Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PERTANYAAN BAGI PEKERJA INDUSTRI TEMPE DI KECAMATAN PASAR MINGGU

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang dermatosis (penyakit kulit) akibat kerja dan faktro-faktor yang berhubungan dengan timbulnya dermatosis akibat kerja pada pekerja industri tempe Terimakasih atas kesediaan bapak/ibu menjawab pertanyaan-pertanyaan ini.

Tanggal : ....... / ...... / 2013

Isi atau lingkari pilihan yang sesuai dengan jawaban anda! I. IDENTITAS RESPONDEN

1. 2. 3.

Nama: ........ Umur : ....... tahun Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4.

Apa pendidikan terakhir yang anda tempuh: 1. belum pernah menempuh jenjang pendidikan 2. sekolah dasar (SD) tidak tamat 3. sekolah dasar (SD) tamat 4. SMP/SLTP tidak tamat 5. SMP/SLTP tamat 6. SMA/SMU/SLTA tidak tamat 7. SMA/SMU/SLTA tamat

8. perguruan tinggi / kuliah tidak tamat 9. perguruan tinggi / kuliah tamat II. STATUS PEKERJAAN

5. 6.

Sudah berapa lama anda bekerja di industri tempe ini? ......... (bulan/tahun) Apakah sebelumnya pernah bekerja di industri tempe lainnya 1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan no. 11) 2. Ya

7. 8.

Berapa lama anda bekerja di industri tempe lainnya? ......(bulan/tahun) Apakah anda langsung pindah dari industri tempe sebelumnya ke industri tempe yang

sekarang? 1. Tidak 2. Ya Jumlah total tahun kerja di industri tempe (no.5 + no.7) ....... (bulan/tahun) 9. Berapa jam setiap hari anda bekerja pada industri tempe ini? 1. Kurang dari 8 jam 2. Lebih dari 8 jam 10. Dalam satu minggu, berapa hari anda bekerja? (lingkari jawaban) 1 2 3 4 5 6 7 hari 11. Apakah anda memakai sepatu saat bekerja? 1. Tidak (bila tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 16) 2. Kadang-kadang 3. Selalu pakai

12.

Bila selalu pakai kenapa anda memakai sepatu tersebut? 1. Karena kaki sebelumnya sudah sakit/gatal 2. Karena kaki terasa gatal kalau tidak pakai 3. Untuk perlindungan/pencegahan

13.

Apa jenis sepatu yang anda pakai? 1. Sepatu karet/kets 2. Sepatu kulit 3. Sepatu boot bahan karet 4. Sepatu boot bahan plastik

14.

Apakah anda melepas sepatu yang anda pakai selama bekerja? 1. Tidak 2. Ya

15.

Apakah setelah selesai bekerja, sepatu yang anda pakai dijemur atau dikeringkan? 1. Tidak 2. Ya

16.

Apakah anda memakai sarung tangan saat bekerja? 1. Tidak 2. Kadang-kadang 3. Selalu pakai (bila selalu lanjutkan ke pertanyaan no. 17)

17.

Jenis sarung tangan yang anda pakai 1. Sarung tangan karet 2. Sarung tangan plastik

18.

Apakah anda terpapar/terkena air sisa pengolahan tempe? 1. Tidak 2. Kadang-kadang 3. Selalu

19.

Apakah setelah selesai bekerja anda mencuci tangan dengan air bersih? 1. Tidak 2. Kadang-kadang 3. Selalu

20.

Apakah setelah selesai bekerja, anda mengganti pakaian kerja? 1. Tidak 2. Kadang-kadang 3. Selalu

21.

Apakah anda mengetahui atau pernah mendengar tentang penyakit yang timbul akibat

pekerjaan? 1. Tidak pernah 2. Pernah 22. Saat ini anda bekerja di bagian apa? 1. penjualan 2. Pencampuran ragi dan pembungkusan 3. Penggilingan (pengupasan kulit) dan pencucian 4. Perendaman 5. Pencucian dan perebusan

23.

Sudah berapa lama anda bekerja di industri tempe pada bagian yang anda pernah

kerjakan: 1. Penjualan 2. Pencampuran ragi dan pembungkusan 3. Penggilingan (pengupasan kulit) dan pencucian 4. Perendaman 5. Pencucian dan perebusan ........ bulan/tahun ........ bulan/tahun ........ bulan/tahun ........ bulan/tahun ........ bulan/tahun

III.

ANAMNESIS OLEH DOKTER

24.

Apakah anda saat ini memiliki keluhan di kulit seperti gatal/ merah/ perih/ panas? 1. Tidak 2. Ya

25.

Pada saat apa kelainan kulit ini timbul, saat bekerja di bagian? 1. penjualan 2. Pencampuran ragi dan pembungkusan 3. Penggilingan (pengupasan kulit) dan pencucian 4. Perendaman 5. Pencucian dan perebusan

26. 27.

Sudah berapa lama kelainan kulit ini? ...... bulan/tahun Kapan keluhan kulit ini timbul? 1. Saat mulai bekerja di industri tempe 2. Beberapa waktu setelah bekerja di industri tempe

3. Sebelum bekerja di industri tempe 28. waktu? 1. Sembuh 2. Ada perbaikan/berkurang 3. Tetap/tidak ada perbaikan 29. Bagaimana keadaan keluhan kulit ini klo anda mulai bekerja kembali? 1. Keluhan mulai muncul lagi 2. Keluhan muncul lebih parah 3. Tetap saja seperti ini 30. Apakah anda tahu keluhan kulit yang anda alami berhubungan dengan pekerjaan anda Bagaimana keadaan keluhan kulit ini jika anda berhenti bekerja untuk sementara

saat ini? 1. Tidak 2. Ya 31. Apakah anda tahu kegunaan sepatu dan sarung tangan dalam pekerjaan yang anda

lakukan? 1. Tidak 2. Ya

IV.

DIAGNOSIS

32.

Letak kelainan: 1. Tangan: a. telapak tangan

b. punggung tangan c. sela-sela jari 2. kaki: a. telapak kaki b. punggung kaki c. sela-sela jari 3. lokasi lainnya, sebutkan: ......... 33. gambaran kelainan: 1. kemerahan 2. bengkak 3. vesikel/bula 4. kulit kering bersisik 5. fissura( kulit pecah-pecah) 6. eksudat (cairan bening/darah) 7. krusta/pengeringan krusta 8. likenifikasi (kulit mengkilat) 9. sidik jari tidak tampak 10. hiperkeratosis (kapalan) 11. infeksi jamur 12. lain-lain