PENYAKIT JAMUR

TROPIK INFEKSI ILMU PENYAKIT DALAM 1

 Mikosis: Morbiditas & mortalitas pasien rawat inap imunokompromis endemis atau oprtunistik

Mikosis oportunistik pada: HIV, leukemia, tumor padat, limfoma maligna, transplantasi organ
Causa: paparan dr lingkungan; flora jamur endogen atau intervensi diagnostik terapi
2

 Infeksi jamur endemik: Histoplasmosis, Blastomikosis, Koksidioidomikosis, Parakoksidioidomikosis

Infeksi jamur oportunistik: tertinggi candidiasis Perlawanan infeksi jamur: Respons imun seluler netrofil dan fagosit

PATOGENESIS MIKOSIS
Infeksi jamur: di dlm jar ekstraseluler atau dalam fagosit Pertahanan tubuh: kulit intak, asam lemak kulit Jamur masuk: Respons seluler mediator utama infeksi jamur & Respon imun IgM & IgG; Mrp kombinasi respons imun MO ekstraseluler & intraselular fakultatif Respon cell-mediated immune (CMI): protektif menekan reaktivasi Sel T CD4 (sel Th1 protektif; Th2: rugikan host dg mbtk granulomatosa kerusakan jar) dan CD8 eliminasi infeksi jamur
4

 CMI: Minduksi terbentuk granuloma (jamur sistemik) Supurasi akut: netrofil dlm eksudat
Aktivasi CMI: respons delayed hypersensitivity (type IV) infx kronik if ada ggan imun, terapi imunosupresif Kulit tinfeksi primer sembuh ! Infeksi lanjutan a/ timbul resistensi

DIAGNOSIS Diagnosis definitif dg berbagai pemeriksaan berbeda-beda di tiap daerah endemik ( biopsi histopatologi/serologi) Beberapa pendekatan diagnosis laboratoris pd mikosis:

1. Pemeriksaan mikroskopik langsung Bhn: sputum, biopsi paru, kuku, paru, kulit Diagnosa pd: Spherules pd C. Immitis Kapsul Cryptococcus neoformans: dg India ink
6

2. Biakan 3. DNA probe test Diagnosis lbh cepat, pd infeksi: Cocciodiodes, Histoplasma, Blastomyces & Cryptococcus 4. Pemeriksaan serologis Tu pd Histoplasmosis & Koksidioidomikosis ELISA: tentukan antigen utk tentukan keterlibatan histoplasmosis pd AIDS

Mikosis oportunistik: Diagnosis invasif sulit dilakukan Candida sp. Mrp FN tumbuh di tempat kotor (sputum) Penentuan ab, ag & metabolit kandida kurang sensitif & spesifik dilakukan pengukuran aglutinasi latex thd kapsul polisakarida C.neoformans Penting dilakukan pemerx histopatologis dari jar utk diagnostik tu pd yg sakit berat

TERAPI Antibakteri tak efektif, termasuk Penisilin & aminoglikosida ok adanya perbedaan struktur jamur & bakteri Antifungal Amfoterisin B dan Golongan azole ok ergosterol pd membran sel jamur

Amfoterisin B: Obat terpilih utk semua mikosis Terbatas: ok toksisitas thd ginjal dpt dikurangi dg formulasi lipid, ada 3 formulasi: Ampotericin B liposomal; kompleks lipid; dan dispersi koloid
9

Golongan Azole Azole sistemik: Ketokonazole, Itrakonazol, flukonazole, varigonazol Fungistatik, ada preparat baru sifat fungisid tu utk jamur filamentaous Toksisitas bvariasi tgt spesifitas mikat ergosterol pd sel jamur Ketokonazole:

Skrg jarang digunakan ok: Toksisitas tinggi, absorbsi kurang baik, aktivitas spektrum moderate
Itrakonazole: Azole terpilih tu mikosis endemik, mikosis opotunistik & bbrp mikosis superficial Peroral dlm btk suspensi atau intravenous
10

Flukonazole: Oral atau intravenous Terapi candida sp., C.neoforman. Koksisiodes imitis, & jamur oportunistik Efek feamokologis sempurna tp spektrum plg sempit
Varikonazole Sediaan oral (50 dan 200 mg); sedian IV (vial 200 mg) Btk triazol terbaru Dewasa: 6 mg/kg IV tiap 12 jam 4 mg/kg IV tiap 12 jam perbaikan 200 mg/300 mg 2 kali peroral Absorbsi baik pd sal cerna, mmetab sepurna di hati Spektrum luas termasuk semua spesies Candida & C.neoforman Fungisid pd aspergilus & bbrp jamur filamentous
11

Caspofungin Mrp echinocandin pertama utk manusia mhambat sintesis beta glucan pd ddg sel jamur Fungisid thd Candida sp & aspergillus, tdk untuk C.neoformans Sediaan: hanya IV, toksisitas minimal Fluocytosine (5 fluorocytosine) Oral fluorinated pyrimidine kerja pd sintesis DNA dan RNA jamur Tu utk kriptokokosis & candidiasis Efek samping: depresi ST folluw-up!

12

INFEKSI JAMUR ENDEMIK Potensi mikosis endemik: 1. Histoplasmosis, 2. Blastomikosis, 3. Koksidioidomikosis, 4. Parakoksidioidomikosis Tergantung: paparan & status imun host Mll inhalasi hematogen reaktif bbrp thn Serupa dg infeksi bakteri: menyerang kulit, paru, organ2
13

Histoplasmosis Etiologi: Histoplasma capsulatum Mll tanah terkontaminasi kotoran burung Tak mempunyai kapsul Self limitid, tp dpt terjd infx paru akut berat Patogenesis: Mikrokonidia msk perinhalasi alveoli paru infx pulmoner lokal Netrofil & makrofag fagositosis jamur Sebagian jamur msk ke nodus limfatikus di hilar & mediastinum RES Bbrp pkn sel T tersensitisasi H.capsulatum maktivasi neutrofil, makrofag utk eliminasi jamur intraseluler
14

 Di jar: berada dlm makrofag oval yeast > fase yeast dg mprod subst alkalin (bikarbonat, amonia, utk naikkan pH) utk hindari degradasi ok enzim fagolisosom Masuk ke pembuluh limfe hilus & mediastinal Menyebar scr hematogen organ tu limfa & hati Fokus granulomatous kecil kalsifikasi bila sembuh Bila paparan terus terjadi: manifestasi klinis histoplasmosis pulmonalis primer akut berkembang jd kronik pd sistem kekebalan tubuh rendah (AIDS, kel CMI) Histoplasmosis pulmonalis kronik tbtk kavitas & jaringan fibrosis dpt mnjd histoplasmosis diseminata berat bfat progresif & fatal AIDS: khas lesi ulseratif pd lidah ok histoplasmosis diseminata
15

MANIFESTASI KLINIS
1. Histoplasmosis Pulmoner Akut 2. Histoplasmosis pulmoner kronik 3. Histoplasma diseminata 1. Histoplasmosis Pulmoner Akut Sering asimtomatik; Self limited dlm bbrp minggu Simtom: Demam, menggigil, lelah, batuk non produktif, tak enak dada, nyeri otot Artritis & artralgia Eritema nodartralgiaosum pd 5-10%
16

 Thoraks foto: Nodul lobar atau multilobar infiltrat DD: pneumonia ec Blastomises dermatidis, Mikoplasma pneumoniae, Legionella sp, Chlamydia pneumoniae
Suspect ok H.capsulatum adanya pembesaran nodul limfatikus hiler dan mediastinal
17

2. Histoplasmosis pulmoner kronik Progresif bkembang ke peny pulmoner obstruktif fatal Simtom: Demam, kelemahan,anoreksia, penurunan BB, batuk produktif sputum purulen, kadang hemoptoe Foto thorax: Infiltrat uni atau bilateral lobus atas, Multipel kavitas, fibrosis luas lobus bawah Fistula bronkopleural & pneumothoraks Sering bersamaan dg tuberkulosis, pneumonia fungla lain tu 18 blastomikosis & sporotrikosis

3. Histoplasmosis diseminata Simtomatik, tu pd pasien imunokompromais: Pasien AIDS dg CD4 < 150 sel/mm3 Keganasan hematologi, transplantasi organ, terapi kortikosteroid Simtom: Demam, menggigil, anoreksia, BB turun, hipotensi, sesak nafas, hepatosplenomegali, lesi kulit & mukosa Koagulasi intravaskuler diseminata, gagal nafas akut G/ sulit dibedakan dg sepsis ok bakteri or virus Lab: pansitopenia Radiologi: infiltrat pulmoner difus DD/ pada AIDS: infx CMV, Mikobacterium avium kompleks diseminata, Tuberkulosis
19

 Histoplasmosis diseminata progresif kronik: Btk fatal Demam, keringat malam, BB turun, anoreksia, kelemahan Sakit kronik, hepatosplenomegali, ulserasi mukokutaneus, adrenal insufisiensi LED, alkali fosfatase meningkat; pansitopenia Foto thorax: infiltrat retikulonoduler difus DD/: Tb miler, limfoma, sarkoidosis

20

Diagnosis Histplasmosis: Sampel: biopsi jaringan, aspirasi ST pem mikroskop: sel jamur oval dlm makrofag Lavas bronkoalveolar, cairan tubuh, sputum, kulit, lesi Darah: pd sistem Lysis-centrifugation

Biakan: agar Sabourauds hyphae dg makrokonidia tuberkulae RIA, DNA probe tentukan antigen Histoplasma Serologis: Imunodiffusion, CFT D/ histoplasma pulmoner akut
21

Terapi Histoplasmosis Lini pertama:

Itrakonazol: infx ringan & sedang Ampoterisin B: Utk infx berat

Lini kedua:
Fluokonazol: krg aktif Ketokonazol: toksisitas lbh tinggi dp itrakonazol

Histoplasmosis pulmoner
Asimtomatis: tak perlu terapi Simptomatik: Itrakonazol 200 mg/hari 6-12 mgg Outbreak/pd imunokompromais: Terapi awal: ampoterisin B 0,7 1mg/kg perhari diikuti peroral 22

KOKSIDIOIDOMIKOSIS Mikosis sitemik ec Koksidioides sp. Ascomycetes: C.immitis & C.posadasii Epidemiologi: Di tanah, curah hujan sedang, suhu dingin, kelembaban rendah Amerika tengah, Amerika selatan Artrokonidia: btk tunggal, resisten thd lingk, infeksius Perinhalasi bronkhioli terminal infx asimtomatis pd 60% penderita 40%: simtom infeksi: flu like syndrome batuk, demam, malaise, nyeri sendi, nyeri otot, cefalgia. 1%: infeksi sistemik berat fatal
23

 Resiko tinggi: Laki lbh rentan, kecuali ibu hamil Penderita AIDS ok respon cell mediated penumonitis retikulonoduler difusa
Organ sasaran: paru, tulang, kulit, sendi, meningen C.immitis: Rangsang pbtkan granulomatosa kronik dlm jar dg nekrosis dg proses kaseasi, Merangsang IgM, IgG Rontgen: Kalsifikasi paru & kel limfe hiler, infiltrat pulmoner, gbrn pneumonia, efusi pleura , nodul2, kavitas
24

Manifestasi Klinis Infeksi pulmoner primer: Febris, batuk, nyeri dada, malaise, rx hipersensitivitas, hemoptisis, Thorax foto: infiltrat, adenopati hiler, efusi pleura, kavitas DT: eosinofilia ringan

Koksidioidomikosis pulmonalis progresif kronik: Batuk kronik + sputum, febris, BB turun Bbrp akan reaktivasi (diseminasi) bbrp thn kmd tu pd pend Hodgkin, AIDS, transplantasi ginjal suspect if ada febris, malaise, limfadenopati hiler, LED naik, titer CFT tinggi 25

INFEKSI JAMUR OPORTUNISTIK

Candida :
Penyebab tersering FN sal cerna, urogenital, kulit Infx mll inhalasi atau inokulasi kulit

Aspergillus

Zygomycetes
Cryptococcus neoformans

26

KANDIDIASIS Patogenesis Mikosis sistemik tersering Respon imun penting: celmediated imun (CD4) resistensi kandidiasis sistemik Faktor yg pengaruhi invasi Candida: Usia penting; neonatal oral trush Bumil trimester III candidiasis vulvovaginal DM, keganasan, dg AB spektrum luas, kortikosteroid dosis tinggi HIV: ok CD4 rendah oral, esofagitis Perforasi GIT, indwelling kateter, internal feeding, dialisis, combustio, IV drug narkoba
27

 Reaksi tubuh thd Lesi viseral candidiasis: Nekrosis & respon inflamatorik netrofilik Netrofil: mbunuh jamur Candida & merusak segmen pseudohifa in vitro Komplikasi netropenia peran utama neutrofil thd infx candida Scr hematogen ginjal, hepar, katup jtg buatan, meningitis, artritis, endopthalmitis

28

Manifestasi Klinis Kandidiasis

1. Kandidiasis kulit & mukosa Oral trush Bercak putih konfluen melekat pd mukosa oral & faring, mulut, lidah tak nyeri p/btkan fisura sudut mulut: nyeri Kandidiasis kulit daerah intertriginosa Kulit maserasi kemerahan Paronikia, balanitis, pruritus ani Daerah perineum, scrotum: lesi pustuler
29

 Kandidiasis mukokutaneus kronik/granulomatosa Lesi sirkumskripta dg hiperkeratosis Kuku jari distorfi & hancur Alopesia parsial daerah lesi pd kulit kepala Kandidiasis vulvovaginitis: Pruritus, nyeri saat berhubungan sexual/BAK Pemrxn spekulum: mukosa hiperemis, eksudat encer keputihan Epidermofitosis kronik: Displasia gigi, hipofungsi kel paratroid, adrenal, tiroid
30

 Candidiasis esofagus Ulserasi kcl, dangkal, soliter multipel tu 1/3 distal disfagia, nyeri substernal Port dentre pd pasien leukemia diseminata sistemik candidiasis Candidiasis sal kemih Abses renal atau candidiasi kandung kemih Stlh tindakan kateterisasi Pasien DM: instrumentasi atau th/ AB spketrum luas Lesi: asimtomatik atau benigna Dpt invasi retrograd ke dlm pelvis renalis nekrosis papila renal
31

2. Penyebaran hematogen candidiasis Gejala demam tinggi Abses retina: Meluas ke vitreus nyeri orbital, penglihatan buram, skotoma, opasitas melayang2 Kandidiasis pulmonar Ok hematogen foto thorax infiltrat noduler samar atau difus Kandidiasis endokardium atau protesa intrakardial Mirip infx bakteri Meningitis, artritis kandida kronik, osteomielitis, lesi kulit pustuler, miositis, abses serebri

32

Diagnosis kandidiasis Diagnosis laboratorik Spesimen mikroskopik, biakan, serologis Kandidiasis superficial: Kerokan sediaan apus (kulit, kuku, mukosa oral/vagina) Sediaan apus Kandidiasis profunda: Hasil biopsi, kultur LCS, darah, cairan sendi, spesimen bedah > pemerixaan histopatologi Endokarditis kandidiasis & sepsis: Pemeriksaan kultur darah

33

Terapi kandidiasis Kandidiasis oral & mukokutan Nystatin topikal, gentian violet, ketoonazol, fluokonazol Kandidiasis kulit dg maserasi Kurangi kelembaban & iritasi antifungus topikal bhn nonoklusif, serbuk nistatin atau krem siklopitoks/azol Klotrimazol, mikonazol, ekonazol, ketonazol, sulkonazol, oksikonazol: krem atau lotion Vulvovaginitis candidiasis Gol Azol lbh baik dp supsitoria nystatin Formula vaginal: klotrimazol, mikonazol, tikonazol, butakunazol, terkonazol Sistemik: ketokonazol, flukonazol lebih mudah, tp efek 34 samping lbh besar

 Kandidiasis oral & esofagus: Preparat troches klotrimazol 5 kali sehari Ketokonazol 200 400 mg perhari penyerapan berkurang dg prep antagonis respetor H-2 (pd AIDS) ODHA: flukonazol 100 200 mg/hari efektif Kandidiasis sistemik: G/ esofagitis dominan: Amfoterisin B IV 0,3 mg/kgBB/hari 5 10 hari Kandung kemih: irigasi lar amfoterisin B 50g/mL 5 hari Kandiduria tanpa kateter: flukonazol oral Kandidiasis mukokutaneus kronik: Ketokonazol 200 mg/hari
35

 Kandidiasis diseminata: Amfoterisin B IV 0,4-0,5 mg/kgBB/hari Kultur darah perifer (+) Candida: Amfoterisin B IV Utk atasi infeksi & cegah sekuele Tanpa neutropenia, endokarditis, fokus infeksi: terapi selama 2 minggu Deteksi endofthalmitis dg funduskopi pupil dilatasi cegah kebutaan Resipien cangkok ST: Terapi profilaksis Flukonazol 400 mg/hari turunkan jumlah kasus kandidiasis profundus Kandidiasis diseminata kronik Amfoterisin B + Fluokonazol
36