Anda di halaman 1dari 16

Pengantar kepada Responden:

Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam, Nama Saya (Pewawancara): ...., kami utusan dari Wahana Visi Indonesia/WVI. Dalam upaya memahami tentang kondisi masyarakat pada umumnya, dimana hal itu akan menjadi bahan masukan/input bagi pelayanan kami, kami Wahana Visi Indonesia berniat mengadakan kajian khusus terhadap masyarakat melalui suatu survey. Untuk itu, kami ingin mendapatkan keterangan dari Bapak/Ibu, tentang hal-hal yang berkaitan dengan aspek pendidikan, ekonomi, kesehatan, dan lain-lain. Oleh karena itu, kami mohon kerelaan Bapak/Ibu/Sdr kiranya dapat membantu kami dalam memberikan keterangan apa adanya . Keterangan yang Bapak/Ibu/Sdr sampaikan ini akan sangat berguna bagi kita sekalian sebagai bahan masukan program-program pengembangan kita semua secara lebih luas, juga khususnya sebagai bahan masukan dan umpan-balik bagi program pelayanan Wahana Visi Indonesia pada masa-masa mendatang. Jika semuanya berjalan lancar, proses tanya-jawab yang akan kita lakukan ini berlangsung kurang lebih 60 menit. Kami sangat menghargai kesediaan Bapak/Ibu/Sdr dalam meluangkan waktu dan memberi keterangan seperti apa adanya. Apakah Bapak /Ibu/Sdr. bersedia diwawancarai ? ( 1 ). Ya. ( 2 ). Tidak Alasannya: ..

ANGKET ANGKET SURVEI SURVEI RUMAHRUMAHTANGGA TANGGA


1. IDENTIFIKASI SAMPEL
Bagian ini diisi untuk setiap RT yang akan dikunjungi (diisi berdasarkan data sekunder yang ditetapkan sesuai sampling).

101. Nama ADP

WVI - ADP PONTIANAK

102. Alamat Responden 103. Nomor Cluster / Kelompok

Dusun : _________ __ Desa/kelurahan : _________

Nomor cluster sesuai daftar yang ditetapkan.

104. Nomor Kode Rumah-Tangga


Setiap cluster dimulai dengan nomor 1 dan berakhir dengan nomor 15.

105. Nomor Kode Pewawancara Nomor pewawancara sesuai dengan daftar yang ditetapkan. 106. Tanggal Wawancara Tanggal: Bulan: 107. Waktu Mulai Wawancara diperkirakan saja kapan mulai dan selesainya wawancara. 108. Waktu Selesai Wawancara. Isilah identitas Anda: Nama Anda / Petugas Tanda-tangan Anda Tanggal Pengontrolan 109. Nomor Record Induk dalam Entry-Data (Hanya diisi oleh petugas data-entry.) Pewawanc ara Supervisor OfficeEditor

Tahun:

Entry-Data

2. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA DAFTAR ANGGOTA KELUARGA RESPONDEN


201.
Siapakah Nama semua Anggota Keluarga dlm. Rumah Tangga ini

202.
Apa Hubungan dengan Kepala Keluarga ?

203.

204.

205.

206.
Masih Sekola h?

207.
Disant uni WVI ?

208
Apakah anak baduta tidur dalam kelambu berobat

209
Apakah mempunyai akte kelahiran (untuk anak umur 0 -18 tahun)

210
Pekerjaan utama

Jenis Kelamin

Umur

Pendidikan Terakhir

0 = Belum-Sekolah / TK 1. Kepala Keluarga 2. Pendamping/Istri 3. Anak 5 tahun 4. Anak <5 tahun 5. Saudara 5 thn. 6. Lainnya 1 6 = Klas 1 - 6 SD.
1. Laki-laki 2. Perempuan

Tanggal lahir (Tgl / Bln/thn)

79 = Klas 1 - 3 SLTP. 1012 = Klas 1-3 SLTA. 99 = Di atas SLA.

1. Masih. 2. Tidak.

1. Ya. 2. Tidak

1. Ya. 2. Tidak

1. Ya. 2. Tidak

Tuliskan kode jawabannya di kolom- kolomnya


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

0. Belum-Kerja/Sek. 1. ABRI / Polisi. 2. Karyawan/Pegawai 3. Guru/Pendidik 4. Wiraswasta/Tani 5. Buruh-Kasar. 6. Service/Tukang 7. Pensiun/Ibu RT. 8. Pengangguran. 9. Lain2 (sebutkan)

Tgl / Bln/thn Tgl / Bln/thn Tgl / Bln/thn

3. KETAHANAN RUMAH-TANGGA
Pertanyaan untuk bagian ini dapat dijawab oleh kepala keluarga. 301. Apakah tahun lalu keluarga anda mengurangi jumlah dan/ atau jenis makanan sehingga cukup dalam satu hari? 1. 2. 302. Ya Tidak

Kolom ini hanya diisi Supervisor

301.

Apakah tahun lalu, keluarga anda pernah melewati satu hari tanpa makan karena tidak ada makanan sama sekali? 1. 2. Ya Tidak 302.

303.

Apakah tahun lalu, keluarga anda pernah mengganti jenis makanan yang lebih murah dan yang kurang disukai sehingga kebutuhan makanan keluarga tercukupi? 1. Ya 2. Tidak 303.

304.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah makan makanan dari hutan (buah-buahan, akar-akaran, daun-daunan) lebih dari biasanya agar dapat cukup makan 1. 2. Ya Tidak 304.

305.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda terpaksa menggunakan bahan-bahan dari hutan lebih sering dari biasanya (misal: kayu bakar, dsb) agar dapat membeli makanan yang cukup? 1.Ya 2.Tidak 305.

306.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah terpaksa bekerja yang membahayakan jiwa (misal di lahan pertambangan, pekerjaan illegal, dll) agar dapat membeli makanan yang cukup? 1.Ya 2.Tidak 306.

307.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah terpaksa bermigrasi/ berpindah ke tempat lain lebih lama dari biasanya untuk mencari lahan yang cukup untuk ternak, sehingga ternak dan keluarga anda dapat makanan yang cukup? 1.Ya 2.Tidak 307.

308.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah ada lebih dari satu anggota keluarga yang ber tanggung jawab (mis: kepala keluarga, anak tertua, istri, dsb) bekerja dengan waktu yang lebih lama atau mencari pekerjaan lain untuk memberi makanan kepada keluarganya ? 1.Ya 2.Tidak 308.

309.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah ada satu atau lebih anak dari RT berhenti sekolah untuk bekerja mendapatkan tambahan penghasilan atau mengurangi pengeluaran agar keluarga bisa membeli makanan yang cukup? 1. 2. Ya Tidak 309.

310.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah ada satu atau lebih anggota keluarga pergi ke tempat atau kota lain untuk mencari pekerjaan agar keluarga punya makanan yang cukup? Ya Tidak 310.

311.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah menjual (atau mengkonsumsi) hewan-hewan kecil milik anda lebih sering dari biasanya (mis: kambing, domba, ayam, kelinci, babi) untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 311.

312.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah menggunakan uang/ modal yang seharusnya digunakan untuk bisnis/berusaha untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 312.

313.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah menjual harta milik keluarga (contohnya: perhiasan, baju, radio, tape, dll) untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 313.

314.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah meminjam makanan atau uang untuk membeli makanan dari sanak keluarga, teman atau tetangga. ? 1. Ya 2. Tidak 314.

315.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah menjual peralatan pertanian (contohnya: cangkul, garu, garpu) untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 315.

316.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah menjual harta milik keluarga (contohnya: perhiasan, baju, radio, tape, dll) untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 316.

317.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah menjual atau mengkonsumsi ternak besar (seperti sapi, kerbau, keledai, dll) untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 317.

318.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah menjual peralatan produktif lainnya (seperti mesin jahit, becak, alat pertukangan dll) untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 318.

319.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah meminjam uang dari bank atau pemberi pinjaman untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 319.

320.

Pada tahun lalu, apakah keluarga anda pernah menjual atau mengagunkan/menggadaikan tanah atau rumah untuk membeli makanan ? 1. Ya 2. Tidak 320. Kolom ini hanya diisi Supervisor

4. AIR BERSIH (untuk KK umum dan KK yang memiliki baduta 6-23 bulan)
401. Sebutkan satu sumber air utama bagi keluarga anda selama musim kemarau? (pilihlah salah satu jawaban saja!) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pipa yang ke dalam Rumah Pipa yang ke Halaman. Kran/Pipanisasi Umum. Sumur Pribadi Terbuka di rumah/halaman rumah. Sumur Umum Terbuka. Sumur Pribadi Tertutup di rumah/halaman rumah. Sumur Umum Tertutup. Kali/Sungai/Kanal/Sumber air yang mengalir.(ke nomor 403) Danau-Buatan/Bendungan/Kolam/Empang

10. Air Hujan / PAH. 11. Truk Air / Mobil Tangki Air. 12. Air Botolan/Air Galon. 13. Lainnya sebutkan 14. Tidak tahu langsung ke pertanyaan 404. 402. Pada musim KEMARAU, berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air pergi dan pulangnya)? 1. 2. 3. 4. 5. 0 30 menit jalan kaki dari rumah. 30 60 menit jalan kaki dari humah Lebih dari 60 menit jalan kaki dari rumah. Air dialirkan dengan pipa ke dalam rumah. Tidak tahu/tidak ada jawaban 403. 401.

403.

Sebutkan satu sumber air utama bagi keluarga anda selama musim hujan? (pilihlah salah satu jawaban saja!) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pipa yang ke dalam Rumah Pipa yang ke Halaman. Kran/Pipanisasi Umum. Sumur Pribadi Terbuka di rumah/halaman rumah. Sumur Umum Terbuka. Sumur Pribadi Tertutup di rumah/halaman rumah. Sumur Umum Tertutup. Kali/Sungai/Parit/Kanal/Sumber air yang mengalir. Danau/Bendungan/Kolam/Empang

10. Air Hujan / PAH. 11. Truk Air / Mobil Tangki Air. 12. Air Botolan/Air Galon. 13. Lainnya sebutkan 14. Tidak tahu langsung ke pertanyaan no. 406. 404. Pada musim hujan, berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air pergi dan pulangnya? 1. 2. 3. 4. 5. 405. 0 30 menit jalan kaki dari rumah. 30 60 menit jalan kaki dari humah Lebih dari 60 menit jalan kaki dari rumah. Air dialirkan dengan pipa ke dalam rumah. Tidak tahu/tidak ada jawaban 405. 404.

Berapa banyak air yang terkumpulkan rata-rata per hari (pengalaman waktu sebelumnya) ? Tulis jumlah liter air (perkirakan). 406.

406.

Berapa orang yang menggunakan air yang sudah terkumpul tersebut ? Tulis jumlah orang (Pemakai Air = Jumlah Anggota RT) 407.

407.

Berapa banyak air yang digunakan untuk menyiram tanaman, memberi minum ternak, atau untuk keperluan usaha lainnya rata-rata per hari ? Tulis jumlah liter air (perkirakan) 408.

Catatan Konversi: Ember kecil / Jrigen kecil = 5 liter; Ember-sedang /Jrigen sedang = 10 liter; Ember-besar = 15 liter; Ember paling besar / Jrigen besar = 20 liter;

5. IMUNISASI BALITA
Bagian ini dilengkapi HANYA oleh ibu atau pengasuh utama anak ybs untuk tiap anak berusia 0 23 59 bulan di dalam rumah tangga. Gunakan kode-kode yang ada untuk tiap pertanyaan dan lingkari jawaban yang sesuai.

Jawablah pertanyaan2 berikut untuk tiap anak di rumah tangga yang berusia antara 0 23 bulan. 501. Umur anak (dalam bulan) 502. Jenis kelamin
NB: Mohon check kesesuaiannya dengan Tabel halaman-2.

Anak Badutalita Pertama


Laki (1) Perempuan (2) Ya Ada (1) Tidak (2) Anak Absen (3) Ya Punya (1)

Anak Badutalita Kedua


Laki (1) Perempuan (2) Ya Ada (1) Tidak (2) Anak Absen (3) Ya Punya (1) Tak punya (2) Hilang (3) Tidak tahu (4)

Anak Badutalita Ketiga


Laki (1) Perempuan (2) Ya Ada (1) Tidak (2) Anak Absen (3) Ya Punya (1) Tak punya (2) Hilang (3) Tidak tahu (4)

Anak Badutalita Keempat


Laki (1) Perempuan (2) Ya Ada (1) Tidak (2) Anak Absen (3) Ya Punya (1) Tak punya (2) Hilang (3) Tidak tahu (4)

503. Periksalah bekas luka tanda imunisasi BCG di lengan anak.

504. Apakah ibu memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) untuk anak-anak ini? (Mintalah Ibu menunjukkan kartunya!)

Tak punya (2) Hilang (3) Tidak Tahu (4)

505. Apa jenis informasi tentang imunisasi yang dicatat di sini?

Kartu (1) Lisan (2)

Kartu (1) Lisan (2)

Kartu (1) Lisan (2)

Kartu (1) Lisan (2)

Jika anda bertanya kepada ibu secara lisan karena anak ybs tidak memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS), gunakan pertanyaan2 di kolom kiri, lingkari HANYA imunisasi yang diterima anak. 506. Apakah anak ibu (sebutkan nama anak ybs) pernah mendapatkan suntikan di lengannya yang kemudian meninggalkan bekas luka? 507-509. Apakah (sebutkan nama anak ybs) pernah mendapatkan vaksinasi yang disuntikkan ke pahanya? Berapa kali?
BCG DPT1 DPT2 DPT3 BCG DPT1 DPT2 DPT3 OPV0 OPV1 OPV2 OPV3 Campak Lengkap(1) Tak lengkap (2) Ya (1) Tidak (2) BCG DPT1 DPT2 DPT3 OPV0 OPV1 OPV2 OPV3 Campak Lengkap(1) Tak lengkap (2) Ya (1) Tidak (2) BCG DPT1 DPT2 DPT3 OPV0 OPV1 OPV2 OPV3 Campak Lengkap(1) Tak lengkap (2) Ya (1) Tidak (2)

510-513. Apakah (sebutkan nama anak ybs) pernah mendapatkan imunisasi tetes untuk pencegahan terhadap penyakit ? Berapa kali anak tersebut mendapatkan imunisasi tetes ini ? (OPV = Oral Polio Vaccine
= Vaksin polio yang diteteskan ke mulut anak) ?

OPV0 OPV1 OPV2 OPV3

514. Apakah (sebutkan nama anak ybs) pernah diimunisadi pada lengannya sewaktu dia berumur 9 bulan/lebih?

Campak Lengkap(1) Tak lengkap (2) Ya (1) Tidak (2)

515. Status imunisasi anak. Lingkari statusnya, bila


tidak lengkap, langsung ke pertanyaan nomor 517

516. Apakah vaksinasi terakhir diterima anak tsb pada tahun pertamanya ?

Jawablah pertanyaan2 berikut untuk tiap anak di rumah tangga yang berusia antara 0 23 bulan. 517. Apakah (sebutkan nama anak ybs) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi dalam 6 bulan terakhir ini ? Berapa kali anak Ibu (sebutkan nama anak ybs) pergi ke posyandu untuk ditimbang dalam 3 bulan terakhir ini?

Anak Badutalita Pertama


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3) ............ Kali

Anak Badutalita Kedua


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3) ............ Kali

Anak Badutalita Ketiga


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3) ............ Kali

Anak Badutalita Keempat


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3) ............ Kali

518.

6. PENANGANAN DIARE
Bagian ini dilengkapi HANYA oleh ibu atau pengasuh utama anak ybs untuk tiap anak yang berusia 0 59 bulan, jika tidak ada anak berusia 0 59 bulan, maka lanjutkan ke bagian 8. Lingkari jawaban yang sesuai. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini untuk tiap anak dari rumah tangga itu yang berusia 0 59 bulan. 601. Apakah di sini ada anak Balita Anda yang pernah menderita diare dalam 2 minggu terakhir ?
(Jika tidak atau tidak tahu, lanjutkan ke anak berikutnya atau jika ini anak terakhir, lanjutkan ke bagian 7 tentang Gizi-Balita )

Anak Balita Pertama


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

Anak Balita Kedua


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

Anak Balita Ketiga


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

Anak Balita Keempat


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

602 609. Apakah yang diberikan pada anak tersebut ketika menderita diare ? Adakah pemberian yang lain lagi ?
( Jawaban bisa lebih dari satu, penanya jangan menyebutkan pilihan/saran jawaban apa pun, lingkari tiap jawaban yang diberikan responden. )

1 5

2 6

3 7

4 8

1 5

2 6

3 7

4 8

1 5

2 6

3 7

4 8

1 5

2 6

3 7

4 8

Jenis Jawaban: 1 Larutan dari Oralit 2 Larutan yang dibuat sendiri 3 Pil atau sirup 4 Disuntik 5 Diinfus 6 Obat tradisional / jamu 7 Lain-lain jelaskan 8 610. Ketika (sebutkan nama anak ybs) menderita diare, apakah ibu tetap memberikan ASI dalam jumlah yang sama seperti biasa/ kurang/ lebih dari biasanya ?

Tidak ada

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya,
jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Kurang (1) Sama saja (2) Lebih dr. biasa (3) Tidak disusui (4) Tidak tahu (5)

Kurang (1) Sama saja (2)


Lebih dr.biasa (3)

Kurang (1) Sama saja (2) Lebih dr. biasa (3) Tidak disusui (4) Tidak tahu (5)

Kurang (1) Sama saja (2) Lebih dr. biasa (3) Tidak disusui (4) Tidak tahu (5)

Tidak disusui (4) Tidak tahu (5)

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini untuk tiap anak dari rumah tangga itu yang berusia 0 59 bulan. 611. Ketika (sebutkan nama anak ybs) menderita diare, apakah ia tetap diberi minum dalam jumlah yang sama/ kurang/ lebih dari biasanya?

Anak Balita Pertama


Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak minum (4) Tidak tahu (5) Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak makan (4) Tidak tahu(5)

Anak Balita Kedua


Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak minum (4) Tidak tahu (5) Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak makan (4) Tidak tahu(5)

Anak Balita Ketiga


Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak minum (4) Tidak tahu (5) Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak makan (4) Tidak tahu(5)

Anak Balita Keempat


Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak minum (4) Tidak tahu (5) Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak makan (4) Tidak tahu(5)

612. Apakah (sebutkan nama anak ybs) diberi makan dalam jumlah yang sama/kurang/lebih dari biasanya?

613. Apakah ibu mencari nasihat / pengobatan dari seseorang di luar rumah untuk si anak (sebutkan nama anak ybs) untuk mengobati diarenya?
( Jika tidak, lanjutkan ke anak berikutnya atau jika ini anak terakhir, lanjutkan ke bagian 7 )

Ya (1) Tidak (2)

Ya (1) Tidak (2)

Ya (1) Tidak (2)

Ya (1) Tidak (2)

614. Kemana ibu pertama kali pergi untuk mendapatkan saran/ pengobatan? (Lingkari hanya satu jawaban !) Rumah Sakit Puskesmas Posyandu Pusat LSM Klinik Petugas Kesehatan lapangan Tempat Pelayanan lain, jelaskan Dukun / pengobatan tradisional Warung/ Toko Apotek Teman / kenalan Lain-lain, jelaskan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 5 9

2 6
10

3 7
11

4 8
12

1 5 9

2 6
10

3 7
11

4 8
12

1 5 9

2 6
10

3 7 11

4 8 12

1 5 9

2 6 10

3 7 11

4 8 12

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya,
jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

615. Siapa yang memutuskan bahwa ibu harus pergi ke sana untuk mengobati si anak (sebutkan nama anak ybs) ? Lingkari hanya satu jawaban !

Responden Suami / ayah Ibu responden Ibu mertua Teman / tetangga Lain2, jelaskan

1 2 3 4 5 6

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

10

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini untuk tiap anak dari rumah tangga itu yang berusia 0 59 bulan. 616. Kemana selanjutnya ibu pergi untuk mendapatkan nasihat / pengobatan ? Lingkari hanya satu jawaban
1 5 9

Anak Balita Pertama


2 6 10 3 7
11

Anak Balita Kedua


4 8 12 1 5 9 2 6
10

Anak Balita Ketiga


1 5 9 2 6
10

Anak Balita Keempat


4 8
12

3 7
11

4 8
12

3 7
11

1 5 9

2 6
10

3 7
11

4 8 12

Rumah Sakit Puskesmas Posyandu Pusat LSM Klinik Petugas kesehatan lapangan Layanan kesehatan lain,jelaskan Pengobatan tradisional Warung/Toko Obat Apotik Teman / kenalan Lain2, jelaskan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

617. Selama masa penyembuhan (sebutkan nama anak ybs) dari diare, apakah ibu memberinya minum dalam jumlah yang sama / lebih / kurang dari biasanya ?

Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak minum (4) Tidak tahu (5)

Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak minum (4) Tidak tahu (5)

Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak minum (4) Tidak tahu (5)

Kurang (1) Sama (2) Lebih (3) Tidak minum (4) Tidak tahu (5)

7. PENANGANAN DEMAM
Bagian ini dilengkapi HANYA oleh ibu atau pengasuh utama anak ybs untuk tiap anak yang berusia 60 23 bulan, jika tidak ada anak berusia 60 23 bulan, maka lanjutkan ke bagian 8. Lingkari jawaban yang sesuai. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini untuk tiap anak dari rumah tangga itu yang berusia 60 2359 bulan. 701.Apakah di sini ada anak Balita Anda yang pernah menderita demam dalam 2 minggu terakhir ?
(Jika tidak atau tidak tahu, lanjutkan ke anak berikutnya atau jika ini anak terakhir, lanjutkan ke bagian 7 tentang Gizi-Balita )

Anak Baduta Pertama


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

Anak Baduta Kedua


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

Anak Baduta Ketiga


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

Anak Baduta Keempat


Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

702. Apakah ibu mencari nasihat / pengobatan dari seseorang di luar rumah untuk si anak (sebutkan nama anak ybs) untuk mengobati demamnya?
( Jika tidak, lanjutkan ke anak berikutnya atau jika ini anak terakhir, lanjutkan ke bagian 7 )

Ya (1) Tidak (2)

Ya (1) Tidak (2)

Ya (1) Tidak (2)

Ya (1) Tidak (2)

11

703. Kemana ibu pertama kali pergi untuk mendapatkan saran/ pengobatan? (Lingkari hanya satu jawaban !) Rumah Sakit Puskesmas Posyandu Pusat LSM Klinik Petugas Kesehatan lapangan Tempat Pelayanan lain, jelaskan Dukun / pengobatan tradisional Warung/ Toko Apotek Teman / kenalan Lain-lain, jelaskan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 5 9

2 6
10

3 7
11

4 8
12

1 5 9

2 6
10

3 7
11

4 8
12

1 5 9

2 6
10

3 7 11

4 8 12

1 5 9

2 6 10

3 7 11

4 8 12

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya,
jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

704. Siapa yang memutuskan bahwa ibu harus pergi ke sana untuk mengobati si anak (sebutkan nama anak ybs) ? Lingkari hanya satu jawaban !

Responden Suami / ayah Ibu responden Ibu mertua Teman / tetangga Lain2, jelaskan

1 2 3 4 5 6

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

705. Kemana selanjutnya ibu pergi untuk mendapatkan nasihat / pengobatan ? Lingkari hanya satu jawaban

1 5 9

2 6 10

3 7
11

4 8 12

1 5 9

2 6
10

3 7
11

4 8
12

1 5 9

2 6
10

3 7
11

4 8
12

1 5 9

2 6
10

3 7
11

4 8 12

Rumah Sakit Puskesmas Posyandu Pusat LSM Klinik Petugas kesehatan lapangan Layanan kesehatan lain,jelaskan Pengobatan tradisional Warung/Toko Obat Apotik Teman / kenalan Lain2, jelaskan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

12

8. ASI EKSLUSIF
Bagian ini dilengkapi HANYA oleh ibu atau pengasuh utama anak ybs untuk tiap anak yang berusia 0 5 bulan, jika tidak ada anak berusia 0 5 bulan, maka lanjutkan ke bagian 9. Lingkari jawaban yang sesuai. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini untuk tiap anak dari rumah tangga itu yang berusia 0 5 bulan. 801. Tanggal lahir ( harus sesuai dengan table di halaman-2) 802. Apakah anak (sebutkan nama anaknya) disusui dalam satu jam setelah lahir? Anak 0-5 bulan (<6 bulan)

. (tgl/bln/thn)
Ya (1) Tidak (2) Tidak tahu (3)

803. Sampai umur berapa bulan, anak Ibu hanya diberi ASI saja? Tidak dikasih apa apa selain ASI biarpun air putih

.......... bulan Ya (1) Tidak (2)

804. Apakah sampai saat ini anak Ibu masih diberi ASI? 805. Berapa kali dalam sehari kemarin diberi makanan tambahan?

.......... kali

9. LIMA WAKTU KRITIS CUCI TANGAN


Bagian ini dilengkapi HANYA oleh ibu atau pengasuh utama anak ybs untuk tiap anak yang berusia 0 2359 bulan, jika tidak ada anak berusia 0 23 bulan, maka lanjutkan ke bagian. Lingkari jawaban yang sesuai. 901. Di saat apa saja Ibu mencuci tangannya? (Jawaban bisa lebih dari satu) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sebelum menyiapkan makanan Sebelum makan Sebelum menyuapai anak Sesudah BAB Sesudah menceboki anak Lainnya (sebutkan) : 901 902 903 904 905

10. GIZI ANAK


Bagian ini hanya dilengkapi HANYA oleh ibu atau pengasuh utama dari tiap anak berusia antara 6 59 bulan dari rumah tangga ybs. Jika tidak ada anak yang berusia antara 6 59 bulan, maka lanjutkan kebagian angket yang berikutnya. Untuk pertanyaan 702 dan 705, lingkari jawaban yang sesuai. Lakukan Penimbangan dan Pengukuran Tinggi / Panjang Badan! Lengkapilah pertanyaan berikut untuk tiap anak dari rumah tangga yang berusia antara 6 59 bulan.

Anak Balita Pertama


. (tgl/bln/thn)
Laki ( 1 ) Perempuan ( 2 )

1001. Tanggal lahir ( harus sesuai dengan table di halaman-2) 1002. Jenis kelamin 1003. 1004. Berat badan (dalam Kilogram)
Catat berat sampai pada satu desimal terdekat

Anak Balita Kedua . (tgl/bln/thn)


Laki ( 1 ) Perempuan ( 2 )

Anak Balita Ketiga . (tgl/bln/thn)


Laki ( 1 ) Perempuan ( 2 )

Anak Balita Keempat . (tgl/bln/thn)


Laki ( 1 ) Perempuan ( 2 )

...Kg.
.Cm.
Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

.Kg. .Cm.
Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

.Kg. .Cm.
Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

.Kg. .Cm.
Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

Tinggi badan (dalam Sentimeter)


Catat tinggi sampai pada satu desimal terdekat

1005. Apakah anak diukur dalam posisi berdiri / tegak?

13

Lengkapilah pertanyaan berikut untuk tiap anak dari rumah tangga yang berusia antara 6 59 bulan.

Anak Balita Pertama


Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

Anak Balita Kedua


Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

Anak Balita Ketiga


Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

Anak Balita Keempat


Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

1006.

Bengkak di kaki ? ( Periksalah, apakah kaki

anak bengkak / Sakit Odema ! )

11.

HIV / AIDS
Bagian ini hanya diisi oleh perempuan dewasa termuda yang ada dalam keluarga atau perempuan yang berumur terdekat dengan 18 tahun. Sampaikan pada responden: Saya akan menanyakan dua pertanyaan pada Ibu/Saudari. Pertanyaannya bersifat pribadi, jadi Ibu/Saudari tidak perlu menjawab pertanyaan yang Ibu/Saudari tidak ingin jawab. Hanya diisi Supervisor

1101. Umur Responden (Perempuan tsb) sesuaikan dengan umur di Tabel Anggota Keluarga. Tuliskan berapa tahun. 1102 1104. Dapatkah Anda menyebutkan minimal tiga ( 3 ) cara utama penularan HIV/AIDS ? Jawaban jangan dibacakan kepada responden. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tertular darah orang yang terinfeksi HIV/AIDS. Ibu ke anak selama masa kehamilan. Ibu ke anak selama proses kelahiran. Ibu ke anak melalui proses menyusui. Segala bentuk hubungan seksual Hubungan kelamin yang tidak terlindungan dengan orang yang terinfeksi HIV/AIDS. Hubungan kelamin dengan banyak pasangan beda jenis kelamin Hubungan kelamin dengan banyak pasangan sama jenis kelamin Pengunaan obat-obatan dengan cara menyuntik menggunakan jarum suntik yang sama Isikan 3 pilihan jawaban. 1101.

10. Gigitan nyamuk atau serangga. 11. Bersentuhan dengan orang yang terinfeksi HIV/AIDS. 12. Guna-guna / Black-Magic / Ilmu-Hitam 13. Lainnya (sebutkan) 14. Lainnya (sebutkan) 15. Tidak tahu / tidak menjawab 1105. Apakah Anda setuju dengan pernyataan seperti ini: Orang seperti Anda mudah sekali terinfeksi HIV/AIDS ? 1. 2. Ya Tidak 1105 1102 1103 1104

14

12. PELAYANAN KESEHATAN


Pertanyaan khusus untuk ibu yang memiliki anak baduta (6-23 bulan)
1201. Selama ibu hamil si (nama anak), apakah ibu menemui seseorang untuk

periksa kehamilan?
1. 2. 1202. Jika YA, siapa yang ibu temui? Siapa lagi? Ya Tidak
1 5 2 6 3 7 4 1 5 2 6 3 7 4 1 5 2 6 3 7 4

1201
1 5 2 6 3 7 4

Dokter Perawat Bidan Dukun bayi Lainnya Tidak ada

1 2 3 5 6 7

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya,
jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

Jika lainnya, jelaskan di sini

1203. Berapa kali Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan tersebut? ....... Kali 1204. Sewaktu ibu hamil si (nama anak) apakah ibu mendapat suntikan di lengan untuk mencegah bayi terkena tetanus, yaitu sakit kejang setelah lahir? 1. 2. 3. Ya Tidak Tidak tahu

1203.

1204. 1205.

1205. Sewaktu ibu hamil (nama anak), berapa kali ibu mendapat suntikan itu? ....... Kali 1206. Sewaktu ibu hamil si (nama anak) apakah ibu mendapat tablet tambah darah atau tablet besi? TUNJUKKAN CONTOH BUNGKUS TABLET TAMBAH DARAH 1. 2. 3. Ya Tidak Tidak tahu

1206. 1207.

1207. Berapa banyak tablet tambah darah yang ibu dapat? .. tablet

15

13. EKONOMI KELUARGA (Untuk KK umum dan KK Baduta/Balita)


1301. Sebutkan sumber sumber penghasilan dari keluarga ini? Dan apabila di konversi dalam
bentuk uang, berapa pendapatannya dalam sebulan? No Sumber penghasilan Kolom Perhitungan Konversi per Bulan Penghasilan per bulan

TOTAL PENGHASILAN Apa penghasilan utama keluarga?

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1302. Tanyakan pada Responden Pengeluaran RT yang dilakukan untuk keperluan di bawah
ini:
Cara mendapatkan informasi: a. Ajak keluarga untuk mendaftar semua alokasi pengeluarannya. b. Fasilitator/pengambil data, membawa alat bantu seperti butiran kacang merah/batu/kelereng/jagung sebanyak 100 buah. Butiran tersebut disampaikan kepada keluarga yang diminta datanya. c. Ajak keluarga untuk memilah-milah, kira-kira berapa banyak alokasi pengeluaran keluarga dengan mengambil sejumlah alat bantu tersebut. d. Ajak keluarga untuk mengevaluasi hasil pilahannya. e. Hitung masing-masing alat bantu dan masukkan pada tabel prosentase

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Alokasi Pengeluaran Konsumsi (beras, sayur, lauk, dll) Cuci+mandi (deterjen, sabun mandi, sabun cuci, dll) Biaya listrik, bahan baker, air, telepon/HP Pendidikan anak (uang gedung, SPP, buku, transport harian, iuran sekolah lainnya) Jajan (rokok, jajan anak, dll) Rumah, peralatan rumah + dapur (sewa, membangun, memperbaiki, dll) Kesehatan (biaya dokter, obat, vitamin, imunisasi, KB, pijat, biaya perjalanan ke pusat kesehatan, dll) Pakaian (seluruh anggota keluarga) Transportasi (ongkos angkutan, bensin, oli, service kendaraan, dll) Biaya social (sumbangan ke pihak lain) Rekreasi (biaya perjalanan mudik, dll) Tabungan (emas, beli tanah, tabungan di bank/tempat lain, arisan, dll) Biaya lain-lain (di luar alokasi yang lain)

Prosentase

Keterangan

------------------------ 00000 ---------------------

16