KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUD CIAWI,

BOGOR SEPTEMBER 2013 Tanda tangan Nama : Charles Julian Boru ........................................ ......................................... NIM : 11 2011 208 Pembimbing : dr. Saptoyo AM, sp.M

I.

IDENTITIS Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat Pemeriksa : Ny. Oom : 52 tahun : Islam : Ibu rumah tangga : Kp. Cibanawa RT/RW : 04/07, Cigombong : Charles Julian Boru

Tanggal pemeriksaan : 10 September 2013

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 10 September 2013 jam 10.30 WIB di Poli Mata RSUD. Ciawi.

Keluhan utama dan berair.

: Mata kanan luka karena di tendang sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan : Keluar darah dari mata kanan, tampak merah, perih, terasa seperti kelilipan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan keluhan ada luka pada mata kanan sejak 4 hari SMRS. Pasien mengatakan mata kanannya ditendang oleh cucunya, ujung ibu jari kaki cucunya mengenai matanya. Satu hari setelah ditendang pasien mengatakan dan nyeri hebat di sangkal oleh pasien. Pasien mengatakan sebelumnya tampak selaput berwarna merah muda berbentuk segitiga pada mata kanan dan kirinya, pasien juga sering merasa seperti ada yang mengganjal di mata. Pasien tidak pernah berobat sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku menderita darah tinggi, riwayat sakit kencing manis dan alergi disangkal. keluar darah dari mata kanannya. Sejak saat itu matanya menjadi merah, sedikit perih dan berair. Pandangan kabur, gatal

Riwayat Penyakit Keluarga III. Tidak ada PEMERIKSAAN FISIK : compos mentis : Tekanan darah Pernafasan Kepala Mulut THT Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-) : simetris, massa (-/-), suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-) : supel, bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan (-), massa (-) : edema (-), sianosis (-) : 140/90 mmHg : 24 x/menit Nadi : 92x/menit Suhu : 36,5C

Status Generalis Keadaan umum Tanda vital

: normocephali, pertumbuhan rambut merata : caries dentis (-), lidah kotor (-) : deviasi septum nasi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang, sekret (-/-) : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD 1. VISUS - Acies visus 6/6 - Koreksi - Addisi - Distansia pupil - Kaca mata lama 2. KEDUDUKAN BOLA MATA - Eksoftalmus Tidak ditemukan - Endoftalmus Tidak ditemukan - Deviasi Tidak ditemukan - Gerakan bola mata Baik ke segala arah 3. SUPERSILIA - Warna Hitam - Simetris Normal 4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR - Edema Tidak ditemukan - Nyeri tekan Tidak ditemukan - Ektropion Tidak ditemukan 5. Entropion Blefarospasme Trikiasis Sikatriks Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan

OS 6/6 F1 Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Baik ke segala arah Hitam Normal Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Terbuka V = 12mm, H = 28mm Tidak dilakukan Negatif Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Negatif Negatif Tidak ditemukan Tidak ditemukan Positif grade II Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan
3

Punctum lacrimal Terbuka Fissure palpebra V = 12mm, H = 28mm Test anel Tidak dilakukan KONJUNGTIVA TARSAL, SUPERIOR, DAN INFERIOR Hiperemis Positif Tidak ditemukan Folikel Papil Sikatriks Hordeolum Kalazion Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Positif (<<) Positif Tidak ditemukan Tidak ditemukan Positif grade II Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Hiperemis

6. KONJUNGTIVA BULBI - Sekret - Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Pendarahan subkonjungtiva Pterigium Pinguekula Nevus pigmentosus Kista Dermoid

7. SKLERA - Warna

Putih

IV.

RESUME Pasien Ny. O, 52 tahun, datang dengan keluhan mata kanan tampak luka sejak 4 hari

SMRS. Pasien mengatakan ada riwayat trauma (ditendang cucunya) pada mata kanannya, sempat keluar darah sehari setelah trauma, tampak kemerahan, perih dan berair. Pandangan kabur, gatal dan nyeri hebat disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan pada mata kanan dan kiri tampak ada selaput berbentuk segitiga berwarna merah muda, mata sering terasa seperti kelilipan dan berair. Pada pemeriksaan ophtalmologi, didapatkan visus OD: 6/6 OS : 6/6F1. Pada pemeriksan OD: hiperemis pada konjungtiva tarsal superior dan inferior, terdapat injeksi konjungtiva, sekret berwarna bening, tampak vulnus laceratum pada sklera daerah nasal, tampak pterigium grade II Pada pemeriksaan OS: tampak pterigium grade II. Pasien mengaku menderita hipertensi namun minum obat teratur. V. DIAGNOSIS KERJA Trauma tumpul OS Pterigium grade II ODS

VI.

DIAGNOSIS BANDING Konjungtivitis akut Pseudoterigium

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada

VIII. PENATALAKSAAN Medika mentosa : Oral : Natrium diclofenac tablet 2 x 25mg

Topikal

o Antibiotik + kortikosteroid : neomisin sulfat + polimiksin b sulfat+ deksametason: ed 4 x OD o Astringen : fenilefrin ed 4 x I ODS Anjuran : Jangan mengucak mata Jaga kebersihan mata, hindari debu dan sinar matahari langsung

IX.

PROGNOSIS OD Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : : : bonam bonam bonam OS bonam bonam bonam