Anda di halaman 1dari 6

STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS 1.

Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Tinggi Badan Berat Badan Alamat Status Perkawinan Tanggal Masuk No.CM 2. Keluhan Utama Benjolan di perut bagian bawah 3. Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang P1A0, 41 tahun, rujukan dari RSUD Sragen dengan keterangan kistoma ovarii suspek malignansi. Pasien datang dengan keluhan benjolan di perut bagian bawah. Benjolan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. Nyeri perut dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu. Menstruasi teratur, 1 kali/ bulan, lamanya 5-6 hari, ganti pembalut 2-3 kali/hari. Perdarahan di luar siklus menstruasi tidak dikeluhkan. Menstruasi yang lebih banyak jumlahnya dibanding biasanya tidak dikeluhkan. Nyeri haid tidak dikeluhkan. Pasien mengeluh BAB dan : Ny. L : 41 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : 155 cm : 45 kg : Tretes, Gading, Tanon, Sragen : Kawin 1 kali, dengan suami sekarang 16 tahun : 22 Agustus 2012 : 01082934

BAK tidak lancar sejak 2 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh berat badannya mengalami penurunan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat diabetes mellitus Riwayat asma Riwayat alergi obat/makanan Riwayat operasi Riwayat mondok masuk rumah sakit di RSUD Sragen 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : (+) 1x, 5 hari sebelum

6. Riwayat Fertilitas Baik 7. Riwayat Obstetri Baik Anak I : laki-laki, 2 tahun, BBL 3000 gr, lahir SC di RSUD Sragen 8. Riwayat Haid Menarche : 15 tahun

Lama menstruasi Siklus menstruasi Nyeri saat haid

: 5-6 hari : teratur/ 28 hari : (-)

Saat haid, pasien ganti pembalut 2-3x/ hari. Perdarahan di luar siklus disangkal.

9. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali (sejak umur 25 tahun) 10. Riwayat Keluarga Berencana Tidak pernah B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna Keadaan Umum : Sedang, compos mentis, tampak kesakitan, gizi kesan cukup Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar Inspeksi Palpasi Perkusi : : 120/80 mmHg : 72 x / menit : 36,8 0C : Mesocephal : Conjunctiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharynx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Glandula Mammae dalam batas normal

Respiratory Rate : 16 x/menit

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen: Inspeksi Palpasi : Dinding perut > dinding dada : Supel, nyeri tekan (+), tinggi fundus uteri tidak teraba, teraba massa kistik, permukaan rata, terfiksir, dengan batas atas prosesus xipoideus, batas kanan di linea aksilaris dekstra, batas kiri di linea aksilaris sinistra, bagian bawah kesan masuk panggul Perkusi : Tympani, undulasi (+), pekak alih (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Ekstremitas : Oedema : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Akral dingin -

2. Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Wajah Thorax : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (-) : Glandula mammae hipertrofi (-), aerola mammae hiperpigmentasi (-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), tinggi fundus uteri tidak teraba, teraba massa kistik, permukaan rata, terfiksir, dengan batas atas prosesus xipoideus, batas kanan di linea aksilaris dekstra, batas kiri di linea aksilaris sinistra, bagian bawah kesan masuk panggul Inspekulo Vulva/ uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, ostium uteri eksternum tertutup, darah (-), discharge (-), sondase 7cm Pemeriksaan Dalam : VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, tidak rapuh, tidak mudah berdarah, ostium uteri eksternum tertutup, teraba radix IUD, teraba pole bawah massa tumor, jika massa digerakkan portio tidak ikut bergerak, cavum uteri sebesar telur ayam, adneksa dalam batas normal, darah (-), discharge (-). C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 28 Juli 2012 : Hemoglobin Hematokrit Antal Eritrosit Antal Leukosit Antal Trombosit Golongan Darah : 8,3 gr/dl : 28 % : 3,62 x 103/uL : 8,0 x 103/uL : 350 x 103/uL :B

GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT HbS Ag Natrium Kalium Klorida Ca 125 2.

: 113 mg/dL : 29 mg/dL : 0,5 mg/dL : 20 u/L : 12 u/L : non reaktif : 142 mmol/L :3.7 mmol/L : 106 mmol/L : >600 U/mL

Ultrasonografi (USG) tanggal 23 Agustus 2012 : Vesica urinaria terisi cukup, tampak uterus dalam batas normal, tampak gambaran lesi hipoechoic multiloculare non papileperum, ukuran melebihi trandusen Kesan : menyokong gambaran kistoma ovarii

D.

DIAGNOSA AWAL Kistoma ovarii suspek malignansi dengan anemia (Hb 8,3 g/dl)

E.

PROGNOSA Dubia

F.

TERAPI Mondok bangsal Perbaikan keadaan umum, transfusi s/d Hb 10 g/dl Usul kistektomi jika keadaan umum baik