BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN DM TIPE II DI RUANG DEWASA GU III KELAS II A. PENGKAJIAN 1. Identitas a.

Identitas Pasien Nama Umur Agama Jenis Kelamin Status Marital Pendidikan Pekerjaan Asuransi Suku Bangsa Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No Register Diagnosa Medis : Tn. W : 55 tahun : Islam : Laki-laki : Menikah : Tamat SMP Tani :: Jawa : Kalidawir Tulung Agung : 11 September 2011 Pukul 20.41 : 13 September 2011 : 699343 : DM Tipe II

b. Identitas Penanggung Jawab Nama Penanggung Alamat No. Telepon Nomor Kartu Identitas Jenis Kelamin Pekerjaan 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Pasien mengatakan kedua kaki terasa lemah dan badan panas b. Riwayat Penyakit Sekarang c. 1 th ini ke dua kaki terasa lemah,badan panas mulai 1 minggu sudah diperiksakan ke dokter berkali-kali tidak ada perubahan kemudianoleh : Hj.S : Betak kalidawir Tulung Agung :: 3506252207680001 : Perempuan : Dagang Hubungan dengan Pasien : Keponakan

14

keluarga pada tanggal 11 september 2011 pukul 20.41 dibawa ke Rs.baptis Kediri dan dicek GDS 145 dan di diagnosa oleh dokter DM tipe II dan disarankan untuk MRS. d. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan menderita penyakit DM sejak tahun 2010 pasien tidak berobat rutin ke RS. Atau tradisional e. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan ayah menderita penyakit DM Genogram : dr. Pasien hanya membeli obat-obatan

Keterangan : : Laki - laki : Wanita : Meninggal : Pasien f. Riwayat Sosiokultural Pasien mengatakan bahwa pasien masih menganut adat jawa, bahasa yang digunakan dalam kehidupan sehari hari adalah jawa, di rumah pasien bersosialisasi dengan keluarga, tetangga dan masyarakat dengan baik, di RS pasien kooperatif. Pasien beragama Islam dan selama di rumah pasien sholat 5 waktu bersama dengan anknya , selama di RS pasien tidak melakukan sholat, hanya berdoa di tempat tidur. g. Review Pola Sehat Sakit Yang membuat khawatir pasien adalah kelemahan pada kedua kakinya. Pola Fungsi Kesehatan Gordon 1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : Hub. Perkawinan : Hub. Keturunan : Tinggal satu rumah

15

Pasien menjaga kesehatannya dengan minum obat-obatan tradisional yang dibeli sendiri 2) Pola Nutrisi Matabolik Di rumah Di Rumah : - Makan 3x / hari teratur. - Diit biasa ( Nasi sedikit, lauk, pauk, sayur, buah (kadang - kadang)) - Minum 6 8 gelas / hari.( jenis air putih, teh, kadang-kadang susu) sirup DM, teh tanpa gula). Masalah : nafsu makan turun 3) Pola Eliminasi Di rumah Di Rumah : - BAB 2 hari1 x. - Konsistensi BAB lembek biasa hari Di rumah sakit Di Rumah Sakit : BAB 2 hari 1x. Konsistensi BAB lembek. BAK sering terutama pada malam hari. 4) Pola Aktivitas dan Latihan Di rumah Di Rumah : Di rumah sakit Di Rumah Sakit : Di rumah sakit Di Rumah Sakit : an 3x / hari teratur. Diet biasa DM 1700 call , rendah garam Ada snack jam 10 am, 4 pm dan 10 pm. Min um 6 7 gelas / hari (jenis air putih, Mak

- BAK sering terutama malam -

- Aktivitas sehari hari sebagai karyawan swasta dan sebagai Pasien lebih banyak berbaring di Kepala biasa. RT, makan, mandi TT, makan dan mandi dibantu oleh perawat dan keluarga.

Masalah : Pasien mengatakan Masalah : Pasien mengatakan sering merasa mudah lelah saat enggan berlebihan untuk segera beraktivitas memiluhkan kondisinya

16

5) Pola Koqnitif dan Persepsi (1) Pasien mengatakan penglihatan masih baik (2) Pasien mengatakan pendengaran masih baik. (3) Pasien mengatakan penciuman ( hidung ) masih baik. (4) Pasien mengatakan pengecap masih terasa baik. (5) Pasien mengatakan masih bisa membedakan kasar / halus 6) Pola Persepsi Konsep Diri (1) Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin segera pulang berkumpul bersama keluarga di rumah (2) Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit hanya melakukan aktifitas ditempat tidur, tetapi pasien tidak putus asa dengan kondisi sakitnya 7) Pola Tidur dan Istirahat Di rumah Di Rumah : - Tidak pernah tidur siang - Tidur malam 4 5 jam - Sering berkumpul keluarga saat sore hari. malam hari untuk BAK. Di rumah sakit Di Rumah Sakit : Pasien berbaring di TT. bersama Malam hari tidur 6 7 jam Masalah : sering terbangun pada malam hari untuk BAK. 8) Pola Peran Hubungan Di Rumah : Suami, Bapak - Hubungan dengan anak, istri, tetangga dan saudara harmonis. asien kooperatif petugas kesehatan. 9) Pola Seksual Reproduksi Pasien berjenis kelamin Laki-laki Pasien mengatakan kadang masih melakukan hubungan suamiistri, istri pasien sudah mengunakan KB 10) Pola Toleransi Stress Koping Di Rumah Sakit : T n. S berperan sebagai pasien. P dengan - Tn. S pasien berperan sebagai -

- Masalah : sering terbangun pada -

17

Pasien mengatakan bila pasien ada masalah selalu dibicarakan bersama keluarga 11) Pola Nilai Kepercayaan Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu tapi pada saat sakit pasien tidak dapat menjalankan ibadah. 3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Kesadaran composmnetis, KU lemah, Pasien berbaring di tempat tidur ADL dibantu oleh keluarga dan perawat, pasien, Terpasang infus RL 500 cc q 12 jam pada tangan kiri b. Tanda Vital Suhu : 38 0C Nadi : 102x/menit Napas: 24x/menit TD :130/80 mmHg c. Kepala Bentuk simetris, rambut warna putih lurus, bersih, tidak ada ketombe, tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan d. Mata Simetris, conjuctiva tidak pucat, sclera tidak anemis, pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya +/+, tidak ada oedema palpebra e. Hidung Lubang hidung simetris ,tidak ada sekret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung f. Telinga Simetris, bersih, tidak ada serumen g. Mulut Mukosa bibir lembab dan bersih h. Leher Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada bendungan vena jugularis. i. Dada dan punggung Dada : Inspeksi Palpasi Perkusi = Ekspansi paru kanan dan kanan simetris = tidak ada massa = Suara paru redup

Auskultasi = ada suara nafas tambahan (rales) Tidak ada kelainan bentuk dada (barel, pigeon, dan funnel chest) dan punggung (kifosis, lordosis, dan skoliosis)

18

Jantung : Inspeksi = Tidak terlihat ictus cordis Perkusi = Suara pekak Auskultasi = S1 dan S2 tunggal, reguler j. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak ada luka bekas operasi : ada nyeri tekan, tidak terdapat massa : Suara tympani

Auskultasi : Terdapat bising usus 6x / menit k. Ekstremitas MMT : 5 5 5 4 l. Pada tangan kiri terpasang infus, Genetalia Bersih m. Anus Tidak ada haemoroid 4. Data Penunjang (Pemeriksaan Diagnostik) Pemeriksaan Darah Lengkap Tgl 13-09-2011 Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT Hasil 5,64 4.67 13,7 38,3 82,0 29,3 35,8 111 Nilai Normal [10 4.20 6.30 12.0 18.0 37.0 51.0 80.0 97.0 26.0 32.0 31.0 36.0 140. 440. Satuan k/ul m/ul g/dl % Fl Pg g/dl k/ul

Gula Darah Tanggal 11-09 2011 Pemeriksaan Hasil GDS 145 mg/dl Gula Darah Tanggal 12-09 2011 Pemeriksaan Hasil GDP 116 mg/dl Gula Darah Tanggal 13-09 2011 Pemeriksaan Hasil GDS 145 mg/dl Gula Darah Tanggal 14-09 2011 Nilai Normal 74 110 mg/dl Nilai Normal 74 110 mg/dl Nilai Normal 76 110 mg/dl Interprestasi Meningkat Interprestasi Menurun Interprestasi Meningkat

19

Pemeriksaan GD 2 JPP

Hasil 126 mg/dl

Nilai Normal 76 110 mg/dl

Interprestasi Menurun

5. Data Tambahan (Penatalaksanaan) Metrik 2 mg jam AC Paracetamol 1 Qid Prn panas Protica 1Q hr 1 jam AC Kalmeco 1Q hr Vometa FT 1 tablet Tid jam AC Forneuro 1 tablet/hr Glumin 500mg Tid Galvus 50 mg QH Diit DM 1700 call

2.2 Analisa Data 1. Analisa Data Masalah Data DS : Pasien mengatakan badan terasa lemas DO : Kesadaran Etiologi Sensitivitas sel terhadap insulin Kolaboratif / Keperawatan PK Hiperglikemi

Gangguan Metabolisme Karbohidrat lemak &

20

composmentis GD 291 mg/dl TD : 140/80 mmHg DS : Pasien mengatakan luka pada ketiak sebelah kiri terdapat nanah , berbau, bengkak, berwarna merah pada daerah sekitar luka DO : Dx. Medis : DM+abses Axilla (S) Pada ketiak kiri terdapat luka Luka berbau, terdapat pus, bengkak, dan kemerahan pada daerah sekitar luka WBC 14.5K/uL S : 38,2C GD 291 mg/dl

Menurunnya penggunaan glukosa sel

Peningkatan glukosa darah (Hiperglikemi)

Infeksi

Ulkus sulit sembuh

Glukosuria + diuresis osmotik

Kehilangan cairan elektrolit lewat uirne (Poliuri)

BB Turun Fatique Rasa Lapar Berlebiha n

Dehidra si
Kelainan vaskuler (makrovaskuler dan mikrovaskuler)

PK Sepsis Gatal

Berkurangnya nutrisi pada aliran darah Berkurangnya nutrisi pada aliran darah vaskuler

Nyeri

Nyeri

DS : Pasien mengatakan luka pada ketiak kiri terasa nyeri DO : Dx. Medis : DM + Absee axilla (S) skala nyeri 6 Px tampak kesakitan Nadi : 88x/mnt TD : 140/80 mmHg 2.3 Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

21

Tanggal / Jam No ditemuka n 1. 19-04-10 Jam 10 am

Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan PK : Hiperglikemia yang ditandai dengan pasien mengatakan badan terasa lemas, badan terasa lemas, kesadaran composmentis, GD 291 mg/dl, TD : 140/80 mmHg Infeksi yang ditandai dengan pasien mengatakan luka pada ketiak sebelah kiri terdapat nanah , berbau, bengkak, berwarna merah pada daerah sekitar luka Dx. Medis : DM+abses Axilla (S), pada ketiak kiri terdapat luka, luka berbau, terdapat pus, bengkak, dan kemerahan pada daerah sekitar luka, WBC 14.5K/uL, S : 38,2C, GD 291 mg/dl, Perubahan rasa nyaman (nyeri akut) yang ditandai pasien mengatakan luka pada ketiak kiri terasa nyeri Dx. Medis : DM + Absee axilla (S), skala nyeri 6, Px tampak kesakitan, Nadi : 88x/mnt, TD : 140/80 mmHg

Tanggal / Jam Teratasi

2.

19-04-10 Jam 10 am

19-04-10 Jam 10 am

22

2.4 PERENCANAAN 2.4.1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS ) NO 1. Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan PK : Hiperglikemia yang ditandai dengan pasien mengatakan badan terasa lemas, badan terasa lemas, kesadaran composmentis, GD 291 mg/dl, TD : 140/80 mmHg Tujuan dan Kriteria Hasil RENCANA 1. RASIONAL Tanggal/Jam/ Paraf dimulai 21-07-2010 10 am Tanggal/Jam/ Paraf dihentikan

Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala Perawat akan menangani DKA ( GD > 300 mg / dl, dan meminimalkan aceton darah positif, bau terjadinya hiperglikemi napas keton, hipotensi, Na, K menurun,, takikardi ) Kriteria Hasil : 1. 2. Pantau status hidrasi GDP dan GDS 76 110 pasien, tanda tanda mg/dl. dehidrasi. 2. 3. Pantau status GD 2 JPP < 140 mg/dl. neurologis pasien. 3. Tidak terjadi tanda tanda hiperglikemi (penurunan 4. Pantau sirkulasi pasien. kesadaran, keringat dingin, kesemutan )

Bila insulin tidak tersedia, glukosa darah akan meningkat dan tubuh akan memetabolisme lemak untuk kebutuhan energi dan menghasilkan benda benda keton. 2. Mencegah hidrasi berlebihan / kekurangan hidrasi. 3. Fluktuasi kadar glukosa, asidosis dan keadaan cairan dapat mempengaruhi fungsi neurologis karena sirkulasi yang tidak adekuat. 4. Dehidrasi berat menyebabkan penurunan curah jantung dan terjadi vasokontriksi sebagai kompensasi tubuh. 5. Membantu memenuhi 5. Kolaborasi dalam kebutuhan metabolisme glukosa, pemberian obat anti diabetik mengontrol kadar glukosa yang ( OAD ) tidak stabil. 6. Memenuhi defisiensi 6. Kolaborasi dalam kebutuhan hormon insulin untuk

10 am 10 am

10 am

12 am 12 am

23

pemberian terapi insulin. NO 2. Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan Infeksi yang ditandai dengan pasien mengatakan luka pada ketiak sebelah kiri terdapat nanah , berbau, bengkak, berwarna merah pada daerah sekitar luka Dx. Medis : DM+abses Axilla (S), pada ketiak kiri terdapat luka, luka berbau, terdapat pus, bengkak, dan kemerahan pada daerah sekitar luka, WBC 14.5K/uL, S : 38,2C, GD 291 mg/dl, Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Perawat akan menangani dan memantau komplikasi septikemia Kriteria Hasil : 1. Tidak terdapat tanda tanda infeksi. 2. WBC darah 4.1 10.9 K/uL 3. Keadaan luka bersih. 4. TTV dalam batas normal RENCANA

keseimbangan metabolisme RASIONAL Tanggal/Jam/ Paraf dimulai 21-07-2010 10 am 10 am 10.15 am 10.20 am Tanggal/Jam/ Paraf dihentikan

1. Pantau tanda dan gejala 1. Penyebaran / perluasan infeksi sepsis ( S > 39 dan 36 oC, (sepsis) akan mempengaruhi nadi > 90 x/mnt, nafas metabolisme dan sirkulasi >20x/mnt ). dalam tubuh. 2. Lakukan perawatan luka 2. Menghindari terjadinya infeksi dengan tehnik aseptik. silang dan menjaga kebersihan luka. 3. Pantau hasil laboratorium 3. Peningkatan WBC dalam darah (WBC darah). menunjukkan perluasan infeksi dalam tubuh pasien. 4. Pantau TTV setiap 4 jam. 4. TTV merupakan indikator penting yang menjadi kompensasi tubuh terhadap perluasan infeksi. 5. Kolaborasi dalam 5. Antibiotik bekerja secara pemberian antibiotik. spektrum luas untuk menghambat pertumbuhan bakteri 6. Kolaborasi dalam 6. Menurunkan atau pemberian antipiretik mengendalikakan deman dan yang mempunayi pengaruh meningkatkan metabolisme serebral (peningkatan kebituhan oksigen)

12 am

12 am

24

NO 3.

Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

RENCANA

RASIONAL

Tanggal/Jam/ Paraf dimulai 21-07-2010 10 am 10.30 11.45 am

Tanggal/Jam/ Paraf dihentikan

Perubahan rasa nyaman Tujuan : nyeri hilang atau 1. (nyeri akut) yang ditandai berkurang Kriteria Hasil : pasien mengatakan luka 1. Ekspresi wajah klien pada ketiak kiri terasa tidak meringis 2. kesakitan nyeri Dx. Medis : DM + 2. Klien menyatakan Absee axilla (S), skala nyerinya berkurang nyeri 6, Px tampak 3. Klien mampu beraktivitas tanpa 3. kesakitan, Nadi : 88x/mnt, mengeluh nyeri. TD : 140/80 mmHg 4. 5.

6.

Pantau vital sign, 1. Untuk mengenal indikasi intensitas nyeri dan tingkat kemajuan atau penyimpangan kesadaran dari hasil yang diharapkan. Bantu pasien untuk posisi yang nyaman 2. Nyeri dan spasme otot dikontrol oleh immobilisasi.. Posisi tubuh yang nyaman dapat mengurangi penekanan dan mencegah Pakai kompres es atau ketegangan. kompres panas (jika tidak ada kontraindikasi) 3. Dingin mencegah pembengkakan dan panas Berikan obat analgetik melemaskan otot-otot dan sesuai dengan nyeri yang pembuluh darah berdilatasi dirasakan pasien. untuk meningkatkan sirkulasi. Bantu pasien melakukan tehnik relaksasi dan 4. Menekan pengeluaran reseptor distraksi (napas dalam, nyeri menonton tv) Berikan istirahat sampai 5. Membantu dalam penurunan nyeri hilang respon nyeri melalui pengalihan perhatian sehingga membantu penurunan persepsi/respon nyeri. Memberiakn kontrol

12 am 12 am

12 am

25

situasi, meningkatkan perilaku positif 6. Istirahat menurunkan pengeluaran energi

26

2.5 IMPLEMENTASI 2.5.1 Implementasi Diagnosa Keperawatan PK hiperglikemi 1. DKA 2. 10 am 10 am 12 am 12 am Memantau status hidrasi pasien, tanda tanda dehidrasi. 3. Memantau status neurologis pasien. 4. Memantau sirkulasi pasien. 5. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti diabetik ( OAD ). Glucobay 50 mg 6. Berkolaborasi dalam pemberian terapi insulin ( Novorapid 8 u SC) Infeksi 1. Memantau tanda dan gejala sepsis. 2. Merawat luka ganggren dengan tehnik aseptik dengan menggunakan rendam phisohex dan debridement luka. 3. Memantau hasil laboratorium WBC darah. 4. Memantau TTV setiap 4 jam 5. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik (Ecotrixon 1 gram IV) 6. Berkolaborasi dalam pemberian obat antipiretik (parasetamol 500 mg) Nyeri 1. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam 2. Obsevasi skala nyeri 3.Kolaborasi dalam pemberian analgesik 4. HE tehnik relaksasi dan distraksi (napas dalam) 5. Observasi TTV dan skala nyeri Implementasi Memantau tanda dan gejala Tanggal, Jam 21-07 2010 10 am 10 am

21-07 2010 10.15 am 10.15 am

10.15 am 12 am 12 am 12 am 21-07-2010 10. 30 am 10.30 am 10.30 am 11 pm 12 am

22-07-2010 10 am 10 am 10 am 10 am 12 am 12 am

PK hiperglikemi 1. Memantau tanda dan gejala DKA 2. Memantau status hidrasi pasien, tanda tanda dehidrasi. 3. Memantau status neurologis pasien. 4. Memantau sirkulasi pasien. 5. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti diabetik ( OAD ). Glucobay 50 mg 6. Berkolaborasi dalam pemberian terapi insulin ( Novorapid 8 u SC)

27

Tanggal, Jam 22-07 2010 12 am 12 am 12 am 12 am

Diagnosa Keperawatan Infeksi 1.

Implementasi Memantau tanda dan gejala sepsis. 2. Memantau keadaan luka post debridement 3. Memantau TTV setiap 4 jam 4. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik.

22-07-2010 12 am 12 am 12 am 12 am

Nyeri 1. Observasi TTV 2. Obsevasi skala nyeri 3.Kolaborasi dalam pemberian analgesik 4. Observasi teknik relaksasi nafas dalam

28

2.6 EVALUASI TGL,JAM 21-07-2010 12 am DIAGNOSA PK Hiperglikemia EVALUASI S : O: 1. GD 414 mg/dl 2. Bau nafas tidak berbau keton 3. TD : 130/80 mmHg 4. P : 84x/mnt 5. Turgor kulit menurun, mukosa mulut bibir kering 6. IV RL 500 cc Q 6 Jam dan NS 100 cc + ketorolac 90 cc q 24 jam dalam 2 hari 7. Kesadaran pasien composmentis A : Tujuan belum tercapai 1. GDP dan GDS 76 110 mg/dl. 2. Tidak terjadi tanda tanda hiperglikemi ( penurunan kesadaran, keringat dingin, kesemutan ) P : Rencana tindakan keperawatan no 1 6 dilanjutkan. S :O: 1. Keadaan luka kotor, bengkak, merah disekitar luka, ada pus berwarna kekuningan, berbau 2. WBC darah tanggal 2007-2010 14.5 K/uL dan belum diperiksakan lagi sampai saat pengkajian. 3. S = 38oC P = 84x/mnt N = 20 x/mnt TD = 130/80 mmHg A : Masalah teratasi sebagian Tujuan yang belum tercapai : 1. WBC darah 4.1 10.9 K/uL 2. Keadaan luka bersih P : Rencana tindakan keperawatan no 1,2,4,5 dilanjutkan. S : Pasien mengatakan luka pada ketiak sebelah kiri terasa nyeri O : 1. Skala nyeri 6 2. P = 84x/mnt N = 20 x/mnt TD = 130/80 mmHg 3. Pasien tampak menyeringai kesakitan A : Masalah belum tercapai Tujuan yang beleum tercapai :

21-07-2010 12 am

PK Sepsis

21-07-2010 12 am

Nyeri

29

1. Pasien melaporkan nyeri berkurang/ hilang P : Rencana tindakan keperawatan no 1 6 dilanjutkan

TGL,JAM 22-07-2010 12 am

DIAGNOSA PK Hiperglikemia

22-07-2010 12 am

Infeksi

EVALUASI S : O: 1. GD Post j 2 pm 199 mg/dl 2. TD : 130/80 mmHg 3. P : 96x/mnt 4. Bau nafas tidak berbau keton. 5. Turgor kulit menurun, mukosa mulut bibir kering 6. IV RL 500 cc q 6 jam 7. Kesadaran pasien composmentis A : Tujuan belum tercapai 1. GDP dan GDS 76 110 mg/dl. 2. Tidak terjadi tanda tanda hiperglikemi ( penurunan kesadaran, keringat dingin, kesemutan ) P : Rencana tindakan keperawatan no 1 6 dilanjutkan. S :O: 1. Post debridemnet 2. WBC darah tanggal 21-07-2010 14.5 K/uL dan belum diperiksakan lagi sampai saat pengkajian. 3. S = 37,8oC P = 96x/mnt N = 22 x/mnt 4. TD = 130/80 mmHg A : Masalah teratasi sebagian Tujuan yang belum tercapai : 1. WBC darah 4.1 10.9 K/uL 2. Keadaan luka bersih P : Rencana tindakan keperawatan no 1,2,4,5 dilanjutkan. S : Pasien mengatakan luka ketiak sebelah kiri terasa sakit O : 1. Skala nyeri 7 2. P = 96x/mnt N = 22 x/mnt 3. TD = 130/80 mmHg 4. Pasien tampak menyeringai kesakitan A : Masalah belum tercapai Tujuan yang belum tercapai :

22-07-2010 12 am

Nyeri

30

1. Pasien melaporkan nyeri berkurang/ hilang P : Rencana tindakan keperawatan no 1 6 dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10 Jakarta : EGC Doengoes, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Hendarwanto. (1988). Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi ketiga. FKUI : Jakarta. Smeltzer C. Suzanne. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC Watson, Roger. (2002). Anatomi dan Fisiologi Untuk Perawat. Edisi 10 Jakarta : EGC

31

2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN Nama pasien Umur No Register No 1. No. DX 1 : Tn.W : 55 Tahun : 699343 TGL/JAM 13-09-11 1. 14.00 2. 3. 20.00 4. TINDAKAN Melakukan pengkajian, pemeriksaan fisik, mengobservasi keluhan yang dirasakan pasien dan TTV Memandikan pasien. Mempertahankan posisi semi fowler Memberi obat Paracetamol,vometa, TTD

2.

14-09-11 14.00 14.30

1. 2.

Mengobservasi KU pasien Mempertahankan posisis semi fowler.

2. 3. 4. 3. 1 20-09-06 07.0008.00 6. 09.00 5.

Mengobservasi KU pasien Mengobservasi skala nyeri pasien Mengkaji TTV Memberikan injeksi : Colsaneetin 3x1 g, Metronidazol 3x500 mg, Rantin 2x1 Membatasi pengunjung pasien

12.00

32

No 4.

No. DX 2

TGL/JAM 20-09-06 07.00 08.00 12.00

TINDAKAN

TTD

1. Mengobservasi psikologis pasien. 2. Mempertahankan posisi semi fowler. 3. Mengobservasi keluhan pasien.

33

2.6 CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien Umur No Register NO 1. : Tn.W : 55 Tahun : 699343 TGL/JAM EVALUASI 13-09-11 S : Pasien mengatakan badan menggigil dan terasa 20.00 kesemutan perut terasa mual O : - KU lemah dan badan panas,IV terus - TTV : S : 38 1 0C N : 24 x/menit P : 102 x/menit TD : 120/80 mmHg. A : Tujuan belum tercapai. P : Intervensi dilanjutkan.

NO. DX 1

2.

14-09-11 20.00

S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing dan tidak mual,kesemutan sudah tidak terasa P : - KU lemah,IV terus -TTV : S : 37 40 C P : 99 x/mnt A : Tujuan teratasi P : Intervensi dilanjutkan. N : 22 x/mnt TD : 130/80 mmHg

34