UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA ESCUELA DE POST-GRADO

MAESTRIA EN SALUD PBLICA AVANCE DE PROYECTO DE TESIS

CURSO

: EVALUACIN

DE PROYECTOS

DOCENTE

: DR. ALFONSO SAVALETA

MARTINEZ - VARGAS
MAESTRISTA: MARA PILAR

MARTINEZ GARIBAY

ICA - PER 2005

RIESGO DE INFECCION POR MYCABACTERIUM TUBERCULOSIS EN ALUMNOS DE MEDICINA HUMANA (UNICA), QUE INGRESAN A LA PRACTICA CLINICA 2005

II.

INTRODUCCION

La tuberculosis (TBC) continua siendo un problema de grandes proporcione en el mbito mundial, por lo que es un problema de Salud Pblica. Actualmente es la enfermedad infecciosa por nico agente etiolgico que causa mayor mortalidad y una de las principales causas de muerte evitable en la edad adulta. La organizacin mundial de la Salud (OMS) ha estimado que cada ao se producen algo ms de 10 millones de nuevos casos de TBC, 95% de estos casos se presentan en pases en vas de desarrollo. La morbitabilidad por TBC ha aumentado principalmente en reas o poblaciones de bajos recursos o nivel socioeconmico bajo. En el mbito laboral, se ha observado un aumento de la incidencia de la TBC en ocupaciones que aumentan el riesgo de infeccin por la exposicin a ambientes que facilitan la transmisin del Mycobcaterium tuberculosis, como es el caso de los laboratorios y de las instituciones carcelarias, hospitalarias y geritricas. La TBC puede considerarse como la enfermedad profesional por

excelencia del personal sanitario y existen muchos casos documentados de transmisin de pacientes al personal. si bien el riesgo puede considerarse bajo en hospitales generales, se ve aumentado en las unidades de aislamiento y en los laboratorios cuando no tienen las condiciones de bioseguridad requeridas. Es importante determinar el riesgo de infeccin en el personal de salud, as como en los alumnos de las reas de Salud como los de la Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin que realizan sus practicas en los hospitales de nuestro medio.

La reaccin de la tuberculina es una herramienta prctica para identificar personas en riesgo o que han sido infectadas con el bacilo de la tuberculosis. En este estudio se evala el riesgo de infeccin en los alumnos que ingresan a la prctica clnica y otro grupo que recin ingresan a la Facultad, pero no asisten a la prctica clnicas, se evaluar el riesgo haciendo uso de la prueba de dermoreacin de Mantoux tuberculinas.

IIII

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 3.1 ANTECEDENTES:

La tuberculosis est incrementndose tanto en los pases desarrollados como en los pases en vas de desarrollo debido al tratamiento inadecuado de los enfermos, la epidemia del VIH/SIDA, la resistencia a los frmacos antituberculosos, los ineficientes programas de control, el deterioro de las condiciones socioeconmicas, el aumento de la pobreza en determinados grupos de la poblacin y otros factores, por lo que es importante investigar a aquellos grupos de riesgo de infeccin y averiguar si al respecto tenemos informacin: En un estudio sobre sensibilidad del PPD, BK de esputo, cultivo BK en relacin a la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) como diagnstico de la tuberculosis pulmonar en pacientes sintomticos respiratorios en la ciudad de Iquitos, se concluy que el PPD por su sensibilidad y fcil aplicacin es til para identificar grupos de riesgo de infeccin de TBC; mientras que el BK de esputo y cultivo BK son exmenes mas especficos, para diagnstico de enfermedad.
(5)

En un artculo de revisin sobre interpretacin de la prueba cutnea de la tuberculina en nios vacunados con BCG; se manifiesta que la aplicacin del PPD en nios mayores de un ao vacunados con BCG al nacimiento, resulta en una reaccin negativa con relacin de menos de 10mm y que es cercana a cero al realizarse despus de 10 aos de aplicada la BCG; en el caso de nios vacunados despus del primer ao de vida encontraron que la reaccin es positiva hasta 25% de los casos, aun despus de 15 aos de aplicada la vacuna. En estas situaciones al haber induracin mayor de 10mm debe destacarse enfermedad activa mediante el cuadro clnico y una radiografa de trax. (7) En un estudio realizado en Botswana en 1996, se encontr que uno de los factores ms importantes para una

reaccin positiva al PPD, independientemente del vacunal, era ser hijo de madre con tuberculosis.
(7)

En una evaluacin de la respuesta a la tuberculina en estudiantes del rea de Salud en la universidad de Antioquia (Medelln, Colombia), no mostr diferencias por nivel de estudio ni nivel socioeconmico.11 En la ciudad de Ica, y en especial en la Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin no se han realizado este tipo de estudios. 3.2 FORMULACION DEL PROBLEMA: Existe riesgo de infeccin por M. tuberculosis en los alumnos de la FMM DAC de Ica, que ingresan a la prctica clnica en el ao 2005? 3.3 IMPORTANCIA Y/O JUSTIFICACIN DEL PROBLEMA: Se considera al departamento de Ica, como uno de los de mayor prevalencia de tuberculosis (TBC) y tambin de casos de pacientes con tuberculosis multidrogoresistente (MDR). Muchos de los pacientes asisten a los hospitales docentes de la ciudad de Ica como hospitales del MINSA o ESSALUD, para ser atendidos y para seguir con el tratamiento, seguimiento y otros son hospitalizados. En muchas oportunidades los alumnos junto a los docentes asisten a los pacientes enfermos constituyndose este hecho como un posible incremento en el riesgo de infeccin. Por lo que se pretende investigar a los alumnos que ingresan a la prctica clnica en el ao de estudios en la FMH DAC de la NICA, el posible incremento en el riesgo de infeccin al ponerse en contacto con pacientes enfermos de tuberculosis. Para detectar el incremento en el riesgo de

infeccin del bacilo tuberculoso se usara el mtodo estndar de tuberculina (Mantoux). La medicin del riesgo de infeccin tuberculosa en los alumnos que ingresan a la prctica clnica es til, porque aportar datos que mediante un anlisis cuidadoso de los resultados en el caso de reacciones positivas a la prueba de Mantoux y de las circunstancias asociadas a los alumnos en la prctica clnica en particular permitirn definir conductos trascendentes como realizar estudios complementarios para descartar infeccin activa o enfermedad en los alumnos en estudio, as como iniciar medidas preventivas o quimiopreventivas o una terapia. IV. MARCO TEORICO: La tuberculosis es una enfermedad responsable de un gran

numero de muertes y ocupa uno de los primeros lugares entre las infecciones graves en los pases en vas de desarrollo y siempre que prevalece la pobreza, de desnutricin y las malas condiciones de vivienda, hacinamiento y falta de resistencia natural constituir una complicacin grave en
(2,47)

Afecta a hospederos sanos inmunocompetentes, adems de pacientes inmunocompetentes. En la actualidad mltiples factores y la falta de apego al tratamiento, ha ocasionado la aparicin de cepas resistentes extenderse a a mltiples otros drogas y
(7)

La

tuberculosis una

es

fundamentalmente una enfermedad pulmonar, pero puede rganos provocar infeccin generalizada. (2) MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS:

El Micobacterium Tuberculosis.- Es el agente causal de la tuberculosis, solo se encuentra en el hombre, que constituye su nico reservorio. Es un bacilo aerbico con una estructura de pared celular grampositiva, pero que difcilmente se tienen debido a la presencia de cidos grasos de cadena larga (cidos miclicos). El carcter acidorresistente se demuestra por la resistencia a la decoloracin con el alcohol-cido (tincion Ziehl-Neelsen). INFECCIN POR MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS: La infeccin se disemina de una persona a otra por inhalacin de gotitas de secreciones respiratorias suspendidas en el aire (aerosoles) que contienen las micobacterias infecciosas expulsadas por las enfermedades al toser, estornudar o hablar. Estas gotitas son lo suficientemente pequeas para permanecer suspendidas en el aire durante cierto tiempo. Si su tamao oscila entre 5 y 10 um, pueden evadir las conductos nasales y las membranas mucociliadas, llegar al pulmn y chocar con las paredes de los alvolos donde son atrapadas por los macrfagos alvolos. (2) Los pacientes con enfermedades cavitarias son los reservorios principales para la diseminacin de Micobacterium Tuberculosis; y si bien es necesario un contacto estrecho para adquirir la infeccin, se ha demostrado que la inhalacin de un solo microorganismo puede provocar la enfermedad.
(2,4)

Solo un 15 a 20% de las personas infectadas desarrollan la enfermedad, que por lo general ocurre algunos aos despus de la infeccin inicial cuando existe alguna deficiencia del sistema

inmune del paciente por cualquier otra razn no vinculada con la presencia del bacilo en el pulmn. En un pequeo porcentaje de los hospederos infectados, la enfermedad se disemina afectando rganos como riones, bazo, medula sea, sistema nervioso central y tracto intestinal. Sin embargo en la mayora de los pacientes, la enfermedad se localiza en los pulmones formando granulomas, necrosis caseosa y finalmente enfermedades cavitaria. (2) PATOGENIA: EL MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS, es un patgeno intracelular. En la infeccin primaria, es decir, la infeccin de individuos que entran en contacto por primera vez con el patgeno, el microorganismo es llevado a los alvolos en pequeos ncleos o gotitas de aerosol que contiene la dosis infectante
(2,4)

. Este es

fagocitado por los macrfagos alveolares que lo transportan a los ganglios linfticos regionales, por lo general las cadenas mediastnicas o hiliares. En el ganglio, los microorganismos se multiplican lentamente dentro de lo macrfagos los destruyen y luego son englobados por otras clulas fagocticas. Dentro del ambiente protegido de los macrfagos, que de algn modo han sido inhibidos por las bacterias para ampliar con la fusin lisosomal, los bacilos tuberculosos se multiplican hasta alcanzar una masa crtica que luego de la destruccin de los macrfagos se propaga a travs de los linfacitos hasta alcanzar la corriente sangunea; de este modo produce bacteriemia, que disemina los bacilos por todo el organismo. En la mayora de los casos la respuesta inmune del hospedero es suficiente para controlar a casi todos los bacilos; esta respuesta inmunitaria es estimulada cuando los bacilos se encuentran en los ganglios linfticos, predominantemente la respuesta est mediada por clulas y puede

detectarse

4-6 semanas despus de la infeccin mediante la

prueba cutnea con PPD (derivado protenico purificado de Mycobacteirum Tuberculosis). Esta respuesta ayuda a limitar la extensin de los organismos, aunque quizs hayan escapado ya algunos para establecer focos de infeccin en otros lugares del organismo. (2,4) TCNICA DE MANTOUX PARA HIPERSENSIBILIDAD A LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA: El derivado protenico purificado (PPD), es un preparado obtenido de un cultivo de microbacterium tuberculosis que contienen estos antgenos proteicos
(3,4,9)

. El PPD fue sintetizado por SEIBERT en

1934 y desde 1941 tomado como referencia una cepa nica de bacilo tuberculoso, se estandariz internacionalmente (PPD-S) 1
(7,8,9)

.
(6,7,9)

Mantoux es un mtodo estndar para detectar si un individuo fue o est infectado por el bacilo de la tuberculosis enfermedad activa
(5,7)

, mas no la

; los nicos en los que se puede reconocer

que hay infeccin reciente es cuando se cuenta con un PPD negativo y al repetirlo 6 a 12 meses despus, es positivo (conversin) (7) . Sin embargo esta prueba no diferencia cuando un paciente presenta una infeccin por otras micobacterias no tuberculosas o cuando a sido vacunado o inmunizado el bacilo de CALMELTE GUERIN (BCG). (6)

BASE INMONOLOGICA: La persona que a sido expuesta e infectada por Mycobacterium tuberculosis tiene una posibilidad alta de tener linfacitos T sensibilizados a los antgenos de este germen. Cuando es nuevamente expuesta a tales antgenos, presenta una reaccin de hipersensibilidad exposicin. (3,4,8,9) DOSIS, MTODO DE ADMINISTRACIN, LECTURA E retardada mediada por clulas tipo IV, especialmente linfocitos T, la cual se produce en la zona de

INTERPRETACIN: La dosis estandarizada internacionalmente para la prueba de la tuberculina es de 5 unidades internacionales (UI) que equivalen a 0.1ml de PPD. Hay 2 tcnicas bsicas de aplicacin, una intradrmica (Tcnica de Mantoux) y la de puncin mltiple, hay evidencia suficiente de que la primera tiene mayor sensibilidad por la cual es recomendada. (7,8,9) EN LA TCNICA DE MANTOUX: Se prefiere utilizar la regin anterior del antebrazo mediante una inyeccin intradrmica con el producto tuberculina (PPD) haciendo uso de una jeringuilla graduada en dcimas de cc. con aguja n 27 de un cuarto a media pulgada y biselada. Al inyectar el producto debe aparecer una ampolla plida, sin sangre, que persiste algunos momentos tras su administracin. administracin
(3,4,5,8,9) (8,9)

La lectura se realiza entre las 48-72 horas despus de la y debe hacerse con buena luz. El tamao se determina mediante la medicin del dimetro de la induracin y no del eritema, de forma transversal al eje longitudinal del brazo. Este valor se registra en milmetros. (8,9,10) Aunque la prueba de la tuberculina no es ciento por ciento sensible y especifica para determinar la presencia de infeccin por

Mycobacterium Tuberculosis, es uno de los mejores mtodos disponibles para este propsito. Se considera la prueba positiva cuando dicho dimetro tiene una longitud de 5 o ms milmetros en personas no vacunados con BCG y de 10-15mm. en personas vacunadas y es indicativo de infeccin por Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo existe un buen nmero de resultados falsos positivos y negativos. (8,9,10) Su valor como prueba diagnostica de enfermedad tuberculosa es limitado.
(5,9,10)

, sin embargo por su sensibilidad y fcil aplicacin es

(5,10)

til para identificar grupos de riesgo de afeccin TBC.

CLASIFICACION DE LAS REACCIONES Diversos estudios apoyan el uso de un punto de corte diferencial para definir la positividad de la prueba de acuerdo con algunos grupos para definir la posivitidad de la prueba de acuerdo con algunos grupos de riesgo. Estos puntos de corte deben ser validados en nuestro medio. Esta clasificacin se presentan en la siguiente tabla. Induracion > 5 mm > 10 mm - Infectados por VIH

> 15 mm - Nacidos en pases de alta prevalencia riesgo sin factores y casas de de

- Personas en riesgo pero con estado VIH desconocidco

Residentes

asistencia Trabajadores de la salud Trabajadores de laboratorios de micobacterias - Personas con condiciones

Contactos

recientes

de mdicas como: Diabetes mellitum Silicoisis Corticoterapia

tuberculosis

- Personas con radiografa de Gastrectoma trax sugestiva de tuberculosis Gastrectoma antigua Malabsorcin crnica Insuficiencia renal crnica Desrdenes hematolgicos Desnutricin
Definicin de la posivitidad de la prueba de la tuberculina segn el Amercan Thoracic Society (2.6)

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Las principales causas de falsos positivos son las reacciones cruzada con antgenos de microbacterias no tuberculosas y la aplicacin previa de BCG,. Las causas de falsos negativos son mltiples y se resumen en siguiente tabla: I. Factores asociados a la persona estudiada A. Infecciones Virales: sarampin, paperas, varicela, SIDA. Bacterianas: Fiebre tifoidea, brucrelosis, tos ferina B. Vacunacin reciente con virus vivos Polio, sarampin, paperas. C. Alteraciones metablicas Insuficiencia renal crnica D. Malnutricin Dficit protico E. Enfermedades linfoides Linfoma, leucemia, sarcoidosis, SIDA. F. Drogas Corticoesteroidese, citotxicas G. Edades extremas Recin nacidos, ancianos H. Tuberculosis Infeccin reciente, enfermedad severa. I. Otras Dermatitis atpica, estrs, ciruga II. Factores asociados con la tuberculina usada A. Almacenamiento inadecuado. B. Dilucin inadecuada. C. Desnaturalizacin qumica D. Contaminacin

E. Absorcin III. Factores asociados con el mtodo de administracin A. Infeccin de poco antgeno B. Permanencia prolongada dentro de la jeringa C. Inyeccin profunda (subcutnea) IV. Factores asociados con la lectura y el registro A. Inexperiencia de lector. B. Sesgo conciente o inconsciente C. Error de registro VIRAJE O CONVERSION TUBERCULINICA Conviene recordar los conceptos de: CONVERTOR: Individuo que ha experimentado un viraje de negativo a positivo (aumento de 10 mm o mes) en la reaccin tuberculina, en un perodo de 2 aos o menos en menores de 5 aos o de 15 mm o ms en mayores de 35 aos 8,9. Es indicativo de infeccin reciente por M. tuberculosis

REACTOR: Individuo que pasa de positivo a negativo al realizar la prueba.

ANERGICO: Individuo con mantoux negativo, por falta de respuesta inmune, aunque exista infeccin tuberculosa.

V.

OBJETIVOS: 5.1 OBJETIVO GENERAL:

 Determinar el incremento en el riesgo de infeccin por Mycobacterium Tuberculosis en alumnos de la Facultad de Medicina Humana DAC. NICA que ingresan a la prctica clnica. 5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: Identificar el grupo de mayor riesgo de infeccin por Mycobacterium Tuberculosis entre los alumnos que acuden a sus prcticas clnicas a hospitales de MINSA y ESSALUD. Identificar el grupo de mayor riesgo de infeccin por M. tuberculosis entre los alumnos que acuden a MINSA o a ESSALUD a realizar sus prcticas clnicas. VI. HIPOTESIS Y VARIABLES 6.1 HIPOTESIS La asistencia a la prctica clnica de los alumnos de la FMH, implica riesgo de infeccin por M. tuberculosis 6.2 HIPOTESIS ESPECIFICAS El riesgo de los alumnos de la FMM DAC a la prctica clnica incrementa el riesgo de infeccin por M. tuberculosis. Los alumnos que acuden a las prcticas clnicas a hospitales de ESSALUD.

6.3 VARIABLES Riesgo de infeccin .. V. independiente Centro hospitalario ... V. independiente

Practicas clnicas .. V. independiente Tiempo de exposicin .. V. independiente

MATRIZ DE CONSISTENCIA
Problema Existe riesgo de infeccin por M. tuberculosis en los alumnos de la FMH DAC de Ica, que ingresan a la prctica clnica en el 2005? Centro hospitalario Obj. General Determinar el riesgo de infeccin por M. tuberculosis en alumnos de la FMH DAC de Ica, que ingresan a la Prctica Obj. Especficos - Determinar si se incrementa el riesgo de infeccin por M. tuberculosis en los alumnos que ingresan a la prctica clnica Hiptesis Variable especficas El ingreso de los Riesgo de alumnos de la infeccin FMH DAC a la prctica clnica incrementa el riesgo de infeccin por M. tuberculosis Indicadores Instrumento Fuente

Tamao de papula Prueba de Bazo del en mm: tuberculina alumno -<5 -59 - 10

- Identificar grupo de mayor riesgo de infeccin por M. tuberculosis entre los alumnos que acuden a MINSA o a ESSALUD a realizar sus

- Los alumnos que Centro acuden a las hospitalario prcticas clnicas a hospitales de MINSA tienen mayor riesgo de infeccin por M. tuberculosis que aquellos que asisten a

- Hospital: - Socorro - MINSA - Regional - MINSA - FTG - ESSALUD

Ficha de Rol de recoleccin asistencia de datos con la distribucin por grupos

prcticas clnicas

hospitales ESSALUD

de

VII.

ESTRATEGIA METODOLOGICA VII.1 DISEO DE LA INVESTIGACIN utilitaria Nivel y diseo de investigacin: No experimental, analtico de cohorte. ESTUDIOS DE COHORTE: La caracterstica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio que eligen de acuerdo con la exposicin de inters; en su concepcin ms simple se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia de algn evento de inters, segn Eduardo Lazcano Ponce Para esta investigacin, los sujetos de estudio son los alumnos de la Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin. Los alumnos de la Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin. Los alumnos que ingresan a la prctica clnica integrantes del 4to ao es el grupo expuesto, por que al asistir a sus prcticas asumen el riesgo de infectarse con el bacilo de Mycobacterium tuberculosis, al ponerse en contacto con el paciente y ambientes infectados. Los alumnos del primer ao no asisten a los hospitales por lo que no estaran expuesto al riesgo de infectarse. Ambos grupos sern seguidos en el tiempo, por un ao, el cual al finalizar se realizar la comparacin de ocurrencia del evento de inters. Tipo de investigacin: Aplicada o

DISEO: ESTUDIO DE COHORTE

Convertor Expuestos: alumnos del 4to ao de FMH No Convertor Poblacin de referencia: alumno de la FMH Seleccin de cohortes

Convertor No expuesto: Alumnos de 1er ao de la FMH No Convertor

MATERIAL 7.2. UBICACIN EN EL ESPACIO Y EN EL TIEMPO La presente investigacin se desarrollara en la Facultad de Medicina Humana DAC de la UNICA, entre los meses de Enero 2005 a Mayo 2006. 7.3. POBLACIN O MUESTRA La poblacin en estudio, que para efectos es una cohorte fija, se constituir a partir de muestras de colectivos definidos, estos colectivos definidos estn formados por: Los alumnos del 4to ao prom, 2001 de la FMH DAC que ingresan a las prcticas clnicas en el ao 2005, conformando el grupo expuesto, y Los alumnos del 1er ao prom. 2004, de la FMH DAC que no realizan prcticas clnicas durante el ao 2005 y conformaran el grupo no expuesto.

CRITERIOS DE INCLUSIN Alumnos del 1er. y 4to. Ao de estudios. Alumnos que al inicio del estudio resulten no reactores a la prueba de tuberculina. Alumnos que no mantengan relacin estrecha en pacientes tuberculosas en sus hogares. Alumnos que no hayan padecido de tuberculosis. Alumnos que acepten participar en el estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSIN Alumnos de otros aos de estudio

Alumnos que al iniciar e estudio resulten reactores a la prueba de tuberculina. Alumnos que tienen familiares con tuberculosis. Alumnos que padecen tuberculosis Alumnos que tengan otras enfermedades que interfieran con el estudio (inmunocomprometidas) Alumnos que se hayan sometido a la prueba de tuberculina anteriormente (hasta 1 ao antes)

TIPO DE MUESTREO Se utilizar el muestreo no probabilstica, por conveniencia de la siguiente manera: Primero se seleccionar a los alumnos del 1er y 4to ao de estudios que constituyen las muestras de colectivos definidas y luego se seleccionar a aquellos alumnos que cumplan con todos los requisitos de inclusin. MTODOS 7.4. PROCEDIMIENTO Para el presente estudio se utilizar la tcnica de Mantoux intradermorreacccin de la tuberculina, que estar a cargo de una enfermera calificada, esta prueba se realizar en 2 tiempos : Al inicio del estudio a todos aquellos alumnos del 1er y 4to ao que deseen participar (mediante consentimiento informado); y de ellos se seleccionar a los no reactores. Al finalizar el estudio (transcurrido 9 meses), a todos los alumnos incluidos en la muestra, para determinar si hubo conversin o no a la prueba de tuberculina.

Previo al estudio se solicitar la autorizacin del Decanato de la FMH DAC.

7.5. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN Se informar a los alumnos del 1 er y 4 to el motivo de la investigacin. Se usarn fichas pre-elaboradas par consolidar los datos de los alumnos incluidos en el estudio. Se usar el rol de asistencia de los alumnos que realizan las prcticas clnicas en los diferentes hospitales. Su aceptacin para la inclusin en el presente trabajo ser mediante un documento de consentimiento informado. Se utilizar el registro de matrculas del 1er y 4to ao. Para la validacin de estos instrumentos se realizar una prueba piloto. 7.6. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS La base del anlisis del presente estudio es la evaluacin de los casos de riesgo de infeccin tuberculosa al presentar conversin a la prueba de la tuberculina , luego del seguimiento de 9 meses y como consecuencia de haber estado expuesto (alumnos del 4to ao) y el de no exposicin (alumnos de 1 er ao); el factor de exposicin o de riesgo es la asistencia a la prctica clnica en los diferentes hospitales de la ciudad de Ica. Se determinar : Incidencia acumulada (IA) del riesgo de infeccin tuberculosa del grupo expuesto. IA del riesgo de infeccin tuberculosa del grupo no expuesto.

Razn de incidencia acumulada del riesgo de infeccin tuberculosa del grupo expuesto entre el grupo no expuesto. Razn de tasas de incidencia, para evaluar la diferencia entre el grupo expuesto y no expuesto Los datos se presentarn en tablas de frecuencias , la distribucin de frecuencias se presentarn grficamente mediante un diagrama de barras.

En el anlisis de relacin entre variables se utilizar el mtodo de regresin. Por ser un estudio a largo tiempo no se realizarn un piloto para la validacin de los datos obtenidos.

7.7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO En el muestreo se utiliz el tipo no probabilstico, constituyndose en la principal limitacin.

VIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

MESES ACTIVIDADES Elaboracin del Proyecto X X Aprobacin del Proyecto X Recoleccin de datos X X X X X X X X X X Anlisis e interpretacin X de datos Elaboracin del enfermo Correccin y presentacin del informe final. Publicacin informacin de la X 2005 2006 E F M A M J J A S O N D E F M A M

X X

IX. PRESUPUESTO 9.1. REMUNERADOS - Aplicacin inicial - Aplicacin final Sub total 9.2. BIENES - Reactivo PPD - Jeringas c/agujas tuberculina 400.00 40.00 300.00 300.00 -------------600.00

- Algodn - Alcohol yodado - Movilidad - Fichas - Materiales otros Sub total 9.3. SERVICIOS - Digitador - Impresiones - Movilidad - Comunicaciones - Internet - Otros Sub total Total

10.00 10.00 100.00 100.00 100.00 ------------860.00

400.00 200.00 100.00 100.00 100.00 100.00 s/. 1 200.00 s/. 2 660.00

Financiamiento a cargo del investigador. X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Direccin general de salud de las personas. Ministerio de salud. Actualizacin de la doctrina, normas y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Per; Lima; 2001 Marzo. 2. Finegold SM, Baron EJ. Diagnstico Microbiolgico. 7MA ed. Buenos Aires : Panamericana; 1989.

3. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Inmunologa celular y molecular. 3RA ed. Madrid: Mc Graw Hill; 1999. 4. Mims CA, Playfair JH, Roih IM, Wakelin D, Williams R, Anderson RM. Microbiologa mdica 1RA ed. Madrid: Mosby; 1995. 5. Shupingahua E, Gillman B, Chvez CR, Naupay GR. Sensibilidad del PPD, BK de esputo, cultivo BK en relacin a la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) como diagnstico de la tuberculosis pulmonar en pacientes sintomticos respiratorios. Lima : VII Congreso Peruano de enfermedades infecciosas y tropicales; 2001. p. 41. 6. Barnes PF. Diagnosing latent tuberculosis infection. Pro Quest Medical Library: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [ serie en internet ] 2004 Jul; 170 (1): [aprox. 2p.]. Disponible en: http://www.upch.edu.pe 7. Cceres PG, Trevio AJ, Abrego MV. Interpretacin de la prueba cutnea de la tuberculina en nios vacunados con BCG. Medicina Universitaria [serie en internet].. 2004 Abril; 6(23) : 101 4: [aprox. 4p. ]. Disponible en: http://www.nietoeditores.com.mx 8. Conselleria de salut y consum. Direccin general de salut pblica. Manual para el control y prevencin de la tuberculosis. [ monografa en internet].. 2004. Disponible en: http://dgsalut.caib.es/user/portal_salut/tuberculosi/tuberculosi s.pdf 9. Gutierrez DJ, Torres CA, Latorre TP, Verano RD. Guias de prctica clnica basada en la evidencia. [monografa en internet]. Bogota. Disponible en: http://www.ascafame.org.co/guiasmbe/tubercul/.pdf

10. 11.

Carrizo CJ. Vacuna de Calmette Guerin (BCG). Arbelez MM, Ocampo MC, Montoya J, Jaramillo LM,

[monografa en internet]. Venezuela.2004. Disponible en: Giraldo PM, Maldonado A, et al. Evaluacin de la respuesta a la tuberculina en estudiantes del rea de la salud. Rev panam salud pblica [serie en internet]. 2000 Mar (citado 2000 jul.].; 8(4): 12. 13. [aprox. 8p]. Disponible en: http://www.sciolosp.org/pdf/rpsp/v8n4/3554.pdf Snchez CH, Reyes MC. Metodologa y diseo en la Lazcano PE, Fernndez E, Salazar ME, Hernndez AM. investigacin cientfica. 2DA ed. Lima: Mantaro, 1998. Estudios de cohorte. Metodologa, sesgo y aplicacin. Salud Publica de Mxico. 2000 May- Jun 42(3): 230- 41. 14. 15. Beaglehole R, Bonita R, kjellstrom T. Epidemiologa Rojas CM. Manual de investigacin y redaccin cientfica. bsica. 1 ed. Washington: paltex; 1994. 1ra ed. Lima: Book xx press; 2002.

ANEXOS

FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

I. DATOS DEL ALUMNO 1. NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________ 2. AO DE ESTUDIOS 3. EDAD 4. FECHA :_______________________ :_______________________ :_______________________

I.

DATOS SOBRE CRITERIOR DE INCLUSIN 5. Ha padecido tuberculosis Si ( ) familia Si ( ) Si ( ) No No ( ( ) ) 7. Padece de alguna enfermedad inmunosupresora 8. Se ha sometido a la prueba de tuberculina anteriormente Si( ), hace varios aos Si( ), hace menos de un ao No( ) No ( ) 6. Ha habido o hay algn familiar con tuberculosis en su

II. II. III.

Respuesta inicial a la prueba de tuberculina Reactor ( ); tamao de ppula en mm____________ No reactor ( ), tamao de ppula en mm____________ Aceptacin para la inclusin en el estudio Si ( ) Si ( ) Si ( ) - Regional ( ) _____________________ Rotacin por los Servicios de : + Medicina A + Medicina B ________________ ________________ No No No ( ( ( ) ) ) Datos sobre las prcticas clnicas 13. Realizar prcticos clnicos 14. Hospital que realizar sus prcticas clnicas perodo comprendido entre : _____________________

+ Ciruga A + Ciruga B + Pediatra + Neonatologa + Ginecologa + Urgencias + Otros - Socorro ( )

________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________

perodo comprendido entre : _____________________ _____________________ Rotacin por los Servicios de : + Medicina A + Medicina B + Ciruga A + Ciruga B + Pediatra + Neonatologa + Ginecologa + Urgencias + Otros - FTG ( ) perodo comprendido entre : _____________________ _____________________ Rotacin por los Servicios de : + Medicina A + Medicina B + Ciruga A + Ciruga B ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________

+ Pediatra + Neonatologa + Ginecologa + Urgencias + Otros

________________ ________________ ________________ ________________ ________________

IV. -

Respuesta final a la prueba de tuberculina Convertor ( ), tamao de ppula en mm____________ No convertor ( ), tamao de ppula en mm____________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

DATOS DE IDENTIFICACIN 1. Nombre del alumno 3.Ao de estudio 4.Facultad : : : _____________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ 2. Documento de identidad:

5.Nombre del investigador:

6.Objetivo de la investigacin: Determinar el riesgo de infeccin por M. Tuberculosis en alumnos que ingresas a la prctica clnica. DECLARACIN DEL ALUMNO: Recib informacin clara y sencilla acerca del procedimiento a realizar por el investigador. He recibido respuestas a todas mis preguntas. Soy consciente que la decisin que tomo, es libre y voluntaria. Comprendo perfectamente que el procedimiento consiste en lo siguiente: Al iniciar el ao acadmico, los alumnos del 1ER y 4TO ao sern sometidos a la prueba de Mantoux, que se leer 48 72 horas despus. Al finalizar el ao acadmico, se someter nuevamente a la prueba de Mantoux. Durante el ao de estudios se nos consultar acerca de los hospitales y servicios que rotemos. El procedimiento de la prueba de Mantoux ser realizado por : ______________________ 2. Doy mi consentimiento para que se me someta a la prueba de Mantoux intradermoreaccin de la tuberculina al reiniciar y finalizar el estudio, as como las medidas complementarias que se estimen oportunas.

Firma del alumno DNI Testigo DNI

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a) DECLARACIONES Y FIRMAS: Investigador responsable: _____________________________ha informado al alumno del propsito y del procedimiento escrito arriba; de los posibles riesgos y de los resultados que se esperan.

Firma del investigador DNI d) LUGAR Y FECHA

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