Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Birri Ifkar : 406107045

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Nn. A : 14 tahun : belum menikah : Pelajar : Tembalang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMP

Tanggal masuk RS: 12/12/2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 12 Februari pkl 07.30 WIB. Keluhan Utama: Demam sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan: Nyeri uluhati sejak 2 hari SMRS. Pusing dan nyeri sendi 2 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 5 Februari 2013 dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus dan tidak pernah mencapai suhu normal. Mata terasa panas. Selain demam, pasien juga merasakan nyeri uluhati dan nyeri sendi pada 2 hari SMRS. Selama dirawat di RS, pasien merasa adanya sesak pada perawatan hari ke 5. Sesak dirasakan saat membaik jika miring kanan atau kiri. Nafsu makan dirasakan menurun Pasien tidak mengalami kesulitan BAK dan BAB,mual muntah disangkal. Batuk pilek disangkal. Tidak ada riwayat mimisan,gusi berdarah,haid memanjang. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) 1

HT (-) DM (-) Maag (-) Riwayat alergi ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga HT (-), DM (-), Asma (-), Maag (-) Ada tetangga pasien yang mempunya keluhan yang sama

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -/-) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( -/- ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( +/+ ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( + ) Pusing ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Mulut ( +) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah ( + ) Nyeri perut di uluhati Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( - ) Mual ( - ) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Mencret (-) Benjolan ( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah ( -/- ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Deformitas ( + ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Anemis : sawo matang :: panas : cukup :+ Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata 4 : wajar : wajar : wajar : 142 cm : 38kg IMT = 18,8 : 90/60 mmHg : 114x/menit : 40,3 C (suhu axila) : 32x/menit : cenderung kurus : compos mentis : tampak sakit berat : pasif : sesuai dengan usia

Pertumb. Rambut : merata

Ikterik Lain-lain Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata

:-/: tidak ada : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tampak lelah : hitam, distribusi merata : tidak ada Lensa Visus

Oedema

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba Enopthalamus : jernih : tidak dinilai : normal : utuh : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher : -/: -/: -/-

: oedema (-)/(-) : anemis (+)/(+) : ikterik (-)/(-)

Gerakan Mata

Selaput pendengaran Penyumbatan : -/Pendarahan

: kering : normal : normal : normal : normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Dada

:5+2

: tidak tampak membesar

Bentuk Buah dada Cor

: normal : normal

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri Palpasi : Tidak teraba ictus cordis pada dinding dada kiri Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS IV di linea midklavikula sinistra Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Terdengar ictus cordis pada ICS V , di sinistra Pulmo Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus melemah pd paru dextra - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus melemah pada paru dextra - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) linea midklavikula

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi 6

Arteri Dorsalis Pedis Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: teraba pulsasi

: membuncit, tidak tampak massa di daerah epigastrium , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris Dinding perut : supel Teraba hepatomegali 3 jari di bawah arcus costae. : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: sulit dinilai Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Oedem : Sianosis : Petechie : Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: Sianosis: baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) 7 baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kiri tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Petechie

tidak ada

tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) LABORATORIUM DARAH Hb Hematokrit Trombosit Leukosit 5 februari 2013 12,4 35,4 111.000 4.100

6 Februari 2013 Hb Hematokrit Trombosit Leukosit SGOT/STPT 11,2 32,6 93.000 2.900 84/52 7 Februari 2013 10,8 30,80 75.000 3.300 8 Februari 2013 10.5 30,7 65.000 3.200

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit

8 Februari 2013 10.8 30.3 8

Trombosit Leukosit Ureum/Creatinin

66.000 4.000 13,7/0,7 9 Februari 2013 10,5 31,00 52.000 2.700 10 Februari 2013 11,6 32,4 51.000 5.500 11 Februari 2013 11,1 32,9 77.000 7.600 12 Februari 2013 10,8 31,8 91.000 5.600

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

2) USG Abdomen ( 12 / 12/ 12 ) Kesan : efusi pleura dextra Sludge pada vesika felea Ascites

D. RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 5 Februari 2013 dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus dan tidak pernah mencapai suhu 9

normal. Mata terasa panas. Selain demam, pasien juga merasakan nyeri uluhati dan nyeri sendi pada 2 hari SMRS. Selama dirawat di RS, pasien merasa adanya sesak pada perawatan hari ke 5. Sesak dirasakan saat membaik jika miring kanan atau kiri. Nafsu makan dirasakan menurun PEMERIKSAAN FISIK : Hemodinamik Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit ( normal) : 17 x/menit : 36,7 0C (suhu axila)

Keadaan Umum : tampak sakit sedang. Compos mentis Mata : Sklera ikterik ( -/- ) konjunctiva anemis (+/+) Abdomen Inspeksi Palpasi : mendatar, tidak ada massa , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris Dinding perut : supel Teraba massa di daerah epigastrium dengan ukuran 15 x 15 cm, imobile, nyeri tekan (-) suhu dan warna sama dengan sekitar Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: sulit dinilai PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1) LABORATORIUM DARAH C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) LABORATORIUM DARAH Hb Hematokrit Trombosit Leukosit 5 februari 2013 12,4 35,4 111.000 4.100

6 Februari 2013 10

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit SGOT/STPT

11,2 32,6 93.000 2.900 84/52 7 Februari 2013 10,8 30,80 75.000 3.300 8 Februari 2013 10.5 30,7 65.000 3.200

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit Ureum/Creatinin

8 Februari 2013 10.8 30.3 66.000 4.000 13,7/0,7 9 Februari 2013 10,5 31,00 52.000 2.700 10 Februari 2013 11,6 32,4 51.000 5.500 11

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit

11 Februari 2013 11,1 32,9 77.000 7.600 12 Februari 2013 10,8 31,8 91.000 5.600

Hb Hematokrit Trombosit Leukosit 2) USG abdomen Kesan : Efusi pleura dextra Sludge pada vesika felea Ascites

DIAGNOSIS KERJA 1. DHF Dasar diagnosis : Demam terus-menerus tidak kembali ke suhu normal Mata terasa panas Nyeri uluhati Nyeri sendi Nafsu makan menurun Tidak ada kelainan BAK dan BAB Batuk pilek disangkal Ada tetangga pasien mengalami hal yang sama Konjunctiva anemis

12

hepatosplenomegali

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN : Pemeriksaan darah rutin tiap hari, elektrolit ( Na, K, Ca ), analisa gas darah, SGOT / SGPT

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa Monitoring : o Keadaan umum o Tanda-tanda vital, berat badan Edukasi keluarga : o Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut. o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. o Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien untuk melakukan kontrol dan pengobatan rutin untuk penyakitnya Medikamentosa Infus RL 10 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 g IV Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg IV

13

Injeksi Ondansentron 2 x 4 mg IV Methioson 3x1

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

14