Yang bertanggungjawab dan bertanda tangan di bawah ini Nama Pekerjaan Alamat : : :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orangtua dari anak saya Nama Alamat : : Tempat/tanggal lahir :
Kami menyetujui bahwa anak saya bekerja di perusahaan yang Bapak pimpin dan apabila dikemudian hari baik itu sengaja maupun tidak sengaja jelas terbukti menyalahgunakan keuangan perusahaan tanpa sepengetahuan pimpinan maka kami sanggup (Bertanggung Jawab). Demikian surat pertanggung jawaban ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.