Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama

: .

Nip/nik

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Unit kerja

: .

Alamat

: .
: .

adalah orang tua


Nama Mahasiswa

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

Program Studi

: .

Jurusan

: .

Fakultas

: .

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp.. / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami
unggah di laman um.ac.id.
Demikian, pernyataan

ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).

Mengetahui
Atasan langsung,

Yang Membuat Pernyataan,


Materai Rp. 6.000,-

...................................................
NIP/NIK

...................................................
NIP/NIK