Anda di halaman 1dari 22

BAB I PENDAHULUAN

I.

Definisi Osteoartritis (OA) adalah penyakit sendi degeneratif dengan etiologi kompleks yang mengakibatkan hilangnya fungsi normal akibat kerusakan kartilago artikuler. Penyakit ini merupakan hasil dari peristiwa mekanik dan biologi yang mengganggu stabilitas proses degradasi sintesis kondrosit dan matriks ekstrasel kartilago artikuler dan tulang subkondral.1,2 Penyakit ini ditandai oleh kehilangan tulang rawan sendi secara progresif dan terbentuknya tulang baru pada trabekula subkondral dan tepi tulang (osteofit). Setiap sendi memiliki risiko untuk terserang. Sendi yang paling sering terkena adalah ujung jari tangan, ibu jari, leher, punggung bawah, lutut, dan panggul.3,4

Gambar 1. Osteoartritis

II.

Epidemiologi Insidens dan prevalensi OA bervariasi pada masing-masing negara, tetapi data pada berbagai negara menunjukkan bahwa artritis jenis ini adalah yang paling banyak ditemui, terutama pada kelompok usia dewasa dan usia lanjut. Prevalensinya meningkat sesuai pertambahan usia.3 Berdasarkan data prevalensi dari National Centers for Health Statistics, diperkirakan 15,8 juta (12%) orang dewasa antara 25-74 tahun mempunyai keluhan sesuai OA. Prevalensi dan tingkat keparahan OA berbeda-beda antara rentang usia dewasa dan usia lanjut. OA lutut terjadi pada < 0,1% pada kelompok usia 25-34 tahun, tetapi terjadi 10-20% pada kelompok 65-74 tahun. OA lutut moderat sampai berat dialami 33% penderita usia 65-74 tahun.3,7 World Health Organization (WHO) melaporkan 40% penduduk dunia lanjut usia menderita OA lutut, dimana 80% dari jumlah tersebut akan mengalami keterbatasan gerak sendi.2 Berdasarkan pemeriksaan radiologi, prevalensi osteoartritis lutut di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita. Sendi yang paling sering terkena adalah ujung jari tangan, ibu jari, leher, punggung bawah, lutut, dan panggul.1,2,3

III.

Etiologi dan Faktor Risiko Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses ketuaan yang tidak dapat dihindari. Para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa OA ternyata merupakan penyakit gangguan hemostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelas diketahui. Untuk penyakit yang penyebabnya tidak jelas, istilah faktor risiko adalah lebih tepat. Adapun faktor risiko terjadinya OA adalah sebagai berikut:1,3 1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Suku bangsa

4. Genetik 5. Obesitas 6. Nutrisi 7. Cedera sendi, pekerjaan dan olahraga 8. Faktor lain IV. Manifestasi Klinis Pada umumnya penderita OA mengatakan bahwa keluhankeluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahanlahan. Adapun keluhan yang biasanya muncul adalah sebagai berikut:1 1. Nyeri sendi 2. Hambatan gerak sendi 3. Kaku pagi 4. Krepitasi 5. Pembesaran sendi 6. Perubahan gaya berjalan V. Tes Provokasi Tes-tes provokasi yang dapat dilakukan untuk memeriksa sendi lutut antara lain:10,11,12,13 1. Anterior drawer test Tes ini untuk mendeteksi ruptur atau instabilitas ligamentum krusiatum anterior. Penderita berbaring terlentang dengan salah satu lutut difleksikan. Pemeriksa duduk di tepi meja periksa, bersandar pada kaki penderita untuk menstabilkannya. Pemeriksa meletakkan kedua tangannya di proksimal tungkai bawah dengan ibu jari pada kedua sisi tibia anterior distal dan jari-jari lainnya melingkar ke belakang tungkai bawah. Pemeriksa mencoba untuk menarik tibia ke depan. Bila ditemukan tulang tibia yang menggeser ke depan dari bawah tulang femur, maka dianggap anterior drawer test positif.

Gambar 4. Anterior drawer test 2. Posterior Drawer Test Tes ini untuk mendeteksi instabilitas ligamentum krusiatum posterior. Sama seperti anterior drawer test, hanya saja menggenggam tibia kemudian didorong ke belakang.

Gambar 5. Posterior drawer test 3. McMurrays Test Tes ini merupakan tindakan pemeriksaan untuk mengungkapkan lesi meniskus bagian medial atau lateral. Pada tes ini penderita berbaring terlentang. Satu tangan pemeriksa memegang tumit penderita dan tangan lainnya memegang lutut. Kemudian tungkai ditekuk pada sendi lutut. Lakukan eksorotasi tungkai bawah dan secara perlahan diekstensikan. Kalau terdengar bunyi klek dan nyeri sewaktu lutut diluruskan berarti tes bernilai positif.

Gambar 6. McMurrays Test 4. Apleys Grinding or Compression Test Penderita dalam posisi telungkup dengan lutut difleksikan 90. Lakukan penekanan pada telapak kaki penderita ketika melakukan rotasi internal dan eksternal tibia. Tes ini dilakukan untuk menilai lesi pada meniskus. Tes ini dikatakan positif jika penderita merasakan nyeri sepanjang sendi tibiofemoral.

Gambar 7. Apleys Grinding or Compression Test 5. Lachmans Test Pada tes ini penderita berbaring terlentang dengan lutut pada posisi fleksi kira-kira dalam sudut 10 20 dengan tungkai diputar secara eksternal. Satu tangan dari pemeriksaan mestabilkan tungkai bawah dengan memegang bagian akhir atau ujung distal daritungkai atas, dan

tangan yang lain memegang bagian proksimal dari tulang tibia,kemudian usahakan untuk digerakkan ke arah anterior.

Gambar 8. Lachmans Test 6. Test for lateral stability Tes ini untuk menilai instabilitas ligamen kolateral lateral. Penderita dalam posisi berbaring telentang dengan lutut ekstensi penuh. Pegang ekstremitas bawah dengan satu tangan diletakkan pada lutut bagian posterior medial saat memaksakan bagian distal tungkai bawah ke medial. Buatlah daya varus pada lutut dan tekanan pada ligamentum kolateral lateral. Manuver dilakukan pada 0 dan fleksi lutut 30. Tes bernilai positif jika nyeri dan atau peningkatan celah pada garis sendi lateral.

Gambar 9. Test for lateral stability 7. Test for Medial Stability Tes ini untuk menilai instabilitas ligamen kolateral medial. Penderita tidur telentang dengan lutut ekstensi penuh. Pegang ekstremitas bawah dengan satutangan diletakkan pada lutut bagian posterior lateral saat memaksakan bagian distal tungkai bawah ke lateral. Buatlah daya valgus pada lutut dan tekanan pada ligamentum kolateral medial.

Manuver dilakukan pada 0 dan fleksi lutut 30. Tes bernilai positif jika nyeri dan atau peningkatan pemisahan pada garis sendi medial.

Gambar 10. Test for Medial Stability VI. Diagnosis Diagnosis OA ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dan radiologis. Keluhan nyeri merupakan gejala klinik utama penderita OA. Pengukuran nyeri dilakukan berdasarkan pola pribadi penderita. Visual Analog Scale (VAS) adalah metode yang akurat untuk mengukur rasa nyeri.1,5 Diagnosis OA lutut ditetapkan berdasarkan kriteria Subcommittee American College of Rheumatology (ACR). Kriteria tersebut adalah sebagai berikut:14 1. Nyeri lutut 2. Memenuhi 3 dari 6 hal berikut: a. Umur > 50 tahun b. Kaku sendi < 30 menit c. Krepitasi d. Nyeri tulang e. Pembengkakan tulang (bone enlargement) f. Tidak teraba hangat pada perabaan 3. Derajat kerusakan sendi berdasarkan gambaran radiologis kriteria Kellgren & Lawrence. Derajat 0 : Radiologi normal

Derajat 1 (meragukan OA) : Penyempitan celah sendi meragukan dan kemungkinan adanya osteofit
7

Derajat 2 (OA minimal)

Osteofit

moderat

dan

multipel,

penyempitan celah sendi yang jelas Derajat 3 (OA moderat) : Osteofit moderat dan multipel, penyempitan celah sendi, sklerosis moderat dan

kemungkinan deformitas kontur tulang Derajat 4 (OA berat) : Osteofit yang besar, penyempitan celah sendi yang nyata, sklerosis yang berat dan deformitas kontour tulang yang nyata. Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah:1 Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang mengandung beban) Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral Kista tulang Osteofit pada pinggir sendi Perubahan struktur anatomi sendi VII. Rehabilitasi Medik pada Osteoartritis Tujuan dilakukannya rehabilitasi medik pada osteoartritis adalah:2,16 1. Mengurangi nyeri dan spasme 2. Memperbaiki lingkup gerak sendi 3. Meningkatkan kekuatan otot 4. Memperbaiki fungsi 5. Meningkatkan kualitas hidup Mobilisasi sendi bila dikombinasikan dengan fisioterapi konvensional dapat mengurangi nyeri pada penderita dengan OA lutut. Fisioterapi yang dapat dilakukan antara lain:2,3,17,18,19 1. Terapi panas 2. Terapi dingin 3. Terapi latihan 4. Stimulasi listrik

5. Hidroterapi Okupasi terapi adalah suatu treatment medis yang menggerakkan aktivitas konstruktif yang direncanakan dan disesuaikan, yang ditujukan untuk penderita dengan kondisi fisik maupun mental yang bertujuan untuk membantu restorasi dan fungsional penderita. Penderita akan menerima pelajaran dan latihan bermacam-macam aktivitas untuk pertolongan diri (self help activities), misalnya makan, minum, memakai pakaian, menulis, dan menggunakan alat penolong. Penderita juga akan mendapat treatment yang khusus untuk tujuan restorasi fungsi-fungsi fisik, antara lain menambah dan meningkatkan gerak sendi, kekuatan otot, dan koordinasi. 18 Ortotik prostetik fungsinya untuk mengembalikan fungsi, mencegah kecacatan, mengoreksi kecacatan, mengontrol gerakan bawah sadar,

menyangga berat badan, dan menambah kekuatan. Pada penderita OA biasa dilakukan rencana penggunaan knee brace atau knee support.18 Psikologi mempunyai dua tujuan. Tujuan umum adalah membimbing seseorang dalam usahanya untuk mencapai kepuasan dan kesejahteraan hidup dalam status, relasi, dan perkembangannya. Sementara tujuan khusus yaitu membebaskan seseorang dari masalah tertentu yang dianggap mengganggu kesehatan jiwa dan diharapkan dapat memperkuat dalam menghadapi kesulitan-kesulitan selanjutnya.18 Sosial medis dikategorikan dalam jenis pelayanan sosial untuk tujuan penyembuhan, pemberian bantuan, rehabilitasi, dan perlindungan sosial. Pelayanan sosial seringkali ditujukan untuk pemulihan kemampuan,

pelaksanaan peranan-peranan sosial sejauh mungkin, apabila kemungkinan penyembuhan menjadi sempurna seperti sediakala sulit dilakukan.18

BAB II LAPORAN KASUS

I.

Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku : Ny. Deitje Pandairoh : 64 tahun : Perempuan : Ranotana : IRT : Kristen Protestan : Minahasa

Pendidikan Terakhir : S1 Tanggal periksa : 3 September2013

II.

Anamnesis a. Keluhan utama : Nyeri kedua lutut. b. Riwayat penyakit sekarang : Nyeri kedua lutut sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu sebelum datang ke rumah sakit ketika penderita ingin berdiri. Nyeri baru dirasakan untuk pertama kalinya. Nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk, bersifat hilang timbul. Nyeri menjalar dari lutut hingga ke tumit. Nyeri bertambah hebat saat penderita berubah posisi dari duduk dan mau berdiri, berubah posisi dari jongkok ke berdiri dan penderita juga merasa nyeri apabila berjalan jauh atau berjalan dalam waktu yang lama. Nyeri berkurang pada saat penderita beristirahat dan

mengonsumsi obat analgetik. Penderita merasa kaku pagi hari kira-kira

10

selama 5-10 menit. Ada bengkak. Bengkak timbul Tidak ada riwayat trauma pada lutut. c. Riwayat penyakit dahulu Riwayat diabetes mellitus ada sejak 4 tahun lalu terkontrol dengan obat insulin, riwayat hipertensi tidak ada, riwayat sakit ginjal, hati, asam urat, kolesterol, jantung tidak diketahui. Riwayat mengonsumsi minuman beralkohol tidak ada, merokok tidak ada, makan makanan berlemak tidak ada. d. Riwayat penyakit dalam keluarga Tidak ada yang sakit seperti ini selain penderita e. Riwayat kebiasaan Penderita tidak pernah mengalami trauma pada lutut, tidak memiliki kebiasaan olahraga yang membebani lutut seperti badminton. f. Riwayat sosial ekonomi Penderita tinggal bersama suami dan2 orang anak, di rumah permanen1 lantai, lantai tehel, penderita tidur di lantai 1, kamar mandi dengan kloset jongkok. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. g. Riwayat Psikologi Penderita merasa cemas karena penyakitnya

III.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : Baik : Compos mentis : 150/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,0C

11

Tinggi badan Berat badan IMT Kepala Mata

: 153cm : 71kg : 30,33 kg/m2(Obesitas) : Mesocephal : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm/3mm, refleks cahaya langsung kiri dan kanan positif, refleks cahaya tidak langsung kiri dan kanan positif.

Leher

: Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening negatif.

Thoraks

: Simetris kiri = kanan Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal.

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (+) region genu dextra et sinistra

Status lokalis regio genu dextra et sinistra Inspeksi

: Rubor (-/-), edema (-/-), genu varus (+/+), genu valgus (-/-)

Palpasi

: Kalor (+/+), edema (+/+), nyeri tekan (-/-), ballottement (-/-), krepitasi (-/-)

Gerakan

: Nyeri gerak aktif (+/+) , nyeri gerak pasif (+/+), krepitasi (-/-)

12

ROM genu Dekstra Sinistra

aktif 0-135 0

pasif 0-135 0

Aktif 0-135 0

Pasif 0-135 0

Flexi

Extensi

Visual Analog Scale: 0 6 (Genu dekstra) 10

6 (Genu sinistra)

10

Pengukuran Panjang Tungkai Pengukuran ALL TLL D 83 cm 89 cm S 83 cm 89 cm Normal -

13

Q angle dextra et sinistra : 20o

Status motorik: Ekstremitas superior Dekstra Gerakan Kekuatan otot Tonus otot Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas Atrofi Normal 5/5/5/5 Normal Normal Normal Sinistra Normal 5/5/5/5 Normal Normal Normal Ekstremitas inferior Dekstra Normal 5/5/5/5 Normal Normal Normal L.P.A: 38 cm L.P.B: 34 cm Ket: L.P.A: Lingkar Paha Atas (Pengukuran dari basis patella ke atas 10-15 cm) L.P.B: Lingkar Paha Bawah (Pengukuran dari basis patella ke bawah 10-15 cm) Sinistra Normal 5/5/5/5 Normal Normal Normal L.P.A: 38 cm L.P.B: 34 cm

Tes provokasi: Dextra Anterior drawer test Posterior drawer test Mc murray test Appley grinding test Lachmans test Test for lateral stability Test for medial stability Sinistra -

14

IV. Pemeriksaan Penunjang Foto Rontgen Genu Dekstra et Sinistra AP

Foto Rontgen Genu Dekstra et Sinistra Lateral

15

RESUME Perempuan, 64 tahun, keluhan utama nyeri pada kedua lutut sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri baru dirasakan untuk pertama kalinya. Nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk, bersifat hilang timbul. Nyeri menjalar dari lutut hingga ke tumit. Nyeri disertai kekakuan pada pagi hari selama 5-10 menit. Nyeri berkurang pada saat penderita beristirahat dan mengonsumsi obat analgetik. Dari inspeksi didapatkan genu varus (+/+), pada palpasi ditemukan kalor (+/+) dan edema (+/+). Didapatkan nyeri gerak aktif (+/+) dan nyeri gerak pasif (+/+). Pada foto rontgen genu dekstra dan sinistra AP lateral ditemukan kesan OA genu bilateral.

IV.

Diagnosis Kerja Diagnosis klinis Diagnosis etiologis Diagnosis topis Diagnosis fungsional : Knee Pain : Osteoarthritis :Regio genu bilateral : - Gangguan AKS - Gangguan ambulasi

V.

Problem Rehabilitasi Medik Problem fisik :

1. Nyeri pada kedua lutut (VAS dekstra 6, VAS sinistra 6) 2. Gangguan ambulasi 3. Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) Problem psikologik :Penderita merasa cemas karena penyakitnya

16

VI.

Penatalaksanaan a. Medikamentosa 1. Obat Anti Inflamasi Non-Steroid b. Non medikamentosa Rehabilitasi medik 1. Fisioterapi Evaluasi : :

Nyeri kedua lutut(VAS dekstra 6, VAS sinistra 6) Gangguan ambulasi :

Program -

Cryotherapy pada region genu dekstra et sinistra dengan 3x evaluasi

2. Okupasi terapi Evaluasi :

Nyeri kedua lutut(VAS dekstra , VAS sinistra 6) Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari. Gangguan ambulasi :

Program

Latihan atau edukasi melaksanakan Aktivitas Kehidupan Seharihari dengan prinsip mengurangi beban pada sendi lutut (joint protection).

17

3. Ortotik prostetik Evaluasi :

Nyeri kedua lutut(VAS dekstra 6, VAS sinistra 6) Gangguan ambulasi :

Program

Rencana penggunaan knee brace. 4. Psikolog Evaluasi :

Penderita merasa cemas dengan sakitnya. Program :

Memberi dukungan kepada penderita agar rajin berlatih di rumah dan kontrol secara teratur

Memberi support mental pada penderita dan keluarga agar tidak cemas dengan sakitnya

5. Sosial Medik Evaluasi : Biaya hidup sehari-hari cukup Biaya pengobatan ditanggung oleh pemerintah menggunakan jaminan kesehatan masyarakat (JAMKESMAS) Program : Memberikan edukasi pada penderita dan keluarga mengenai penyakit penderita dan memberikan dukungan agar penderita rajin melakukan terapi dan home program. 6. Home Program atau edukasi

18

Mengurangi aktivitas yang berdampak besar pada lutut seperti naik turun tangga.

Kompres pada lutut atau daerah yang nyeri dengan es selama 20 menit.

VII.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanatioam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Soeroso J, Harry I, Handono K, dkk. Osteoartritis. Dalam : Aru WS, editor. Buku ajar penyakit dalam. Jilid II, Edisi IV, Jakarta. Pusat Penerbitan IPDFKUI, 2007: 1195-1201. 2. Asviarty, Nuhani SA, Tulaar A, dkk. Osteoartritis. Dalam : Standar operasional prosedur. DEPKES. Jakarta, 2000; 15-18. 3. DEPKES. 2006. Pharmateutical care untuk penderita penyakit artritis rematik. Diunduh dari http://www.binfar.depkes.go.id/bmsimages/1361337229.pdf,

diakses tanggal 29 Juli 2013. 4. Institut Pertanian Bogor. Manfaat glukosamin dan kondrotin sulfate untuk terapi osteoartritis. Diunduh dari

http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad =rja&ved=0CDUQFjAB&url=http%3A%2F%2Frepository.ipb.ac.id%2Fbitstr eam%2Fhandle%2F123456789%2F60203%2FBAB%2520I%2520Pendahulu an.pdf%3Fsequence%3D2&ei=mM73UdDcLcWGrgfEhIHwDQ&usg=AFQj CNEbirXWMzz6ERdjkS4cHC0Z0yjcUQ&sig2=-svsj3yDwWHw6GKsnDEwg, diakes tanggal 30 Juli 2013. 5. Lukum EM, Muhammad Ilyas, Bachtiar M, dkk. Hubungan derajat nyeri berdasarkan Visual analogue scale (vas) dengan derajat radiologik berdasarkan kellgren lawrence score pada foto konvensional lutut penderita osteoartritis sendi lutut. Diunduh dari

pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/856a11420db1bdc1540c72e8dd67d9f5.pdf, diakses tanggal 10 Juni 2013. 6. Fini M, G Giaveresi, A Carpi, et al. Effects of pulsed electromagnetic fields on articular hyaline cartilage: review of experimental and clinical studies. Biomed & Pharmacotherapy 2005; 59: 388-394.

20

7. Hamono

Sundoyo.

Osteoartritis.

Diunduh

dari

http://www.mitrakeluarga.com/bekasibarat/osteoartritis/, diakses tanggal 30 Juli 2013. 8. Sumual Angela S, Vennetia RD, Fransiska L. Pengaruh berat badan terhadap gaya gesek dan timbulnya osteoartritis pada orang di atas 45 tahun di RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado. Jurnal e-Biomedik 2013; 1(1); 140-146. 9. Erwinati Endang. Perbandingan terapi osteoartritis lutut menggunakan short wave diathermy (SWD) dengan atau tanpa latihan di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Diunduh dari http://eprints.undip.ac.id/12192/1/1999KSP259.pdf, diakses tanggal 30 Juli 2013. 10. Cuccurullo Sara. Physical medicine and rehabilitation board view. USA. Demos, 2004: 210-229. 11. Miller Alan, Kimberly DH, Brian AD. The 3-minute musculoskeletal and peripheral nerve exam. USA. Demos, 2009: 65-75. 12. Sidharta Priguna. Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta. Penerbit Dian Rakyat, 2005: 499-501. 13. Priyonoadi Bambang. Berbagai macam tes untuk menentukan tingkat kestabilan sendi lutut. Diunduh dari

http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/131453189/TesSnd.Lutut_.Medkr_.Akhir_.pdf, diakses tanggal 11 Juni 2013. 14. Eka Imbawan IGN, Tjokorda RP, Gede K. Korelasi kadar matrix metalloproteinase 3 (MMP-3) dengan derajat beratnya osteoartritis lutut. J Peny Dalam, 2011; 12(3): 181-192. 15. Anonymous. Osteoartritis. Diunduh dari

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/0810211008/BAB %20II.pdf, diakses tanggal 29 Juli 2013. 16. NICE. Osteoartritis: The care and management of osteoartritis in adults. National institue for Health and Clinical Excellence. 2008.

21

17. Azlin Nor. Effects of passive joint mobilization on patients with knee osteoartritis. Sains Malaysiana 2011; 40(12): 1461-1465. 18. Rahaswanto Hendro. Mengatasi masalah sendi dengan terapi ESWT. Diunduh dari http://www.suyotohospital.com/index.php?option=com_content&view=article &id=8:mengatasi-masalah-sendi-dengan-terapieswt&catid=3:artikel&Itemid=2, diakses tanggal 29 Juli 2013. 19. Sengkey LS, dkk. Diktat Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. FK UNSRAT Manado, 2006.

22