BAB 2 TINJAUAN KASUS

1. BIODATA Nama Pasien Nama Panggilan Umur Status Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa Medis Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Golongan darah 2. Keluhan Utama Pasien mengatakan sudah tiga hari tidak bisa buang air besar 3. Riwayat Penyakit Sekarang sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh kesulitan BAB, 10 September 2011 pasien dibawa ke RS. Baptis Kediri oleh keluarga. Setelah diperiksa, dokter mendiagnosa CVA infark dan dianjurkan untuk MRS. 4 Riwayat Penyakit Masa Lalu Px tidak pernah mengalami penyakit menular maupun keturunan,misalnya TBC , DM ,CVA, dan punya riwayat hipertensi 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah dan Ibu px tidak pernah mengalami penyakit menular maupun keturunan,misalnya TBC,DM,CVA,tetapi ayah px menderita HT : Tn.M : Tn.M : 700 tahun : Menikah : Islam : Tamat SD : Tani : Lumpang Domasan Tulung Agung : CVA Infark : 10 September 2011 : 13 September 2011 :No. Reg : 699322

Genogram

70

Keterangan : Laki - laki : Perempuan : Meninggal 70 : Pasien : Hubungan perkawinan : Hubungan saudara : Tinggal serumah 6. TANDA TANDA VITAL Suhu tubuh Denyut nadi Pernafasan TT / TB 7. 37 0C : 88x/mnt : 20x/mnt : Tdk terkaji

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

POLA AKTIVITAS SEHARI SEHARI No a. Pola Personal Hygiene Dirumah Px mandi,gosok gigi 2x/hari dan keramas setiap 2 hari sekali b. Nutrisi dengan bantuan keluarga Px makan nasi,sayur dan lauk 3x/hari,minum air Di Rumah Sakit Px mandi diseko 2x/hari,tidak gosok gigi,dibantu oleh keluarga px. Saring encer diet

jantung,RG 200cc 3x/hr

No

Pola

Dirumah Di Rumah Sakit putih +/- 5 gelas /hari dan melalui selang lambung kopi +/- 1-2 gelas /hari Minum air putih melalui selang lambung dibantu oleh perawat gelas/hari. BAB : 1 x/hr BAK : melalui cath : 1700 cc x/hari

c.

Eliminasi BAB/BAK BAB : 1 x/hr BAK : 5 6 x/hr

d. e.

Oksigenasi

Px dapat bernafas

Px x bernafas memakai bantuan oksigen Px mendapat Asering IV 500 cc Q 12jam Px hanya dapat teberbaring ditempat tidur,aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga. Px merasa aman karena selalu ditemani keluarga Px merasa tidak nyaman karena merasakan kelemahan pada anggota tubuhnya Hub.px dengan anggota medis baik Hub.px dengan keluarga baik Tdk bisa sholat karena mengalami gangguan dan hanya

spontan tanpa bantuan Cairan dan Elektrolit air putih +/- 5 gelas/hari

f.

Aktivitas

Px dapat duduk,berjalan,dan melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga

g.

Rasa aman dan nyaman

Px merasa aman dan nyaman karena dapat berkumpul dengan keluarganya

h.

Psikososial dan Spiritual

Px mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,tetangga dan masyarakat.Bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa Jawa.Agama Islam,sholat

No

Pola

Dirumah 5 waktu.

Di Rumah Sakit bisa berdoa ditempat tidur.

8.

KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN Px tampak lemah , kesadaran : composmentris terpasang IV Asering 500cc Q 12 jam pada tangan sebelah kiri.

9.

PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan Kepala dan Leher Rambut : rambut bersih,warna rambut hitam dan tidak berketombe Mata Telinga Hidung Mulut Leher : konjungtiva normal,slera putih reaksi terhadap cahaya normal : bentuk simetris,tidak ada gangguan pendengaran : bentuk simetris, tidak ada seruman : mukosa lembab, bersih, : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan pada tiroid

b. Pemeriksaan Integumen: - Kulit = I : kulit bersih, warna sawo matang P : kulit elastis,turgor kulit menurun, tekstur kulit kering - Kuku = I : kuku bersih dan pendek c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak I Payudara = I : bentuk simetris P : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan Ketiak = P : tidak ada pembesaran kelenjar limfe : bentuk dada simetris,lapang dada kanan dan kiri normal pada saat ekspirasi dan inspirasi. P : tidak ada nyeri tekan P : pernafasan normal A : nafas vesikuler,wheezing (-),ronchi ( -) e. Pemeriksaan Jantung Palpasi : teraba di ICS V pada mid clavikula kiri Auskultasi : irama reguler,suara jantung terdengar jelas d. Pemeriksaan Thorax / Dada :

f. Pemeriksaan Abdomen I : terdapat bekas luka pada abdomen sebelah kanan P : nyeri tekan P : bunyi tympani A : adanya bising usus 4x/menit g. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya Genetalia Rektum MMT maksimal 0 0 5 : : terpasang kateter tidak terkaji 5 5: dapat menahan gravitasi dan beban

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal

4: dapat menahan gravitasi dan beban minimal 3: dapat menahan gravitasi tanpa beban 2: ada kontraksi, ada pergerakan tapi tidak dapat melawan gravitasi 1: hanya ada kontraksi otot 0: tidak ada kontraksi i. Pemeriksaan Neurologi : Kesadaran : compasmentris , GCS : 4 - 5 - 6 4: Mata buka spontan 5: komunikasi verbal baik ( jawaban tepat) 6: mengikuti perintah Reflek pupil +/+ Reflek patela +/10. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL : Status mental pasien tampak stabil , dapat mengikuti perintah dengan baik dari perawat dan keluarga 11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS Pada tanggal 13 September 2011 Hemoglobin 12,3 g % Kolesterol HDL Kolesterol LDL 41 99 mg/dl mg/dl (>45) (<100)

10

Trigliserida Hemoglobin Na+ K+ Creatinin SGOT CK Mb Plt WBC HGB 12. PELAKSANAAN / TERAPI 1. Neurotam 2. Brailin 4. Liven 5. Atovar 6. Vaclo 7. Nitral 8. Disolf

81 12,3 132 4,74 0,87 30 20 196 5,3 12,3

mg/dl gr/dl 135-147 3,5-5,0 0,8-1,3: 8-3 u/L g/dl 103u/L g/dl g/dl

(<150) MEq/L MEq/L 0,6-1,0mg/dl

120-300

3gr IV Q 12 jam 1 ampul IV Q 12 jam 0-0-200 mg 0-0-20mg 1-0-0 3x1 1Tid 1/2jam AC

3. Paracetamol 1 Po

9. IV manitol 125cc Q 6 jam 10. Dulcolax Syrup 30 cc Qh

12. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNAGN DENGAN PENYAKIT Berharap cepat sembuh,cepat pulang dan dapat berkumpul dengan keluarga

11

Kediri, ................................... Mahasiswa

Vonny Merdianita D.A

ANALISA DATA NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER : Tn. M : 70 tahun : 699322

12

DATA GAYUT DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF DS : Pasien mengatakan Pasien mengeluh 3hari tidak bisa BAB DO : - pasien tampak lemah - Belum BAB sejak MRS, 3hari - Terdapat nyeri tekan pada abdomen Bising usus 4x/menit MASALAH Gangguan Eliminasi Alvi

KEMUNGKINAN PENYEBAB Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara Emboli serebral

Stroke / CVA

Defisit neurologis

Tirah baring lama

Aktivitas usus menurun

Gangguan Eliminasi Alvi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER : Tn. M : 70 tahun : 699322

13

NO 1.

TANGGAL MUNCUL 13 sept 2011

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan berhubungan kandung pencernaan Eliminasi dengan dan stoke akibat kemih Alvi Disfungsi saluran yyang

TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

ditandai dengan Dx : CVA infark, pasien tampak lemah, belum BAB sejak MRS, terdapat nyeri tekan pada abdomen,bising usus 4x/menit

14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN NO. REGISTER No : Tn. M : 699322 RASIONAL 1.Hilangnya hilang yang peristaltic usus merupakan tanda fungsi defekasi kemungkinan usus yang berhubungan dengan kehilangan persyarafan parasimpatik peristaltic besar dengan tiba-tiba 2.Anjurkan untuk melakukan 2.Menstimulasi 6- pergerakan/ambulasi kemampuan pasien tidur mampu sesuai memfasilitasi terbentuknya flatus untuk menurunkan ketegangan pada otot usus kemungkinan TTD j.

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan Eliminasi Alvi Setelah dilakukan 1.Auskultasi bising usus berhubungan dan saluran dengan tindakan keperawatan 2 pencernaan eliminasi alvi dapat Disfungsi kandung kemih x 24 jam, gangguan akibat stoke yyang ditandai teratasi dengan kriteria dengan Dx : CVA infark, hasil: pasien tampak lemah, - BAB 1-2x/hari Bising belum BAB sejak MRS, abdomen,bising 4x/menit

terdapat nyeri tekan pada 12x/menit usus - Pasien tidak terlihat lemah tekan pada abdomen -

3.Gunakan bedpan sampai 3.Meningkatkan rasa nyaman dan

- Tidak terdapat nyeri defekasi turun dari tempat

4.Kolaborasi 15

dalam 4.Melancarkankan

feses,

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI pemberian pembuangan feses kebutuhan sesuai sesuai

RASIONAL fungsi defekasi kebiasaan, menurunkan

TTD

pelancar meningkatkan ketegangan

5.Kolaborasi dengan ahli gizi 5.Membantu dalam memperbaiki dalam pemberian diit yang konsistensi feses bila konstipasi sesuai.

16

TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.M No. Reg No. 1. : 699322 No.Dx 1. TGL/JAM 13 september 2011 14.00 pm TINDAKAN KEPERAWATAN TTD 1.mengauskultasi bising usus ( 4 x/mnt ) 2.Mengobservasi TTV pasien S : 362C, P : 51 x/mnt, N : 20x/mnt, TD : 140/60 mmHg 3.Menganjurkan 16.00 pm kukan 4. 17.00 pm ambulasi mampuan Pemberian obat pencahar dulcolax syrup 30 cc 5.Pemberian masukan makanan lewat SL 14 september 2011 8.00 am 12 am 1. Melakukan TTV : S : 37 C, P : 88x/mnt, N : 20x/mnt, TD : 130/80 mmHg 2..mengauskultasi bising usus ( 5 x/mnt ) 3.Pemberian 12.15 am obat pencahar dulcolax syrup 30 cc 4. Pemberian masukan makanan tinggi serat. 5. Memberikan posisi yang nyaman bagi px untuk sesuai melake-

17

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Tn.M No. Reg No. 1. : 699322 Evaluasi S : - Pasien merasa lemah - Pasien mengatakan tidak dapat BAB O : - Pasien masih terlihat lemah - Belum bisa BAB - Terdapat nyeri tekan pada abdomen - Bising usus 4x/menit A : Tujuan belum tercapai P : - Lanjutkan intervensi 1 sampai 14 september 2011 8.00 pm S : - Pasien masih lemah - Pasien mengatakan tidak dapat BAB O : - Pasien masih terlihat lemah - Belum bisa BAB - Terdapat nyeri tekan pada abdomen - Bising usus 5x/menit A : Tujuan belum tercapai P : - Lanjutkan intervensi 1 sampai 5 5 TTD No. Tanggal Jam Diagnosa 1. 13 september 2011 14.00 pm

18

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (2004). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Doengoes, Marlyn E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Http:/ www. Google.com / Asuhan Keperawatan pada pasien PJK/.

19