Laporan Kasus

TULI KONDUKTIF AKIBAT SERUMEN

Fadhila Nurisa (07/250226/KU/12132) Dokter Muda Periode 3-29 Desember 2012 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS.Sardjito Yogyakarta

ABSTRAK
Latar Belakang: Tuli konduktif adalah penurunan pendengaran yang disebabkan oleh adanya kelainan pada telinga luar atau telinga tengah. Serumen adalah hasil produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas dan partikel debu. Tujuan: Mengetahui diagnosis dan manajemen tuli konduktif karena serumen. Kasus: Dilaporkan satu kasus tuli konduktif karena serumen pada perempuan usia 42 tahun. Penatalaksanaan: Penatalaksanaan tuli konduktif karena serumen adalah evakuasi serumen. Kesimpulan: Tuli konduktif karena serumen dapat didiagnosa dengan melihat gejala klinis yang dikeluhkan pasien yaitu gangguan pendengaran dan pada pemeriksaan telinga ditemukan adanya serumen serta pemeriksaan garpu tala menunjukkan adanya tuli konduktif. Keyword : tuli konduktif, serumen ABSTRACT Background:conductive hearing lose is lose of hearing because of outer or middle ear defect. Cerrumen is product of sebasea gland, cerruminosa gland, skin epitel and ash. Objectives: To know the diagnosis and management of conductive hearing lose because of cerrumen. Case: A case of a 42year-old female with conductive hearing lose because of cerrumen. is reported. Management: Management of conductive hearing lose because of cerrumen is cerrumen evacuation. Conclusion: Conductive hearing lose because of cerrumen. can be diagnosed by inspecting the clinical symptoms that are complained by patients such as hearing lose and in ear examination cerrumen can be found and tuning fork show conductive hearing lose. Keyword: conductive hearing lose, cerrumen

PENDAHULUAN Tuli konduktif adalah penurunan pendengaran yang disebabkan oleh adanya kelainan pada telinga luar atau telinga tengah. Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga telinga berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira2,5-3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. Serumen adalah hasil produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas dan partikel debu dalam keadaan normal serumen terdapat di sepertiga luar liang telinga karena kelenjar tersebut hanya ditemukan di daerah ini. Konsistensinya biasanya lunak, tetapi kadang-kadang kering. Dipengaruhi oleh faktor keturunan, iklim, usia dan keadaan lingkungan.

LAPORAN KASUS Dilaporkan kasus perempuan usia 42 tahun datang ke klinik THT RSUD Banyumas dengan keluhan penurunan pendengaran pada telinga kanan. Telinga kiri tidak ada penurunan pendengaran. Keluhan dirasakan sejak sekitar satu minggu yang lalu. Pasien merasa saat mandi keramas seperti kemasukan air, kemudian pasien merasa budek. Pasien lalu

membersihkan telinganya dengan cotton bud dan dirasa kurang bersih. Keluhan pendengaran masih tetap dirasakan. Riwayat trauma, telinga tertampar dan pemakaian obat ototoksik sebelumnya disangkal. Telinga berdenging, rasa pusing berputar, rasa nyeri di dalam telinga dan keluar cairan tidak dirasakan, Riwayat gondok, influenza berat dan sering batuk-pilek disangkal. Penyakit alergi, asma, hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien saat masuk klinik THT adalah kompos mentis serta keadaan gizi baik. Pada pemeriksaan otoskopi pada telinga kanan ditemukan serumen di kanalis, membrana timpani sulit dinilai. Sedangkan pada telinga kiri tidak didapatkan kelainan.. Hasil tes garpu tala Rinne telinga kanan positif, lateralisasi ke kanan dan Swabach kanan memanjang, pada telinga kiri Rinne positif dan Swabach sama dengan pemeriksa. Pemeriksaan hidung dan tenggorok dalam batas normal. Pasien lalu didiagnosis tuli konduktif karena serumen, dilakukan evakuasi serumen. DISKUSI Dilaporkan kasus perempuan usia 42 tahun datang ke klinik THT RSUD Banyumas dengan keluhan penurunan pendengaran pada telinga kanan. Proses pendengaran diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendenaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perrbandingan luas membran timpani dantingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane Reissner yang mendorong endolimfa sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis. Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebebkan tuli konduktif sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural yang terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea. Tuli dibagi atas tuli konduktif, tuli sensorineural (sensory neural deafness) serta tuli campur (mixed deafness). Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara disebebkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau telinga tengah. Pada tuli sensorineural

(perseptif) kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat pendengaran, sedangkan tuli campur disebabkan oleh kombinasi tuli konduksi dan tuli sensorineural. Tuli campur dapat merupakan satu penyakit misalnya radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit yang berlainan misalnya tumor nervus VIII (tuli saraf) dengan radang telinga tengah (tuli konduktif). Keluhan dirasakan setelah mandi keramas seperti kemasukan air, kemudian pasien merasa budek. Hal ini bisa disebabkan oleh adanya gumpalan serumen pada liang telinga. Gumpalan serumen yang menumpuk di liang telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran berupa tuli konduktif. Terutama bila telinga masuk air sewaktu mandi atau berenang, serumen mengembang sehingga menimbulkan rasa tertekan dan gangguan pendengaran semakin dirasakan sangat mengganggu. Pasien lalu membersihkan telinganya dengan cotton bud dan dirasa kurang bersih. Keluhan pendengaran masih tetap dirasakan. Hal ini adalah karena cotton bud justru dapat mendorong serumen lebih ke dalam sehingga dapat menutup membrana timpani, sehingga keluhan penurunan pendengaran tetap atau bahkan mungkin semakin memberat. Riwayat trauma, telinga tertampar dan pemakaian obat ototoksik perlu ditanyakan. Riwayat trauma bisa menyebabkan terjepitnya saraf pendengaran. Antara inkus dan maleus berjalan cabang n. fasialis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah atau trauma, korda timpani bisa terjepit sehingga timbul gangguan pengecap. Di dalam telinga dalam terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran. Pemakaian obat-obatan ototoksik dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf pendengaran rusak dan terjadi tuli sensorineural. Setelah pemakaian obat ototoksik seperti streptomisinn dapat terjadi gejala gangguan pendengaran berupa tuli sensorineural dan gangguan keseimbangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien saat masuk klinik THT adalah kompos mentis serta keadaan gizi baik. Pada pemeriksaan otoskopi pada telinga kanan ditemukan serumen di kanalis, membrana timpani sulit dinilai. Serumen dapat keluar sendiri dari liang telinga akibat migrasi epitel kulit yang bergerak dari arah membran timpani menuju ke luar serta dibantu oleh gerakan rahang sewaktu mengunyah.

Walaupun tidak mempunyai efek anti bakteri ataupun anti jamur serumen mempunyai efek proteksi. Serumen mengikat kotoran, menyebarkan aroma yang tidak disenangi serangga sehingga serangga enggan masuk ke liang telinga. Serumen harus dibedakan dengan penglepasan kulit yang biasanya terdapat pada orang tua maupun dengan kolesteatosis atau keratosis obturans. Membran timpani harus dicek setelah serumen dibersihkan. Hal ini untuk membedakan apakah tuli disebabkan oleh serumen saja atau ada otitis media. yang ditandai dengan adanya kelainan pada membran timpani, misalnya membran timpani tampak hiperemis, edem,, bulging atau adanya perforasi membran timpani yang menyebabkan gangguan di telinga tengah. Pada otitis media akut stadium oklusi, terdapat gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah akibat absorpsi udara. Kadang membran timpani tampak normal atau keruh pucat. Sumbatan di tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Untuk memeriksa pendengaran diperlukan pemeriksaan hantaran melalui udara dan melalui tulang dengan memakai garpu tala atau audiometer nada murni. Kelainan hantaran melalui udara menyebabkan tuli konduktif, berarti ada kelainan di telinga luar atau telinga tengah, seperti atresia liang telinga, eksostosis liang telinga, serumen, sumbatan tuba eustachius serta radang telinga tengah. Kelainan di telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural koklea atau retrokoklea. Secara fisiologik telinga dapat mendengar nada antara 20 sampai 18.000 Hz. Untuk pendengaran sehari-hari yang paling efektif antara 500-2000 Hz. Oleh karena itu untuk memeriksa pendengaran dipakai garpu tala 512, 1024 dan 2048 Hz. Penggunaan ketiga garpu tala ini penting untuk pemeriksaan secara kualitatif. Bila salah satu frekuensi ini tergangggu penderita akan sadar adanya gangguan pendengaran. Bila tidak mungkin menggunakan ketiga garpu tala itu maka diambil 512 Hz karena penggunaan garpu tala ini tidak terlalu dipengaruhi suara bising di sekitarnya. Pemeriksaan pendengaran dilakukan secara kualitatif dengan mempergunakan garpu tala dan kuantitatif dengan mempergunakan audiometer. Pada pasien ini dilakukan tes penala. Tes penala merupakan tes kualitatif. Terdapat berbagai macam tes penala seperti tes Rinne, tes Weber, tes Schwabach, tes Bing dan tes

Stenger. Tes Rinne ialah tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa. Tes Weber adalah tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan. Tes Schwabach adalah tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. Cara pemeriksaan tes Rinne adalah dengan menggetarkan penala, tangkainya diletakkan di prosesus mastoid, setelah tidak terdengar penala dipegang di depan telinga kirakira 2,5 c. bila masih terdengar disebut Rinne positif (+), sedangkan bila tidak terdengar disebut Rinne negatif (-). Tes Weber dilakukan dengan meletakkan tangkai penala yang telah digetarkan pada garis tengah kepala (di vertex, dahi, pangkal hidung, di tengah-tengah gigi seri atau di dagu). Apabila bunyi penala terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut Weber lateralisasi kea rah telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan ke arah telinga mana bunyi terdengar lebih keras disebut Weber tidak ada lateralisasi. Tes Schwabach dilakukan dengan menggetarkan penala, kemudian tangkai penala diletakkan pada prosesus mastoideus telinga pemeriksa yang pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut Schwabach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan dilakukan dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan pada prosesus mastoideus pemeriksa lebih dulu. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi disebut Schwabach memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira sama-sama mendengarnya disebut dengan Schwabach sama dengan pemeriksa. Untuk mempermudah interpretasi secara klinik dipakai tes Rinne, tes Weber dan tes Schwabach secara bersamaan. Rinne (+) (-) Weber (-) telinga yang sakit (+) telinga yang sehat Memendek Tuli sensorineural Schwabach =pemeriksa Diagnosis Normal

Memanjang Tuli konduktif

Catatan: pada tuli konduktif < 30 dB Rinne bisa masih positif. Hasil tes penala pada pasien ini menunjukkan Rinne telinga kanan positif, lateralisasi ke kanan dan Schwabach kanan memanjang, pada telinga kiri Rinne positif dan Schwabach sama dengan pemeriksa. Hal ini menandakan adanya tuli konduktif pada telinga kanan. Pasien lalu didiagnosis tuli konduktif karena serumen, dilakukan evakuasi serumen. Serumen dapat dibersihkan sesuai dengan konsistensinya. Serumen yang lembik dibersihkan dengan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas. Serumen yang keras dikeluarkan dengan pengait atau kuret. Apabila dengan cara ini serumen tidak dapat dikeluarkan maka serumen harus dilunakkan lebih dahulu dengan tetes karbogliserin 10% selama 3 hari. Serumen yang sudah terlalu jauh terdorong ke dalam liang telinga sehingga dikuatirkan menimbulkan trauma pada membran timpani sewaktu mengeluarkannya dikeluarkan dengan mengalirkan (irigasi) air hangat yang suhunya sesuai dengan suhu tubuh. Sebelum melakukan irigasi telinga harus dipastikan tidak ada perforasi pada membran timpani. REFERENSI 1. Hawke, M. et al. 2006. Diagnostic Handbook of Otorhinolaringology. 2. Soepardi, Efiaty Arsyad, et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. 6th ed. Jakarta : FKUI 3. Bailey, B., Johnson, B., Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery