the left and right hemispheres Bundle of axons which allow communication of neurons across both hemispheres

Diencephalon

Thalamus

Primary "gate" between sensory or motor neurons in the PNS and the cerebral hemispheres in the CNS

Hypothalamus

Interacts primarily with the Autonomic Nervous System (ANS)

Maintains homeostasis: like a thermostat, it increases or decreases metabolism in order to regulate body activity

Summary of Structures Cerebral cortex lobes: Cerebral Hemisphere Primary Function (Motor/Sensory) Frontal Motor Secondary Function (Cognitive) Motor planning and execution, attention, executive functions, perhaps consciousness? Temporal Parietal Occipital Other structures: Section Spinal Cord Medulla Pons Cerebellum Midbrain Thalamus Function Input-output of sensory and motor information to and from the CNS-PNS Autonomic function (breathing, heart rate, etc.) Auditory and vestibular (balance), sensory and motor Motor coordination and motor learning Visuomotor functions, visual reflexes, auditory relays, motor coordination Auditory and Olfactory Somatosensory Visual Memory, language, emotion Spatial attention Map of visual world

Part of the diencephalon within the forebrain. Projects information to specific areas of the cerebrum, and controls which information is sent to the cerebral cortex

Hypothalamus Basal Ganglia

Regulates homeostasis in conjunction with the autonomic nervous system Centers for motor coordination

Hippocampus Amygdala Corpus Collosum

Memory formation Emotion processing Bundle of axons which connects the two hemispheres