LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK SEORANG ANAK PEREMPUAN 16 TAHUN DENGAN LABIOGENATOPALATOSCHIZIS UNILATERAL SINISTRA KOMPLIT POST LABIOPLASTY

IDENTITAS PASIEN Nama Penderita : Umur : Agama : Alamat : Jati, Kudus No. CM : MRS :

An. DQ 16 tahun Islam Loram kulon RT09 RW 01, kec C438587 11 September 2013

ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli bedah plastik jam 11.00 tanggal 11 September 2013 Keluhan Utama : gigi atas depan tumbuh menembus langit-langit mulut Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh gigi atas depan tumbuh menembus ke langit-langit mulut. Sejak lahir pasien menderita sumbing bibir, gusi dan langit-langit. Minum ASI (+) lewat dot, saat menyusu sering tersedak dan lancar jika diminum lewat sendok. Kemudian pasien berobat ke bidan, dan disarankan untuk operasi. Penderita akhirnya dibawa ke poli bedah plastik RSDK dan telah dilakukan operasi labioplasty saat pasien berusia 5 bulan. Setelah itu tidak pernah diperiksakan lagi. Keluhan kelainan lain tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung bawaan (-) Riwayat alergi (-) Riwayat keluar cairan dari telinga atau gangguan pendengaran (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang setelah lahir mengalami sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah bekerja sebagai karyawan pabrik rokok, ibu tidak bekerja, saat ini menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal
Pre Natal : Anak lahir dari ibu G1P0A0, hamil aterm. ANC > 4x, mendapat imunisasi TT 1x. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM (-), demam, trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah merokok, minum alkohol, minum jamu, tidak pernah meminum obat-obatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan bidan. Natal : Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 36 minggu, spontan, lahir dibidan, bayi lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), anus (+), jari-jari lengkap, BBL lupa dan PBL lupa. Post Natal : Anak dibawa kontrol ke bidan dan disarankan untuk langsung ke RS dr.Kariadi, keadaan anak didapatkan celah pada daerah bibir, gusi dan langit-langit mulut.

Riwayat Makan Dan Minum : ASI ekslusif 0-2 tahun, minum ASI semau anak, 10x/hari Makanan pendamping ASI mulai usia 6 bulan Food Recall 24 jam : nasi, telor, sayur, tahu Riwayat Imunisasi : Lengkap sesuai umur

Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan : 36 kg Tinggi badan : 157 cm

Perkembangan: Saat ini anak duduk di kelas 1 SMA, tidak pernah tinggal kelas Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Riwayat KB spiral :

Pemeriksaan Fisik (11 September 2013 pukul 11.15)

Keadaan Umum : tampak sumbing pada gusi dan langit-langit mulut di sebelah kiri Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit T : afebris Kepala : mesocephal Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), hipertelori (-) Telinga : discharge (-/-), low seat ear (-) Hidung : discharge (-/-), saddle nose (-) Mulut : tampak skar bekas operasi pada bibir atas, Tampak celah pada gusi dan langit-langit mulut di sebelah kiri, celah tidak sampai dasar cavum nasi Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 Leher : trakea letak tengah

Thorax : Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris saat statis dan dinamis : stem fremitus tidak dapat dinilai : sonor di seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS : konfigurasi jantung sulit dinilai : suara jantung I-II normal, bising (-) : datar : supel, hepar lien tak teraba : timpani, sulit dinilai : bising usus (+) normal

 Vertebra : spina bifida (-) Genitalia : perempuan, labia mayor menutup labia minor Ekstremitas : superior inferior Sianosis -/-/Edema -/-/Akral dingin -/-/Capp.refill <2/<2 <2/<2 Status Lokalis I : tampak skar bekas operasi pada bibir atas Tampak celah pada gusi dan langit-langit mulut di sebelah kiri, celah tidak sampai dasar cavum nasi Pa : celah pada palatum durum

Pemeriksaan Penunjang
Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW PPT/K PTT/K GDS Ureum Creatinin : 12,2 g / dl : 37,4 % : 4,42 juta / mm3 : 27,6 pg : 84,7 fL : 33,5 g / dl : 5,06 ribu /mm3 : 243 / mm3 : 14,2 % : 11,2/10,3 dt : 37,3/31,5 dt : 87 mg/dl : 16 mg/dl : 0, 60 mg/dl (12,0-15,0 g / dl) (40,0-54,0 %) (4,50-6,50 juta / mm3) (27-32 pg) (75-96 fL) (29-36 g / dl) (4,00-11,00 ribu / mm3) (150.000-400.000 / mm3) (11,6-14,8 %) (10-15 dt) (23,4-36,8 dt) (80-140 mg/dl) (15-39 mg/dl) (0,5-1,5 mg/dl)

Diagnosis

Labiogenatopalatoschizis unilateral sinistra komplit post labioplasty 14,5 tahun yang lalu

Initial Plan
Ip.Dx : Ip.Rx : palatoplasty Ip.Mx : keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda ISPA, otitis media Ip.Ex : Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa sumbing yang didrerita sudah memenuhi syarat untuk dilakukan operasi dan sebaiknya segera dikoreksi untuk memperbaiki kualitas hidup anak Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pemberian nutrisi yang adekuat dan menghindari pemberian makanan yang keras dan lengket Menjelaskan kepada pasien untuk segera berobat ke dokter apabila mengalami gejala gejala maupun tanda infeksi saluran pernafasan atas atau telinga tengah, karena pada anak dengan sumbing lebih mudah terkena infeksi otitis media, yang apabila tidak diatasi segera dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi seperti otitis media kronik, kurang pendengaran, cholesteatoma, mastoiditis dll