Anda di halaman 1dari 18

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM No. Urut Dr. Pembimbing

: Adhi Pasha Dwitama : 112012034 : 33 : dr. Benyamin S. Tambunan, Sp.PD

Tanda Tangan

.......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 25 Agustus 1965 Status Perkawinan : menikah Pekerjaan : ibu rumah tangga Alamat : Jl. Warakas I gang 24 RT/RW 13/08

Jenis Kelamin : perempuan Suku Bangsa : jawa Agama : islam Pendidikan : SD Masuk rumah sakit: 28 September 2012

A.

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis , Tanggal : 9 Oktober 2012, Jam : 09.00 WIB

Keluhan utama : batuk berdarah 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 hari SMRS OS mengeluhkan batuk berdarah. OS mengatakan batuk sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, tapi hanya batuk ringan dengan dahak. OS mengatakan batuk berlangsung setiap hari dan bertambah berat. OS juga mengeluhkan nyeri dada saat batuk. Riwayat demam, pilek, mual, muntah dan lemas disangkal OS. OS mengatakan sering berkeringat di malam hari. Buang air besar cair disangkal OS. Buang air besar konsistensi padat berwarna kuning. OS juga mengatakan nafsu makannya berkurang dan berat badannya turun. 1 hari SMRS batuk semakin sering dengan bercak darah merah segar. Batuk semakin sering dan terus menerus. Saat batuk dan bernapas OS merasakan sakit di dada. OS merasa lemas dan sesak. Sesak berkurang saat OS berbaring, OS merasa demam namun tidak menggigil, sakit kepala. OS memutuskan untuk datang ke RSUD KOJA untuk mendapat perawatan lebih lanjut. OS mengatakan memiliki riwayat DM sudah 2 Tahun dan minum obat DM. Riwayat asma, hipertensi di sangkal. Pasien juga mengatakan suaminya menderita tuberkulosis paru.

Penyakit Dahulu (Tahun) (-) Cacar (+) Cacar air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (+) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skirofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Burut (Hernia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (+) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis

(-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu

(-) Psikosis (-) Neurosis Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Kakek (Ayah) Nenek (Ayah) Kakek (ibu) Nenek (ibu) Ayah Ibu Suami Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 63 60 52 Jenis kelamin Laki laki Perempuan Laki laki Perempuan Laki laki Perempuan Laki-laki Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Menderita sakit yang sama dengan pasien Anak pertama Anak kedua 25 23 Laki-laki Laki-laki Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Sakit Sakit -

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Jantung Ginjal Suami Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+). Bila tidak (-). Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (- ) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Rambut (-) Kuning / Ikterus (+) Keringat malam (-) Sianosis

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan Dada (Jantung / Paru) (+) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (+) Sesak napas (+) Batuk darah (+) Batuk (-) Nyeri leher (-) Perubahan suara

Abdomen (Lambung / Usus) (-) Rasa kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Stranguria (+) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing batu (-) Kencing nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes (-) Wasir (- ) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia (-) Leukore (-) Lain-lain Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Lain-lain Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri sendi (-) Deformitas (-) Sianosis (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / hiper esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (Tick) (-) Pusing (vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Perdarahan

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (-) Polio (-) BCG (+) Tetanus (-) Campak (-) DPT ( ) Rumah Bersalin () Bidan ( ) RS Bersalin (+) Dukun : 51 kg : 53 kg : 45 kg (turun)

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan (+) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi : 2-3 kali makan besar : Satu piring : Tidak bervariasi : Kurang

( ) Universits ( ) Kursus Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain B.

( ) Tidak sekolah

: Ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Kondisi Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum : Sakit Ringan : 160 cm : 45 kg : 110/70 mmHg : 75 kali/ menit : 38,2 0C : 30 kali/menit : kurang ( IMT:17,6) (N : 18, - 22,9) : Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada

Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut : Sawo matang : Tidak ada

: Asthenikus : Normal : Aktif : 47 tahun

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema

: Tidak ada : Normal : Normal : Lembab : Normal : Tidak ada : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Suhu raba Keringat Lapisan lemak : Hangat : Umum (+) : Normal

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Mata Exophthalamus Kelopak : tidak ada : Normal Enopthalamus Lensa : tidak ada : jernih : Wajar : Simetri Rambut : Hitam, merata : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar Leher Ketiak : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Konjungtiva Sklera

: tidak anemik : tidak ikterik

Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata Nistagmus

: Normal : tidak terhambat : normal : tidak ada

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Deviatio konjugae Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk : Pectus pectinatum : 5-2 mmH2O : Normal : Tidak teraba : Tidak sianosis : T1-T1, tenang : Tidak heperemis : Tidak ada : Lengkap, teratur : Tidak ada : Normal : Tidak ada : Normal : Tidak : Lapang : Ada : Tidak ada :-

Selaput pendengaran : Intak Penyumbatan Perdarahan : Tidak ada : Tidak ada

Pembuluh darah : Tidak terlihat

Buah dada Paru-paru

: Normal, tidak membesar

Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri

Belakang

Simetris, tidak ada kelainan Simetris, tidak ada kelainan Simetris, tidak ada kelainan Simetris, tidak ada kelainan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Kanan

Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Redup Redup Vesikuler melemah Rhonki basah kasar (+) Vesikuler Rhonki basah kasar (+)

Perkusi

Kiri Kanan

Redup Redup Vesikuler melemah Rhonki basah kasar (+)

Auskultasi

Kiri

Kanan

Vesikuler Rhonki basah kasar (+)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat, bentuk thorak normal : sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba kuat angkat : Batas atas : pada sela iga 2 parasternalis kiri. Batas kiri : pada sela iga 5 midklavikula

Batas kanan : pada sela iga 4 sternalis kanan Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi

: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

: simetris, datar, tidak membesar, tidak ada lesi : Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain-lain : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement (-) : Tidak ada

Perkusi Auskultasi

: Timpani pada seluruh kuadran, Shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal

Refleks dinding perut : Normal Alat kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan Anggota gerak Lengan Kanan Otot, Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain : : : : : : Normal Normal Normal Normal +5 Tidak ada Kiri Normal Normal Normal Normal +5 Tidak ada

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises : : Tidak ada Tidak ada Normal Normal Normal +5 Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada Normal Normal Normal +5 Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa): Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Refleks : : : : :

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + Tidak dilakukan + -

Kiri + + + + + Tidak dilakukan + -

Colok dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan

C.

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA (29 September 2012) Pemeriksaan Hasil Nilai normal 11,5 15,7 4.100-10.900 34-45 4,0-5,0 juta 80-100 26-34 31-34 Satuan

Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit MCV (VER) MCH (HER) MCHC (KHER) Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Thrombosit LED RDW GDS Fungsi hati SGOT SGPT Elektrolit Na Cl K 119 2,27 94 135-147 3,5-5,5 96-108 mmol/l mmol/l mmol/l 9 6 10-31 6-30 U/L U/L 1 2 0 79 13 5 350.000 11,7 12,8 308 0-2 0-2 2-5 47-80 13-40 2-11 140.000-440.000 <15 11,6-14,8 <150 mg/dl % % % % % % /l mm/jam 9,8 25.200 26 3,13 juta 80 27 34 g/dl /l % /l fl pg g/dL

Foto Ro Thoraks Paru : Terdapat infiltrat luas di daerah apeks kanan dan kiri paru di segmen apikal lobus bawah disertai kavitas dengan dinding tipis. Tampak adanya penebalan pleura, efusi pleura (-) Cor : CTR < 50%, arcus aorta tidak memanjang Kesan : TB paru dupleks Kardiomegali Tidak tampak Mikrobiologi Pemeriksaan sputum BTA 1x slide : positif D. RINGKASAN (RESUME) Seorang wanita 47 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 hari SMRS , merasakan nyeri dada dan sesak saat batuk. Batuk sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Batuk berdahak dengan bercak merah seperti darah segar. OS berkeringat di malam hari. OS mengatakan suami menderita tbc paru. OS memiliki riwayat DM dan meminum obat DM. Riwayat hipertensi dan asma disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suara napas vesikuler melemah, ronki basah kasar pada perkusi didapatkan suara paru redup. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9,8 g/dL, Leukosit 25.200/L, Hematokrit 26%, pemeriksaan sputum BTA +. Foto Rontgen thorax didapatkan infiltrat luas di daerah apeks kanan dan kiri paru di segmen apikal lobus bawah disertai adanya kavitas dengan dinding tipis serta tampak adanya penebalan pleura, efusi pleura (-). E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS a. Tuberkulosis paru Dasar diagnosis: Anamnesis : batuk lebih dari 2 bulan, semakin berat dan berdarah, sesak napas dan nyeri

dada.Ada keluarga dekat yang menderita sakit serupa (suami). Pemeriksaan fisik : ditemukan ronki basah kasar di apex paru

Pemeriksaan penunjang luas di apex paru.

: leukosit meningkat, tes BTA (+), foto toraks menunjukan infiltrat

b. Diabetes melitus type 2 Dasar diagnosis: GDS 308 mg/dl, poliuri, Riwayat DM selama 2 tahun, riwayat penggunaan obat diabetes. F. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL DAN DASAR DIAGNOSIS a. Bronkiektasis Dasar diagnosis: batuk > 2bulan dengan sputum, nafsu makan menurun, berat badan turun. Dasar yang tidak mendukung: tes BTA (+), foto toraks menunjukan infiltrat luas di apex paru. b. Pneumonia akut Dasar diagnosis: batuk berdahak, demam, sesak napas Dasar yang tidak mendukung: batuk >2 bulan, tes BTA (+), foto toraks menunjukan infiltrat luas di apex paru. G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- Ulang pemeriksaan darah lengkap untuk melihat kadar Hb dan leukosit untuk mengetahui
hasil pengobatan.

- Ulang pemeriksaan rontgen thorax untuk melihat perjalanan penyakit - Ulang pemeriksaan BTA 2 bulan setelah terapi untuk mengetahui hasil pengobatan - Pantau kadar SGOT dan SGPT untuk memonitor fungsi hati selama pengobatan - Periksa kadar gula secara berkala. - Pemeriksaan untuk mencari komplikasi DM kronik diantaranya pemeriksaan mata
(pemeriksaan funduskopi) mencari komplikasi retinopati diabetik, EKG untuk mencari kelainan jantung, Pemeriksaan sensibilitas (pemeriksaan) monofilament untuk mencari komplikasi neuropati. Pemeriksaan urin untuk mencari komplikasi nefropati diabetik.

H. RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa :

- Tirah baring - Diet tinggi kalori tinggi protein - Perhitungan kebutuhan kalori pasien dm:
Nama : Ny. K (47 tahun) Data Tinggi badan: 160 cm, BB ideal: (160-100kg) = 60kg (a) (usia >40 tahun) BB aktual: 45 kg (kurus, dibawah bb ideal) Jenis kelamin: wanita Kalori basal: 25 kkal/kgBB (b) Perhitungan kalori: Kalori basal: a x b = 60 x 25 = 1500 Kkal Koreksi: Usia: > 40 tahun : 5% x 1500 kkal = 75 kkal Kriteria BB: kurus: + 20% x 1500 = 300 kkal Aktivitas: sedang (ibu rumah tangga tanpa asistensi): + 30% x 1500 = 450 kkal Total kebutuhan kalori perhari: 1500 + 75 + 300 + 450 = 2325 kkal/hari Medikamentosa : Paracetamol 3x 500mg Pengobatan kategori 1 (kasus baru TB) 2HRZE / 4HR : menunjuk sebuah resimen untuk 2 bulan diantara obat-obat Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamide, Etambutol yang diberikan tiap hari, yang diikuti dengan 4 bulan isoniazid dan Rifampisin yang diberikan tiap hari Dosis: Isoniasid Rifampisin 300 mg, 1 x 1 per oral 450 mg, 1 x 1 per oral

Pirazinamide 1 g, 1 x 1 per oral Etambutol 750 mg, 1 x 1 per oral

Selama pengobatan monitor fungsi hati Dibaetes Melitus tipe II Metformin 500mg, 1 x 1 per oral

I. PENCEGAHAN Primer : Makan makanan yang higienis, istirahat cukup, menggunakan masker atau alat

pelindung diri pada saat bekerja. Sekunder : Minum obat teratur, kontrol ke dokter secara teratur, tidak batuk atau

membuang dahak sembarangan Tersier : Penggunaan terapi medikamentosa kategori I, bila gagal diberi terapi kategori II

J. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam Ad santionam : dubia ad bonam Follow up 10 Oktober 2012 pukul 11.00 S: batuk berdarah berkurang, sesak napas (+), nyeri dada berkurang, nafsu makan mulai meningkat. Lemas (+) demam (-), keringat pada malam hari (-) O: TD :120/70 mmHg HR : 80 kali/menit RR : 22 kali/menit T : 36,4 C

Keadaan Umum Kesadaran Mata Jantung Paru

: sakit sedang

: compos mentis : conjunctiva anemic -/-, sklera ikterik -/: BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-) : SN Vesikuler melemah, ronkhi basah kasar +/+, wheezing -/-

Abdomen : Supel, datar,tidak nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali dan splenomegali Ekstremitas : edema (-), ulkus (-)

Tanggal 09 Oktober 2012 A: Hb Leukosit : 12 g/dl : 11.900/ul ( 12,0- 16,0) (4100-10900) (36-46)

Hematokrit: 36 %

Trombosit : 390.000 /ul ( 140.000- 440.000) GDS 270 g/dl

Hemoptisis et causa Tuberkulosis Paru Demam (-), keringat malam (-), batuk darah, sesak napas dan nyeri dada berkurang, Hb menigkat dan leukosit menurun setelah terapi menunjukkan perbaikan. DM tipe II Kadar gula 308 mg/dl sekarang 270 g/dl.

P:

Lanjutkan terapi: Isoniasid Rifampisin

300 mg, 1 x 1 per oral 450 mg, 1 x 1 per oral

Pirazinamide 1 g, 1 x 1 per oral Etambutol 750 mg, 1 x 1 per oral

Metformin 500mg, 1 x 1 per oral Ulang pemeriksaan darah lengkap untuk melihat kadar Hb dan leukosit untuk mengetahui hasil pengobatan. Ulang pemeriksaan rontgen thorax untuk melihat perjalanan penyakit Ulang pemeriksaan BTA 2 bulan setelah terapi untuk mengetahui hasil pengobatan Pantau kadar SGOT dan SGPT untuk memonitor fungsi hati selama pengobatan Periksa kadar gula secara berkala Periksa kemungkinan komplikasi DM kronik: pemeriksaan mata (pemeriksaan funduskopi), EKG, Pemeriksaan sensibilitas (pemeriksaan) monofilament,

Pemeriksaan untuk komplikasi nefropati perifer (proteinuria, kadar kreatinin serum). Konsultasi gizi

Anda mungkin juga menyukai