Pendahuluan

Tuberkulosis paru : problem kesehatan di negara berkembang Sumber penularan : pdrt TB BTA (+) batuk,bersin, & dahak Droplet/kuman bertahan dlm suhu kamar terhirup ke sal. pernapasan sistem peredaran darah, sistem limfe, sal.napas usia produktif & sos-ek rendah.
Insiden TB Paru terbanyak: Indonesia urutan ke-4, TB Paru : 0,35-0,52 juta. MDR-TB urutan ke-8

Patologi: M.Tuberkulosis sangat aerobic di apex : (pO2 alveolus )

Respon awal jar. yg blm pernah terinfeksi: sel radang(sel PMN/sel MN)proliferasimematikan sel fagosit.

* Sel MN bertambah banyak & membentuk agregat berproliferasi terus. * Makrofag mati sel MN masuk dlm jar & menelan kuman yg terlepas pertukaran sel MN intensif & berkesinambungan.

* Sel MN membesar & pucat disebut sel epiteloid berkelompok & padat.Sebagian membentuk sel datia berinti banyak(sel datia Langhans & sel datia benda asing)
* Granuloma dikelilingi sel limfosit,sel plasma,kapiler & firoblasditengahnya tjd nekrosis(perkejuan).

* Jar.disekitar perkijuan sembab & mikroba simpai jar.ikat(mengelilingi rx.peradangan) & tjd penimbunan garam kalsium pd bahan perkijuan.

Garam kalsium konsentrik disbt cincin Liesegang Mikroba virulen/resistensi rendah,granuloma membesar sentrifugal tbtk granuloma satelit.

* Sel epiteloid & makrofag mhasilkan protease & hidrolase yg dpt mencairkan kaseosa. * Saat isi granuloma mencairkuman tumbuh cepat ekstraselperluasan penyakit.

 PATOGENESIS 1.Tuberkulosis Primer * M.Tuberkulosis terhirupbarrier mukosilier sal.napasalveolimultiplikasi di paru disbt Focus Ghonmell aliran limfekel.limfe hilus * Focus Ghon & limfadenopati hilusmembentuk kompleks primermenyebar mell.pemb.darah ke seluruh tubuh. * Perjalanan penyakit ditentukan : - Banyaknya basil TB - Daya tahan tubuh host

Pdrt dgn imunitas buruksakit beberapa bulan kmd. Kompleks primer akan malami salah satu dari ini : Sembuh tanpa meninggalkan cacat. Sembuh dgn meninggalkan bekas(garis-garis fibrotik,kalsifikasi di hilus/kompleks Ghon) Berkomplikasi & menyebar secara : - Perkontuitatum - Secara bronkogen - Secara limfogen - Secara hematogen

2.Tuberkulosis Post Primer(Sekunder) Tjd setelah periode laten (bbrp bulan/tahun) setelah infeksi primer Dapat karena reinfeksi/reaktivasi (tjd akibat kuman dorman bbrp bulan/thn sth infeksi primer bermultiplikasi) krn imunitas yg lemah Karakteristik TB Post Primer : - Kerusakan paru luas dgn kavitas - Hapusan dahak BTA (+) - Tidak tdp limfadenopati intrathorax pd lobus atas

 Tuberkulosis post primer dimulai dari region atas paru(apikal posterior lob.superior/inferior) Awal berupa sarang pneumoni kecil3-10 mgg mjd tuberkel(granuloma tdr sel-sel histiosit & datia langhans,dikelilingi sel limfosit & jar.ikat) Tgt dari kuman,virulensi,imunitas sarang : - Diresorbsi kembali & sembuh tanpa cacat - Sarang semula luas,sembuh dgn jar.fibrosis - Sarang dini meluas,granulomamhancurkan jar.sekitarbag.tengah nekrosistbtk jar.keju,bila dibatukkan mjd kavitas sklerotik

 Secara keseluruhan terdapat 3 macam sarang : 1.Sarang sdh sembuh (tdk perlu pengobatan lagi) 2.Sarang aktif eksudatif.(Perlu pengobatan lengkap & sempurna) 3.Sarang yg berada antara aktif & sembuh.(Dapat sembuh spontan, tapi mungkin terjadi eksaserbasi kembali.Sebaiknya diberi pengobatan sempurna)

GEJALA TB PARU

1. Gejala respiratorik a. Batuk Produktif 2 minggu b. Batuk darah c. Sesak Nafas d. Nyeri dada 2. Gejala sistemik : Demam, malaise, berat badan turun, keringat malam, mudah lelah

 Diagnosis
Mnrt American Thoracic SocietyDx pasti TB paru : Menemukan Mycobacterium tuberculosis dalam sputum/ jar.paru secara biakan. Di Indonesia agak sulit menerapkan diagnosis krn fasilitas laboratorium terbatas untuk px.biakan Dx byk ditegakkan berdasarkan kelainan klinis & radiologis sajakesalahan dx berpengaruh efek tx Krn itu dlm dx TB sebaiknya dicantumkan:status klinis,status bakteriologis, & status radiologis

Batuk Darah

Efusi Pleura

Anemia dll

Pnemotoraks

Komplikasi TBC
Gagal Nafas TBC diluar paru

Meninggal

Kor Pulmonale

V. KOMPLIKASI TBC

1. Hemoptoe ( Batuk darah )

Hemoptoe (= batuk darah ) : : Darah yg berasal dari sal. Nafas dibawah pita suara.

Merupakan penyebab penderita segera berobat ke

Dokter ok menakutkan. Dapat mengancam jiwa penderita bila batuk darah

masif.

Komplikasi yg terjadi dalam waktu singkat : kehilangan darah, syok, sufokasi MENINGGAL

Penatalaksanaan Batuk Darah

Batuk darah sedikit Batuk darah masif

: Observasi , darah stop sendiri : Penderita bed rest total

Batuk berlebihan
Batuk + gelisah Reflek batuk tetap dijaga Posisi penderita

: Antitusif ( Codein, Dektrometorphan )

: Penenang ringan ( Diazepam ) : Jangan takut membatukkan darah : Trendelenberg, miring kearah sakit.

Pemasangan infus cairan : Kemungkinan syok Obat hemostatik : dapat diberikan ( Tranexamine acid )

Tindakan operasi bila ada indikasi. Terapi terhadap penyakit dasar

V. KOMPLIKASI TBC
TBC

Efusi Pleura ( PUS ) Empyema

2. Efusi Pleura / Schwarte

Foto toraks : Efusi Pleura kanan

Efusi

V. KOMPLIKASI TBC
Kavitas

Schwarte Destroyed lung

Penatalaksanaan : Dilakukan : Pungsi cairan pleura ( Toraksentesis )

V. KOMPLIKASI TBC

Pneumotoraks

Terdapatnya udara di rongga pleura, Sehingga kedua pleura terpisah

Pemasangan WSD Pada penderita dengan Pneumotoraks

V. KOMPLIKASI TBC
Penderita TB Paru dengan sesak berat

Penderita TBC Paru & komplikasi gagal nafas

Pokok bahasan TBC

I II III IV PENDAHULUAN PATOGENESIS KLASIFIKASI TUBERKULOSIS DIAGNOSIS

V
VI VII

KOMPLIKASI
PENGOBATANs MULTI DRUG RESISTANCE ( MDR )

VIII
IX

TB PADA KEADAAN KHUSUS

D O T S ( Directly Observed Treatment Short Course )

VI. PENGOBATAN TB
TUJUAN :

a. Menyembuhkan Penderita
b. Mencegah Kematian c. Mencegah Kekambuhan d. Mengurangi Tingkat Penularan e. Mencegah Resistensi Obat
Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol 4 N0. 1 tahun 2007

1. PENEMUAN & DIAGNOSIS PENDERITA

(sedini mungkin dan akurat)

2. PENGOBATAN PENDERITA
(jaminan penderita harus berobat secara teratur sampai selesai)

Pengobatan TBC berdasarkan Klasifikasi Tuberkulosis

Jenis Kasus TB 1 TBC Paru BTA Positif ( + ) Sputum BTA 3 kali 2 kali BTA (+) 1 kali BTA (+) 1 kali BTA (+) 2 3 kali BTA ( - ) TB Paru Aktif Kultur BTA (+) TB Paru Aktif Kultur BTA (+) Foto Toraks Kultur ( Biakan ) BTA

TBC Paru BTA Negatif ( - )

3 kali BTA ( - )

Jenis - jenis kasus TBC

1

Kasus Baru
Kasus Kambuh (Relaps) Gagal Pengobatan Putus Berobat Kasus Kronis

Kasus TBC

Jenis - jenis kasus TBC

1

Kasus Baru

Kasus TBC

Belum pernah minum obat OAT atau Minum obat OAT < 1 bulan

Jenis - jenis kasus TBC

2

Kasus Kambuh (Relaps)

Kasus TBC

Setelah sembuh dengan Terapi TB Sputum BTA menjadi (+) Positip

Jenis - jenis kasus TBC

3

Gagal Pengobatan

Kasus TBC

Setelah Terapi TB selama 5 bulan BTA tetap / mejadi (+) Positip Sebelum Tx TB BTA ( - ) terapi 2 bulan BTA menjadi (+) Positip

Jenis - jenis kasus TBC

4

Putus Berobat

Kasus TBC

Berhenti obat > 2 bulan,

pemeriksaan BTA (+), klinis TB Aktif

Determinants of Case Definition

1

Result of sputum smear

Site of TB

Previous TB treatment New Case

Smear (+)

No
Pulmonary Smear (-)
severe less severe

TB CASES
Extra pulmonary
Yes

Relaps Failure TAI

Severity of TB

VI. A

Obat Anti Tuberkulosis ( O A T )

First Line drugs

a. b. c. d. e.

Second-line drugs
a. b. c. d.

Isoniazide Rifampicin Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin

(H) (R) (Z) (E) (S)

e.

Cycloserine p-Aminosalicylic acid Ethionamide Amikacin or kanamycin* Capreomycin

f. g.

h.

Levofloxacin* Moxifloxacin* Gatifloxacin*

* Not approved by the U.S. Food and Drug Administration for use in the treatment of TB

HIGH

Continuous growth

INH (RIF, SM)

PZA
Speed of bacteria growth
B D C

RIF

LOW

Dormant
(No cure)

Acid inhibition

Spurts of metabolism

Special bacterial population hypothesis and action of the specific drugs Mitchison, Tubercle 66:219-226

(From Mitchison, 1985)

Populasi Kuman TB dalam tubuh manusia

Pop. A
Extra cel Tumbuh cepat

Pop. B
Extra cel Tumbuh lambat

Pop. C
Intra cel pH Asam Tumbuh lambat

Pop. D
Intra cel T Full Dorman

INH Rifampicin Rifampicin Streptomycin

Pyrazinamide Belum Ada obat

Prinsip Pengobatan :
a. Kombinasi beberapa obat b. Dosis yang tepat c. Kontinue ( 6 - 8 BULAN )
d. Pengawasan langsung

( DOT = Directtly Observed Treatment

Awal ( Intensif ) 2 bulan Minum obat tiap hari

2 Tahap Pengobatan TB
2

Lanjutan ( Intermiten ) 4 bulan Minum obat 3x/minggu

Minum obat setiap hari Diawasi langsung mencegah resistensi obat.

Setelah 2 minggu : Pasien menular tak menular

Sputum BTA (+) BTA (-) setelah 2 bulan terapi

Jenis obat lebih sedikit Jangka waktu lebih lama

Mencegah terjadi kekambuhan

VI. B

Kate gori

KRITERIA

PADUAN OBAT Fase Intensif Fase Lanjutan

a. Penderita baru Sputum BTA (+) b. Sputum BTA (-) ; Foto Ro : Berat c. TBC Diluar Paru Berat 2HRZE

4 H3R3 4 HR 6 HE

II

a. Relaps ( Kambuh )
b. Gagal Terapi ( treatment Failure ) c. Putus berobat ( default ) 2 HRZES / 1 HRZE

5 H3R3E3
5 HRE

III

a. Sputum BTA (-) ; Foto Ro : Ringan b. TBC Diluar Paru Ringan 2HRZ

4 H3R3 4HR 6 HE

IV

Kasus Kronis

INH ( Uji resis OAT sensitif + OAT lini 2 )

WHO & IUATLD ( International Union Againts Tubeculosis and Lung Disease )

TBC Diluar Paru

Berat
1. Meningitis ( Otak ) TB 2. Millier TB ( Paru ) 3. Peritonitis ( Abdomen ) TB 4. Perikarditis ( Jantung ) TB 5. Efusi bilateral 6. ( Tulang vertebra ) TB

Ringan
1. TB Kel Limfe 2. Efusi unilateral 3. TB sendi perifer 4. TB adrenal

7. Intestinal ( usus ) TB
8. Genitourinariy TB

Terapi TBC Kategori I

M-1 M-2 M-3 M-4

2 HRZE- 4H3R3
6 - month treatment regimen
M-5 M-6

1. INH
2. Rifampicin 3. Pyrazinamide 4. Ethambutol

1. INH 2. Rifampicin

Obat TB diminum tiap hari

Obat TB diminum tiap hari Atau Seminggu 3 kali ( dosis > besar )

Terapi TBC Kategori II

BTA ( - )

2 HRZES/ 1 HRZE - 5H3R3

BTA ( + )

1. INH + Vit B6
1. INH + Vit B6 2. Rifampicin 3. Pyrazinamide 4. Ethambutol 5. Inj Streptomycin

2. Rifampicin 3. Ethambutol

Tabel : Jenis dan dosis OAT

Obat Dosis (mg/KgB B/hari) Dosis yang dianjurkan Harian (mg/kgBB/ hari) Intermitten (mg/KgBB/ kali) Dosis Maks ( mg ) Dosis ( mg) / berat badan (kg) < 40 40 60 > 60

R
Rifampicin

8 12 46 20 30

10 5 25

10 10 35

600 300

300 150 750

450 300 1000

600 450 1500

H
Isoniazide

Z
Pyrazinamide

E
Ethambutol

15 20
15 - 18

15
15

30
15 1000

750
Sesuai BB

1000
750

1500
1000

S
Streptomycin

Drugs
Isoniazide Rifampicin Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin Tablet

Dose form
Tablet / capsul Tablet Tablet Powder for injection vial

Strength
100 mg, 300 mg, 400 mg 150 mg, 300 mg, 450 mg, 600 mg 500 mg 250 mg, 500 mg 1 gram

Tindak lanjut hasil pemeriksaan dahak ulang

TIPE PENDERITA TB
Penderita baru
BTA ( + ) dengan pengobatan

URAIAN

HASIL BTA BTA ( - )

TINDAK LANJUT
Tahap lanjutan dimulai

kategori 1

Akhir tahap intensif ( 2 bulan )

BTA ( + )

Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Jika setelah sisipan masih positif, tahap lanjutan tetap diberikan.

Sebulan sebelum Akhir pengobatan ( 5 bulan ) atau Pada Akhir pengobatan ( AP ) ( 6 bulan )

BTA ( - ) Keduanya

SEMBUH

BTA ( + )

GAGAL Ganti OAT Kategori 2 Mulai dari awal

Tindak lanjut hasil pemeriksaan dahak ulang

TIPE PENDERITA TB
Penderita BTA positif ( + ) dengan pengobatan ulang kategori 2 Akhir tahap intensif ( 2 bulan )

URAIAN

HASIL BTA BTA ( - )

TINDAK LANJUT
Teruskan pengobatan tahap lanjutan

BTA ( + )

Beri sisipan 1 bulan. Jika setelah sisipan masih positif, teruskan pengobatan tahap lanjutan. Jika ada fasilitas, rujuk untuk uji kepekaan obat. SEMBUH

Sebulan sebelum Akhir pengobatan ( 5 bulan ) atau Pada Akhir pengobatan ( AP ) ( 6 bulan )

BTA ( - ) Keduanya

BTA ( + )

Belum ada pengobatan. Disebut kasus kronik, jika mungkin, rujuk kepada unit pelayanan spesialistik. Bila tidak mungkin, beri INH seumur hidup

Hasil pengobatan dan tindak lanjut

1 SEMBUH -Pemeriksaan dahak ulang minimal 2 kali berturut-turut negatif ( - ) - Salah satunya pemeriksaan Akhir pengobatan 2 PENGOBATAN LENGKAP - Pengobatan telah secara lengkap - Tidak ada hasil pemeriksaan dahak ulang - Terhadap BTA positif (+) : diperiksa dahak ulang 3 PINDAH - Penderita pindah berobat ke kabupaten / kota lain

DEFAULTED / DROP OUT

- Tidak minum obat selama 2 bulan berturut-turut / lebih sebelum pengobatan selesai. A. B. BTA tetap positif (+) / kembali menjadi positif (+) pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan Dari awal BTA negatif (-), pada akhir bulan ke2 terapi menjadi positif (+)

GAGAL

MENINGGAL

Penderita dalam masa pengobatan MENINGGAL

Pokok bahasan TBC

I II III IV PENDAHULUAN PATOGENESIS KLASIFIKASI TUBERKULOSIS DIAGNOSIS

V
VI VII

KOMPLIKASI
PENGOBATAN MULTI DRUG RESISTANCE ( MDR )

VIII
IX

TB PADA KEADAAN KHUSUS

D O T S ( Directly Observed Treatment Short Course )

Pengobatan TBC pada keadaan khusus

1 WANITA HAMIL
Semua OAT aman , kecuali Streptomycin

Streptomycin bersifat : ototoksik, dapat menembus barier placenta

Streptomycin : gangguan pendengaran & keseimbangan pada bayi

menetap

IBU MENYUSUI Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan Bayi dapat diberi pencegahan dengan INH

Pemakai kontrasepsi

Rifampicin menurunkan efektifitas kontrasepsi

( Pil KB, Suntikan KB, Susuk ) Penderita wanita TB sebaiknya memakai kontrasepsi non hormonal 4 TB dengan HIV/AIDS
Obat TB dengan HIV / AIDS sama dengan penderita TB lainnya

TBC pada keadaan khusus

5 Penyakit liver kronis Pemeriksaan faal hati sebelum terapi TB
PYRAZINAMIDE TAK BOLEH DIBERIKAN !!!! 6 HEPATITIS Obat TB ( OAT ) ditunda dahulu AKUT

7 GANGGUAN Dihindari Streptomycin & Ethambutol GINJAL

8 DIABETES Diabetes harus dikontrol Interaksi Rifampicin dengan OAD ( Sulfonil urea )

Perkiraan klirens kreatinin > 50 Pyrazinamide Tetap 10 49 Tetap < 10

Renal Replacement Therapy Hemodialisis 25-35 mg/kg Setelah dialisis 25-35 mg/kg 3 kali/minggu

15-25 mg/kg/hari Atau 25-35 mg/kg, 3 kali/minggu 15 mg/kg 3 kali/minggu

Ethambutol

Normal

15-20 mg/kg

15-25 mg/kg 3 kali/minggu 750 mg 2-3 kali minggu

15-25 mg/kg 3 kali/minggu 750 mg 2-3 kali minggu 500 mg Tiap 48 jam Tidak dievaluasi

Streptomycin Amikasin Kapreomisin Levofloxacin

500 mg/hari

Tidak dianjurkan 500 mg Tiap 48 jam Tidak perlu pengaturan 500 mg Tiap 48 jam

Normal

500 mg Setelah dialisis Tidak dievaluasi

Moxifloxacin

Normal

Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.2 No.2 Juli 2005

Pemberian obat baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan diberikan setiap hari, Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak Susunan paduan obat TBC anak adalah 2HRZ / 4HR: Tahap intensif terdiri dari isoniasid ( H), Rifampisin ( R ), dan Pirasinamid ( Z ), selama 2 bulan diberikan setiap hari ( 2HRZ ). Tahap lanjutan terdiri dari Isoniasid ( H ) dan Rifampisin

( R ) selama 4 bulan diberikan setiap hari ( 4 HR ).

Jenis Obat

BB <10 kg 50 mg

BB 10 20 kg 100 mg

BB 20 33 kg 200 mg

Isoniasid

Rifampisin

75 mg

150 mg

300 mg

Pirasinamid
Berdasarkan rekomendasi IDAI

150 mg

300 mg

600 mg

Catatan: Penderita yang berat badannya kurang dari 5 kg harus dirujuk.

VI. C

Efek samping obat anti TBC ( OAT )

OAT
Isoniasid
( INH )

Efek samping
Terjadi Hepatitis ( 0,5 % )
Bila terjadi Ikterus INH stop sampai keadaan ikterus membaik Tanda keracunan saraf tepi ( kesemutan, nyeri otot, gangguan kesadaran ) Efek ini diatasi dengan pemberian piridoksin ( vitamin B6 ) Bila alergi terjadi gatal-gatal Dapat terjadi Hepatitis Terjadi nyeri sendi ( serangan arthritis gout )

Pirazinamide ( PZA )

Peningkatan asam urat dalam darah

Reaksi hipersensitif : demam, mual, kemerahan

Efek samping obat anti TBC ( OAT )

OAT
RIFAMPICIN Terjadi Hepatitis Bila terjadi Ikterus , RIFAMPICIN di stop Sindrom respirasi : sesak nafas, syok ( jarang ) Bila ada tanda : PURPURA, ANEMIA HEMOLITIK, GAGAL GINJAL & SYOK Rifampicin di stop

Efek samping

Sindrom kulit : gatal kemerahan

Sindrom flu : demam menggigil, nyeri tulang Sindrom perut : mual, muntah, diare ETHAMBUTOL Dapat terjadi gangguan penglihatan, ketajaman penglihatan Buta warna untuk warna merah dan hijau

Efek samping jarang terjadi bila dosis : 15 25 mg Kg BB / hari

atau 30 mg / Kg BB 3x / minggu

Efek samping obat anti TBC ( OAT )

OAT
STREPTOMICIN

Efek samping
Terjadi kerusakan saraf ke 8 ( keseimbangan & pendengaran ) Gangguan keseimbangan terjadi pada 2 bulan pertama dengan tanda-2 : TELINGA MENDENGING, PUSING, KEHILANGAN

KESEIMBANGAN )
Reaksi allergi : demam, sakit kepala, mual, muntah eritema di kulit, syok. Dapat menembus barier plasenta ( tidak boleh diberikan pada wanita hamil )

Jenis Obat
Rifampicin

Efek Samping
Nausea, Vomiting, Abdominal pain, Hepatitis Nyeri sendi

Terapi
Obat diminum sebelum tidur Aspirin

Pirazinamide

INH

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki

Beri VIT B 6 10 mg

Rifampicin

Urine berwarna kemerahan

Tanpa terapi, hanya perlu penjelasan

Efek Samping
Gatal , kulit kemerahan Gangguan pendengaran Gangguan keseimbangan Ikterus Mual, muntah

Penyebab
Semua jenis obat Streptomycin Streptomycin Hampir semua obat Hampir semua obat

Terapi
Hentikan obat, beri antihistamin Obat stop, ganti ethambutol Obat stop, ganti ethambutol Stop obat Stop obat, periksa fungsi liver

Gangguan penglihatan
Purpura, syok

Ethambutol
Rifampicin

Stop Ethambutol
Stop Rifampicin

Hari 1

Hari 4

Hari 7

Hari 10

Hari 13

INH 25 mg

INH 50 mg

INH 100 mg

INH 200 mg

INH 300 mg

Hari 1

Hari 4

Hari 7

Hari 10

Hari 13

max Rifampicin 75 mg Rifampicin 75 mg Rifampicin 150 mg Rifampicin 150 mg Rifampicin 300 mg

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UI 2006 jilid II hal 1008

VI. D

D. Pengobatan Suportif / Simptomatis

Pasien TB Rawat jalan :
a. Makanan yang bergizi b. Demam : Terapi antipyretik c. Terapi gejala : Batuk, sesak nafas dll

1.

2.

Pasien Rawat Inap ( Indikasinya ) :

a. b. c. d. e. f. Batuk darah masif Pneumotoraks Empiema Efusi pleura masif Keadaan Umum jelek TB mengancam jiwa ( TB Millier, meningitis TB )

VI. E

Terapi Pembedahan pada TB

1.

Indikasi mutlak :

a. Pasien telah dapat OAT lengkap, dahak tetap positif

(+). b. Batuk darah masif, Tak dapat diatasi secara konservatif. c. Ada fistula bronkopleura & empyema.

2.

Indikasi relatif :

a. Batuk darah berulang. b. Ada kerusakan 1 paru / lobus dengan keluhan. c. Sisa kavitas menetap.

3.

Tindakan Invasif

a. Bronkoskopi b. Pungsi cairan pleura c. Pemasangan WSD

VI. F

Evaluasi Pengobatan TB
Evaluasi Klinis

Evaluasi Bakteriologi
Evaluasi Radiologi

Evaluasi Efek samping obat

Evaluasi Keteraturan berobat

VI. F

Evaluasi Pengobatan TB
6 - month treatment regimen
M-1 M-2 M-3 M-4 M-5 M-6

1. Klinis 2. Sputum BTA 1. 2. 3. 4. 5. Klinis Foto Toraks Sputum BTA Darah lengkap LFT, RFT 1. Klinis 2. Foto Toraks * 3. Sputum BTA 1. 2. 3. 4. 5. Klinis Foto Toraks Sputum BTA Darah lengkap Kultur BTA **

VI. F

Kapan penderita TBC dinyatakan Sembuh

Klinis

Batuk tidak ada, Sesak tak ada, nafsu makan baik, berat badan naik Ronkhi tak ada, suara nafas normal

Fisik

Radiologi ( Foto toraks )

Infiltrat hilang, jaringan fibrotik, jaringan kalsifikasi

Sputum / Kultur Tidak didapatkan kuman BTA BTA Laboratorium

Darah ( LED ) normal

Gambaran Foto Toraks TB setelah terapi 6 bulan

Pokok bahasan TBC

I II III IV PENDAHULUAN PATOGENESIS KLASIFIKASI TUBERKULOSIS DIAGNOSIS

V
VI VII

KOMPLIKASI
PENGOBATAN MULTI DRUG RESISTANCE ( MDR )

VIII
IX

TB PADA KEADAAN KHUSUS

D O T S ( Directly Observed Treatment Short Course )

Program Penanggulangan Tuberkulosis

WHO ( 1999) : Indonesia penyumbang penyakit TB terbesar No. 3 di dunia setelah India % China

WHO : Strategi DOTS ( Directly Observed Therapy, Short

Course), sebagai upaya pendekatan paling tepat untuk menanggulangi TB di Indonesia

WHO recommendations for use of TB medicines under DOTS

Komitmen politis Jaminan Ketersediaan OAT Yg bermutu 4

1

Diagnosa dengan mikroskop

2
WHO 1991

5
Directly Observed Treatment Short-course

Monitoring dan evaluasi

Pengobatan dengan pengawasan langsung

Program penanggulangan TBC ( WHO ) Strategi DOTS

(DOTS : Directly Observed Therapy, Short Course)

Pusatkan (DIRECT attention) pd identifikasi BTA +

Observasi (OBSERVE ) langsung px minum obatnya

Pengobatan (TREATMENT ), dg regimen obat : OAT jangka pendek (SHORT-COURSE ), melalui pengelolahan, distribusi & penyediaan obat yg baik

( Fixed Drug Combination = FDC ) Pada Terapi TB

Tablet berisi beberapa jenis obat TBC

Beberapa keuntungan penggunaan FDC

Lebih aman dan mudah pemberiannya Lebih nyaman untuk penderita ( ok minum obat jumlah lebih sedikit) Meningkatkan kepatuhan minum obat OAT Lebih sesuai antara dosis obat dengan berat badan Pengelolaan obat lebih mudah

( Fixed Drug Combination = FDC ) Kombinasi Dosis Tetap ( KDT )

Tablet berisi beberapa jenis obat TBC

Beberapa keuntungan penggunaan FDC

Lebih aman dan mudah pemberiannya

Lebih nyaman ( obat jumlah lebih sedikit)

Meningkatkan kepatuhan

Lebih sesuai dosis obat

Dosis disesuaikan dengan berat badan. Menjamin efektifitas obat. Mencegah penggunaan obat dosis tunggal mencegah resistensi

Jumlah obat lebih sedikit kepatuhan meningkat

1)

Kategori 1 Kategori 2

: 2 (HRZE) / 4 (HR)3 : 2 ( HRZE)S / ( HRZE ) / 5 ( HR) 3 E3

2)

3)

Kategori Anak : 2 HRZ / 4 HR

Berat Badan

Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu

RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg

Catatan: Untuk pasien umur > 60 th dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabi sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg)

MANFAAT PENGOBATAN TB DENGAN STRATEGI DOTS

a. b.

Dapat mendiagnosis penderita dengan benar

Menyembuhkan penderita, bukan sekedar mengobati Mencegah kuman kebal obat (MDR-TB) Mencegah penyebaran Strategi yang paling cost effective

c. d. e.

Table . Example of the number of tablets to be taken daily in the initial phase of anti-tuberculosis treatment by a 50-kg patient either drugs or as a fixed dose combination

Single drug tablets

Rifampicin (R)450mg Isoniazid (H) 300mg Pyrazinamide (Z) 500mg Ethambutol (E) 250mg

No.of Tablets
1 1 3 3

Fixed-dose Combination
RHZE (150mg + 75mg + 400mg + 275mg)

No.of Tablets
3

Total

Total

Pokok bahasan TBC

I II III IV PENDAHULUAN PATOGENESIS KLASIFIKASI TUBERKULOSIS DIAGNOSIS

V
VI VII

KOMPLIKASI
PENGOBATAN MULTI DRUG RESISTANCE ( MDR )

VIII
IX

TB PADA KEADAAN KHUSUS

D O T S ( Directly Observed Treatment Short Course )

Multidrug-resistant TB is defined : TB resistant to the two most important antiTB drugs, isoniazid and rifampicin

Indikator klinis mencurigakan menderita DR-TB adalah :

Ada riwayat pengobatan TB sebelumnya
Ada riwayat kontak dengan penderita DR-TB / MDR-TB Tidak ada perbaikan setelah mendapat OAT BTA sputum menjadi positif kembali setelah mengalami konversi Penderita berasal dari negara dengan angka prevalensi resisten TB yang tinggi Penderita termasuk kelompok berisiko (drug abuse, HIV)

Alternative method of grouping antituberculosis drugs

Tabel 10. Regimen untuk MDR-TB. 1

Resisten terhadap HSZ Regimen Lama terapi (bln) Keterangan

RZE Amikin

6-9

Diharapkan Response Rate = 100% Relapse Rate = 5%

HE S HR S HRE S HRZ S HRZE S

Z Oflox/Ciprox Amikin ZE Oflox/Ciprox Amikin Z Oflox/Ciprox Amikin + 2 E Oflox/Ciprox Amikin + 2 Oflox/Ciprox Amikin + 3

6 - 12 18 24 24 setelah konversi 24 setelah konversi 24 setelah konversi Pertimbangkan pembedahan Pertimbangkan pembedahan Pertimbangkan pembedahan Pertimbangkan pembedahan

NB. Bila resisten terhadap Amikin, K,S dapat diberi Capreomycin OAT lain : ethionamide, cycloserine, PAS. Amoxycillin+clavulanat potensial tetapi belum terbukti.
Dr. Benjamin Y Tanuwiharja, Sp.P.,FCCP

Suatu bentuk TB yang resisten pada obat TB Primer

dan Sekunder.

Definisi XDR TB :
TB yang resisten terhadap INH & Rifampicin ( MDR TB ) dengan Fluorokuinolon dan minimal 1 obat suntik ( amikasin, kanamicin, kapreomisin )

Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.4 No 1. 2007

Monitor Hasil Pengobatan TB

Indikator pencapaian Target program

Indikator Nasional
1 Angka Penemuam penderita 2 Angka Kesembuhan 3 Angka Konversi

= Case Detection Rate = Cure Rate = Conversion rate

4 Angka Kesalahan Laboratorium = Error Rate

1.

Hindari lingkungan yg disukai kuman TB ( Padat, sanitasi jelek, kurang jendela / sinar matahari )

2.

Jika berhadapan dg penderita TBC, tutup hidung / palingkan kepala saat ia bersin/batuk.
Penderita TBC dianjurkan menutup hidung/mulut

3.

saat batuk/bersin.
4. 5.

Tidak membuang dahak di sembarang tempat Anak kecil/orang tua yg tinggal bersama pend TBC,

sebaiknya di kontrol.
6.

Menjaga kondisi tubuh : Istirahat teratur, Gizi yang

baik, Olah raga teratur.

Penyuluhan TBC
Pengertian tentang Penyakit TBC

1.

2. Riwayat pengobatan sebelumnya 3. Bagaimana cara pengobatan TBC

4. Pengawasan langsung menelan obat

5. Bagaimana cara penularan TBC

6. Apabila terjadi efek samping obat

TB
TARGET BERSAMA TEKAD BERSAMA

TUGAS BERSAMA

Bacteriology

Side of Disease

Previous Treatment

Smear Positif
Pulmonary

No

New Case

Smear Negatif

TB Cases
Extra Pulmonary

Return after default

Yes
Relapse Failure

Severity Of Disease

Chronic Case

Strategi DOTS mengandung 5 komponen : KOMITMEN (POLITIK)

2
DIAGNOSIS TB UTAMA MELALUI PEM. DAHAK (YG BERMUTU )

1
PENCATATAN & PELAPORAN YG BAKU

Masalah-2 tsb dapat diselesaikan dengan :

3
PENGOBATAN JANGKA PENDEK & PENGAWASAN LANGSUNG

PENYEDIAAN OBAT

1)
2) 3)

Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB

Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskop Pemberian obat TB jangka pendek & diawasi langsung

4)
5)

Pengadaan OAT berkesinambungan

Monitoring serta pencatatan & pelaporan yang baku

TELAH DAPAT TERAPI

TIDAK

YA

PARU

DILUAR PARU

TAI

RELAPS

FAILURE

CHRONIC

BTA +

BERAT

KAT . I. II, III

KAT II

KAT. II

KAT. IV

KAT I

KAT I

BTA -

TAK BERAT

BERAT

KAT III

KAT I

TAK BERAT

KAT III

Dosis obat TB dewasa

Nama obat Dosis harian (mg) Dosis intermiten 3 x / mgg Efek samping
Neuritis perifer Hepatotoksik Reaksi sensitif Hepatitis Noussea Vomitting Flu like syndrome Antagonis dengan obat KB Aktivitas Ekstraseluler Intraseluler

Isoniazid (H) Rifampicin (R)

5 10

10 10

Ekstraseluler Intraseluler

Pirazinamid (Z)

25

35

Hiperuricemia Hepatotoksik

Aktif dalam suasana asam (intraseluler saja)

Streptomicin (S) Ethambutol (E)

15

15

Toksik terhadap nervus vestibular (n.8) dan pendengaran Skin rash Gangguan penglihatan warna hijau scotoma

Ekstraseluler Aktif pada PH netral atau basah

15

30

Intraseluler Ekstraseluler Menghambat timbulnya muatan yang resisten

Terapi TB FDC ( Fixed Dose Combination )

1

Patients

Ease Increased compliance

Doctors / Simplicity Health Worker Minimal prescription error Decreased likelyhood of inadvertent medical error Increased health worker compliance to standardized and correct treatment Environment Decreased MDR TB Better control of disease Decreased incidency and mortality rates Improved drug management = Ordering / procurement = Distribution = Dispensing

Logistic management

TBC pada keadaan khusus

1 WANITA HAMIL IBU MENYUSUI Pemakai kontrasepsi TB dengan HIV/AIDS Semua OAT aman , kecuali Streptomycin .

Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui

Sebaiknya pakai kontrasepsi non hormonal

Sama dengan penderita TB lainnya

Pengobatan TBC pada keadaan khusus

5
Penyakit liver kronis Pemeriksaan faal hati sebelum terapi TB Bila SGOT & SGPT meningkat > 3X : OAT di STOP Bila SGOT & SGPT meningkat < 3X : OAT diteruskan dengan pengawasan ketat Ada kelainan hati : PYRAZINAMIDE TAK BOLEH DIBERIKAN !!!!

TB + HEPATITIS AKUT

Obat TB ( OAT ) ditunda sampai hepatitisnya sembuh

Bila diperlukan sekali, terapi dengan : Streptomycin & Ethambutol Maksimal 3 bulan sampai hepatitis sembuh Dilanjutkan dengan INH & RIFAMPICIN ( 6 bulan )

TB + GANGGUAN GINJAL TB + DIABETES

Dihindari pemakain STREPTOMYCIN DAN ETHAMBUTOL

Diabetes harus dikontrol Rifampicin akan mengurangi efektifitas obat diabetes ( Sulfonil urea ) sehingga dosis perlu ditingkatkan Streptomycin dapat menyebabkan neuritis