Anda di halaman 1dari 4

NOMOR TPS DESA/KELURAHAN KAB/KOTA Instruks i :

: : :

FORMULIR PENGAWASAN DPT PENGAWAS PEMILU LAPANGAN ................................... RT/RW/LING ... ................................... KECAMATAN ... MINAHASA UTARA PROVINSI

: : :

.................................. .... .................................. .... SULAWESI UTARA

a. b.

Isi Formulir Sesuai Dengan Pertanyaan Masing-Masing PPL Melakukan Audit Terhadap TPS Di Desa/Kelurahan

NO 1

TPS 2

JUMLAH SAMPLE 3

PENGESAHAN DPT 4 5 YA TIDAK

PENGUMUMA N DPT 6 7 YA TIDAK

KEPATUHAN KPPS LOKAS WAKTU PENGUMUMAN PENGUMUMAN 8 9 10 11 SESUAI TIDAK TEPAT TIDAK

PEMILIH TERDAFTAR DALAM DPT 12 13 LAKI-LAKI PEREMPUAN

JUMLAH DPT 14 (12+13)

TPS 1 2

JUMLAH SAMPLE 3

AKURASI DPT (BERDASARKAN PENCERMATAN TERHADAP SELURUH LEMBARAN DPT) PEMILIH DIBAWAH 17 DAN TNI/POLRI AKTIF NAMA GANDA TANPA NIK NIK GANDA BELUM PERNAH TERDAFTAR KAWIN/MENIKAH 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TIDAK ADA* TIDAK ADA* ADA* TIDAK ADA* TIDAK ADA* TIDAK ADA

14

*Sebutkan jumlahnya

CONTOH PENGISIAN FORMULIR PPL


FORMULIR PENGAWASAN DPT PENGAWAS PEMILU LAPANGAN NOMOR TPS DESA/KELURAHAN KAB/KOTA Instruks i : : : : 5, 2 dan 3 RAMBUTAN MINAHASA UTARA RT/RW/LING KECAMATAN PROVINSI : : : Lingkungan X
(SEPULUH)

MANA-MANA SULAWESI UTARA

a. b.

Isi Formulir Sesuai Dengan Pertanyaan Masing-Masing PPL Melakukan Audit Terhadap TPS Di Desa/Kelurahan

KEPATUHAN KPPS N O 1 TP S 2 TP S5 JUMLAH SAMPLE 3 3 tps PENGESAHAN DPT 4 YA Jawab ya jika ya 5 TIDA K Jawab tidak jika tidak PENGUMUMAN DPT 6 YA 7 TIDAK LOKASI PENGUMUMAN 8 SESUAI 9 TIDAK WAKTU PENGUMUMAN 10 TEPAT Diisi Tepat waktu Hari/tg l Diisi Tepat 11 TIDA K PEMILIH TERDAFTAR DALAM DPT 12 LAKILAKI Conto h 300 200 13 PEREMPUA N Contoh 200 200 JUMLAH DPT 14 (12+13)

Ya sesuai

Sesuai sesuai

500 400

TP S2

TP S3 sesuai TP S sesuai

waktu Hari/tg l Diisi Tepat waktu Hari/tg l

150

100

250

PROSENTASE AKURASI DPT (BERDASARKAN PENCERMATAN TERHADAP SELURUH LEMBARAN DPT) TP S 1 2 Tps 5 500 TP S2 TP S3 JUMLAH SAMPLE 3 NAMA GANDA 4 ADA* Ditemukan 4 1. Utu 2. Tole 3. Keke 4. Noni 5 TIDA K TANPA NIK 6 ADA* Ditemukan 1 1. Buang 7 TIDAK ADA NIK GANDA 8 ADA* 9 TIDA K TNI/POLRI AKTIF TERDAFTAR 10 ADA* 11 TIDA K PEMILIH DIBAWAH 17 DAN BELUM PERNAH KAWIN/MENIKAH 12 13 ADA* TIDAK

14

1. utu

1.Tole

*Sebutkan jumlahnya

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGAWASAN DPT PENGAWAS PEMILU KECAMATAN


KECAMATA N : .. KAB/KOTA : . .

PROVINSI NO 1 DESA/KELURAHAN 2 JUMLAH SAMPLE 3 PENGESAHAN DPT 4 5 YA TIDAK

.. KEPATUHAN KPPS LOKAS WAKTU PENGUMUMAN PENGUMUMAN 8 9 10 11 SESUAI TIDAK TEPAT TIDAK PEMILIH TERDAFTAR DALAM DPT 12 13 LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH DPT 14 (12+13)

PENGUMUMA N DPT 6 7 YA TIDAK

AKURASI DPT (BERDASARKAN PENCERMATAN TERHADAP SELURUH LEMBARAN DPT) DESA/KELURAHAN 1 2 JUMLAH SAMPLE 3 NAMA GANDA 4 ADA* 5 TIDAK TANPA NIK 6 ADA* 7 TIDAK ADA NIK GANDA 8 ADA* 9 TIDAK TNI/POLRI AKTIF TERDAFTAR 10 ADA* 11 TIDAK PEMILIH DIBAWAH 17 DAN BELUM PERNAH KAWIN/MENIKAH 12 13 ADA* TIDAK

14

Sebutkan jumlahnya PENGAWAS PEMILU KECAMATAN TTD ()

PADA KOLOM KEPATUHAN KPPS dan AKURASI DPT DICANTUMKAN DATA SEMUA DESA HASIL PENGAWASAN PPL, SESUAI JUMLAH DESA YG ADA DI KECAMATAN ANDA.