I.

PENDAHULUAN Tumor Intraokular adalah tumor spektrum luas yang terdiri dari lesi jinak dan ganas yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan bahkan kematian. Salah satunya adalah Retinoblastoma yang merupakan keganasan Intraokular tersering pada anak1. Retinoblastoma mewakili sekitar 4% dari keseluruhan keganasan pada anak. Diperkirakan 250-350 kasus baru Retinoblastoma terdiagnosa di USA, 5000 kasus ditemukan di seluruh dunia. Lebih dari 95% anak dengan Retinoblastoma di USA dan di beberapa negara maju bertahan atas keganasan ini, dimana sekitar 50% bertahan di seluruh dunia. Perbedaan ini disebabkan adanya deteksi dini di USA dan negara maju dimana tumor masih berada di mata, sedangkan pada negara berkembang Retinoblastoma sering terdeteksi setelah adanya invasi ke orbita atau otak.2 Retinoblastoma adalah tumor massa anak-anak yang jarang tetapi dapat fatal. Dua pertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga; walaupun jarang, dilaporkan kasus-kasus yang timbul di segala usia. Tumor bersifat bilateral pada sekitar 30% kasus. Kasus-kasus ini bersifat herediter.1,2.3.3,4, Secara umum, semakin dini penemuan dan terapi tumor, semakin besar kemungkinan kita mencegah perluasan melalui saraf optikus dan jaringan orbita. Management modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Kemoterapi, Photocoagulation, Krioterapi,External Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy. Penyakit metastasis menggunakan Kemoterapi yang intensif, Radiasi dan Transplantasi Sumsum Tulang. Terapi pada anak-anak dengan Retinoblastoma memerlukan sebuah tim,

meliputi Ocular Oncologist, Pediatric Ophthalmologist, Pediatric Oncologist dan Radiation Oncologist .1,2,3 II. DIAGNOSIS A. Manifestasi Klinis Tanda-tanda Retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cats-eye appearance, strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang jarang dijumpai, seperti Heterochromia, Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma, Proptosis dan Hypopion. Tanda tambahan yang jarang, lesi kecil yang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Keluhan visus jarang karena kebanyakan pasien anak umur prasekolah.1,2 Tanda Retinoblastoma : 3 Pasien umur < 5 tahun Leukokoria (54%-62%), Strabismus (18%-22%) Hypopion Hyphema Heterochromia Spontaneous globe perforation Pasien umur > 5 tahun Leukokoria (35%) Penurunan visus (35%) Strabismus (15%) B. Gambaran Radiologis 1. Pemeriksaan foto rontgen, pada hampir 60-70% kasus penderita retinoblastoma menunjukkan adanya klasifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke nervus optikus, maka foramen optikum melebar. * Inflamasi (2%-10%) * Floater (4%) * Pain (4%) * Proptosis * Katarak * Glaukoma * Nystagmus * Tearing * Anisocoria

2. Pemeriksaan

CT

Scan

dan

MRI

untuk

mendeteksi

penyebaran tumor sampai ke intracranial. C. Klasifikasi Klasifikasi Reese-Ellsworth adalah metode penggolongan retinoblastoma intraokular yang paling sering digunakan, tetapi klasifikasi ini tidak menggolongkan Retinoblastoma ekstraokular. Klasifikasi diambil dari perhitungan jumlah, ukuran, lokasi tumor dan dijumpai atau tidak dijumpai adanya vitreous seeding. Klasifikasi Reese-Ellsworth Group I

a. Tumor Soliter, ukuran kurang dari 4 diameter disc, pada atau dibelakang equator b. Tumor Multipel, ukuran tidak melebihi 4 diameter disc, semua pada atau dibelakang equator Group II

a. Tumor Soliter, ukuran 4-10 diameter disc, pada atau dibelakang equator b. Tumor Multipel, ukuran 4-10 diameter disc, dibelakang equator Group III

a. Ada lesi dianterior equator b. Tumor Soliter lebih besar 10 diameter disc dibelakang equator Group IV

a. Tumor Multipel, beberapa besarnya lebih besar dari 10 diameter disc b. Ada lesi yang meluas ke anterior ora serrata

Group V

a. Massive Seeding melibatkan lebih dari setengah retina b. Vitreous seeding Klasifikasi Retinoblastoma Internasional3 Klasifikasi retinoblastoma internasional dibuat dengan

menggabungkan gambaran klinik dan patologi dengan satu tujuan, yaitu angka bertahan hidup pada pasien retinoblastoma. Pasien diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan penyakit,termasuk gambaran mikroskopik atau ekstensi ekstra okuler dan metastase.3,4 1. Stadium leukokoria, pada stadium ini pasien tidak merasakan gejala apapun hanya penglihatan yang menurun sampai visus 0. Saat ini orang tua pasien sering merasa tidak ada masalah dengan mata anaknya sehingga kadang dibiarkan, padahal pada tahap inilah pasien masihbisa diselamatkan dengan tindakan enukleasi (pengangkatan bola mata), jika pada pemerikasaan patologi anatomi N.optik sudah terkena maka tindakan selanjutnya adalah kemoterapi. Perlangsungan hidup pada stadium ini jika cepat ditindaki biasanya baik. 2. Stadium glaukomatosa, pada stadium ini massa tumor sudah memenuhi seluruh isi bola mata,sehingga gejala yang nampak adalah gejala glaukoma. Gejala lain yang dapat nampak adalah strabismus, uveitis, dan hifema. 3. Stadium ekstraokuler, pada stadium ini bola mata sudah menonjol (proptosis), akibat desakan massa tumor yang sudah keluar ke ekstra okuler. Segmen anterior bola mata sudah rusak dan keadaan umum pasien nampak lemah dan kurus. 4. Stadim metastase, stadium ini sangat buruk oleh karena tumor sudah masuk ke kelenjar lymfe pre aurikuler atau sub mandibula. Penanganan pada stadium ini hanyalah bersifat paliatif saja.

III. PENATALAKSANAAN Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata, angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun dengan penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus adalah menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan akhirnya menyelamatkan visus. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi,

Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi, ExternalBeam Radiation dan Plaque Radiotherapy.2 Penatalaksanaan Retinoblastoma berubah secara dramatis pada dekade yang lalu dan terus berkembang. External Beam Radiotherapy Retinoblastoma jarang digunakan karena sebagai terapi utama dengan

Intraokular

berhubungan

deformitas kraniofacial dan tumor sekunder pada daerah radiasi. Enukleasi primer pada Retinoblastoma unilateral lanjut masih direkomendasikan untuk menghindari efek samping kemoterapi sistemik Dihindari manipulasi yang tidak diperlukan pada bola mata dan sepanjang saraf optikus untuk menghindari penyebaran tumor ke Ekstraokular. 1 1. Enukleasi Enukleasi masih menjadi beberapa terapi dekade definitif terakhir untuk terjadi

Retinoblastoma.Walaupun

penurunan frekuensi enukleasi baik pada kasus unilateral maupun

bilateral 12. Enukleasi dipertimbangkan sebagai intervensi yang tepat jika :

Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa Glaukoma Neovaskular. 2

2. Kemoterapi Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan

Retinoblastoma Intraokular Bilateral pada dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer. Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, berikutnya dapat

menggunakan gabungan fokal terapi dengan Laser, Krioterapi atau Radioterapi, perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat kamajuan dalam terapi kedua tumor otak dan metastasis Retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi bermacam-macam seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus kemoterapi. 2 Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal (gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique. Kebanyakan studi Chemoreduction untuk Retinoblastoma menggunakan Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin, lainya Etoposide atau Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen pilihan sebaiknya bervariasi dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-masing. Kemoterapi jarang berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal (Kriotherapy, Laser Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque Radiotherapy) dapat digunakan tanpa Kemoterapi.

Efek samping terapi Chemoreduction antara lain hitung darah yang rendah, rambut rontok, tuli, toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia myologenous akut pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan komplikasi sistemik. 1 3. Periocular Chemotherapy Periocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis phase 1 dan 2, keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi yang lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan. 2 4. Photocoagulation dan Hyperthermia Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk terapi Retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran Photocoagulation merusak suplai darah tumor, selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih berat digunakan untuk terapi langsung pada permukaan tumor. Laser diode (8-10mm) digunakan sebagai hyperthermia. Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan temperatur tumor sampai 45-60oC dan mempunyai pengaruh sitotoksik langsung yang dapat bertambah dengan Kemoterapi dan Radioterapi.

5. Krioterapi Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari 10mm dan ketebalan apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi langsung dengan Triple Freeze-Thaw Technique. Khususnya Laser Photoablation dipilih untuk tumor pada lokasi posterior dan cryoablation untuk tumor yang terletak lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering memerlukan kedua tekhnik tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan tumor atau komplikasi terapi. 2 6. External-Beam Radiation Therapy Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai Lens-Sparing Technique, untuk melepaskan 40004500 cGy dengan interval terapi lebih dari 4-6 minggu. Khusus untuk terapi pada anak Retinoblastoma bilateral yang tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi. Keselamatan bola mata baik, dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh lokasi tumor atau komplikasi sekunder. 2 Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah : 1. Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti osteosarcoma) yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam Radiotherapy. 2. Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi midface hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic Neuropathy dan Vasculopathy. 2

Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi menggunakan External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan morbiditas radiasi. Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik dapat memperlambat kebutuhan External Beam Radiotherapy, memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara bermakna menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu tahun.2 7. Plaque Radiotherapy ( Brachytherapy ) Radioactive Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata dimana terapi penyelamatan bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang. Teknik ini secara umum dapat digunakan pada tumor yang dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8 mm. Isotop yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106. 2 IV. PROGNOSIS Anak-anak dengan Retinoblastoma Intraokular yang mendapat perawatan medis modern mempunyai prognosis yang baik untuk bertahan hidup. Di negara berkembang laju keselamatan hidup pada anak lebih dari 95%. Kebanyakan faktor resiko penting yang dihubungkan dengan kematian adalah tumor yang meluas ke ekstraokular, secara lansung melalui sclera, atau yang lebih sering dengan invasi saraf optikus, khususnya pada pembedahan Reseksi Margin. Anak yang bertahan dengan Retinoblastoma Bilateral

meningkatkan insiden keganasan non okular dikemudian hari. Kirakira waktu laten untuk perkembangan tumor sekunder 9 tahun dari penatalaksaan Retinoblastoma primer. Mutasi RBI dihubungkan dengan insiden 26,5% perkembangan tumor sekunder dalam 50 tahun pada pasien yang diterapi tanpa terpapar terapi radiasi. 2 External Beam Radiotherapy menurukan Periode Laten, meningkatkan insidensi tumor sekunder pada 30 tahun pertama kehidupan, sebagaimana proporsi tumor meningkat baik pada kepala dan leher. Jenis tumor sekunder yang paling sering tampak pada pasien ini adalah Osteogenic Sarcoma. Keganasan sekunder lain yang relatif sering adalah Pinealoma, Tumor Otak, Cutaneous Melanoma, Soft Tissue Sarcoma, dan Tumor-Tumor Primitive yang tidak diklasifikasikan.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Survei Kesehatan Rumah Tangga 1997,Jakarta, Balitbang Depkes RI, 1998 : 169 Survei Kesehatan Rumah Tangga 1995,Jakarta, Balitbang Depkes RI, 1996 : 6770. 2. Zuniar, B.H. 2001. Gambaran Mikrobiologik Aerob Permukaan dan Bagian Dalam Tonsil dengan Peradangan Kronis, Otorhinolaryngologica Indonesiana. Vol XXXI. Jakarta : 27 -35. 3. Ayranci U, Akgun Y, 2005. Antibiotic prescribing patterns for sore throat infections in a university-based primary care clinic. Ann Saudi Med 25(1) January-February, 2005. 4. Herwanto Y, 2008. Korelasi Kuman Streptokokus Hemolitikus Grup A Dengan Pemeriksaan ASTO Pada Pemeriksaan Tonsilofaringitis Akut. 5. M. Nenadov Beck et al. First Line Chemotherapy With Local Treatment Can Prevent External-Beam Irradiation and Enucliation In Low Stage Intraocular Retinoblastoma In : Journal of Clinical Oncology Vol.18 No. 15 August 2000 : 2881-2887.12. Curtis E. Margo et all. Retinoblastoma. http://www.SpEdEx. com 20031-4. 6. Enrique Schuartzman et all Result of a Stage-Based Protocol for the Treatment of Retinoblastoma in Journal of Clinical Oncology Vol.14, 5 May 1996 : 1532-1536.