Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS PSIKOTIK SKIZOFRENIA PARANOID (F20.

0)

IDENTNITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Masuk RSKD : Tn. S : 40 tahun : Laki-laki : Islam : Bugis : Buruh : Jl. Mesjid Raya No. 19, Kab. Bulukumba : Rabu, 4 Juli 2012

LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama B. Riwayat gangguan sekarang Keluhan dan Gejala : ????? Hendaya / disfungsi : : Mengamuk :

Hendaya dalam bidang sosial (+) Hendaya dalam bidang pekerjaan (+) Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial : Pasien merasa tidak dihargai dan diperhatikan setelah bekerja di tim sukses pemilihan wakil bupati dan pada saat bersamaan pasien merasa kecewa karena keluarga menjual warisannya. Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Kejang (-) Infeksi (-) Trauma (-) Merokok (+), 1 bungkus/hari

Alkohol (-) NAPZA (-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya : D. Riwayat kehidupan pribadi : Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun) Pasien lahir di Bulukumba, 17 Juli 1972, lahir normal, cukup bulan dan persalinan ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan ibu pasien dalam

keadaan sehat. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik. Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 0 3 tahun ) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak lainnya Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 11 tahun ) Pasien bersekolah di salah satu sekolah dasar di Bulukumba, semasa ekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki kepribadian yang ramah dan disenangi. Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 18 tahun ) Pasien melanjutkan pendidikan hingga SMP. Riwayat masa dewasa o Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir SMP o Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai buruh o Riwayat pernikahan : Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak. Saat ini pasien tinggal bersama istri, anak keluarganya. E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak ke 6 dari 9 bersaudara ( P P L L P L L L L ) Hubungan dengan tetangga baik. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama. F. Situasi sekarang : Pasien tinggal bersama istri, anak dan keluarganya. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa dirinya tidak sakit ( Tilik 1 ).

AUTOANAMNESA DM P DM : : : Assalamualaikum, Pak. Waalaikumsalam. Perkenalkan Pak, saya dr.Fiqhi, dokter muda yang bertugas di sini. Bisa kita berbincang-bincang sebentar ? P DM P DM P DM P : : : : : : : Iya, bisa. Apa kita bikin di sini, Pak ? Saya dibawa keluarga saya ke sini. Kenapa bisa kita dibawa ke sini? Apa memang kita bikin? Saya mengamuk. Apa kita bikinkah waktu mengamuk? Saya suruh adekku keluar dari rumah karena selalu bikin kotor di rumah. Biasa ki juga minum. Tidak saya suka adekku. Motornya juga saya hancurkan. DM P : : Katanya selaluki bawa pisau iyo? Iya, selalu saya bawa. Supaya dia tidak mendekat. Daripada saya yang

dibunuh, mending saya yang bunuh ki. DM P DM P DM P DM P DM P DM P P DM P : : : : : : : : : : : : : : : Siapa yang bawa ki ke sini tadi pak? Om ku itu. Dia disuruh sama aji perempuanku. Kita kenal pak Abdul Wahab? Iya, termasuk keluarga dekat. Kalau adek ta, siapa namanya? Yang bungsu itu, Sukri. Kita berapa kah bersaudara, Pak? 13 orang Kita anak ke berapa? Anak ke 6 Dulu bapak kerja apa? Mencat tembok tapi sekarang sudah tidak lagi. Oya, kita tahu ji siapa saya? Tidak pak. Memangnya bapak siapa? Saya keturunan Raja Bone XIII, keturunan paling emas, Arung

Palakka, Petta Malampee Gemmena. DM : Raja Bone pak yah?

Iya, penyebar syariat Islam. Panglima Raja Bone. Ada pusakaku,

kakakku yang pegang ki. DM P : : Apa nama pusakanya pak? 7 Lengkung, 7 Raja, bentuknya bengkok. Seperti punyanya ayam jantan dari timur. DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P : : : : : : : : : : : : : : : : Ooo, seperti Sultan Hasanuddin maksudnya yah pak? Iya. Oiya pak, nda sering jeki dengar-dengar suara-suara yang bisikki? Sering. Kalau ada orang gangguika, dia bilang pukul ki. Dia itu siapa? Orang. Saya lihat di depanku. Bagaimana penampakannya yang kita lihat? Orang pakai tombak. Sekarang ada di dekat ta? Iya. Selalu ada di depanku. Najagai teruska. Jadi apa rencana ta sekarang pak? Atau mauki pulang ke rumah? Saya tidak mau pulang ke rumah. Mauka pindah. Kalau jam begini, jam berapa kita tidur? Jam 10. Nanti subuh bangun nonton bola. Saya dengar sepupu ta calon wakil bupati? Iya, saya sendiri yang jagai itu. Begitu kalu mau harta cepat. Tidak ada

yang berani lawan ki. Karena pengalaman perangku no. 1. DM P : : Tapi naik ji pak? Iya, naik ji. Cuma diperintah sama istrinya. Saya ji itu yang bikin

banyak suaranya, saya yang ongkosi, saya yang kasi merokok teman di posko. Dia tidak ada keluar uang pribadinya. Baru waktu dia naik, pengkhianat yang dia kasi. Mau dipotong lehernya kalau janjinya tidak ditepati. DM P DM P : : : : Katanya pernahki juga ikut pencak silat? Iya, itu simpe 7. Saya belajar sama omku dulu. Tapi sekarang tidak mi. Jadi kebal ki di pak? Tidak ji. Tidak ada orang yang mempan parang. Cuma biasa tidak

sampai. DM P : : Sudah meki menikah pak? Belum.

DM P DM P

: : : :

Jadi belum ada ank ta yah pak? iya lah. Saya dengar dijual juga tanah ta dulu? Iya. Itu kakakku sama mamaku korban politik. Juragan tanah dulu

nenekku, tapi diambil sama keluarga nenekku. Jadi saya kecewa juga. DM P DM P DM P DM P DM P : : : : : : : : : : Bapak merokok? Iya, dari SMP saya merokok. Kalau konsumsi obat-obat pak? Nda lah dok. Baru pertama kali ke sini pak? Iya, baruka ini ke sini dok. Kapan ki lahir pak? Senin, 17 Februari 1972, hari kemerdekaan Indonesia. Oh, kalau begitu makasih yah pak. Iya dok, sama-sama.

II.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum: 1. Penampilan: Tampak seorang lak-laki, wajah sesuai umur, perawakan sedang, warna kulit hitam manis., rambut pendek, memakai kaos warna biru, sarung dan songkok. Umur sesuai seusianya. 2. Kesadaran : Berubah 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup Tenang 4. Pembicaraan : Spontan 5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup Kooperatif B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian : 1. Mood : Menampakkan kekecewaan 2. Afek :

Hostile 3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan. C. Fungsi Intelektual (kognitif) : 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan. 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Cukup baik 4. Daya ingat : a. Jangka panjang b. Jangka pendek 5. Pikiran abstrak : Baik 6. Bakat kreatif : Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang : Cukup : Cukup

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi :

Visual dan auditorik ; pasien mengaku sering melihat sesosok orang yang bertombak dan mendengar suara yang selalu menuntunnya untuk memukul orang yang selalu mengganggunya. 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi E. Proses Berpikir : 1. Arus Pikiran: a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikiran : : Cukup : Relevan : Tidak ada : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

a. Preokupasi

Pasien mendapatkan pekerjaan sebagai PNS b. Gangguan isi pikiran : Waham Kebesaran ( + ), pasien merasa bahwa dia adalah keturunan Raja Bone XIII. F. Pengendalian Impuls : Terganggu G. Daya Nilai: 1. Norma sosial 2. Uji Daya Nilai : terganggu : terganggu

3. Penilaian Realitas : terganggu H. Tilikan (insight) : Derajat 1 (Pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit) I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: o Status internus Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,5oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal. o Status neurologis GCS: E4M6V5, tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL+/+, Sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex patologis.

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

V.

EVALUASI MULTI AKSIAL Sesuai PPDGJ III termasuk kronisitas, diagnosis tambahan dan diagnosis yang perlu disingkirkan dan dimonitor kode kalau ada: Aksis I Beradasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk dan sering berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan

keluarganya serta menimbulkan hendaya social, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual dan waham mustahil, sehingga digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organic dapat

disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non organik. Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan afek terbatas, halusinasi visual dan auditorik yang berlangsung terus menerus dan gangguan isi piker berupa waham kebesaran sehingga memenuhi criteria Skizofrenia (F.20). Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik dan visual serta waham kebesaran yang menonjol sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0). Aksis II Ciri kepribadian tidak khas Aksis III Tidak ada diagnosis Aksis IV Tidak Jelas Aksis V GAF Scale 70-61

VI.

DAFTAR PROBLEM Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Psikologik : Perubahan afek disertai dengan penekanan bicara sesuai dengan apa yang dibicarakan. Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

VIII. DISKUSI PEMBAHASAN Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi criteria berikut : Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas : a. - thought echo - thought insertion - thought broad casting. b. - delusion of control, - delusion of influence, - delusion of passiving, - delusion of perception. c. Halusinasi auditorik - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian tubuh d. Waham waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain)

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas : a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide ide berlebihan ( over valued ideas ) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus; b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;

c. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor; d. Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika; Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal); Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.

Pada pasien ini didapatkan adanya waham bizarre yang berlangsung lebih dari satu bulan maka didiagnosis sebagai Skizofrenia (F20). Adanya halusinasi auditorik berupa suara suara yang memberi perintah dan visual serta waham kebesaran yang menonjol, maka dapat didiagnosis sebagai Skizofrenia Paranoid (F20.0) sesuai dengan PPDGJ III.

Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pada pasien ini pilihan obat adalah obat antipsikotik generasi I golongan Butyrophenone yaitu haloperidol. Haloperidol merupakan anti psikotiki golongan tipikal yang memiliki potensial tinggi, sehingga pemberian dalam dosis kecil sudah dapat mengurangi gejala positif pada pasien. Anti psikotik topical bekerja secara spesifik memblokade dopamine pada reseptor D2 di otak khususnya di system limbic dan system extrapiramidal.

Prognosis pada pasien ini dubia ad malam, dikarenakan factor penghambat yakni ketidakpatuhan dalam minum obat sehingga relaps lebih sering terjadi. Sedangkan factor yang mendukung prognosis dapat baik yakni pasien tidak ada kelainan organic, dukungan dari keluarga baik, gejala yang menonjol adalah gejala yang positif.

10

IX.

RENCANA TERAPI Farmakoterapi : Haloperidol 5 mg 3 x 1 Psikoterapi suportif: a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega. b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

X.

FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

11