Anda di halaman 1dari 31

Sirosis Hepatis

Pembimbing: dr. Syaifun Niam Sp.PD Disusun oleh: Dennis C. Tu 406107007

Histologi hepar
Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral. Hati memiliki bagian terkecil yang melakukan tugas diatas disebut sel hati (hepatosit), sel-sel epithelial sistem empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kupffer dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. Tugas aktifitas fagositik dilakukan oleh makrofag residen yang disebut sel kupffer. Setiap hepatosit berkontak langsung dengan darah dari dua sumber. Darah vena yang langsung datang dari saluran pecernaan dan darah arteri yang datang dari aorta. Darah dari cabang-cabang arteri hepatika dan vena porta mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar disebut sinusoid

Sirosis Hepatis
Sirosis mewakili gambaran histologis akhir yang biasa terjadi pada berbagai jalur penyakit kronis hepar Berbagai bentuk dari jejas hepar ditandai dengan fibrosis. Fibrosis didefinisikan sebagai keadaan berlebihnya deposit dari komponen matriks ekstra seluler (kolagen, glikoprotein, proteoglikan) di dalam hepar. Sirosis didefinisikan secara histologis sebagai proses difus pada hepar yang dikarakterisasi oleh fibrosis dan perubahan arsitektur hepar normal menjadi abnormal nodul secara struktural

Epidemiologi
Penyakit hepar kronis dan siroris mengakibatkan 35.000 kematian setiap tahunnya di Amerika Serikat. Sirosis adalah penyebab kematian ke-9 di Amerika dan bertanggung jawab atas 1,2% dari kematian di seluruh Amerika Serikat.

Pasien dengan sindroma FHF memiliki angka kematian hingga 50 80% kecuali mereka terselamatkan dengan transplantasi hepar

Etiologi
Penyebab tersering dari sirosis di Hepatitis C (26%) Penyakit Alkohol hepar ( 21%) Hepatitis C ditambah penyakit alkohol hepar (15%) Penyebab kriptogenik (18%) ( kebanyakan kasus disebabkan oleh NAFLD) Hepatitis B, dengan kejadian yang bersamaan dengan Hepatitis D (15%) Lainnya (5%) (Hepatitis autoimun, Sirosis primer bilier, sirosis bilier sekunder, Primary sclerosis cholangitis, hemochromatosis, wilson disease, alpha-1 antitrypsin deficiency, Granulomatous disease, Type IV glycogen storage disease, Drug induced liver disease, venous outflow obstruction, Chronic right-sided heart failure, tricuspid regurgitation)

Patofisiologi
Perkembangan fibrosis hepatik terjadi dari perubahan kesetimbangan proses produksi dan degradasi matriks ekstraseluler. Matriks ekstraseluler, bagian yang normalnya berada di luar dari hepatosit, terbentuk dari kolagen (khususnya tipe III, V, dan I), glikoprotein, dan proteoglikan. Sel stelat, terletak di perisinusoid, penting untuk produksi dari matriks ekstra seluler.Stelata seldapat teraktifasi menjadi sel pembentuk kolagen oleh berbagai faktor parakrin. Faktor-faktor dapat dilepaskan oleh hepatosit, sel kupfer, dan endothel sinusoid mengikuti terjadinya jejas hepar. Sebagai contoh, peningkatan kadarr sitokin pembentuk faktor pertumbuhan beta-1 (TGF-beta1) diamati pada pasien dengan hepatitis C kronis dan mereka dengan sirosis.TGF-beta 1, pada gilirannya, merangsang aktifasi sel stellata untuk memproduksi kolagen tipe I.

Peningkatan deposit kolagen pada ruang disse (ruang antara hepatosit dan sinusoid) dan pengurangan dari ukuran fenestrae endothelial berakibat kepada kapilarisase sinusoid.Sel stellata yang teraktifasi juga memiliki perangkat kontraktil.Kedua proses, baik kapilarisasi dan konstriksi dari sinusoid oleh sel stellata memiliki peran terhadap perkembangan hipertensi porta. Strategi pengobatan di masa mendatang untuk mencegah fibrosis kemungkinan dengan mengurangi peradangan hepar, menghambat aktifasi sel stellata, menghambat aktifitas fibrogenik dari sel stellata, dan merangsang degradasi matriks.

Hipertensi Porta
Hipertensi portal adalah akibat dari proses kombinasi antara peningkatan aliran vena portal dan peningkatan tahanan aliran portal. Hipertensi portal pada sirosis disebabkan oleh adanya gangguan pada sinusoid hepatik.Meskipun, hipertensi portal juga dapat ditemukan pada kondisi non-sirosis. Penyebab intrahepatik dari hipertensi portal dibagi ke dalam kondisi pre-sinusoid, sinusoid dan pasca-sinusoid. Bentukan klasik dari penyakit pra sinusoidal adalah disebabkan oleh penimbunan oosit schistosoma di vena porta pre sinusoid, dengan perkembangan selanjutnya yang mengakibatkan granulomata dan fibrosis portal.Schistosoma adalah penyebab nonsirosis yang paling sering menyebabkan perdarahan varises di seluruh dunia.

Penyebab klasik sinusoid dari hipertensi porta adalah sirosis. Kondisi klasik pasca sinusoid adalah sebuah keadaan yang dikenal sebagai penyakit vena oklusif. Penyebab pasca hepatik dari hipertensi porta dapat mencakup gagal jantung kanan kronis dan trikuspid regurgitasi serta lesi obstruktif dari vena hepatika dan vena cava inferior. Kondisi seperti ini, dan gejala yang mereka timbulkan, dinamakan sebagai sindroma Budd-Chiari.

Ascites diartikan sebagai akumulasi berlebih dari cairan dalam rongga peritoneum dan dapat terjadi sebagai akibat komplikasi dari penyakit hepar maupun non-hepar. Pada umumnya, protein ascites kurang dari 2.5 g/dl. Penyebab klasik dari ascites transudat ialah hipertensi porta sekunder oleh karena sirosis dan penyakit jantung kongestif. Pada ascites eksudat, cairan dikatakan terbentuk oleh sebuah peradangan atau keganasan pada peritoneum.Pada umumnyam protein ascites lebih tinggi dari 2.5 g/dl. Contohnya pada carcinomatosis dan peritonitis tuberkulosa

Pembentukan ascites pada sirosis bergantung pada adanya gaya starling yang tidak diinginkan dalam sinusoid hepatik dan pada beberapa derajat disfungsi renal. Pasien dengan sirosis diamati peningkatan aliran limfe hepatik. Protein cairan dan plasma berdifusi secara bebas melewati endothel sinusoid yang bersifat tinggi permeabilitasnya menuju rongga disse. Cairan pada rongga disse, pada gilirannya, memasuki kanal limfatik yang berjalan bersamaan dengan portal dan area vena sentral dari hepar. Oleh karena gradien onkotik trans-sinusoid yang bernilai kurang lebih kosong, peningkatan tekanan sinusoid yang berkembang pada hipertensi porta meningkatkan jumlah cairan yang memasuki rongga disse.Ketika produksi limfe diamati pada hipertensi porta melebihi kemampuan chyli sisterna dan duktus thorasikus untuk membersihkan limfe, cairan menyebrangi interstitial hepar. Cairan dapat berekstravasasi melewati kapsul hepar menuju rongga peritoneal.

Pasien dengan sirosis mengalami retensi sodium, ekskresi air bebas yang terganggu, dan volume intravaskuler berlebih. Keanehan ini dapat terjadi bahkan pada keadaan laju filtrasi glomerular yang normal. Kepada kondisi tertentu, hal ini disebabkan oleh karena peningkatan kadar renin dan aldosteron. Hipotesis kondisi vasodilatasi perifer arteri menyatakan bahwa vasodiltasi arteri splancnic, yang dicetuskan oleh tingginya kadar NO, mengakibatkan kurangnya pengisian secara intravaskuler. Hal ini akan menyebabkan stimulasi sistem reninangiotensisn dan sistem saraf simpatis dan pelepasan hormon antidiuretik. Hal ini akan diikuti retensi sodium dan cairan, dengan meningkatnya volume plasma dan aliran ascites menuju rongga peritoneum. Perfusi renal terlindungi oleh vasodilator, termasuk prostaglandin E2 dan I2 serta faktor natriuretik atrial.Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (NSAIDs) menghambat sintesis prostaglandin.Mereka dapat mempotensiasi vasokonstriksi renal, sehingga terjadi penurunan laju filtrasiglomerulus (GFR).Sehingga penggunaan NSAID adalah kontraindikasi pada pasien dengan dekompensasi sirosis.

Sindorma hepatorenal terdiagnosa ketika bersihan creatinin (ClCr) kurang dari 40 mL/min atau ketika serum kreatinin lebih dari 1.5 mg/dL, volume urin kurang dari 500 mL/hari, dan sodium urin kurang dari 10 mEq/L. Osmolalitas urin lebih besar daripada osmolalitas plasma. Pada sindroma hepatorenal, disfungsi renal tidak dapat dijelaskan dengan penyakit ginjal yang telah ada sebelumnya, azotemia pre-renal, pemakaian diuretik, atau paparan terhadap zat nefrotoksin. Secara klinis, diagnosis dapat dicapai apabila tekanan vena sentral ditentukan normal atau bila tidak terdapat perbaikan fungsi renal yang terjadi setelah pemberian plasma expander per infus setidaknya 1.5 L. Fase awal sindroma hepatorenal dapat terselamatkan oleh ekspansi secara agresif volume intravaskuler dengan albumin dan fresh frozen plasma dan penghindaran pemakaian diuretik.Penggunaan dosis renal dopamin tidaklah efektif.

Manifestasi Klinis
Semua penyakit hepar kronis yang berkembang menjadi sirosis memiliki kesamaan histologis yang biasa didapatkan yakni fibrosis hepatik dan regenerasi nodular. Meskipun,gejala dan tanda pada pasien dapat berbeda-beda tergantung dari etiologi yang mendasari dari penyakit hepar. Banyak pasien dengan sirosis mengalami rasa kelelahan, anoreksia, penurunan berat badan, dan penurunan massa otot. Manifestasi per kutan dari sirosis termasuk ikterus, spider angiomata, teleangiektasis kulit ( disebut sebagai Paper Money Skin ), palmar erythema, kulit putih, hilangnya lunulae, dan jari tabuh, khususnya pada sindroma hepatopulmoner. Pasien dengan sirosis dapat mengalami peningkatan konversi dari steroid androgenik menjadi estrogen di kulit, jaringan adiposa, otot, dan tulang. Pria dapat memiliki gejala ginekomastia dan impotensi. Hilangnya rambut pubis dan ketiak ditemukan pada pria dan wanita. Hiperesterogenemia juga dapat menjelaskan spider angiomata dan palmar eritema.

Manifestasi Hematologis
Anemia dapat bersal dari defisiensi folat, hemolisis, atau hiperspleenism. Trombositopenia dapat berasal dari hiperspleenism dan penurunan kadar thrombopoetin. Koagulopati disebabkan oleh penurunan produksi hepar terhadap faktor koagulan. Jika terdapat cholestasis, kurangi asupan micelle kedalam usu halus yang dapat mengakibatkan penurunan absorpsi vitamin K, dengan penurunan pada produksi hepatik faktor II, VII, IX, dan X. Pasien dengan sirosis dapat juga mengalami fibrinolisis danDIC (disseminated intravaskuler coagulation).

Manifestasi pulmoner dan kardiak


Pasien dengan sirosis dapat memiliki gangguan pada paru-paru. Efusi pleura dan peninggian diafragma disebabkan ascites masif yang dapat juga merubah hubungan antara ventilasi-perfusi. Edema interstitial atau dilatasi dari pembuluh darah pre-kapiler pulmoner yang dapat mengurangi kapasitas difusi pulmoner Pasien juga dapat memiliki sindroma hepatopulmoner (HPS). Pada kondisi ini, anastomosis arteriovenus pulmoner dapat terjadi pada pintas arteriovena

Hepatoma
Karsinoma hepatoseluler (HCC) sangat meningkat pada 10 25% pada pasien dengan sirosis di Amerika Serikat. Hal ini biasa terjadi pada sekitar 3% pasien setiap tahunnya, ketika etiologinya adalah hepatitis B, hepatitis C, atau alkohol. Hal ini terjadi biasa terjadi pada pasien dengan penyakit yang mendasari hemochromatosis herediter atau defisiensi alpa-1 antitrypsin. HCC didapatkan lebih sedikit pada sirosis primer bilier dan komplikasi yang jarang pada penyakit wilson

Diagnosis
Kardinal patologik menunjukkan adanya injury pada hepatik parenkima yang terjadi secara kronis dan irreversible, dan termasuk extensive fibrosis dengan pembentukan regenerative nodules. Biasanya, gejala klinis berhubung dengan kejadian portal hipertensi dan sequelenya seperti ascites splenomegaly, hypersplenism, encephalopathy, dan perdarahan dari gastroesophageal varices. Manifestasi klinis yang biasanya terjadi pada pasien dengan portal hipertensi adalah perdarahan dari gastroesofageal varices, splenomegali dengan hipersplenisme, ascites, dan akut/ kronik hepatik ensefalopati. Hal ini akan menyebabkan terjadinya portalsistemik cabang collateral. kencing seperti warna teh. Sindrom hepatorenal dan asites

Terapi
Terapi pada penyakit hati bertujuan mengurangi gejala dan menghambat perkembangan sirosis. Sebagai contoh, prednisone dan azathioprine untuk hepatitis autoimun, interferon dan agen antivirus untuk hepatitis B dan C, phlebotomy untuk hemokromatosis, UDCA untuk Primary Billiary Cirrhosis, trientin dan zinc untuk Wilsons disease. Terapi ini menjadi kurang efektif apabila telah terjadi progresi penyakit hati menjadi sirosis. Pada sirosis, terapi bertujuan mencegah komplikasi yang timbul, seperti ruptur vrises, ascites, dan hepatic ensefalopati

Nutrisi

Banyak pasien mengeluh anorexia yang disebabkan oleh penekanan ascites pada GIT. Menurut guideline alcoholic liver disease dari American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) dan American College of Gastroenterology tahun 2010 merekomendasikan terapi agresif untuk malnutrisi proten kalori pada pasien sirosis alkoholik. Pemberian makanan multiple dalam sehari, termasuk sarapan dan snack pada malam hari, juga direkomendasikan. Terapi ascites didasarkan pada kebutuhan pasien. Pasien dengan ascites ringan hanya memerlukan restriksi garam atau diuretic sekali atau dua kali seminggu. Banyak pasien memerlukan terapi diuretic agresif, monitoring elektrolit, dan hospitalisasi untuk memfasilitasi diuresis intensif.. Pada pasien ini, di samping ascites, telah terjadi SBP, sehingga terapi yang diberikan meliputi terapi ascites dengan tambahan pemberian antibiotic spectrum luas sesuai dengan peta kuman di RSSA, yaitu cefotaxim 31 gram intravena, sambil menunggu hasil kultur dan tes sensitivitas antibiotic dari cairan ascites. Restriksi garam dilakukan dengan membatasi natrium <2 gram. Pada pasien dengan ascites refrakter memerlukan diet yang mengandung kurang dari 500 mg natrium per hari. Namun pembatasan ini memiliki risiko malnutrisi protein kalori pada pasien.

Diuretik
Spironolakton bekerja menghambat reseptor aldosteron di tubulus distal, diberikan dengan dosis 50-300 mg sekali sehari. Efek sampingnya meliputi hyperkalemia, gynecomastia, dan laktasi. Diuretic hemat kalium lainnya, amiloride dan triamterene, dapat digunakan sebagai agen alternative, terutama pada pasien dengan keluhan ginekomasti. Furosemide (Lasix) dapat digunakan sebagia terapi utama atau kombinasi dengan spironolakton. Obat ini menghambat uptake natrium di loop of Henle, digunakan dengan dosis 40-240 mg per hari dibagi dalam 1-2 dosis. Terapi diuretic harus dihentikan apabila terjadi gangguan elektrolit, azotemia atau hepatic encephalopathy, dan memerlukan monitoring fungsi ginjal. Infuse albumin dapat melindungi dari insufisiensi renal pada pasien SBP. Pasien yang mendapat cefotaxime dan albumin 1 g/kg/hari memiliki risiko rendah gagal ginjal dan mortalitas daripada pasien yang diterapi dengan cefotaxime dan terapi cairan konvensional.

Parasintesis
Terapi diuresis agresif tidak efektif dalam mengontrol ascites pada 5-10% pasien. Parasintesis digunakan pada ascites massif untuk mengurangi keluhan nyeri perut, anorexia, dan dyspneu, serta mengurangi risiko rupture hernia umbilikalis. Parasintesis sebanyak 5-15 L dapat dilakukan tanpa efek yang bermakna pada fungsi ginjal. Hal ini juga dapat dilakukan pada pasien edema perifer yang tidak berkurang dengan terapi diuretic.

Transplantasi liver
Pasien dengan ascites massif memilki harapan hidup 1 tahun < 50%. Diperlukan transplantas liver untuk menyelamatkan pasien dengan gagal hati dan hepatorenal syndrome. Transplantasi liver merupakan strategi penting dalam manajemen pasien dengan sirosis dekompensasi. Teknik bedah, preservasi organ, dan imunosupresi memberikan peningkatan dramatis pada survival postoperative selama 2 dekade terakhir Kontraindikasi transplantasi liver adalah penyakit kardiovaskular atau paru berat, penggunaan alcohol dan obat-obatan, keganasan di luar liver, sepsis, atau masalah psikososial yang mempengaruhi kemampuan pasien untuk mendapat regimen terapi setelah transplantasi.

Terapi Hematemesis Melena


Non endoskopis Salah satu usaha menghentikan perdarahan adalah kumah lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas diperbolehkan dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relative murah. Vasopressin dapat menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vene porta menurun. Somatostatin dan analognya (okreotide) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif disbanding vasopressin. Dosis somatostatin diawali dengan bolus 250 mcg/iv, sampai perdarahan berhenti; okreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

Obat-obatan golongan antisekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang saluran cerna bagian atas ialah inhibitor pompa proton dosis tinggi. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam. Pada perdarahan saluran cerna bagian atas ini, antasida, sucralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk tujuan penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.

Endoskopis Contact thermal (monopolar/bipolar elektrokoagulasi) Noncontact thermal (laser)

Nonthermal (suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol, cyanoacrylate, atau pemakaian klip)

Terapi radiologi
Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat beresiko.

Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyutikan vasopressin atau embolisasi arterial.
Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

Terapi Tambahan
Defisiensi zinc banyak terjadi pada pasien sirosis. Terapi dengan zinc sulfate 220 mg oral dua kali sehari mengurangi gejala dysgeusia dan dapat merangsang nafsu makan. Lebih jauh, zinc efektif dalam mengurangi kram otot dan terapi suportif untuk hepatic encephalopathy.

Pruritus merupakan keluhan umum pada pasien penyakit hati kolestatik (misalnya primary biliary cirrhosis) dan penyakit hati nonkolestatik (misalnya hepatitis C).
Cholestyramine adalah terapi untuk pruritus karena penyakit hati. Pemberiannya tidak boleh bersamaan obat lain karena cholestyramine merupakan pengikat anion organic yang dapat mempengaruhi absorbs obat di GIT.

Beberapa pasien pria mengalami hipogonadisme. Hal ini dapat diterapi dengan testosterone topical atau growth hormone, namun efikasinya masih belum jelas. Pasien sirosis dapat mengalami osteoporosis. Suplementasi calcium dan vitamin D diperlukan terutama pasien dengan kolestasis kronik, primary biliary cirrhosis, dan pasien dengan terapi kortikosteroid untuk hepatitis autoimun. Penurunan mineralisasi tulang melalui pemeriksaan densitometry memerlukan terapi dengan aminobisphosphonate (misalnya alendronate sodium).

Olahraga teratur, terutama berjalan dan berenang, perlu dilakukan pada pasien sirosis untuk menghindari inaktivitas dan muscle wasting.

Prognosis
Selama bertahun-tahun, perangkat yang biasa digunakan untuk menentukan prognosis dari sirosis adalah sistem Child-Turcotte-Pugh (CTP). i. Revisi selanjutnya dengan penambahan interantional normalized ratio (INR) sebagai tambahan PTT (prothrombin time). Kerja epidemiologi menunjukkan bahwa skoring CTP dapat memprediksi ekspektansi harapan hidup pada pasien sirosis lanjut. Skoring CTP lebih dari 10 berkaitan dengan kemungkinan kematian lebih dari 50% dalam waktu 1 tahun. Sejak tahun 2002, program transplantasi hepar di Amerika Serikat telah menggunakan sistem skoring Model for End-Stage Liver Disease (MELD) untuk menentukan keparahan relatif pada pasien dengan penyakit hepar. Pasien mendapatkan skor MELD 6 40 poin. Statistik mortalitas 3 bulanan dikaitkan denganskor MELD : MELD skor kurang dari 9 memiliki arti 2,9% angka mortalitas; MELD skor 10-19 memiliki arti 7,7% mortalitas; MELD skor 20 29 memiliki arti 23,5% mortalitas; MELD skor 30 39 memiliki arti 60% mortalitas; dan MELD skor lebihd ari 40% memiliki arti 81% mortalitas.5

TERIMA KASIH