HEPATITIS B DITINJAU DARI KESEHATAN MASYARAKAT DAN UPAYA PENCEGAHAN dr.

FAZIDAH AGUSLINA SIREGAR Fakultas Kesehatan masyarakatUniversitas Sumatera Utara I. PENDAHULUAN Hepatitis B merupakan penyakit yang banyak ditemukan didunia dan dianggap sebagai persoalan kesehatan masyarakat yang harus diselesaikan. Halini karena selain prevalensinya tinggi, virus hepatitis B dapat menimbulkan problema pasca akut bahkan dapat terjadi cirroshis hepatitis dan karsinoma hepatoseluler primer. Sepuluh persen dari infeksi virus hepatitis B akan menjadikronik dan 20 % penderita hepatitis kronik ini dalam waktu 25 tahun sejaktertular akan mengalami cirroshis hepatis dan karsinoma hepatoselluler(hepatoma). Kemungkinan akan menjadi kronik lebih tinggi bila infeksi terjadi pada usia balita dimana respon imun belum berkembang secara sempurna.Pada saat ini didunia diperkirnkan terdapat kira-kira 350 juta orang pengidap (carier) HBsAg dan 220 juta (78 %) diantaranya terdapat di Asiatermasuk Indonesia. Berdasarkan pemeriksaan HBsAg pada kelompok donordarah di Indonesia prevalensi Hepatitis B berkisar antara 2,50-36,17 %(Sulaiman, 1994). Selain itu di Indonesia infeksi virus hepatitis B terjadi pada bayi dan anak, diperkirakan 25 -45,g% pengidap adalah karena infeksi perinatal.Hal ini berarti bahwa Indonesia termasuk daerah endemis penyakit hepatitis B dan termasuk negara yang dihimbau oleh WHO untuk melaksanakan upaya pencegahan (Imunisasi).Hepatitis B biasanya ditularkan dari orang ke orang melalui darah/darah produk yang mempunyai konsentrasi virus hepatitis B yang tinggi, melaluisemen, melalui saliva, melalui alat-alat yang tercemar virus hepatitis B seperti sisir, pisau cukur, alat makan, sikat gigi, alat kedokteran dan lain-lain. DiIndonesia kejadian hepatitis B satu diantara 12-14 orang, yang berlanjut menjadihepatitis kronik, chirosis hepatis dan hepatoma. Satu atau dua kasus meninggalakibat hepatoma. Mengingat jumlah kasus dan akibat hepatitis B, maka diperlukan pencegahan sedini mungkin. Pencegahan yang dilakukan meliputi pencegahan penularan penyakit penyakit hepatitis B melalui Health Promotion dan pencegahan penyakit melalui pemberian vasinasi. Menurut WHO bahwa pemberian vaksin hepatitis B tidak akan menyembuhkan pembawa kuman (carier) yang kronis, tetapi diyakini 95 % efektif mencegah berkembangnya penyakit menjadi carier.Tujuan tulisan ini adalah untuk menggambarkan penyakit hepatitis B, epidemiologi, cara penularan dan upaya pencegahan yang dapat dilakukan agarkasus hepatitis tidak meningkat.II. EPIDEMIOLOGI HEPATITIS B 2.1. ETIOLOGI DAN MASA INKUBASI BEP A TmS B Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Virus ini pertama kaliditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan di kenal dengan nama antigen Australia. Virus ini termasuk DNA virus. Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut "Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkuspartikel inti (core). Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel intiterdapat Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg).Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein dan menurut sifat imunologikproteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw dan ayr. Subtipe ini secara epidemiologis penting, karena menyebabkan perbedaan -------------------------------------------------------------------------------Page 2 geogmfik dan rasial dalam penyebarannya. Virus hepatitis B mempunyai masainkubasi 45-80 hari, rata-rata 80-90 hari.2.2. SUMBER DAN CARA PENULARAN VIRUS HEPATITIS B 2.2.1. Sumber Penularan Virus Hepatitis B. Dalam kepustakaan

disebutkan sumber penularan virus Hepatitis B berupa: Darah Saliva Kontak dengan mukosa penderita virus hepatitis B Feces dan urine Lain-lain: Sisir, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran yang terkontaminasi virus hepatitis B. Selain itu dicurigai penularan melaluinyamuk atau serangga penghisap darah.2.2.2. Cara penularan virus Hepatitis B Penularan infeksi virus hepatitis B melalui berbagai cara yaitu :a. Parenteral: dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa misalnya melalui tusuk jarum atau benda yang sudah tercemar virushepatitis B dan pembuatan tattoob. Non Parenteral : karena persentuhan yang erat dengan benda yang tercemarvirus hepatitis B.Secara epidemiologik penularan infeksi virus hepatitis B dibagi 2 cara penting yaitu:a. Penularan vertikal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari ibu yang HBsAg positif kepada anak yang dilahirkan yang terjadi selama masaperinatal. Resiko terinfeksi pada bayi mencapai 50-60 % dan bervariasi antarnegara satu dan lain berkaitan dengan kelompok etnik.Data mengenai prevalensi HBsAg pada wanita hamil di beberapa daerah diIndonesia (tabel 1). b. Penularan horizontal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari seorang pengidap virus hepatitis B kepada orang lain disekitarnya, misalnya: melaluihubungan seksual.Tabel 1. Prevalensi HbsAg pada wanita hamil dibeberapa tempat di Indonesia DAERAHJUMLAH IBU HbsAG (%) PENELITISurabaya 1016 4,6 Edison1989 Denpasar569 2,46 Montessori 1991 1552 2,58 Surya 1991 Mataram 3078 3,8 Soewignyo 1993 Solo1800 3,4 Suparyanto 1993 2.3. FAKIOR -FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA HEPATITIS B2.3.1. Faktor Host (Penjamu) Adalah semua faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi timbul serta perjalanan penyakit hepatitis B. Faktor penjamu meliputi:a. UmurHepatitis B dapat menyerang semua golongan umur. Paling sering pada bayi dan anak (25 -45,9 %) resiko untuk menjadi kronis, menurun dengan bertambahnya umur dimana pada anak bayi 90 % akan menjadi kronis, pada anak usia sekolah 23 -46 % dan pada orang dewasa 3-10% (Markum, 1997). Hal ini berkaitan dengan terbentuk antibodi dalam jumlah cukup untuk menjamin terhindar dari hepatitis kronis. -------------------------------------------------------------------------------Page 3 b. Jenis kelamin Berdasarkan sex ratio, wanita 3x lebih sering terinfeksi hepatitis B dibanding pria.c. Mekanisme pertahanan tubuh Bayi baru lahir atau bayi 2 bulan pertama setelah lahir lebih sering terinfeksi hepatitis B, terutama pada bayi yang sering terinfeksi hepatitisB, terutama pada bayi yang belum mendapat imunisasi hepatitis B. Hal inikarena sistem imun belum berkembang sempurna.d. Kebiasaan hidup Sebagian besar penularan pada masa remaja disebabkan karena aktivitasseksual dan gaya hidup seperti homoseksual, pecandu obat narkotika suntikan, pemakaian tatto, pemakaian akupuntur.e. Pekerjaan Kelompok resiko tinggi untuk mendapat infeksi hepatitis B adalah dokter,dokter bedah, dokter gigi, perawat, bidan, petugas kamar operasi,petugas laboratorium dimana mereka dalam pekerjaan sehari-hari kontak dengan penderita dan material manusia (darah, tinja, air kemih). 2.3.2. Faktor Agent Penyebab Hepatitis B adalah virus hepatitis B termasuk DNA virus. VirusHepatitis B terdiri atas 3 jenis antigen yakni HBsAg, HBcAg, dan HBeAg.Berdasarkan sifat imunologik protein pada HBsAg, virus dibagi atas 4 subtipeyaitu adw, adr, ayw, dan ayr yang menyebabkan perbedaan geografi dalam penyebarannya.Subtype adw terjadi di Eropah, Amerika dan Australia.Subtype ayw terjadi di Afrika Utara dan Selatan. Subtype adw dan adr terjadidi Malaysia, Thailand, Indonesia. Sedangkan subtype adr terjadi di Jepang dan China.2.3.3.

Faktor Lingkungan Merupakan keseluruhan kondisi dan pengaruh luar yang mempengaruhiperkembangan hepatitis B. Yang termasuk faktor lingkungan adalah: Lingkungan dengan sanitasi jelek Daerah dengan angka prevalensi VHB nya tinggi Daerah unit pembedahan: Ginekologi, gigi, mata. Daerah unit laboratorium Daerah unit bank darah Daerah tempat pembersihan Daerah dialisa dan transplantasi. Daerah unit perawatan penyakit dalam 2.4. PATOLOGI HEPATITIS BPada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B. VirusHepatitis B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik dimembran sel heparkemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam sitoplasma VHB melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya nukleokapsid akan menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi; pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA VHB memerintahkan gel hatiuntuk membentuk protein bagi virus baru dan kemudian terjadi pembentukan virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, mekanisme terjadinyakerusakan hati yang kronik disebabkan karena respon imunologik penderita terhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada atau minimal maka terjadikeadaan karier sehat. Gambaran patologis hepatitis akut tipe A, B dan Non A dan Non B adalah sama yaitu adanya peradangan akut diseluruh bagian hati dengan nekrosis sel -------------------------------------------------------------------------------Page 4 hati disertai infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. Bila nekrosis meluas (masif)terjadi hepatitis akut fulminan.Bila penyakit menjadi kronik dengan peradangan dan fibrosis meluasdidaerah portal dan batas antara lobulus masih utuh, maka akan terjadi hepatitiskronik persisten. Sedangkan bila daerah portal melebar, tidak teratur dengan nekrosis diantara daerah portal yang berdekatan dan pembentukan septa fibrosisyang meluas maka terjadi hepatitis kronik aktif.2.5. MANIFESTASI KLINIS HEPATITIS B Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinishepatitis B dibangi 2 yaitu : 1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virushepatitis B dari tubuh kropes.Hepatitis B akut terdiri atas 3 yaitu : a. Hepatitis B akut yang khasb. Hepatitis Fulminan c. Hepatitis Subklinik2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untukmenghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Hepatitis B akut yang khasBentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas.Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu :1. Fase Praikterik (prodromal)Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia,mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap.Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum,SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat).2. Fase lkterik Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati abnormal.3. Fase Penyembuhan Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase.pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan laboratorium menjadi normal. Hepatitis FulminanBentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besarmempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan

berakhirdengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuriadan uremia. Hepatitis KronikKira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang mantap. -------------------------------------------------------------------------------Page 5 2.6. KELOMPOK RESIKO TINGGI TERKENA HEPATITIS BDalam epidemiologi Hapatitis B dikenal kelompok resiko tinggi yang lebih sering terkena infeksi Virus B dibandingkan yang lain, yang termasuk kelompokini adalah : 1. lndividu yang karena profesi / pekerjaannya atau lingkungannya relatif lebih sering ketularan, misal : petugas kesehatan (dokter, dokter gigi, perawat,bidan), petugas laboratorium, pengguna jarum suntik, wanita tuna susila, priahomoseksual, supir, dukun bayi, bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksihepatitis B.2. Individu dengan kelainan sistem kekebalan selular, misal penderita hemofilia,hemodialisa, leukemia limfositik, penderita sindroma Down dan penderitayang mendapat terapi imunosupresif.2.7. PREVALENSI HEPATITIS B DI INDONESIABerdasarkan laporan Sistem Surveilance Terpadu (SST) sampai dengan tahun 1997, terlihat adanya penurunan jumlah kasus hepatitis di Puskesmas dan rumah sakit yaitu dari 48.963 kasus pada tahun 1992 menjadi 16.108 kasus pada tahun 1997. Sedangkan penderita rawat inap di rumah sakit pada kurun waktu 5 tahun berfluktuasi. CFR penyakit hepatitis dari kasus rawat inap di RS sejaktahun 1992 sampai dengan 1997 terlihat ada penurunan yaitu dari 2,2 menjadi1,64 (tabel 2). Menurut data per propinsi tabun 1997 bahwa kasus hepatitispaling banyak terjadi di Jawa Timur (3002 kasus), Sumatera Utara (1564 kasus)dan Jawa Tengah (1454 kasus) dengan CFR masing-masing 2,8 %; 1,71 % dan 2,15 % (lampiran 1).Penelitian di 14 rumah sakit pada tahun 19941996 mendapatkan bahwa kasus hepatitis B pada tahun 1994 berjumlah 491 dengan 167 kasus di RS Husada Jakarta, tahun 1995 sebesar 662 kasus dengan 203 kasus di RS Husada Jakarta dan tahun 1996, sebesar 278 kasus dengan 69 kasus di RS Pelni Jakarta (tabel 3).Penelitian oleh Hartono 1991 menemukan angka prevalensi Hepatitis B diBojana Flores sebesar 7,3 %, Sanjaya dkk menemukan HBsAg dan anti HBs pada anak murid TK dan SD adalah 4 % (HBsAg) dan 14,9 % (anti HBs). Pada awal tahun 1993 dilakukan pemeriksaan HBsAg dan anti HBs pada sejumlah 5.009 sampeldarah yang diambildarikaryawan RS Ciptomangunkusumo dan didapat hasil HBsAg 4,59 % dan anti HBs 35,72 %(Sulaiman A, 1993). Hasil penelitian donor darah yang dilakuklan Namru-2 dengan metode Ellisa tahun 1993 memberikan hasil seperti terlihat pada tabel 4.Tabel 2 Jumlah Penderita Hepatitis dengan CFR Penyakit Tahun 1992 -1997 Jumlah PenyakitK/KRS/ Mati/CFR Jumlah Penderita dan CFR (%) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 HepatitisK KRS MatiCFR 48.963 9.832 217 2,2 34.666 6.466 181 2,8 33.534 7.540 192 2,5 33.102 8.226 191 2,3 32.900 8.729 201 2,3 16.108 4.035 66 1,63 -------------------------------------------------------------------------------Page 6 Tabel 3. Kasus Hepatitis B Menurut Rumah Sakit 1994-1996 No Rumah Sakit 1994 1995 1996 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 RSCM (Jakarta) Pelni (Jakarta)St.Carolus (Jakarta) Husada (Jakarta) Hasan Sadikin (Bandung) Kariadi (Semarang) Roemani (Semarang) Dr. Soetomo (Surabaya) William Boot (Surabaya)M.Djamil (Padang) Yos Soedarso (Padang)

Sanglah (Bali)Mataram W.Z. Yohanes (Kupang) 12 99 30 107 15 59 6 50 14 0 9 45 27 9 12 140 28 203 19 53 21 47 19 18 10 27 33 16 6 69 35 13 11 46 14 22 10 9 2 18 11 6 491 662 278 Tabel 4. Prevalensi HbsAg Donor darah di Beberapa Daerah di Indonesia TempatJumlah SampelHbsAg(+) % MedanPadangBandung PontianakBanjarmasin Palangkaraya Ujung Pandang ManadoPaluBali Dili Kupang Mataram 196 186 500 199 200 200 300 198 196 300 94 82 197 14 13 21 11 5 12 45 18 24 8 34 21 41 7,14 7,00 4,20 5,52 2,50 6,00 15,00 9,10 12,24 8,00 36,17 25,61 20,81 2848 267 9,38 III. PENCEGAHAN HEPATITIS B Menurut Park ada lima pokok pencegahan yaitu : 1. Health Promotion, usaha peningkatan mutu kesehatan 2. Specifik Protection, perlindungan secara khusus3. Early Diagnosis dan Prompt Treatment, pengenalan dini terhadap penyakit,serta pemberian pengobatan yang tepat 4. Usaha membatasi cacat 5. Usaha rehabilitasi Dalam upaya pencegahan infeksi Virus Hepatitis B, sesuai pendapat Effendidilakukan dengan menggabungkan antarapencegahan penularan dan pencegahan penyakit. A. PENCEGAHAN PENULARAN HEPATITIS B Pencegahan dapat dilakukan dengan melalui tindakan Health Promotion baik pada hospes maupun lingkungan dan perlindungan khusus terhadap penularan. Health Promotion terhadap hos berupa pendidikan kesehatan, peningkatan higiene perorangan, perbaikan gizi, perbaikan sistem transfusi darah dan mengurangi kontak erat dengan bahan-bahan yang berpotensi menularkan virus VHB. -------------------------------------------------------------------------------Page 7 Pencegahan virus hepatitis B melalui lingkungan, dilakukan melalui upaya:meningkatkan perhatian terhadap kemungkinan penyebaran infeksi VHB melalui tindakan melukai seperti tindik, akupuntur, perbaikan sarana kehidupan di kota dan di desa serta pengawasan kesehatan makanan yang meliputi tempat penjualan makanan dan juru masak serta pelayan rumah makan. Perlindungan Khusus Terhadap Penularan Dapat dilakukan melalui sterilisasi benda-benda yang tercemar dengan pemanasan dan tindakan khusus sepertipenggunaan sarung tangan bagi petugas kesehatan, petugas laboratorium yang langsung bersinggungan dengan darah, serum, cairan tubuh daripenderita hepatitis, juga pada petugas kebersihan, penggunaan pakaian khusus sewaktu kontak dengan darah dan cairan tubuh, cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita pada tempat khusus selain itu perlu dilakukan pemeriksaan HBsAg petugas kesehatan (Onkologi dan Dialisa) untuk menghindarkan kontak antara petugas kesehatan dengan penderita B. PENCEGAHAN PENYAKITPencegahan penyakit dapat dilakukan melalui immunisasi baik aktif maupun pasif1. Immunisasi Aktif Pada negara dengan prevalensi tinggi, immunisasi diberikan pada bayi yang lahirdari ibu HBsAg positif, sedang pada negara yang prevalensi rendah immunisasidiberikan pada orang yang mempunyai resiko besar tertular. Vaksin hepatitisdiberikan secara intra muskular sebanyak 3 kali dan memberikan perlindungan selama 2 tahun.Program pemberian sebagai berikut: Dewasa:Setiap kali diberikan 20 g IM yang diberikan sebagai dosis awal,kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan.Anak :Diberikan dengan dosis 10 g IM sebagai dosis awal , kemudian diulangisetelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan.Jadual immunisasi bayi di Puskesmas/Posyandu Umur Antigen 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan BCG, Polio 1, DPT 1 HB 1, Polio 2, DPT 2 HB 2, Polio 3, DPT 3 HB 3, Polio 4, Campak Jadual immunisasi bayi di Rumah Sakit Umur Antigen 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 7 bulan 9 bulan BCG, Polio 1, HB 1 HB 2, Polio 2, DPT 1 Polio 3, DPT 2 Polio 4, DPT 3

HB 3Campak 2. Immunisasi Pasif Pemberian Hepatitis B Imunoglobulin (HBIG) merupakan immunisasi pasifdimana daya lindung HBIG diperkirakan dapat menetralkan virus yang infeksiusdengan menggumpalkannya. HBIG dapat memberikan perlindungan terhadap Post Expossure maupun Pre Expossure. Pada bayi yang lahir dari ibu, yang HBsAspositif diberikan HBIG 0,5 ml intra muscular segera setelah lahir (jangan lebih dari 24 jam). Pemberian ulangan pada bulan ke 3 dan ke 5. Pada orang yang terkontaminasi dengan HBsAg positif diberikan HBIG 0,06 ml/Kg BB diberikan dalam 24 jam post expossure dan diulang setelah 1 bulan. -------------------------------------------------------------------------------Page 8 KESIMPULANHepatitis B merupakan persoalan kesehatan masyarakat yang perlu segeraditanggulangi, mengingat prevalensi yang tinggi dan akibat yang ditimbulkan hepatitis B.Penularan hepatitis B terjadi melalui kontak dengan darah / produk darah,saliva, semen, alat-alat yang tercemar hepatitis B dan inokulasi perkutan dan subkutan secara tidak sengaja. Penularan secara parenteral dan non parenteralserta vertikal dan horizontal dalam keluarga atau lingkungan. Resiko untuk terkena hepatitis B di masyarakat berkaitan dengan kebiasaan hidup yang meliputi aktivitas seksual, gaya hidup bebas, serta pekerjaan yang memungkinkan kontak dengan darah dan material penderita.Pengendalian penyakit ini lebih dimungkinkan melalui pencegahandibandingkan pengobatan yang masih dalam penelitian. Pencegahan dilakukan meliputi pencegahan penularan penyakit dengan kegiatan Health Promotion dan Spesifik Protection, maupun pencegahan penyakit dengan imunisasi aktif dan pasif. DAFTAR PUSTAKA Benenson Abraham S, 1990, Control of Communicable disease in Man, Fifteenth edition, Washington DC. Depkes RI, 1998, Profil Kesehatan Indonesia, Depkes RI, Jakarta Harrison, Principle of Internal Medicine Edisi 9. Gangguan Hepatobilier dan Pankreas. Penterjemah Adhi Dharma. Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta Utara. Markum, 1997, Imunisasi. FKUI, Jakarta Maria H, 1997, Hepatitis B Makin Meningkat, Majalah Kesehatan Masyarakat Indonesia; tahun XXV, nomor 7 Soeparman, 1987, Ilmu Penyakit Dalam .Edisi 2, Balai Penerbit UI. Sulaiman Ali, Yulitasari, 1995. Virus Hepatitis A sampai E di Indonesia, YayasanPenerbitan IDI, Jakarta Watt G. Hepatitis B 1993 Dalam : Strickland Gt, penyunting Hunters tropicalmedicine, edisi 7. Tokyo; W.B Saunders Company