Anda di halaman 1dari 8

MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN RENCANA TINDAKAN DIAGNOSA Resiko ketidakefektifan perfusi TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan perawatan NIC label selama ...X 24 jam klien vital sign monitoring a. Monitor vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi) b. Monitor tekanan darah sebelum pemberian c. Monitor obat vital dan sign setelah (tekanan pemberian obat darah, nadi, respirasi) sebelum, selama dan setelah aktifitas d. Monitor irama jantung e. Monitor untuk central maupun perpheal cyanosis f. Identifikasi penyebab perubahan vital sign yang signifikan Medication administration a) Klasifikasikan obat obatan yang diperlukan, dan yang tidak diperlukan b) Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang keuntungan dan kerugian medication c) Diskusikan obat d) Letakkan obat jauh dari pasien, misalkan di kotak obat central e) Ajarkan keluarga tentang administrasi obat yang benar dengan keluarga tentang dosis aman penggunaan jaringan mampu: a. Apical heart rate skala 5 b. Radial pulse rate skala 5 c. Respiratory rhythm skala 5 d. Blood pressure skala 5 INTERVENSI

otak berhubungan Noc label : vital sign dengan hipertensi

f) Beri

pengetahuan

mengenai

tanda tanda alergi dan over Hambatan mobilitas berhubungan neuromuscular, penurunan kekuatan ditandai keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar, motorik halus otot dengan dosis obat Setelah dilakukan perawatan Mandiri fisik selama ...X 24 jam klien mampu: a. Kemampuan menggerakkan meningkat ke skala 5. b. Kemampuan menggerakkan meningkat ke skala 5. c. Kemampuan 5. klien untuk NIC Label: Exercise Therapy: Joint Mobility a. Lakukan pengkajian mengenai keterbatasan pergerakan sendi dan fungsi sendi klien. b. Anjurkan klien untuk melakukan latihan Range of Motion (ROM) secara aktif maupun pasif sesuai indikasi secara regular. c. Lindungi d. Jelaskan sendi. e. Kembangkan/berikan reinforcement positif selama melakukan latihan. NIC Label: Exercise Therapy: klien pada dari trauma selama melakukan latihan. klien/keluarga tujuan dan rencana untuk latihan berjalan meningkat ke skala klien otot klien sendi NIC Label : Exercise Promotion a. Informasikan kepada klien mengenai manfaat kesehatan dan efek fisiologis yang diperoleh dari program latihan fisik. b. Bantu yang tepat klien. klien dalam mengembangkan program latihan sesuai kebutuhan

dengan gangguan NOC Label : Mobility

Muscle Control

a. Menentukan latihan.

kesiapan

pasien

untuk melakukan aktivitas atau b. Mengevaluasi fungsi sensori. c. Menjelaskan rasional untuk tipe latihan kepada klien atau untuk kelaurga klien. d. Membantu klien mempertahankan tubuh dan/atau stabilitas sendi proksimal selama aktivitas motorik. e. Membantu klien untuk duduk / berdiri dalam protokol latihan. Kolaboratif NIC Label: Muscle Control a. Kolaborasikan fisioterapist bagi klien, secara tepat. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan perubahan sistem saraf ditandai pelo dengan Setelah jam, dilakukan selama... diharapkan asuhan NIC Label: Active listening X24
a. Mengikuti dengan saksama dan

dengan dalam

pengembangan program latihan

keperawatan

hambatan

menambahkan klien.
b. Menetapkan

makna

pada

komunikasi verbal klien dapat diatasi dengan kriteria hasil: NOC Label: Communication bahasa lisan (Skala 5) (skala 5)
c. Penggunaan

bahasa verbal dan non verbal tujuan untuk perilaku (misalnya, sikap fisik

sirkulasi ke otak, a. Penggunaan

interaksi
c. Menggunakan

pusat b. Penggunaan bahasa tertulis bahasa non-

nonverbal untuk memfasilitasi komunikasi menyadari


d. Memperhatikan

verbal (Skala 5) d. Pengakuan terhadap pesan

menyampaikan pesan nonverbal) penggunaan

yang diterima (Skala 5)


e. Interpretasi yang akurat dari

nada, tempo, volume, pitch, dan infleksi suara


e. Kejelasan

pesan yang diterima (Skala 5)

pesan

dengan dan

penggunaan umpan balik


f. Memastikan

pertanyaan

kembali

pemahaman pesan dari klien melalui penggunaan pertanyaan atau umpan balik NIC Label: Communication

Enhancement: Speech Defisit


a. Meminta bantuan keluarga dalam

memahami pembicaraan pasien, jika diperlukan.


b. Memungkinkan

pasien

untuk jika penuh

mendengar bahasa lisan yang sering diperlukan.


c. Mendengarkan

digunakan, dengan

perhatian
d. Menggunakan

kata-kata

sederhana dan kalimat pendek, jika diperlukan.


e. Tidak melakukan berteriak pada

pasien

dengan

gangguan

komunikasi.
f. Berdiri di depan pasien ketika

berbicara.
g. Menggunakan

papan pasien

gambar, untuk

jika diperlukan h. Mendorong


i.

mengulang kata-kata Memberikan reinforcement

positif dan pujian pada pasien


j.

Menggunakan penerjemah, jika

Resiko berhubungan

jatuh Setelah

dilakukan selama...

diperlukan asuhan NIC Label: Fall Prevention

X24 a. Mengidentifikasi kognitif atau kekurangan fisik klien yang dengan usia 65 jam, diharapkan nyeri klien mungkin meningkatkan potensi tahun atau lebih, dapat berkurang, dengan jatuh. kesulitan melihat, kriteria hasil: b. Mengidentifikasi perilaku dan penurunan a. Klien dan keluarga mampu faktor yang mempengaruhi risiko kekuatan mengidentifikasi faktorjatuh. ekstremitas bawah, neoplasma (mobilitas terbatas) c. Mengidentifikasi karakteristik meningkatkan cedera. lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh b. Klien mampu (seperti : lantai licin dan tangga mengoptimalkan aktivitas yang berlubang) hidup sehari-hari dalam d. Monitor gaya berjalan, keterbatasan sensorikeseimbangan, dan tingkat motorik. kelemahan dengan ambulasi. NOC Label: Fall Prevention Behaviour untuk (skala 5) mencegah a. Klien menggunakan palang e. Tanyakan klien tentang persepsi keseimbangan. faktor yang dapat

keperawatan

f. Sediakan peralatan bantu (seperti tongkat, walker ) untuk memantapkan cara berjalan. jatuh

g. Dorong klien untuk menggunakan tongkat atau b. Klien menggunakan alas walker. karet di kamar mandi (skala 5) c. Klien menggunakan secara pembantu (skala 5) d. Klien menggunakan h. Instruksikan klien tentang penggunaan tongkat atau walker. alat benar i. Pertahankan alat-alat dalam keadaan baik. bantu

alat j. Berikan tanda untuk mengingatkan klien untuk koreksi penglihatan (skala memanggil bantuan saat jatuh 5) dari tempat tidur. e. Adanya pencahayaan k. Monitor kemampuan berpindah dalam dan luar ruangan

yang adekuat. (skala 5) NOC Label: Risk Control

dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya.

l. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan klien ke dan dari a. Klien mampu menjelaskan kursi roda, tempat tidur, toilet faktor risiko dari dll. lingkungan atau perilaku m. Sediakan toilet dudukan tinggi personal. untuk mempermudah berpindah. b. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. c. Mampu perubahan kesehatan. cara atau Label: Environment mengenali NIC Management status a. Sediakan lingkungan yang aman untuk klien.

d. Klien mampu menjelaskan

metode b. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya menghndari cedera akibat memindahkan perabotan). jatuh c. Memasang side rail tempat tidur. d. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih. e. Menempatkan klien. f. Membatasi pengunjung. g. Memberikan penerangan yang cukup h. Menganjurkan keluarga untuk menemani klien. i. Mengontrol kebisingan. j. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya kesehatan penyakit. perubahan dan status penyebab lingkungan dari saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau

Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi ditandai dengan perilaku tidak tepat

Setelah

diberikan

asuhan NIC Label : Teaching: Disease a. Kaji sejauh mana pasien tingkat tentang kesehatan

keperawatan selama ...x24 jam Process diharapkan klien meunjukkan pengetahuan hasil : NOC Label: Kowlwdge : disease process Kowledge : health behavior a. Klien dan keluarga pemahaman menyatakan tentang proses penyakitnya, dengan kriteria pengetahuan penyakitnya. b. Beri pasien. c. Beri kesempatan pasien dan keluaga pasien untuk bertanya bila ada yang belum dimengerti. d. Beri reinforcement positif jika klien menjawab dengan tepat. prosedur secara pendidikan tentang penyakit dan perawatan

tentang penyakit, kondisi, dan pengobatan b. Klien dan keluarga mampu melaksanakan yang benar c. Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang perawat/tim lainnya dijelaskan kesehatan dijelaskan

Daftar Pustaka

Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition . United States of America : Mosby NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.