Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama Lengkap : ELI MULIANTI, S.Sos Tempat tanggal / Lahir : Banda Aceh, 25 Mei 1971 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status Kepegawaian : PNS Jabatan /Struktural/Fungsional : Kasubbag Umum Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / (IIIc) Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Dinas Syariat Islam Aceh Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 9 Bulan Gaji Pokok : Rp. 2.837.500,Alamat /Tempat Tinggal : Jalan K. Amin No. 3, Beurawe Banda Aceh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ..................................................................................................................... .......................... Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.............................Sebulan b. mempunyai pensiun /pensiun janda Rp.............................Sebulan c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
NAMA ISTERI/SUAMI/ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN (UMUR) PEKERJAAN / SEKOLAH KET ( AK, AT, AA )

No

1. 2. 3.

KHAUNA SALSABILA

19-61999

PELAJAR

AK

Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . Banda Aceh, 10 Januari 2013 Yang Menerangkan

ELI MULIANTI, S.Sos NIP.19710525 199112 2 001 Mengetahui/Menyetujui ;

Plt. DINAS SYARIAT ISLAM ACEH

DRS. MUHAMMAD NAS, MA PEMBINA NIP. 19641231 199203 1 076 ND. No. Peg/ND.875.1/322/2012 Tanggal, 17 September 2012

Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : Coret yang tidak perlu DA.01.04