Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 7.

Formulir Penilaian Rumah Sehat FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK Alamat
No I 1. KOMPONEN RUMAH YG DINILAI Komponen Rumah Langit-langit

: :
KRITERIA NILAI BOBOT 31 Tidak ada Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan Bukan tembok(terbuat dari anyaman bambu/ilalang) Semi permanen/ setengah tembok/ pasangan bata/ batu yang tidak diplester/ papan yg tdk kedap air Permanen (tembok/ pasangan batu bata yg diplester) Papan kedap air Tanah Papan/ anyaman bambu dekat dengan tanah/ plesteran yang retak dan berdebu Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) Tidak ada Ada Tidak ada ada Tidak ada Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas lantai Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai Tidak ada Ada, lubang ventilasi dapur <10 % dari luas lantai dapur Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis Tidak terang, tdk dapat dipergunakan utk membaca 0 1 2 1 2 HASIL PENILAIAN

2.

Dinding

3.

Lantai

0 1

2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2

4.

Jendela kamar tidur Jendela ruang keluarga Ventilasi

5.

6.

7.

Lubang asap dapur

8.

Pencahayaan

Lampiran 7. Formulir Penilaian Rumah Sehat


KOMPONEN RUMAH YG DINILAI

No

KRITERIA Kurang terang, shg kurang jelas utk membaca dgn normal Terang dan tidak silau shg dapat untuk membaca dgn normal

NILAI 1 2

BOBOT

HASIL PENILAIAN

II 1.

SARANA SANITASI Sarana air bersih (SGL/SPT/PP/KU /PAH)

25 Tidak ada 0

2.

Jamban (Sarana pembuangan kotoran)

Ada, bukan milik sendiri dan tdk memenuhi syarat kesehatan Ada, milik sendiri dan tdk memenuhi syarat kesehatan Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan Tidak ada

2 3 4 0

3.

Sarana pembuangan air limbah (SPAL)

Ada, bukan leher angsa, tdk ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan kesungai/kolam Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank Ada, leher angsa, septic tank Tidak ada shg tergenang tidak teratur dihalaman Ada, diresapkan tapi mencemari sumber air (jarak dgn sumber air < 10 m) Ada, dialirkan keselokan terbuka Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dgn sumber air > 10 m) Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kotak) untuk diolah lebih lanjut Tidak ada

3 4 0

2 3

4.

Sarana pembuangan sampah/ tempat sampah

Ada, tetapi tdk kedap air dan tdk ada tutup Ada, kedap air dan tdk ada tutup

1 2

Lampiran 7. Formulir Penilaian Rumah Sehat


KOMPONEN RUMAH YG DINILAI

No

KRITERIA Ada, kedap air dan bertutup

NILAI 3

BOBOT

HASIL PENILAIAN

III 1.

Perilaku Penghuni Membuka jendela kamar tidur

44 Tidak pernah dibuka Kadang-kadang Setiap hari dibuka Tidak pernah dibuka Kadang-kadang Setiap hari dibuka Tidak pernah 0 1 2 0 1 2 0

2.

Membuka jendela ruang keluarga

3.

Membersihkan rumah dan halaman

4.

Membuang tinja bayi dan balita ke jamban

5.

Membuang sampah pada tempat sampah

6.

Ada tidaknya anggota keluarga yang merokok

Kadang-kadang Setiap hari Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan Kadang-kadang ke jamban Setiap hari dibuang ke jamban Dibuang kesungai/kebun/kolam sembarangan Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah Setiap hari dibuang ke tempat sampah Ada, di dalam rumah

1 2 0

1 2 0

1 2 0

7.

Penggunaan obat nyamuk

Ada, hanya diluar rumah Tidak ada Obat nyamuk bakar Obat nyamuk semprot Lotion, elektrik

1 2 0 1 2

Keterangan : Hasil penilaian : Nilai x bobot Kriteria :

1. Rumah sehat : 1088 1200 2. Rumah tidak sehat : < 1088

Lampiran 7. Formulir Penilaian Rumah Sehat Sumber :www.scrib.com/doc/11287951/checklistpenilaianrumahsehat, 2010.