BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Kaki berfungsi sebagai organ penyangga tubuh, pengatur keseimbangan dan untuk mobilitas. Seringkali tanpa disadari, kita telah menuntut kaki untuk selalu dapat melakukan fungsinya tanpa adanya perawatan yang cukup.1 Bunion dalam bahasa medis disebut Hallux valgus. Sebenarnya ini salah satu masalah kaki yang paling umum. Terjadi perubahan struktur tulang dan sendi antara kaki dan ibu jari yang membuat tulang di sekitar sendi ibu jari menonjol keluar. Masalah ini juga lebih sering memengaruhi perempuan daripada laki-laki karena mungkin jaringan pengikat sendi yang menghubungkan tulang-tulang kaki pada perempuan lebih longgar daripada kaki laki-laki. 2 Perubahan bentuk ini dapat berkembang dari ketidaknormalan pada fungsi kaki, atau sendi, tetapi paling banyak karena mengenakan sepatu yang tidak pas. Sepatu yang haknya terlalu tinggi membuat beban tubuh condong ke depan dan menekan jari-jari kaki. Sedangkan sepatu yang terlalu ngepas atau sempit, dengan ujung yang meruncing, dapat menyebabkan kaki mulai mengikuti bentuk ujung sepatu. Jari-jari mereka seakan diremas di dalam sepatu, menyebabkan tulang telapak kaki pertama menonjol keluar. 4 Sepatu memang bukan satu-satunya penyebab ibu jari bengkak. Ada pula perempuan yang mewarisinya dari keluarga. Trevor Prior, konsultan bedah podiatric dari Society of Chiropodists and Podiatrists, mengatakan, Tidak hanya satu penyebab saja dari perubahan bentuk ibu jari. Kadang-kadang bahkan tak ada hubungannya dengan sepatu. Namun, Prior mengingatkan, sepatu memang merupakan faktor pemicu. Jika Anda mendapatkan kecenderungan untuk masalah kaki ini, sepatu yang tidak layak bisa memperparah masalahnya. 4 Mengenakan sepatu yang baik (misalnya dengan ujung yang tak terlalu sempit) bisa memperlambat perkembangannya. Perawatan tanpa operasi juga bisa dilakukan dengan merendam kaki Anda di dalam air hangat untuk mengurangi rasa sakitnya. Namun, apabila kondisi kaki Anda sudah parah, satu-satunya cara untuk memperbaiki pembengkakan ini adalah dengan melakukan operasi. 4
1

1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana anatomi kaki ? 2. Apa definisi hallux valgus ? 3. Bagaimana klasifikasi hallux valgus ? 4. Apa etiologi hallux valgus ? 5. Bagaimana patofisiologi hallux valgus ? 6 Bagaimana gambaran klinis hallux valgus ? 7. Bagaimana mandiagnosa hallux valgus ? 8. Bagaimana penatalaksanaan hallux valgus ? 1.3 Tujuan 1. Mengetahui anatomi kaki 2. Mengetahui definisi hallux valgus 3. Mengetahui klasifikasi hallux valgus 4. Mengetahui etiologi hallux valgus 5. Mengetahui patofisiologi hallux valgus 6 Mengetahui gambaran klinis hallux valgus 7. Mengetahui mandiagnosa hallux valgus 8. Mengetahui penatalaksanaan hallux valgus 1.4 Manfaat 1. Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu penyakit rehabilitasi medik pada khususnya. 2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu rehabilitasi medik

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi Tulang Kaki a. Tulang Metatarsal. Terdapat lima tulang metatarsal. 1 Tulang-tulang ini tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung. Ujung proximal atau ujung tarsal bersendi dengan tulang tarsal. Ujung distal atau falangeal bersendi dengan basis falanx proximal. Metatarsal pertama adalah gemuk dan pendek; metatarsal kedua panjang. Falanx-falanx-nya sama dengan jari-jari tangan tetapi lebih pendek. Fungsinya untuk membagi beban pada tubuh dan mengadaptasikan tubuh pada tanah yang tidak rata. 12 b. Phalangs Phalangs merupakan tulang jari-jari kaki. Terdapat 2 tulang phalangs di ibu jari dan 3 phalangs di masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi pelana di ibu jari kaki, menyebabkan jari tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan.
12

Gambar 1: Anatomi Tulang Kaki

12

Gambar 2: Anatomi Otot Kaki

12

Tabel 1. Otot dan persarafan pada kaki 12

Otot otot bagian tengah telapak kaki Otot (Persarafan) Mm. Lumbricales pedis I IV Nn. Olantaris medialis ( N. Tibialis) Mm. Lumbricales pedis I: tendo M. fleksor digitorum longus kearah jari kaki ke 2 (sisi medial) Mm. Lumbricales pedis II IV: Tendo M. Fleksor digitorum longus kearah jari kaki ke 3 ke 5 Mm. Interosei plantares I III N. Plantaris Lateralis (N. Tibialis) Mm. Interossei dorsales pedis I IV N. Plantaris lateralis ( N. Tibialis) N. Interossei dorsales II IV: basis phalanx proksimal jari kaki ke 3 Otot otot lateral telapak kaki M. Fleksor digiti minimi brevis N. plantaris lateralis (N. Tibialis) M. opponens digiti minimi N. plantaris lateralis ( N. Tibialis) Basis metatarsalis V, lig. Plantare longum, sarung tendo, M. fibularis longus Phalanx proximal V Sendi pangkal jari kaki ke 5: abduksi, fleksi, oposisi Sisi berhadapan ossa metatarsi I IV (berkepala ganda), lig plantare longum Ossa metatarsi III IV ( permukaan plantar) Basis Phalanx proximalis jari kaki ke 3 ke 5 sisi ( medial ) Persendian pangkal jari kaki: fleksi, adduksi kearah jari ke 2 Phalanx Proksimal jari kaki ke 2 ke 5 ( sisi medial), kadang2 menyebar kedalam aponeurosis dorsalis Persendian Pangkal jari kaki: Fleksi Origo Insertio Fungsi

M. interosseus dorsalis I: basis phalanx proximal jari kaki ke 2 (sisi medial)

Persendian pangkal jari kaki: fleksi, abduksi jari kaki ke 3 dan ke 4 ke arah lateral, dan adduksi jari kaki ke 2 kearah medial Persendian jari kaki ekstensi

Basis metatarsalis V, lig. Plantare longum, sarung tendo, M. fibularis longus

Os. Metatarsi V (tepi Lateral)

Sendi pangkal jari kaki ke 5: abduksi, fleksi, oposisi

Tabel 2: Otot Pada Jari Kaki 12

Jari Otot Ekstensor Otot Fleksor Otot Abduksi Otot Adduksi 5

M. Ekstensor hallucis brevis

M. Abduktor hallucis,

M. Ekstensor digitorum brevis

M. Adductor hallucis

Mm. lumbricales pedis M. fleksor digitorium brevis, Mm. lumbricales pedis, Mm. interossei plantar M. fleksor digitorium brevis, Mm. lumbricales pedis, Mm. interossei plantar M. fleksor digitorium brevis, Mm. lumbricales pedis, Mm. interossei plantar M. fleksor digitorium brevis, M. flexor digiti minimi brevis, M. opponens digiti minimi

M. Ekstensor digitorum brevis

Mm. interossei Dorsalis pedis

Mm. interossei plantar

M. Ekstensor digitorum brevis

Mm. interossei Dorsalis pedis

M. Ekstensor digitorum brevis

Mm. interossei Dorsalis pedis

M. abductor digiti minimi, M. flexor digiti minimi brevis, M. opponens digiti minimi

2. 2 Definisi Hallux valgus (bunion) adalah suatu kondisi kaki dimana jempol kaki membengkok ke arah kelingking. Dari asal katanya, hallux berarti jempol kaki, valgus berarti pembesaran sudut sendi tulang ke arah luar sumbu tubuh. Keadaan yang menyertai pembengkokan jempol kaki ini adalah bunion. Bunion adalah pembesaran tulang atau jaringan yang ada di sekitar sendi pangkal jempol kaki yang biasanya akan bengkak dan menimbulkan rasa nyeri. Semakin besar bunion yang terbentuk, maka sudut kemiringan jempol kaki juga bertambah. Biasanya kondisi kaki seperti ini hanya disebut sebagai bunion saja (untuk mewakili Hallux valgus dan bunion). 10 Hallux valgus (juga disebut sebagai hallux abductovalgus) adalah kondisi umum yang mempengaruhi kaki bagian depan dimana sendi metatarsofalangeal I semakin subluksasi sebagai akibat dari deviasi lateral hallux/ibu jari dan penyimpangan medial tulang metatarsal I. Kondisi ini sering disertai dengan nyeri jaringan lunak dan penonjolan prominen osseus pada aspek medial dari kepala
6

metatarsal I, sering disebut sebagai 'bunion'. Adanya deformitas yang profresif, perpindahan ke lateral dari hallux mengganggu posisi normal dan fungsi jari kaki lebih rendah, sehingga terbentuk hammer toe atau kelainan bentuk claw toe, mengubah pola berat tubuh dan menimbulkan lesi plantar keratotik, tekanan dari alas kaki juga dapat menyebabkan pembentukan bursa diatas sendi, yang mungkin menjadi inflamasi 13 2.3 Klasifikasi Hallux Valgus Hallux valgus umumnya dianggap muncul ketika sudut yang dibentuk oleh pembelahan tulang metatarsal I dan falang proksimal (sudut hallux abductus) lebih besar dari 15 dan sudut yang dibentuk oleh pembelahan metatarsal I dan metatarsal II (sudut intermetatarsal) lebih besar dari 914. Beberapa klasifikasi sistem telah diusulkan berdasarkan derajat deformitas sudut dan keparahan gejala, terutama untuk membantu dalam seleksi prosedur bedah. Mann
15

telah

mengajukan penilaian sistem sederhana berdasarkan sudut abductus hallux dan intermetatarsal, yang telah banyak diadopsi untuk perencanaan sebelum pembedahan. (Tabel 8.1). Sistem penilaian klinis sederhana adalah skala Manchester, 16 yang terdiri dari empat foto standar mencakup spektrum deformitas

Gambar 3. Klasifikasi hallux valgus berdasarkan pengukuran sudut

2. 4 Etiologi 15, 17 Ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan munculnya bunion, diantaranya :

Sepatu. Sepatu sempit yang menyebabkan jempol terjepit tak diragukan lagi merupakan penyebab utama terbentuknya bunion. Oleh sebab itu bunion
7

ini banyak terjadi pada wanita. Ini adalah fisiologis masuk akal bahwa mengenakan sepatu sempit dapat mengakibatkan kaki beradaptasi ke ruang sempit dalam sepatu melalui deviasi lateral yang dari hallux dan bahwa, seiring waktu, kontraktur jaringan lunak dan remodeling tulang dapat menyebabkan kaki menganggap bahwa ini adalah posisi baru. Kontribusi elevasi tumit kurang jelas, namun, ada bukti bahwa ketinggian tumit mengubah kinematika dari sendi metatarsophalangeal pertama dan mengarah ke pergeseran medial dalam tekanan berat tubuh selama berjalan faktor yang dapat berkontribusi terhadap pergeseran lateral bertahap hallux.

Cara jalan. Cara jalan yang tidak seimbang akan menimbulkan gerakan dan tekanan yang abnormal pada sendi.

Keturunan. Bunion bukan merupakan penyakit keturunan, namun cenderung terjadi dalam satu keluarga akibat bentuk atau tipe kaki yang serupa, misalnya telapak kaki datar dapat menigkatkan insiden terjadinya bunion, diperburuk lagi bila menggunakan sepatu yang sempit. Sekitar 67 persen bunion disebabkan oleh faktor keturunan.

Metatarsus primus varus Metatarsus primus varus (juga disebut sebagai metatarsus primus adductus) mengacu angulasi berlebihan metatarsal I relatif terhadap metatarsal kedua, dan umumnya dianggap hadir ketika sudut intermetatarsal lebih besar dari 14 . Metatarsus primus varus adalah varian anatomi yang inheren disebabkan oleh orientasi miring/oblik dari sendimmetatarsocuneiform pertama, dan dianggap predisposisi hallux valgus sebagai akibat dari bowstringing dari tendon fleksor halusis longus menarik falang proksimal pada posisi abduksi. Namun, sementara ada korelasi yang kuat antara metatarsus primus varus dan hallux valgus, juga telah diamati bahwa, keparahan deviasi lateral hallux meningkat dengan meningkatkan kondisi tersebut, sudut intermetatarsal

juga meningkat. Dengan demikian, tidak tertutup kemungkinan metatarsus primus varus adalah hasilnya, bukan menyebabkan, hallux valgus. Panjang Metatarsal pertama Sebuah metatarsal pertama yang terlalu panjang sebagai penyebab potensial hallux valgus adalah diusulkan oleh Hardy & Clapham, yang melaporkan bahwa metatarsal pertama itu rata-rata 4 mm lebih panjang dari metatarsal kedua pada 91 pasien dengan hallux valgus, dibandingkan dengan rata-rata 2 mm pada 84 orang tanpa hallux valgus. Mekanisme yang diusulkan untuk hubungan antara panjang metatarsal pertama dan hallux valgus adalah bahwa segmen berlebih pada metatarsal pertama yg ukurannya lebih panjang mungkin mengalami kompresi dari alas kaki dan karena angulasi relatif terhadap metatarsal ke kedua, hallux cenderung untuk menyimpang lateral terhadap jari kaki yang lebih rendah. Bentuk kepala metatarsal Dua kategori luas dari bentuk kepala metatarsal pertama yang diidentifi kasi oleh Mann & Coughlin2 tahun 1981 adalah bulat dan persegi. Secara teoritis, hallux valgus akan lebih mungkin terjadi pada metatarsal pertama dengan bentuk kepala bulat, karena konfigurasi artikular akan memfasilitasi rotasi bidang tranversal dari falang proksimal. Sebaliknya, metatarsal pertama dengan bentuk kepala persegi akan bertindak untuk menahan kekuatan bidang tranversal ditempatkan pada hallux dari alas kaki. Ada bukti terbatas untuk mendukung bentuk kepala metatarsal sebagai kontribusi pembentukan valgus hallux. Hubungan bentuk kepala metatarsal terhadap hallux valgus pada orang tua akan sulit, karena degenerasi arthritis yang lama pada hallux valgus menghasilkan perubahan arsitektur dari kepala metatarsal.

Disfungsi otot Beberapa penulis telah menyarankan bahwa ketidakseimbangan antara otot abductor dan adduktor halusis, dengan pembentukan tenaga yang berlebih , mungkin memiliki efek menarik falang proksimal ke lateral, sehingga
9

memulai pengembangan hallux valgus. Penelitian elektromiografi telah menunjukkan bahwa ada penurunan aktivitas otot abductor halusis pada orang dengan hallux valgus. Insersi tendon anomali juga telah diusulkan sebagai penyebab potensial hallux valgus. Namun, studi mayat oleh Brenner gagal untuk menemukan perbedaan dalam pola penyisipan baik tibialis anterior atau abduktor hallucis pada kaki dengan atau tanpa kondisi hallux valgus Pronasi kaki Teori inididukung oleh Akar et al, menunjukkan bahwa pronasi sendi subtalar menerjemahkan hypermobile kaki depan, sehingga dan memungkinkan tekanan reaksi ke bawah terhadap dorsofleksi

membalikkan metatarsal pertama, yang kemudian mengakibatkan erosi intersesamoidal oleh sesamoid tibialis dan selanjutnya perpindahan lateral falang proksimal. Bukti yang mendukung pernyataan ini langka. memang, dua studi yang membandingkan pengukuran postur kaki antara anak dengan dan tanpa valgus hallux memiliki gagal menemukan perbedaan signifi antara dua groups. Sebaliknya, Kernozek et al54 baru-baru ini melaporkan bahwa 40 pasien dengan hallux valgus memiliki posisi sikap kalkanealis lebih eversi (indikasi pronasi kaki yang lebih besar) dibandingkan dengan 51 kontrol. 2. 5 Patofisiologi Bunions yang sebagian besar akibat genetik dan terdiri dari otot, ligamen, dan struktur pendukung metatarsal. Ini adalah suatu anomali bio-mekanis yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi intrinsik struktur kaki - seperti kaki datar, fleksibilitas berlebihan ligamen, struktur tulang tidak normal, dan kondisi neurologis tertentu. Bunions adalah jenis umum dari cacat yang terjadi ketika otototot melemah dan ligamen memegang tulang metatarsal pertama di pergeseran tempat jauh dari jari kaki lain. Pada saat yang sama, jempol kaki tergelincir ke dalam dan menyebabkan kelainan bentuk sudut. 4 Faktor-faktor ini sering dianggap genetik. Meskipun beberapa ahli yakin bahwa alas kaki yang buruk adalah penyebab utama pembentukan bunion,

10

sumber-sumber lain hanya mengakui bahwa alas kaki memperburuk masalah yang disebabkan oleh struktur genetik asli. Bunions yang umumnya terkait dengan penyimpangan posisi jempol kaki menuju kaki kedua, dan penyimpangan dalam sudut antara tulang metatarsal pertama dan kedua kaki. Tulang sesamoid kecil yang ditemukan di bawah metatarsal pertama (yang membantu tendon fleksor menekuk ke bawah jempol kaki) juga bisa menjadi menyimpang dari waktu ke waktu sebagai drift tulang metatarsal pertama jauh dari posisi normalnya. Terjadinya arthritis pada jempol kaki akibat pergerakan struktur yang abnormal, dan ketidaknyamanan akibat tekanan pada benjolan atau dengan gerakan dari sendi, semua dapat menyertai pembentukkan bunion. 4 Hallux valgus menyebabkan pelebaran pada kaki karena dasar tonjolan ibu jari kaki keluar dari kaki. Penyimpangan pada ibu jari kaki juga terjadi, sehingga ibu jari kaki itu menunjuk keluar jari kaki yang lebih kecil. Akibatnya benjolan pada tepi jari kaki, dimana kepala metatarsal bertemu dasar ibu jari kaki. Di bawah benjolan ini adalah bursa (kantung berisi cairan). Bursa tersebut menjadi teriritasi dengan pergesekkan dengan sepatu, mengakibatkan pembengkakan pada bursa di bawah benjolan, dengan demikian meningkatkan ukuran benjolan-hal ini disebut bunion. Iritasi berlanjut pada bunion dengan pergesekkan dengan sepatu menyebabkan meningkatnya pertumbuhan tulang dan pembengkakan lebih lanjut pada bursa, pembesaran bunion dan pelebaran lebih lanjut pada kaki. 4 2. 6 Tanda dan Gejala Bunion dimulai dengan miringnya jempol kaki ke arah jari ke-2, sendi pada pangkal jempol menonjol. Mungkin pada awalnya belum terasa sakit. Selanjutnya saat jempol bertambah miring, bunion bisa tersasa sangat nyeri, kulit teriritasi disekitar bunion. Melepuh mungkin dapat ditemukan di sekitar lokasi bunion juga. Di sekitar pangkal jempol akan terasa nyeri dan tampak bengkak serta kemerahan. Dan kemungkinan pergeseran jempol kaki ke arah jari-jari kaki lainnya. Nyeri biasanya timbul karena 2 hal, yaitu akibat tekanan sepatu, atau radang sendi yang terjadi. 5

11

Penderita bunions menjadi lebih sulit untuk menemukan sepatu yang sesuai dengan benar, bunions dapat memaksa seseorang untuk harus membeli sepatu ukuran yang lebih besar untuk mengakomodasi lebar bunion. Ketika deformitas bunion menjadi cukup parah, kaki bisa terluka di berbagai tempat bahkan tanpa penyempitan sepatu karena kemudian menjadi masalah fungsi mekanis dari kaki depan. 2

Gambar 4: Gambaran Klinis Hallux Valgus

12

2. 7 Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik a. Anamnesa Riwayat pekerjaan pasien sangat penting dan satu yang harus ditanyakan apakah pekerjaan mereka mengharuskan mereka berdiri menggunakan kaki mereka sepanjang hari, bekerja di ketinggian, atau memakai gaya sepatu dengan kaki sempit. Informasi harus diperoleh juga tentang frekuensi kegiatan dan aktivitas fisik lainnya seperti berlari, melompat, berolahraga, senam, dan basket. Keinginan pasien untuk berpenampilan menarik dengan menggunakan sepatu ber hak tinggi dan sempit juga harus didiskusikan, Mann dan associates menemukan bahwa 41% dari pasien tidak dapat memakai pilihan mereka setelah perbaikan Hallux valgus. 10 b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik harus menyeluruh. Pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan pasien baik duduk dan berdiri. Pemeriksa harus mengevaluasi pasien untuk penilaian planus dan contractur dari tendon Achilles. Lengkungan longitudinal dan besar kaki, dengan hubungannya dengan jari-jari kaki lebih kecil, juga diperiksa. 4 Pengukuran yang cermat dilakukan mengenai besarnya Hallux Vlagus yang pronasi dari kaki yang makin membesar, kelainan gaya berjalan, kelemahan motorik, atau keselarasan tidak normal dari ekstremitas bawah. Pasif dan aktif rentang gerakan dari sendi metatarsophalangeal (MTP) harus dilakukan. Nyeri dan Krepitus dapat menunjukkan degeneratif bersama penyakit Degenerative Joint Disease (DJD). Dokter harus berusaha secara manual memperbaiki deformitas Hallux valgus, memindahkan besar ujung kaki dan plantar fleksi dorsofleksi. Manuver ini akan menunjukkan perkiraan jumlah koreksi bedah yang dapat dilakukan dengan tetap mempertahankan rentang gerak. Untuk mengevaluasi hipermobilitas metatarsocuneiform (MTC), pemeriksa harus memegang metatarso kedua pada satu tangan dan metatarso pertama di tangan lainnya. Metotarsal pertama digerakkan menyimpang kearah dorsomedially dan kemudian ke plantar lateral. Penyimpangan lebih besar dari 9 mm merupakan hypermobility. Ketidakstabilan yang signifikan diamati dan dijumpai pada sekitar
13

5% dari pasien dengan HV. Kondisi ini sering dikaitkan dengan deformitas tingkat sedang hingga parah. Selanjutnya, yang lebih ringan jari-jari kaki diperiksa. Jari-jari kaki kecil dapat menyebabkan rasa sakit yang signifikan, meskipun mereka deformitas sekunder HV. Keratosis permukaan plantar, dan callosities dapat ditemui. 4 2.8 Diagnosis Penilaian dan diagnosis hallux valgus relatif mudah. Pasien biasanya akan datang dengan pembesaran dan rasa sakit pada sendi metatarsophalangeal I, dengan gejala diperburuk oleh kegiatan berat tubuh dan pemakaian sepatu hak tinggi. Pemeriksaan fisik akan mengungkapkan penyimpangan lateral dari hallux dan, tergantung pada tingkat keparahan deformitas, adanya keadaan penuh sesak pada jari-jari kaki yang lebih rendah mungkin menghasilkan perkembangan cacat bentuk hammaer toe atau claw-toe.Penonjolan medial dari sendi metatarsophalangeal I('Bunion') mungkin terjadi inflamasi, dan dalam beberapa kasus cairan pengisi bursa mungkin telah terbentuk selama pembesaran aspek dorsomedial sendi. Para kuku hallux mungkin akan dystrophi karena tekanan dari alas kaki, dan tendon ekstensor halusis longus mungkin menonjol dan bergeser ke lateral karena melemahnya kap ekstensor. Perubahan dalam pola berat tubuh sering menimbulkan pengembangan dari kapalan atau jagung di bawah kepala metatarsal paling sering terletak di bawah kepala metatarsal II karena hipermobilitas. 14 Pemeriksaan lebih lanjut umumnya tidak diperlukan untuk mendiagnosa valgus hallux, namun radiografi penyangga berat tubuh, dilihat terutama dorsoplantar, memungkinkan penilaian deformitas akurat dan sangat penting untuk perencanaan bedah. Beberapa pengukuran dapat dilaukan dari sebuah radiograf dorsoplantar: sudut hallux abductus, sudut intermetatarsal (hallux interphalangeus abductus. Gambaran ini juga memberikan wawasan yang berguna dalam derajat degenerasi rematik pada sendi. Observasional analisis cara jalan dapat mengungkapkan penurunan kecepatan berjalan dan panjang langkah, dan analisis tekanan plantar umumnya akan mengungkapkan penurunan beban di bawah hallux dan kepala metatarsal I tetapi peningkatan yang sesuai dengan beban dibawah kepala metatarsal lateral. 14
14

Dokter biasanya bisa membuat diagnosa pada Hallux valgus dan bunion dengan secara langsung lihat gambaran klinis pada kaki. Adanya deformitas dapat terlihat dengan jelas. 5 Untuk sepenuhnya mengevaluasi kondisi tersebut, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki dapat mengambil x-ray untuk menentukan derajat deformitas dan menilai perubahan yang telah terjadi. Karena bunions bersifat progresif, dan biasanya akan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Tetapi tidak semua kasus serupa - beberapa bunions kemajuan lebih cepat daripada yang lain. Setelah dokter mengevaluasi bunion, rencana perawatan dapat dikembangkan yang telah disesuaikan dengan kebutuhan anda. 7 2.9 Penatalaksanaan 2.9.1 Konservatif Tujuan awalnya pilihan pengobatan adalah untuk mengurangi tekanan pada bunion dan gejala yang mungkin timbul dan untuk menghentikan atau memperlambat perkembangan cacat sendi. Tidak ada yang lebih efektif dalam mengatasi bunion selain operasi. Tetapi ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk membantu mengurangi gejala dan memperlambat pembesaran bunion, walaupun tidak mengoreksi perubahan bentuk sendi. 5

Terapi fisik, untuk meningkatkan ruang gerak sendi dan mengurangi nyeri. Beberapa latihan yang dapat dilakukan antara lain dengan cara menarik jempol kaki ke segala arah dan menahannya selama sekitar 10-15 detik untuk setiap arah, lakukan beberapa kali sehari. Cara lain adalah dengan membebat kedua jempol kaki dengan perban elastis, kemudian renggangkan kedua kaki sehingga kedua jempol kaki jadi meregang, tahan beberapa menit, lakukan beberapa kali.

Gunakan sepatu yang tepat. Pilihlah sepatu yang longgar pada bagian depannya. Hal ini dapat mengurangi penekanan pada sendi. Hindari penggunaan sepatu high heels. 8

Foot orthotics, yaitu beberapa jenis peralatan yang dapat dapat digunakan utnuk membantu ketidakstabilan sendi, misalnya sepatu khusus untuk kaki dengan bunion.
15

Beristirahat, pemberian kompres serta obat-obatan penghilang rasa nyeri.

Gambar 5: Contoh Alat Terapi 8

Beberapa teknik konservatif telah diketahui untuk mengurangi tingkat hallux valgus dan / atau mencegah deformitas lebih lanjut, termasuk splints ibu jari, mobilisasi dan manipulasi, dan orthoses kaki. Namun, tinjauan sistematis terbaru Cochrane menemukan hanya dua uji coba terkontrol secara acak dari perawatan konservatif yang melibatkan orang dewasa. Juriansz membandingkan hallux valgus splint malam atau tidak ada pengobatan pada 28 orang mulai usia 10-77 tahun dan tidak menemukan perbedaan klinis yang ditentukan dari derajat deformitas. Torkki membandingkan efektivitas operasi, disesuaikan orthoses dan tidak ada pengobatan pada 211 pasien dan melaporkan bahwa dengan orthoses nyeri signifikan berkurang setelah 6 bulan dibandingkan dengan tanpa pengobatan, tetapi perbedaan ini tidak jelas pada 12 bulan. Karena tidak ada radiografi atau pengukuran klinis diambil, tidak jelas apakah tingkat cacat dipengaruhi oleh pengobatan. Dalam studi terkontrol secara acak percobaan yang tidak memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam Cochrane review, Budiman-Mak et al menunjukkan bahwa orang dengan rheumatoid arthritis yang dikeluarkan dengan kaki orthoses mungkin kurang menunjukkan perkembangan dari sudut hallux abductus dibandingkan kelompok kontrol tanpa perlakuan setelah periode follow up 3-tahun. 16
16

Sejak publikasi dari tinjauan Cochrane, dua tambahan studi pengobatan konservatif telah dipublikasikan. Tang et al 59 melakukan studi dengan pemisah jari kaki untuk memposisikan kembali hallux pada 17 pasien berusia 14-75 tahun, dan dilaporkan sebuah rata 6,5 pengurangan sudut abductus hallux dan perbaikan dalam nyeri dan kemampuan berjalan pada 3 bulan. Baru-baru ini, Brantingham et al melakuakn uji coba terkontrol secara acak membandingkan manipulasi chiropractic dan mobilisasi (termasuk gangguan longitudinal dan adduksi dari hallux) untuk pengobatan palsu dan dilaporkan perbaikan signifikan pada ambang nyeri dan skor Foot Fungtion Index dalam kelompok pengobatan selama periode 3 minggu. 18 Jelas, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk benar-benar mengevaluasi efektifitas dari perawatan konservatif untuk valgus hallux. Sangat penting studi terhadap pada orang tua, sehubungan dengan tingkat degenerasi rematik terkait dengan hallux valgus yang mungkin mempengaruhi pengobatan 17 2.9.2 Penatalaksanaan Bedah Jika gejala bunion tidak merespon dengan tindakan konservatif atau jika bunion telah berkembang melewati ambang batas di mana langkah-langkah diatas tidak efektif, operasi bunion mungkin diperlukan untuk memperbaiki bentuk sendi dan menghilangkan bunion. Berbagai macam prosedur bedah tersedia dan pilihan akan tergantung pada beberapa hal seperti tulang apa saja yang terlibat, hubungan sudut antara tulang-tulang yang berbeda, jumlah kerusakan pada sendi dan adanya kelainan bentuk selain bunion. 5 Prosedur dirancang dan dipilih untuk memperbaiki berbagai patologi yang mungkin terkait dengan bunion tersebut. Misalnya, prosedur dapat menangani beberapa kombinasi dari: 10

keberhasilan hasil

Menghilangkan pembesaran abnormal tulang metatarsal pertama, Realigning tulang metatarsal pertama relatif terhadap tulang metatarsal yang berdekatan Meluruskan kaki besar relatif terhadap metatarsal pertama dan berdekatan jari kaki.
17

Realigning permukaan cartilagenous dari sendi jari kaki besar. Menangani perubahan rematik berhubungan dengan sendi jari kaki besar. Reposisi sesamoid tulang di bawah tulang metatarsal pertama. Memperpendek, memperpanjang, menaikkan, atau menurunkan tulang metatarsal pertama. Mengoreksi setiap membungkuk abnormal atau misalignment dalam kaki besar. Umur, kesehatan, gaya hidup, dan tingkat aktivitas pasien juga mungkin

memainkan peran dalam pilihan prosedur. Tindakan operasi buinon dapat dilakukan dengan pembiusan lokal, tulang belakang, atau umum. Kecenderungan ini sesuai dengan penggunaan anestesi lokal kurang invasif selama bertahun-tahun. Seorang pasien dapat mengharapkan pemulihan dalam 6 8 minggu. Cast ortopedi jauh kurang umum hari ini sebagai yang lebih baru, lebih prosedur stabil dan bentuk yang lebih baik dari fiksasi (menstabilkan tulang dengan sekrup dan perangkat keras lain) digunakan. 11
a. Penanganan Hallux Vlagus dengan metatarsal primus varus Hallux valgus dengan metatarsus primus varus

Degenerasi MTP Joint

MTP joint normal

Silastic implant

Keller bunionectomy Long first ray Chevron or mitchell procedure (Distal Osteotomy)

Hypermobile short first ray

Gambar 6: Penanganan Hallux Vlagus dengan metatarsal primus varus

Lapidus type MTP correction ( Proximal Osteotomy)

18

Bunions terkait dengan hallux valgus yang umumnya memiliki beberapa derajat varus pares metatarsal. Timbul awal sebagai kontroversi predisposisi dengan penyebaran kedaerah lain. Jika bunion dikaitkan dengan perubahan degeneratif dari sendi MTP, prosedur Keller adalah prosedur pilihan. Implan Silastic juga merupakan alternatif. Kontroversi yang tersering adalah deformitas langsung hallux valgus pada berbagai sendi. Prosedur pada normal MTP dengan memperpendek atau mlepaskan jaringan lunak, seperti prosedur Mcbride untuk kombinasi dari penyesuaian jaringan lunak dan osteotomy. Sejumlah prosedur mungkin memberikan hasil yang baik, asalkan terapi penunjang untuk first ray hypermobile pendek atau first ray abnormaly panjang. Penyesuaian bantalan berat bisa dicapai dengan: 1 Memperpendek dengan first ray, 2 Plantar fleksi dengan first ray, 3 kombinasi keduanya. Pada first ray menjadi hypermobile dan pendek, sehingga dapat dilakukan osteotomy proksimal atau fusi Tarso pada jenis metatarsal Lapidus, dengan koreksi jaringan lunak dari deformitas valgus. Pada first ray normal atau panjang yang tidak hypermobile dapat ditangani dengan berbagai osteotomy distal, seperti Mitchell atau tipe chevron. b. Osteotomy Deformitas mungkin tidak signifikan, sering terjadi penyimpangan dari pembesaran sendi dan medial metatarsal phalang pertama. Biasanya, jaringan lunak tendon tidak berfungsi dengan sempurnasehingga exostectomy dengan / osteotomy dilakukan untuk memperbaiki deformitas. Jika interphalangeus hallux abductus ditemukan, osteotomy phalangeal dapat dilakukan. Intervensi bedah untuk hallux valgus sering dijalankan, karena manajemen konservatif umumnya hanya efektif dalam mengurangi gejala dan memiliki sedikit atau tidak berdampak pada perkembangan deformitas atau terdapat efek sekunder pada mobilitas dan kualitas hidup. Namun, karena hallux valgus cukup variabel dalam presentasiny, tidak ada 'standar emas' untuk prosedur bedah yang dapat diterapkan untuk semua pasien. Ketika mempertimbangkan intervensi bedah untuk hallux valgus, harus hatihati dan dampak negatif harus dipertimbangkan. Meskipun sulit untuk

19

memprediksi hasil dalam operasi hallux valgus, Rowley

telah menyarankan

bahwa, secara umum, 70-80% pasien melakukannya dengan baik, 10-15% memiliki hasil yang memuaskan dan 5-10% memiliki hasil yang tidak memuaskan atau sebenarnya lebih buruk jika mengikuti prosedur. Namun, baru-baru ini Cochrane menyatakan dari 18 percobaan acak dilaporkan bahwa sampai sepertiga dari pasien tidak puas dengan hasil bedah mereka. Komplikasi umum yang terkait dengan operasi hallux valgus termasuk rasa sakit yang sedang berlangsung, Transfer lesi (perkembangan lesi pada daerah yang sebelumnya bebas lesi gratis karena perubahan fungsi kaki), kekakuan sendi, patah tulang akibat stres, 'floating hallux' (kehilangan fungsi hallux karena kelemahan plantar fleksi) dan iritasi dari perangkat fiksasi interna (K-wire dan sekrup) Lebih dari 150 prosedur yang berbeda telah dijelaskan untuk hallux valgus, yang melibatkan koreksi jaringan tulang atau lunak, atau kombinasi dari keduanya. Prosedur sederhana adalah bunionectomy Silver, yang melibatkan penghapusan eminensia medial tulang tanpa mengoreksi deformitas angular yang mendasarinya. Prosedur yang lebih kompleks mungkin melibatkan fusi terlebih dulu pada sendi metatarsophalangeal, perpindahan terlebih dulu kepala metatarsal, pemendekan metatarsal pertama, plantarfleksi atau dorsiflexing , mengurangi sudut intermetatarsal dengan menghapus seiris tulang dari pangkal metatarsal terlebih dulu, dan berbagai procedures memanjang dan memperpendek tendon.

20

Gambar 7: Rontgen Distal Metatarsal Osteotomy A. Perioperativ B. Pstoperativ

Teknik bedah osteotomi yang bisa digunakan adalah : 19, 20

1. Prosedur Keller

Teknik ini umum digunakan dan prosedur teknis mudah, dimana melibatkan penghapusan basis falang proksimal dan penonjolan medial metatarsal I. Karena tidak ada koreksi lebih lanjut dari deformitas angular, kekambuhan umum terjadi karena itu telah disarankan bahwa prosedur ini cocok untuk orang tua yang tidak aktif secara fisik.

21

2. Prosedur Akin Prosedur Akin melibatkan reseksi penonjolan medial diikuti oleh penghapusan sepotong tulang berbentuk baji dari basis falang proksimal dalam praktek kontemporer, prosedur ini jarang dilakukan sebagai operasi yang berdiri sendiri namun dapat dikombinasikan dengan osteotomies lainnya. Selain memperbaiki alignment tranversal dari hallux, osteotomi yang dapat dilakukan miring untuk memberikan koreksi bagian frontal jika dibutuhkan.

3. Scarf osteotomi Teknik ini dilakukan dengan cara membuat garis longitudinal, dengan langkah memotong berbentuk Z osteotomy melalui metatarsal. Kepala metatarsal dan fragmen plantar kortikal tersebut kemudian dipindahkan secara lateral dan difiksasi dengan dua sekrup kompresi (Gambar 8.7). Pada osteotomy scarf ini berguna untuk mengoreksi intermetatarsal dengan sudut besar dan relatif stabil, namun, merupakan teknik operasi yang membutuhkan tenaga bedah yang ahli.

22

4. Prosedur Lapidus Teknik ini melibatkan penghapusan penonjolan medial, diikuti oleh fusi dari sendi metatarsocuneiform bersama dengan penyisipan chip tulang diambil dari penonjolan medial di ruang antara metatarsal pertama dan metatarsal kedua. Prosedur ini dianggap sangat berguna untuk koreksi bedah dari hallux valgus dengan sudut intermetatarsal besar dan / atau degenerasi rematik dari sendi metatar-socuneiform, namun, komplikasi umum terkait dengan teknik ini termasuk non-union, koreksi berlebih over menyebabkan hallux varus, dan osteoarthritis sekunder pada sendi yang berdekatan. 5. Mitchel osteotomi Mitchell osteotomy melibatkan penghilangan bagian persegi panjang tulang dari leher metatarsal dan membuang kepala metatarsal lateral dan proksimal. Prosedur selalu menghasilkan pemendekan dari metatarsal, yang mungkin bertanggung jawab untuk terjadinya lesi transfer dalam beberapa pasien.

23

6. Wilson osteotomy Para osteotomy Wilson mirip dengan osteotomi Mitchell, namun, bukan menghapus bagian persegi panjang tulang, sebuah osteotomy miring dilakukan melalui leher metatarsal, memungkinkan kepala metatarsal akan meluncur ke lateral dan proksimal Seperti prosedur Mitchell, transfer lesi dan metatarsalgia relatif umum (hingga 33%) karena pemendekan metatarsal.

24

7. Chevron prosedur Prosedur Chevron telah menjadi salah satu teknik bedah yang paling umum dilakukan untuk hallux valgus dewasa. Prosedur ini melibatkan memisahkan kepala metatarsal dari leher metatarsal menggunakan osteotomy berbentuk V, geser kepala metatarsal lateral dan memasukkan K-wire atau sekrup untuk menahan kepala metatarsal di posisi barunya Keuntungan dari teknik adalah kesederhanaan teknis dan stabilitas, namun, nekrosis avascular relatif umum sebagai akibat dari pemutusan suplai arteri ke kepala mmetatarsal Selanjutnya, studi menyarankan bahwa teknik ini tidak tepat dalam kasus di mana sudut intermetatarsal lebih besar dari 15 .

8. Basal osteotomi Osteotomies basal dilakukan dengan membuat potongan osteotomy melalui dasar metatarsal pertama dan kemudian levering metatarsal ke lateral untuk 'menutup' sudut intermetatarsal. Dua jenis yang paling umum adalah menutup closing wedge osteotomy, dimana irisan tulang dihapus pada penonjolan lateral dasar metatarsal pertama, dan cresentic osteotomy, di mana osteotomy cekung diarahkan proksimal dibuat 1 cm distal sendi metatarsocuneiform dan metatarsal diputar ke lateral (Gambar 8.11). Dasar Osteotomies adalah diindikasikan untuk koreksi sudut intermetatarsal

25

besar, namun karena hasil teknik ini terjadi pemendekan metatarsal, transfer metatarsalgia adalah komplikasi umum. 9. Artrodesis Arthrodesis (fusi) dari sendi metatarsophalangeal I berikut reseksi tulang rawan dari kepala metatarsal dan falang proksimal adalah prosedur destruktif yang umumnya dicadangkan untuk hallux valgus dengan degenerasi sendi yang parah. Setelah menyatu, posisi hallux tidak dapat diubah, dan untuk alasan ini sudut di mana fusi dilakukan sangat penting. Dorso fleksi berlebihan dapat menyebabkan pengembangan kalus di bawah kepala metatarsal pertama, sedangkan dorsofleksi tidak adekuat dapat mengakibatkan degenerasi artritis dari sendi interphalangeal dari yang hallux. Untuk alasan ini, arthrodesis umumnya pilihan terakhir dan keputusan untuk fusi sendi harus harus sangat hati-hati. c. Capsule-tendon balancing Tindakan dilakukan pada cacat lebih signifikan dan memiliki sudut 16 C atau pada hallux vlagus dengan sudut 25 . Kelainan pada sendi harus dievaluasi. Tendon kapsul-balancing dilakukan dengan atau tanpa osteotomy dari metatarsal pertama dan / atau falang proksimal. Ketika hipermobilitas dari jari phalang pertama telah ditemui atau jika telah terjadi deformitas yang sangat berat, sebuah arthrodesis runcing metatarsal dapat dipertimbangkan. Jika interphalangeus hallux abductus dijumpai, maka sebuah osteotomy pada daerah phalang harus dilakukan.

26

Gambar 8: Operasi Hallux Vlagus Cacat Dengan Sudut Lebar A. Perioperativ B. Pstoperativ

d. Prosedur Tali Tegang Mini Prosedur baru, yang dikembangkan oleh ahli bedah ortopedi Dr George Holmes, kepala program kaki dan pergelangan kaki pada Rush dan asisten profesor bedah ortopedi di Universitas Rush, menggunakan bahan jahit khusus yang disebut fiberwire untuk mengikat bersama metatarsal pertama dan kedua, tulang di kaki di jempol kaki dan kaki kedua. Hal ini menarik metatarsal pertama ke dalam keselarasan. 6 Secara tradisional, orang yang menderita sakit bunions membutuhkan bunionectomy osteotomy di metatarsal pertama untuk memperbaiki deformitas. Hal ini memerlukan seorang ahli bedah untuk memecahkan tulang atau dipotong menjadi tulang dan reposisi yang metatarsal pertama, yang dapat mengakibatkan periode pemulihan panjang enam sampai delapan minggu, di mana pasien tidak tahan berat badan pada kaki dan harus menggunakan tongkat ketiak. 6

27

"Mengapa kita harus mematahkan tulang di kaki jika kita tidak perlu melakukannya untuk memperbaiki deformitas sudut," kata Holmes. "Ini adalah asal-usul teknik baru." "Ini prosedur baru menurunkan derajat nyeri pasca operasi dan sangat mengurangi potensi komplikasi pasca operasi," kata Holmes. "Hal ini juga mengurangi waktu pemulihan, penyebab kurang luka, dan pasien dapat pulang hari yang sama." 6 Selama prosedur tali tegang Mini, lubang-lubang kecil sekitar satu milimeter diameter dibor melalui tulang metatarsal pertama dan kedua di kaki. Kemudian, dua set jahit fiberwire, terbuat dari mesh, kuat rambut tipis dan bahan kawat-seperti, yang threaded melalui bukaan, berlabuh di kedua sisi metatarsal, dan setelah jahitan berada di tempat, mereka diperketat untuk benar posisi dan penyelarasan jempol kaki. 6 Setelah itu, pasien memakai sepatu pascaoperasi atau pendek berjalan boot. Jahitan umumnya dibuang di dua sampai tiga minggu. Kebanyakan pasien bebas rasa sakit dalam waktu dua sampai tiga minggu. 6

Gambar 9: Prosedur Thight Rope 6

28

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Hallux valgus (bunion) adalah suatu kondisi kaki dimana jempol kaki membengkok ke arah kelingking. Dari asal katanya, hallux berarti jempol kaki, valgus berarti pembesaran sudut sendi tulang ke arah luar sumbu tubuh. Keadaan yang menyertai pembengkokan jempol kaki ini adalah bunion. Bunion bukan merupakan penyakit keturunan, namun cenderung terjadi dalam satu keluarga akibat bentuk atau tipe kaki yang serupa, misalnya telapak kaki datar dapat menigkatkan insiden terjadinya bunion, diperburuk lagi bila menggunakan sepatu yang sempit. Sekitar 67 persen bunion disebabkan oleh faktor keturunan
-

Karena bunions bersifat progresif, dan biasanya akan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Tujuan awalnya pilihan pengobatan adalah untuk mengurangi tekanan pada bunion dan gejala yang mungkin timbul dan untuk menghentikan atau memperlambat perkembangan cacat sendi. Tidak ada yang lebih efektif dalam mengatasi bunion selain operasi.

3.2 Saran 1. Dilakukan penelitian epidemiologi tentang penatalaksanaan secara empiris pada kasus hallux valgus di Indonesia khususnya di tiap-tiap daerah 2. Dilakukan penelitian terkait faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan terapi hallux valgus

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Pengantar ilmu bedah orthopedi, Chairuddin rasjad 2003. Bintang

lamumpatue, makasar.
2. Sabiston text boox of modern surgical practice 18 th ed. Saunders, an

imprint of Elsevier inc.

3. Essential of orthopedics. Philip wiles and Rodney swetnam, forth edition,

little brown and company boston 1985

4. Thomas N. et.al 2007 Decision Making in the Treatment of Hallux valgus

Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases; 65(1): 19-23

5. John V, Clinical Practice Guidline Diagnosis and Treatment of First

Metatarsophalangeal Joint Disorders. Section 1: Hallux valgus, The Journal Of Foot & Ankle Surgery, Volume 42, Number 3, May/June 2003 6. Holmes GB, 2008Tightrope Spares Bone Alternative to osteotomy corrects bunions Orthopaedic Excellence volume 4. Issue 7, is published by QuestCorp Media Group, Inc.
7. Bi-Monthly Newsletter for

Doctor's Circulation February

2003,

avalaiable

on:

http://www.dorsetrehab.com/pdf/Hallux_Valgus.pdf

(accsesed 19 maret 2011) 8. Sami S. Al-Abdulwahab, PhD; Reffa D. Al-Dosry, 8. 2000 Hallux valgus and and Prefered Shoe types Among Young Healthy Saudi Arabia Females Annals of Saudi Medicine, Vol 20, Nos 3-4 9. Singer et. al 2010 Traumeel for pain relief following Hallux valgus surgery: a randomized controlled trial BMC Clinical Pharmacology 10:9 10. Bunion avalaiable on: http://en.wikipedia.org/wiki/Bunion (accsesed 19 maret 2011) 11. Jenis Jenis Kelainan telapak Kaki avalaiable on: http://wordpress.com/2009/06/24/jenis-jenis-kelainan-tapak-kaki/ (accsesed 19 maret 2011) 12. Putz R and Pabst R, Sobota atlas anatoni manusia jilid 2, ed 21, jakarta: EGC, 2000 13. Hardy RH, Clapham JCR. Observations on hallux valgus. Based on a controlled series. Journal of Bone and Joint Surgery 1951; 33B: 376391.
30

14. Mann R, Coughlin M. Hallux valgus etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clinical Orthopaedics and Related Research 1981; 157: 3141. 15. Thomas S, Barrington R. Hallux valgus. Current Orthopaedics 2003; 17: 299307. 16. Meyer M. A comparison of hallux abducto valgus in two ancient populations. Journal of the American Podiatry Association 1979; 69: 65 68. 17. 28. Kato T, Watanabe S. The etiology of hallux valgus in Japan. Clinical Orthopaedics and Related Research 1981; 157: 7881. 29. Mays SA. Paleopathological study of hallux valgus. American Journal of Physical Anthropology 2004; 126: 139149. 18. Menz HB, Lord SR. Gait instability in older people with hallux valgus. Foot and Ankle International 2005; 26: 483489. 19. Lazarides SP, Hildreth A, Prassanna V et al. Association amongst angular deformities in hallux valgus and impact of the deformity in healthrelated quality of life. Foot and Ankle Surgery 2005; 11: 193196. 20. 14. LaPorta G, Mellilo T, Olinsky D. X-ray evaluation of hallux abducto valgus deformities. Journal of the American Podiatry Association 1974; 64: 544566.

31