BAB I PENDAHULUAN

A. EMBRIOLOGI MAMMAE Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke region inguinal. Pada manusia, golongan primate gajah, dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara.1,2 Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormone ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.3

B. ANATOMI MAMMAE

Gambar 1. Anatomi Mammae Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. 1,3 Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara.4 Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a. mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis.1,2

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis

dan

n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.4,6 Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis yang mengurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. 1,2 Penjalaran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksilla, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penjalaran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepnjang arteri dan vena brakialis. Saluran limf dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikuler.1,2,4 Jalur limf lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.3,4

Gambar 2. Anatomi Mammae C. FISIOLOGI MAMMAE Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.2,4 Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto

mamografi tidak berguna Karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.4 Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.1,2 Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.3 D. PATOFISIOLOGI MAMMAE Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.5

Gambar 4. Ca Mammae E. PENYEBAB DAN FAKTOR PREDISPOSISI Menurut C. J. H. Van de Velde 1. Ca Payudara yang terdahulu Terjadi malignitas sinkron di payudara lain karena mammae adalah organ berpasangan. 2. Keluarga Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae. 3. Kelainan payudara (benigna) Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang proliferatif sedikit meningkat.

4. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain Status sosial yang tinggi menunjukkan resiko yang meningkat, sedangkan berat badan yang berlebihan ada hubungan dengan kenaikan terjadi tumor yang berhubungan dengan estrogen pada wanita post menopouse. 5. Faktor endokrin dan reproduksi - Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun - Menarche kurang dari 12 tahun. 6. Obat anti konseptiva oral - Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.6 F. TANDA DAN GEJALA
a. Benjolan atau penebalan pada payudara. Ditemukan pada wanita itu sendiri akan

tetapi kebanyakan ditemukan kebetulan tidak dengan pemeriksaan SADARI.

b. Pada tahap lanjut, kulit cekung (lesung), retraksi atau deviasi puting susu nyeri -

Nyeri tekan atau raba khususnya berdarah dari puting Kulit peau dorange Kulit tebal dengan pori-pori menonjol seperti kulit jeruk Ulserasi pada payudara

c. Bila sudah metastasis

-Nyeri pada bahu, pinggang, bahu bagian bawah atau pelvis -Bentuk menetap -Anoreksia -Gangguan pencernaan -Pusing, penglihatan kabur dan sakit kepala

d.

Pembesaran kelenjar getah bening (Gale. 1991:128)

Gambar 5. Ca Mammae

G. STADIUM KARSINOMA MAMMAE Stadium-stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, Rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). Pada sistim TNM dinilai tiga faktor utama yaitu "T" yaitu Tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu Node atau kelenjar getah

bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

T (Tumor size), ukuran tumor : * T 0 : tidak ditemukan tumor primer * T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang * T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm * T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm * T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) : * N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla * N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan * N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan * N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum M (Metastasis) , penyebaran jauh : * M x : metastasis jauh belum dapat dinilai * M 0 : tidak terdapat metastasis jauh * M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktot T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut : * Stadium 0 * Stadium 1 * Stadium II A * Stadium II B * Stadium III A * Stadium III B * Stadium III C * Stadium IV : T0 N0 M0 : T1 N0 M0 : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 : T2 N1 M0 / T3 N0 M0 : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0 : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 : Tiap T N3 M0 : Tiap T-Tiap N -M1. 1,2

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) secara teratur setiap bulan deteksi dini kanker, tumor. Dilakukan pada wanita berusia di atas 20 tahun. b. Mamografi., pemeriksaan sinar-X payudara untuk mengidentifikasi kanker sebelum benjolan pada payudara diraba dianjurkan untuk 40 tahun ke atas. c. Pemeriksaan USG untuk membedakan lesi/tumor. d. Pemeriksaan USG untuk histopatologis e. Termografi adalah cara pemeriksaan menggunakan sinar infrared. f. Ultrasonografi adalah memeriksa berdasarkan pemantulan gelombang suara, hanya dapat membedakan lesi / tumor yang solid dan kistik dan ukuran lesi dapat lebih akurat. Alat yang digunakan sebaiknya berfrekwensi 7,5 mHZ hingga 10 mHZ bahkan lebih dari 10 mHZ. g. Xerografi adalah suatu fotoelectri imaging system berdasarkan pengetahuan xerografi. h. Seintimammografi adalah teknik pemeriksaan radionuklir dengan menggunakan radio

isotop Tc 99 sestamibi yang dilabel dengan keloid dengan ukuran 50-200 nm karena akan mempengaruhi jalannya radio isotop ke sel getah bening.1,3 I. PENATALAKSANAAN a. Mastektomi atau lumpektomi, dengan diseksi kelenjar getah bening aksila b. Radiasi atau antiestrogen untuk tumor yang + reseptor estrogennya c. Rekonstruksi payudara d. Pemberian konseling dan dukungannya (J. Corwin, 2000 : 659) e. Pembedahan / Biopsi Terjadinya untuk menemukan bila ada masa malignansi dan kanker payudara tersebut. Ada dua jenis prosedur : 1) Prosedur satu tahap dilakukan dengan anastesi umum dengan potongan beku cepat. 2) Prosedur dua tahap dilakukan dengan anastesi lokal dan tersebut dipulangkan ke rumah. f. Terapi Radiasi Sebagai pengobatan primer untuk kanker payudara tahap satu dan dua g. Kemoterapi. 1,2,3

Gambar 6. Mastektomi

BAB II LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita Nama Jenis kelamin Umur Tempat dan tanggal lahir Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama : Ny. Y D : Perempuan : 52 tahun : Manado, 17 Januari 1961 : Bunia Dsn III Bolmong : IRT : Tamat SLTA : Kristen Protestan

Tanggal masuk rumah sakit : 16 Mei 2013

B. Anamnesis 1. Keluhan Utama Benjolan pada payudara kanan disertai kelemahan umum 2. Riwayat penyakit sekarang Benjolan pada payudara kanan dialami penderita sejak 4 thn yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil seperti kelereng, lama kelamaan bertambah besar. 2 bulan yang lalu mulai terjadi luka pada benjolan. Muntah (+) 3x, demam (-), pasien merasa sesak bila duduk. Pasien sudah disarankan dioperasi 4 tahun yang lalu tapi menolak. Pasien dirujuk dari RS Bintauna dengan kelemahan umum. Infus terpasang.

3. Riwayat penyakit dahulu: Disangkal 4. Riwayat penyakit keluarga: Hanya penderita yang sakit seperti ini. 5. Riwayat sosial: Menikah, punya anak.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Lemah 2. Kesadaran Compos mentis, GCS EVM 3. Vital sign Tekanan darah Frekuensi nadi : 120/70 mmHg : 72 kali/menit

Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit Suhu badan 4. Kepala Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-) 5. Leher Pembesaran kelenjar getah bening supraclavicular dextra ukuran 3x2 cm fixed. 6. Thoraks Mammae : Benjolan ukuran 38x24 cm, batas tegas, konsistensi keras, : 36,8C

Regio mammae dextra

permukaan berbenjol-benjol, retraksi puting(-), peau dorange (-), pembesaran KGB (-). Pulmo

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 7. Abdomen Tidak ada kelainan.

: Gerak pernapasan kiri<kanan : Suara pernapasan kiri<kanan : Stem fremitus kiri<kanan : Kanan--> sonor, kiri redup.

D. Pemeriksaan X-photo Thorax

Gambar 7. X-photo thorax penderita. Hasil : Ditemukan efusi pleura kiri.

E. Diagnosis Carsinoma mammae metastasis (T N M) F. Sikap Pro kemoterapi

Rawat Luka Transfusi PRC Ceftriaxone Antrain Rencana periksa DL, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Na, K, Cl, GDS, Screening.

G. Follow up

Rencana periksa X-Foto thorax A-P tegak. Rencana USG Abdomen Rencana periksa PA.

1 Januari 2011 2 Januari 2011 S O : Lemah : TD: 110/70; N: 80x/mnt; RR:22x/mnt; Sb:36,8 Conj.anemis (+) Regio mammae dekstra: benjolan (+) Regio mammae sinistra: ulkus (+) A : Ca Mammae sinistra (TNM)

: IVFD NaCl 20 gtt/mnt Transfusi PRC 1 bag/hr sampai Hb 10g/dl MST 30 mg 1x1 tab Rawat luka

USG abdomen, X-foto thoraks

3 Januari 2011 5 Januari 2011 S O : Belum transfusi : TD: 90/60 Nadi:80x/mnt RR:22x/mnt Sb: 36,8

Regio mammae dekstra et sinistra: benjolan (+), ulkus (+) A P : Ca mammae sinistra ((TNM) : IVFD NaCl 20 gtt/mnt Transfusi PRC 1 bag/hari sampai Hb 10 g/dl MST 30 mg 1x1 tab Aspan K 2x1 tab Rawat luka X-foto thoraks, USG abdomen.

6 Januari 2011 S O : Lemah : TD:100/70 Nadi:84x/mnt RR: 24x/mnt Sb:36,6

Kep. : conj.anemis (+), sclera ikterus (-) Thoraks : I : simetris ki=ka

Regio mammae sinistra: tampak benjolan uk. 20x15 cm, nyeri tekan (-), kenyal, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), pus (+). Au : Sp ki=ka Pa : SF ki=ka Pe : Sonor ki=ka A P : Ca mammae sinistra (T N M) : Rencana transfusi PRC sampai Hb 10g/dl Terapi lanjut

7 Januari 2011 S O : lemah (+) : TD:110/70 Nadi:80x/mnt RR:22x/mnt Sb:36,8

Kep. : conj.anemis (+); sclera ict. (-) Thoraks: I: Simetris ki=ka Regio mammae sinistra : benjolan ukuran 25x20 cm, kenyal (+), Nyeri tekan (-), ulkus (+), jaringan nekrotik (+), pus (+), perdarahan aktif (-), permukaan tidak rata (+). Aus: Sp ki=ka Pa : SF ki=ka Pe : Sonor A P : Ca mammae sinistra (T N M) : IVFD RL Rencana transfusi PRC sampai Hb 10 g/dl

Rawat luka

8 Januari 2011 9 Januari 2011 S O :Lemah, luka di payudara kiri, batuk (+) : TD : 110/70, N: 76x/mnt, RR: 22x/mnt, Sb: 36,8 Regio mammae sinistra : Benjolan (+), ulkus (+), kenyal (+), Nyeri tekan (+), jaringan nekrotik (+), pus (+), perdarahan aktif (-). A P : Ca mammae sinistra (T N M) : Terapi lanjut + Bisolvon 3x1

10 Januari 2011 20 Januari 2011 S O : benjolan dan luka di payudara kiri : TD: 100/70 N:80x/mnt Conj.anemis (-) Regio mammae sinistra: Benjolan (+), ulkus(+), kenyal(+), Nyeri tekan (+), jaringan nekrotik (+), pus(+), perdarahan aktif(-). Regio mammae dekstra: Benjolan (+) A P : Ca mammae sinistra (T N M) : Terapi lanjut Observasi RR:22x/mnt Sb:36,7

21 Januari 2011 28 Januari 2011 S : Sesak (+)

: TD: 100/70 ; HR: 102x/mnt; RR: 28x/mnt; Sb:36,8 Conj.anemis (+) Regio mammae dekstra: benjolan (+) Regio mammae sinistra: benjolan (+), ulkus (+), nyeri tekan (+), jaringan nekrotik (+), pus (+), perdarahan aktif (-).

A P

: Ca mammae sinistra (T N M) : Terapi lanjut Observasi

BAB III DISKUSI

Karsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis, di payudara. Karsinoma mammae paling banyak diderita oleh wanita di negara barat, yaitu sekitar 32% dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua pada wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah kanker

mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan kebanyak ditemukan sudah dalam stadium lanjut. Kanker payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya diderita oleh penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral, penderita dengan riwayat keluarga tumor positif. Karsinoma mammae jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa sebelum umur 30 tahun, tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan ratarata medium age 60 tahun. Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker mammae pada pria hanya sekitar 1 %. Pada kasus ini, diagnosa ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada anamnesa didapatkan bahwa penderita adalah seorang perempuan berusia 51 tahun. Penderita datang dengan keluhan utama kelemahan umum dan timbul benjolan di payudara kiri mudah berdarah disertai dengan sesak nafas. Kelemahan umum dialami penderita sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya penderita mengeluh timbul benjolan tanpa disertai nyeri sejak 3 tahun sebelum masuk RS. Benjolan kecil lama kelamaan menjadi besar dan timbul luka 3 bulan yang lalu. Penderita mengeluh nyeri kepala dan nyeri tulang-tulang serta nafsu makan menurun. Riwayat penurunan BB (+) dalam beberapa bulan terakhir. Penderita sudah pernah dilakukan kemoterapi 1 tahun yang lalu dan direncanakan untuk operasi tetapi penderita tidak datang kontrol lagi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, adanya pembesaran kelenjar getah bening supraclavicular dextra ukuran 3x2 cm fixed. Pada regio mammae sinistra ditemukan benjolan dan luka ukuran 20x15 cm, bau (+), nanah (+), darah(+), hiperemis dibanding sekitar. Di regio mammae dextra teraba benjolan ukuran 2x2 cm, 1x1 cm, keras, mobile. Di region brachii sinistra dan antebrachii sinistra ditemukan udem dan nyeri tekan. Di regio axilla dextra teraba benjolan ukuran 3x2 cm. Pada pemeriksaan pulmo ditemukan antara lain dengan inspeksi terlihat gerak pernapasan kiri<kanan, pada auskultasi ditemukan suara pernapasan kiri<kanan, pada palpasi ditemukan stem fremitus kiri<kanan dan pada perkusi ditemukan pulmo kanan sonor dan pulmo kiri redup.

Pada pemeriksaan penunjang dengan foto thoraks didapatkan hasil adanya efusi pleura. Penanganan pada penderita ini sudah bersifat paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.