Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PEREMPUAN 48 TAHUN DENGAN TUMOR INTRAPERITONEAL CURIGA LIMFOMA DILAKUKAN LAPAROTOMI BIOPSI DENGAN ANESTESI REGIONAL EPIDURAL Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Skolastika Savitri S 22010111200129

Pembimbing : Dr. Aditya Kisara KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Pekerjaan Ruang No. CM Tgl Operasi II. ANAMNESIS A. Keluhan utama: Rujukan RSU Blora dengan massa di perut B. Riwayat Penyakit Sekarang 5 bulan yang lalu SMRS pasien mengeluh nyeri perut, muntah mual (+), sulit buang air besar. Tinja seperti kotoran kambing, darah (-). Pasien mengeluh berat badan menurun sejak 5 bulan terakhir. Kemudian pasien berobat ke RSU Blora dan dirawat selama 5 hari. Gejala semakin memburuk dan pasien tidak bisa makan. Oleh karena itu pasien dirujuk ke RSDK. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi: Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat asma Riwayat kencing manis Riwayat peyakit jantung Riwayat operasi sebelumnya Batuk, pilek, nyeri dada III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran TV : baik : komposmentis : TD N : 130/80mmHg : 74x/menit T RR : afebris : 14x/menit : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Kolonoskopi tgl 22 Maret 2012 : tidak ada : Ny. M : 48 tahun : Ibu Rumah Tangga : A2 : 6884588 : 28 Maret 2012

Jenis kelamin : Perempuan

Tgl Masuk RS : 15 Maret 2012

BB ASA Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher THORAX Cor

: 45 kg :I : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/: discharge (-/-) : discharge (-/-), epistaksis (-/-) : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I : T1-1, faring hiperemis (-) : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) : simetris, statis, dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) : datar : bising usus (+) normal : supel, teraba massa padat di regio lumbalis kiri : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) -/-/-/<2/<2 -/-/-/<2/<2

Pulmo

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen

: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Ekstremitas

: Akral dingin Edema Sianosis Capillary refill

IV. STATUS LOKALIS Pemeriksaan bagian luar abdomen : I : datar Pa : supel, teraba massa padat di region lumbalis kiri, tidak berbenjol, mobile, ukuran 10x10 cm, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Rectal Toucher : tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, tidak teraba massa, ampulla recti tidak kolaps, feses tidak berlendir, tidak berdarah V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit PPT PTT Na K Cl GDS Ureum Kreatinin Albumin : 11,4 gr% : 34,1 % : 4,06 juta /mmk : 5.800 /mmk : 201.000 / mmk : 12,3 detik : 35,8 detik : 139 mmol/L : 4,5 mmol/L : 109 mmol/L : 126 mg/dL : 26 mg/dL : 1,08 mg/dL : 3,1 mg/dl

Darah Rutin ( Tanggal 26 Maret 2012) Elektrolit

Kimia Klinik

CT Scan Abdomen Kesan : tampak massa padat bersepta ukuran AP 6,76 x LL 12,46 x CC 14,7

cm meng-encase Aorta abdominalis (setinggi Truncus coeliacus sampai Bifurcatio aorta) Arteri Illiaca kanan, Arteri Renalis kanan kiri, mendisplace Aorta terhadap corpus vertebrae, mendesak struktur pancreas ke anterior, mendesak bowel ke anterior dan lateral, mendesak truncus coeliacus dan A. mesenterica superior ke anterior, mendesak ginjal kanan kiri ke lateral.

Terdapat limfadenopati multiple inguinal kanan kiri ukuran terbesar kanan

1,49 cm, kiri 1,43 cm. Patologi Anatomi Sediaan biopsy KGB inguinal sinistra Makroskopik : satu potongan jaringan ukuran 1,2 x 2 x 0,5 cm warna putih Mikroskopik : jaringan mengandung folikel limfoid dengan sentrum

kecoklatan. germinativum berbatas tegas, hiperplastik disertai proliferasi limfosit dan sinus histiosit, disertai bagian yang mengalami nekrosis bersebukan limfosit, leukosit, histiosit dan sel epitel. Tak tampak tanda ganas pada sediaan ini sesuai dengan reaktif hyperplasia jaringan limfoid. VI. DIAGNOSIS a. Diagnosis preoperasi: Tumor intraperitoneal curiga limfoma b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi: Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi VII. TINDAKAN OPERASI Laparotomi biopsi VIII. TINDAKAN ANESTESI Jenis anestesi Risiko anestesi ASA 2. Anestesi: Dilakukan secara epidural menggunakan: Lidokain infiltrasi 40 mg Marcain 0,5% 13 cc Morfin 2 mg : Anestesi regional (epidural) : Besar :I

1. Premedikasi: midazolam 2 mg

Maintanance Mulai anestesi Selesai anestesi Lama anestesi 3. Terapi cairan BB EBV : 45 kg

: Oksigen nasal kanul 3 L/menit : 13.00 WIB : 14.00 WIB : 60 menit

: 65 cc/kgBB x 45 = 2925 cc : 50 cc : % perdarahan : 50/2925 x 100 % = 1,7 %

Jumlah perdarahan Kebutuhan cairan

Maintenance = 2 cc x 45 kgBB = 90 cc/jam Defisit puasa = 2 cc x 45 kgBB x 6 jam = 540 cc Stress operasi = 8 cc x 45 kgBB = 360 cc/jam Total kebutuhan cairan durante operasi Jam I : M + DP + SO = 90 + 270 + 360 = 720 cc Jam II : M + DP + SO = 90 + 135 + 360 = 585 cc Jam III : M + DP + SO = 90 + 135 + 360 = 585 cc Cairan yang diberikan : Waktu 12.50 13.00 13.10 13.55 14.00 RL 650 cc Keterangan Pre-oksigenasi Anestesi mulai Operasi mulai Operasi selesai Anestesi selesai HR (x/menit) 79 75 86 80 75 Tensi (mmHg) 154/84 155/85 125/65 143/80 150/83 SpO2 100 100 100 100 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat : I. Obat suntik: Midazolam Ondansetron I I

Propofol Fentanyl Lidokain Marcain Penakain Ketorolac Tramadol II. III. IV. Cairan

I I III I I I I : Ringer Laktat II botol Spuit 2,5 cc Spuit 5 cc Spuit 10 cc Spuit 20 cc Epidural Set Portex Wing Needle II II I III I I

Obat inhalasi : O2 dengan ventilator 3 L/menit, total = 180 L Alat/lain-lain :

5. Pemantauan di Recovery Room a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post operasi b. Bila Bromage Score 2, pasien boleh pindah ruangan c. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-) boleh makan dan minum bertahap 6. Perintah di ruangan : a. Awasi TV setiap jam b. Program cairan RL 20 tetes/menit c. Program analgetik marcain 0,125 % tiap 8 jam via kateter epidural d. Program khusus : Pasien post op tidur terlentang posisi head up 30 selama 24 jam Bila TD systole 100 mm Hg beri injeksi ephedrine 10 mg IV Bila HR 60 x/menit atau nyeri kepala hebat segera konsul bagian anestesi