Anda di halaman 1dari 9

4.2.

Alat Untuk Memajukan Mandibula : Diantara kesemua peralatan oral yang telah diajukan dalam perawatan mendengkur

atau apnea tidur, kebanyakan ada desain yang menggunakan teknik tradisional dental dalam menghubungkan alat pada satu atau kedua-dua lengkung rahang dan untuk memodifikasi postur mandibula. Konstruksi membutuhkan cetakan dental, gigitan malam, dan fabrikasi oleh laboratorium dental. Namun, sekurangnya sekarang tersedia satu alat dalam bentuk prefabrikasi dengan material termolabil yang bisa dibentuk pada gigi pasien di klinik dental. Kebanyakan alat memungkinkan penyesuaian ulang posisi mandibula setelah konstruksi inisial, tapi bagi yang lain ia memerlukan fabrikasi ulang seluruh alat tersebut. Semua peralatan oral mengahsilkan rotasi kebawah mandibula sehingga tingkatan tertentu; banyak jugak memajukan mandibula dengan adanya desian. Diantara alat yang berhubung dengan kedua lengkung dental, ada yang menghalang pembukaan mulut dengan adanaya gesper dan band elastis manakala ada alat yang memungkinkan pembukaan mulut tanpa hambatan. Ada desain alat yang mencakupi tube atau bukaan untuk pernafasan atau tekanan udara. Kebanyakan peralatan memiliki extensi posterior pada komponen maksila yang didesian untuk memodifikasi posisi palatum lunak dan lidah. Ilustrasi 13 peralatan oral termasuk alat memajukan mandibula ini dan alat untuk mereposisikan lidah sudah dipublikasi. 4.2.2 Retainer Lidah : Peralatan oral pada kelompok kedua didesian untuk memastikan lidah berada pada posisi anterior dalam mulut pada waktu tidur. Alat ini mengamankan lidah dengan memberikan tekanan negatif dalam kantung plastik yang dikenali sebagai flange yang berada diantara bibir dan gigi yang menahan alat dan lidah pada posisi anterior di dalam rongga mulut. Hal ini harus menjadi catatan bahwa alat ini turut memodifikasi posisi mandibula dengan rotasi kebawah. TRD yang difabrikasi dari cetakan dental tetapi dalam versi prefabrikasi yang sesuai dalam pembentukan gigi pasien di klinik yang kini tersedia. 5.0 Mekanisma Kerja Peralatan Oral : Tujuan utama perawatan dengan peralatan oral adalah untuk memodifikasi posisi struktur saluran napas atas dengan memperlebarkan saluran napas atau mereduksi keruntuhannya. Tambahan dengan ukuran saluran napas, efek terhadap fungsi otot atau alat

saluran napas juga adalah penting. Peralatan untuk memajukan mandibula telah dipaparkan melalui radiografi sefalometri untuk meningkatkan dimensi saluran napas pada pasien ketika mereka sadar. Pada 12 pasien, perubahan yang konsisten yang disebabkan oleh peralatan oral yang menghasilkan kemajuan dan rotasi kebawah pada mandibula adalah pada peningkatan ruang saluran napas superior sebagai contohnya, ruangan diantara palatum lunak dan nasofaring posterior. Ruang saluran napas posterior yaitu ruangan diantara basis lidah dengan orafaring posterior, secara signifikan meningkat dengan satu alat oral, namun tidak meningkat dengan alat oral yang dua lagi. Satu lagi studi sefalometri pada 10 pasien dengan OSA menunjukkan rerata 56% pada peningkatan ruang saluran napas posterior apabila protrusi mandibula yang maksimal dibandingkan pada keadaan istirehat. Posisi tulang hyoid menjadi penting apabila kedua berfungsi sebagai prediksi pre-perawatan dan indikator postperawatan pada reduksi AHI yang sukses. Studi yang sama ini juga berhubungan dengan kurangnya panjang palatum lunak dengan respon perawatan yang baik. Setiap studi memaparkan variasi yang berbeda dianatara pasien. Pada studi tomografi komputer yang kompleks pada seorang pasien, ada alat oral yang meningkatkan ruang saluran napas namun juga mengobah bentuk lidah dan palatum lunak. Pada setiap studi ini terdapat penyimpangan validitas disebabkan observasi dilakukan pada saat pasien sadar dan peralatan oral ditujukan untuk dipakai pada saat pasien sedang tidur. Studi ini juga membuktikan bahwa peralatan oral menghasilkan perubahan kompleks pada bentuk dan fungsi saluran napas atas yang mungkin bisa mempengaruhi tes saluran napas secara positif saat pasien sedang tidur. 6.0 6.1 Keberhasilan Peralatan Oral : Evaluasi kegunaan klinik Kegunaan klinik dalam suatu perawatan meliputi manfaatnya termasuk keberhasilannya dan kedisplinan pasien dan juga biayanya yang termasuk efek samping, komplikasi dan biaya perawatan dan berhubungan dengan prosedur diagnostik. Keberhasilan peralatan oral meliputi efek pada mendengkur dan apnea tidur disamping juga konsekuensi tambahannya seperti gangguan tidur, mengantuk dan jangka panjang yang diduga. Diskusi telah memaparkan dimensi setiap peralatan oral.

6.2

Dengkuran Dalam semua studi klinik yang dipublikasi dimana dengkuran dievaluasi dengan

menggunakan peralatan yang berbeda didapati telah ada banyak kemajuan pada pasien tersebut. Sebagai contohnya, dalam suatu studi pada 68 orang pasien dilaporkan bahwa dengkuran sudah berkurang pada semua pasien kecuali seorang, dan 50% pasien dilaporkan sudah berhenti dengkuran. Pada studi yang lain pada 48 orang pasien, dilaporkan sebanyak 17% teman tidur telah berhenti berdengkur, 75% melaporkan bahwa dengkuran telah banyak ada kemajuan dan 8% melaporkan ?. Efek TRD pada dengkuran tidak dilaporkan dalam kebanyakan publikasi yang membahas tentang peralatan oral ini. Bagaimanapun, dalam survei retrospektif telepon , sebanyak 36 orang pasien telah secara suksesnya beradaptasi dengan penggunaan kronik ( durasi 1 bulan hingga 12 tahun), tetapi seorang pasien dilaporkan telah mengurangi dengkurannya. 19 orang pasien melaporkan bahwa dengkuran telah dieliminasi. Dalam kebanyakan studi, dengkuran telah ada kemajuan secara general yang didapati dari laporan pasien atau teman tidur. Bagaimanapun, dalam dokumentasi laboratorium telah direkod bahwa terdapat kemajuan pada dengkuran dengan suatu peralatan oral dalam suatu laporan kasus. Tambahan itu, laporan terbaru mendokumentasikan reduksi signifikan pada laporan laboratorium tentang frekuensi dengkuran dan intensitas suara pada 51 orang pasien setelah perawatan dengan mandibular advancement splint dimana setiap pasien ini dengan teman tidur masing-masing telah menunjukkan kemajuan pada dengkuran. Walaupun tidak banyak, tujuan observasi ini mendukung kemajuan yang konsisten pada pasien dan teman tidur. Pasien dengan dengkuran dan tanpa apnea atau hipoapnea kemungkinan ada patologi tidur disebabkan sindrom resisten saluran napas atas. Peralatan oral kemungkinan efektif pada kondisi ini karena mereka memperbaiki dengkuran pada kebanyakan pasien. Bagaimanapun, studi yang penting untuk mengidentifikasi kondisi pasien ini dan efek terapi peralatan oral masih belum dilakukan lagi.

6.3

Sleep Apnea Paper ini meliputi 20 publikasi yang melaporkan efek peralatan oral pada OSA pada

304 pasien (Tabel 1). Semua laporan menunjukkan kemajuan dengan peralatan dengan ratarata AHI. Inspeksi tabel ini menunjukkan efek perawatan yang sama pada ? dan paper lain dan tidak menunjukkan perbedaan yang konsisten dengan pelbagai peralatan. Menurut statistik ada kelihatan penurunan AHI yang signifikan (p< 0,05). Sebanyak 271 kasus yang dilaporkan datanya dalam bentuk yang sesuai untuk perhitungan, rerata AHIs yang diperoleh sebelum dan dengan perawatan adalah sebanyak 42,6 dan 18,8 masing-masing dengan penurunan rerata 56%. Didapati tingkat kemajuan berbeda antara satu sama lain dimana 70% orang pasien dalam studi ini sekurangnya ada reduksi AHI sebanyak 50% manakala kebanyakan orang tidak terkoreksi hingga tingkat normal dan sebahagian pasien tidak menunjukkan kemajuan malahan bertambah buruk. Lima puluh satu persen pasien memperoleh pernapasan normal yang didefinisikan sebagai AHI <10 dengan perawatan. Manakala didapati sebanyak 39% pasien dengan inisial AHI >20 kekal pada tingkatan yang lebih tinggi dengan adanya perawatan. Dalam 14 paper yang mempresentasikan data untuk pasien individual, 20 pasien (13%) memiliki nilai AHI yang lebih tinggi dengan perawatan dengan peralatan dibandingkan sebelum perawatan. Dengan perawatan menggunakan peralatan oral, lapan dari sembilan studi melaporkan adanya kemajuan pada oksigenasi yang dibekalkan dengan saturasi oksigen yang minimum walaupun perubahan adalah ? Dalam satu studi, ? saturasi oksigen saat tidur kekal tidak berubah tetapi waktu tidur dengan saturasi oksigen sebanyak <90% direduksi dari 4,4% menjadi 3,1%. Sukses perawatan dihubungkan kepada inisial AHI dalam tifa studi namun tidak pada studi keempat. Dua studi mencadangkan sukses tidak mungkin dengan AHI >50 atau >60 secara masing-masing, tetapi kemajuan telah dilaporkan pada pasien lain dengan AHIs >60. Dalam studi yang lain, kebanyakan parameter sefalometri tambahan dengan inisial AHI secara signifikan telah menunjukkan adanya kemajuan dalam post perawatan AHI. Observasi ini memrepresentasikan suksesnya perawatan dengan peralatan oral tetapi data masih kurang untuk direkomendasi.

Efek TRD pada apnea dan kurangnya saturasi oksigen adalah sama dengan pemakaian peralatan oral yang lain. Dua studi menunjukkan adanya reduksi AHI sebanyak 50% yang berhubungan dengan efek positional sebelum perawatan sebagai contohnya, frekuensi apnea adalah lebih tinggi dalam posisi supine dibandingkan posisi samping. Predeksi suksesnya perawatan adalah dengan penurunan berat badan sebanyak 125% yang ideal dan AHI sekurangnya dua kali frekuensi pada posisi supine dibandingkan posisi lateral. Laporan tambahan mencadangkan bahwa TRD berguna untuk bedah UPPP yang gagal dan membantu memperbaiki posisi latihannya. 6.4 Tidur dan rasa mengantuk Laporan poligrafik tidur sebelum dan setelah perawatan pesawat oral menunjukkan adanya penurunan tidur kelas 1 dan peningkatan gelombang rendah dan kelas tidur REM dan reduksi tidur fregmentasi, waktu bangun tidur pada pertengahan dan ?. Kebanyakan pasien akan tetapi bukan semuanya dilaporkan sudah ada kemajuan dalam waktu tidur pada siang hari. Ada studi yang menunjukkan terdapatnya kemajuan dalam uji ? yang berhubungan dengan kemajuan AHI. Uji tidur secara multipel dengan pengunaan pesawat oral belum pernah dilaporkan. 7.0 Efek samping, komplikasi dan biaya 7.1 Efek samping dan komplikasi Terdapat sembilan laporan yang menyatakan tentang efek samping dan komplikasi pemakaian pesawat oral walaupun metode yang digunakan dalam penelitian ini tidak dijelaskan dengan tepat. Salivasi yang berlebihan dan ketidaknyamanan pemakaian pesawat oral untuk sementara waktu setelah bangun tidur biasanya dilaporkan terjadi pada waktu penggunaan pesawat pada awalnya. Akan tetapi dengan penggunaan pesawat yang sangat sering dan penyesuaian pesawat oral yang tepat, gejala ketidaknyamanan ini berkurang. Pada akhirnya nanti, mungkin dapat terjadi komplikasi seperti ketidaknyamanan pada TMJ dan perubahan pada oklusi. Dalam suatu studi, 3 dari 20 pasien dilaporkan mengalami sakit pada TMJ akibat tidak mengikuti perawatan selanjutnya dan didapti gejala sakit pada TMJ. Dalam studi yang berikutnya, 3 dari 14 pasien yang disurvei dilaporkan mengalami perubahan oklusi tetapi perubahan yang dialami itu tidak dijelaskan secara tepatnya. Pasien lain turut diperiksa

tetapi didapati tidak mengalami perubahan oklusi. Maka laporan ini mencadangkan bahwa sakit pada TMJ dan perubahan oklusi biasanya jarang terjadi akan tetapi resiko jangka panjang komplikasi tersebut tidak dijelaskan dengan benar. Dengan TRD, 8 dari 12 responden dalam waktu 6 bulan, mengaku terdapatnya ketidaknyamanan dari terapi ini. Ada potensi terjadinya efek yang merugikan pada pernapasan, tetapi frekuensi komplikasi ini tidak diketahui. Efek samping atau komplikasi lainnya dalam pemakaian alat ini belum dilaporkan. 7.2 Biaya Sebuah survei formal tentang biaya alat dan biaya perbaikannya belum pernah

dilakukan untuk pesawat oral. Biaya produksi pesawat bervariasi tergantung pada apakah laboratorium gigi diperlukan untuk kustom pas atau unit prefabrikasi yang dapat disesuaikan di praktek dokter itu. TRD yang tersedia di laboratorium klinis berharga $200. Biaya terendah untuk perbaikan alat dental adalah sebanyak $300 untuk penyesuaian dan prefabrikasi alat. Secara umum biaya untuk kustom-dilengkapi peralatan dan perbaikannya berkisar dari $400 sampai $900 (Great Lakes ortodontik, Tonawanda, NY, komunikasi pribadi, Oktober 1993). Ketika radiografi sefalometri atau penelitian airway lain dilakukan sebagai bagian dari prosedur, biayanya akan meningkat sesuai dengan prosedurnya. 8.0 Penyesuian Data penyesuian alat untuk jangka waktu panjang masih terbatas dalam jumlah dan tergantung pada laporan pasien (Tabel 3). Pengalaman dengan CPAP nasal bagaimanapun menunjukkan bahwa objektif laporan ditaksir terlalu tinggi secara signifikan dibandingakan penggunaan yang sepatutnya. Pasien membutuhkan instruksi mengenai penggunaan yang tepat dari semua peralatan oral. Beberapa pasien pada awalnya tidak menggunakan pesawat sepanjang malam. Satu studi melaporkan bahwa, setelah adaptasi, pasien menggunakan pesawat oral sepanjang malam dan hampir setiap malam. Secara keseluruhan tingkat kepatuhan bervariasi dalam studi yang berbeda dan mungkin berhubungan dengan panjang tindak lanjut. Kepatuhan terhadap penggunaan alat oral berkisar antara 100% dalam 14 pasien yang diikuti selama 3 sampai 21 bulan, hingga 75% pasien dalam 68 orang yang diwawancara setelah rata-rata 7 bulan, dengan 52% dari 24 pasien yang diwawancara setelah 3 tahun.

Alasan untuk menghentikan pemakaian alat termasuk efek samping dan komplikasi yang disebutkan di atas dan kurangnya kemanjuran. 9.0 Perbandingan dengan terapi lain Perbandingan langsung terapi dengan pesawat oral untuk perawatan lainnya belum pernah dipublikasikan. Dengan percobaan , seleksi bias bisa menghasilkan perbedaan penting antara kelompok pasien menerima perawatan yang berbeda, dan perbedaan-perbedaan ini bisa bias setiap perbandingan antara perawatan. Peringatan ini penting karena mungkin berguna untuk membandingkan peralatan oral yang digunakan untuk perawatan mendengkur dan OSA kemanjuran, kepatuhan, komplikasi dan biayanya. Itu adalah di luar cakupan makalah ini untuk secara kritis meninjau semua ini terapi lain untuk mendengkur dan OSA. Pembaca disebut kutipan ilustratif dan diberi dua hari bagi ulasan. Untuk mendengkur, peralatan oral dan bedah langit-langit lunak (saat ini UPPP) adalah pertimbangan utama. Pengobatan rhinitis dan penyumbatan hidung, berat badan dan pembatasan alcohol adalah penting juga akan tetapi pasien yang meminta bantuan medis biasanya telah mencoba obat ini. Pembedahan laser dari langit-langit lunak, prosedur baru yang menarik perhatian publik yang cukup besar, akan tetapi tidak dapat dinilai karena tidak cukup datanya. UPPP mengurangi intensitas mendengkur pada 90% pasien dan menghilangkannya dalam proporsi kecil dengan tingkat keberhasilan yang mirip dengan pesawat oral (Tabel 2). Penyesuaian alat adalah masalah utama dalam perawatan. Kambuhnya mendengkur setelah operasi belum pernah dikaji, tetapi mungkin terjadi karena OSA telah kambuh seperti yang didokumentasikan. Komplikasi relatif adalah jarang dengan kedua perawatan tetapi tampaknya kurang parah dengan peralatan oral (Tabel 3). Biaya substansial kurang dengan peralatan oral. Dengan demikian, terapi alat oral dan bedah langitlangit menawarkan tingkat keberhasilan pengobatan untuk mendengkur, tetapi mereka berbeda secara signifikan dalam hal biaya dan penyesuaian. Untuk OSA, tidak ada pengobatan yang tersedia saat ini yang menyediakan kombinasi yang ideal dari tingkat tinggi keberhasilan dan diterima pasien tanpa komplikasi. CPAP nasal telah menjadi pilihan konsensus karena kemanjurannya, tetapi penerimaan pasien dan kepatuhan adalah masalah yang signifikan. Rata-rata 10% pasien yang ditawarkan CPAP

memilih untuk tidak mencoba pengobatan. Pada bulan u201448 2% tindak lanjut setelah memulai CPAP, 50% u201490% dari pasien masih menggunakan bentuk pengobatan. Mereka menggunakan CPAP, banyak tidak menggunakannya sepanjang malam atau setiap malam. Trakeostomi adalah hanya perawatan lainnya dengan khasiat yang sebanding dengan CPAP, tetapi mengingat hari ini alternatif, beberapa pasien memilih pengobatan memerlukan prostesis tetap di leher. Oral peralatan dan semua alternatif lainnya untuk hidung CPAP dan trakeostomi, bedah, atau medis yang efektif dalam proporsi yang lebih rendah dari pasien. Operasi UPPP secara luas diterapkan efektif, tergantung pada kriteria untuk keberhasilan, dalam 50% u201480% pasien, yang tidak lebih baik daripada oral peralatan ditinjau di sini (Tabel 1). Dibandingkan dengan UPPP atau facial lebih kompleks, rekonstruksi dipelopori oleh Riley dan Powell (59), terapi oral peralatan biaya kurang dan memiliki keuntungan menjadi mudah diakhiri tanpa gejala sisa. Dibandingkan dengan protriptyline, obat-obatan utama yang digunakan untuk OSA (60), efektivitas terapi oral alat lebih baik dan efek samping tampaknya akan lebih ringan tanggungannya. Dibandingkan dengan penurunan berat badan, efek oral peralatan menyadari lebih cepat dan tingkat keberhasilan yang tinggi (61). Dengan demikian, oral peralatan, meskipun menyediakan tingkat yang lebih rendah dari pengurangan Ahl, menawarkan alternatif untuk hidung CPAP; kombinasi dari efek samping, komplikasi, reversibility dan biaya membandingkan menguntungkan untuk pengobatan nonCPAP sedang sampai parah OSA. 10,0 Keterbatasan dalam data Pembaca kritis dari literatur ini mungkin cemas dengan ukuran relatif kecil serangkaian kasus yang paling, kurangnya studi terkontrol acak, Deskripsi sering jarang pasien dan metode penelitian. Namun demikian, konsistensi temuan di antara banyak studi menunjukkan bahwa lebih besar studi akan datang ke kesimpulan yang sama. Tidak adanya kontrol telah dicatat tapi tidak berbeda dalam studi yang didirikan CPAP hidung dan perawatan lainnya dari OSA. Masalahnya publikasi bias harus selalu dipertimbangkan. Berapa banyak pengalaman negatif telah tidak dilaporkan? Selain itu, sejauh adalah hasil dalam literatur ini tergantung pada keahlian khusus penulis dan dapat mereka direproduksi dalam praktek klinis yang biasa?

Jelas ada kebutuhan besar untuk informasi lebih lanjut. Kebanyakan studi telah berfokus pada efek akut alat lisan pengobatan pada apnea tidur. Studi masa depan lebih baik harus menentukan efek pada oksigenasi di berbagai jenis pasien dan efek pada tidur per se dan kantuk. Pasien dengan welldefined saluran napas atas perlawanan sindrom harus dipelajari dengan alat lisan perawatan. Lebih banyak data tindak lanjut diperlukan untuk menentukan tingkat kepatuhan, risiko kelas Oral peralatan untuk pengobatan OSA - kation SchmidtNowara et al, dan kebutuhan penyesuaian alat. Follow-up studi juga harus alamat efektivitas jangka panjang oral peralatan untuk mendengkur dan OSA. Studi tentang mekanisme efek pengobatan dapat membantu pengembangan perangkat yang lebih efektif. Hasil studi yang langsung membandingkan oral peralatan untuk terapi apnea tidur lain diperlukan untuk lebih tepatnya mendefinisikan indikasi dalam spektrum gangguan tidur apnea. 11.0 kesimpulan Publikasi 21 yang dipilih untuk review ini menggambarkan 320 pasien yang diobati dengan oral peralatan untuk mendengkur dan OSA. Meskipun variasi dalam desain peralatan, efek klinis sangat konsisten. Mendengkur meningkat di hampir semua pasien dan sering dihilangkan. Berarti hasil studi menunjukkan bahwa meningkatkan OSA di sebagian besar pasien. Sekitar setengah dari pasien yang meningkatkan mencapai Ahl dari & lt; 20, tetapi sebanyak 40% yang tersisa terutama ditinggikan AHIs. Tidur adalah umumnya ditingkatkan, meskipun gangguan tidur signifikan bertahan di pasien dengan sisa apnea. Data terbatas tindak lanjut menunjukkan bahwa lisan ketidaknyamanan umum tetapi ditoleransi efek samping, bahwa gigi dan mandibula komplikasi tampaknya jarang dan kepatuhan jangka panjang yang bervariasi dari 50% hingga 100% dari pasien. Perbandingan resiko dan manfaat terapi oral alat dengan orang-orang dari perlakuan lainnya yang tersedia menunjukkan bahwa oral peralatan hadir alternat berguna