14 BAB 3 LAPORAN KASUS 3.

1 Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Umur Berat badan Tinggi Badan Alamat MRS No Register : An. An : Perempuan : 23 Oktober 2004 : 3 tahun : 13 kg : 96 cm : Jl. BS. Riadi VIII Rt 2/ Rw 3 Klojen Malang : 9 November 2007 : 730284/10679958

3.2 Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Perkawinan Pekerjaan Ibu Nama Umur Perkawinan Pekerjaan : Ny. Sa : 27 tahun : ke 1(4 tahun) : Perawat : Tn. Fa : 28 tahun : ke -`1 (4 tahun) : Dosen PSIK Unibraw

Pendidikan terakhir : Strata - 1

Pendidikan terakhir : Diploma - 3 3.3 Identitas Saudara Anak ini merupakan anak pertama dan tidak memiliki saudara 3.4 Riwayat Kehamilan Ibu Pasien merupakan kehamilan pertama Usia kehamilan : 37-38 minggu

15 Riwayat ANC : Rutin 1 bulan sekali di bagian obgyn RSSA (8 kali)

Riwayat penyakit ibu selama kehamilan (-). Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan maupun pil KB selama hamil (-). Riwayat merokok saat hamil (-). Riwayat melakukan foto roentgen maupun CT Scan selama hamil (-) 3.5 Riwayat Kelahiran Pasien Cara lahir Umur kehamilan Tempat Penolong Tanggal lahir Berat badan lahir Kelainan bawaan 3.6 Riwayat Makanan ASI Jenis makanan : diberikan sampai usia 1,5 tahun. : Sayur, telur, daging, tempeh, ikan, dan susu botol (S26 dan LLM) diberikan 3 kali sehari sedikit sedikit dan untuk susu diberikan 2 jam sekali (setiap pemberian 90 cc) Kualitas dan kuantitas 3.7 Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak : 1 kali, scar (+) : 4 kali (Polio I, II, III, IV) : 3 kali (DPT I, II, III) : 1 kali : cukup : Spontan belakang kepala : 37 38 minggu : RSSA : Dokter : 23 Oktober 2004 : 3200 gram : Tidak ada

Panjang badan lahir : 53 cm

Hepatitis B : 3 kali (HB I, II, III)

3.8 Anamnesis (heteroanamnesis: Ayah pasien) Keluhan utama: Panas Pasien dikeluhkan panas sejak 7 hari SMRS. Panas awalnya sumer sumer kemudian menjadi tinggi hingga mencapai 39,8
o

C. Keluhan panas dirasakan terus

16 menerus, hanya saat diberikan parasetamol dan dikompres oleh keluarga panas menurun sedikit tapi kemudian naik lagi. Sejak panas, pasien menjadi malas makan dan sedikit minum, walaupun dapat bermain main seperti biasa. Saat mulai panas pasien juga dikeluhkan batuk pilek, dengan batuk berupa batuk kering dan pilek diketahui dari keluarnya sekret dari hidung berupa cairan bening dan encer yang menghilang 3 hari SMRS. Pasien pada saat itu juga mengeluh tenggorokannya gatal. Pada 5 hari SMRS, pasien dibawa ke SpA dan mendapatkan puyer isi amoxicillin dan dumin tetapi panas tidak hilang. Ayah pasien curiga kalau pasien terkena difteri karena ada sepupu pasien yang sering main ke rumah pasien yang terkena difteri dan sempat dirawat di RSSA selama 7 hari, kemudian pasien diperiksakan swab tenggorok dan kultur untuk difteri dan didapatkan hasilnya negatif. Pada 3 hari SMRS pasien dibawa ke SpA lagi karena panas tidak kunjung hilang dan diberikan obat berbentuk puyer (tidak diketahui isinya) dan panasnya menjadi turun. 2 hari SMRS pasien diswab tenggorok dan dikultur lagi dan didapatkan hasil kultur positif tapi untuk swab negatif. Pasien kemudian disarankan untuk swab tenggorok dan kultur lagi keesokan harinya dan didapatkan hasil kultur positif dan swab positif. Oleh SpA pasien disarankan untuk rawat inap di RSSA. Riwayat terkena difteri sebelumnya tidak ada. BAB jarang karena makanan yang masuk sedikit akibat malas makan. BAB cair>ampas dengan jumlah gelas tiap BAB 2 kali sehari warna kuning. BAK normal dengan warna kuning jernih. 3.9 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Temp. axilla Kepala : Cukup, kesadaran compos mentis RR: 24 kali/ menit : Bentuk : Rambut : Mata : Normal : 37,1 C : Hitam, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemia - / Sklera ikterik - / Edema palpebra - / Pupil isokor diameter 2 mm/2 mm Refleks cahaya + / + : Hidung : Sekret - / Pernafasan cuping hidung -/ Cavum nasi edema HR : 110 kali/ menit

17 : Mulut : Sianosis (-), Mukosa basah Faring hiperemis (+), edema tonsil (+) T2|T2 Pseudomembran (+), uvula simetris di tengah

: Telinga Leher Thoraks

: Bentuk normal, Pembengkakan mastoid (-) Serumen (-)

: Pembesaran kelenjar leher (-), trakea di tengah : Cor Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba - S1-S2 tunggal, Murmur (-) Pulmo Inspeksi : - Simetris, retraksi (-) - RR: 24 kali/menit Auskultasi : Suara nafas v v v v v v Rhonki Wheezing -

Auskultasi : - HR: 110 kali/menit, irama reguler

Abdomen

: Flat, Supel, Bising Usus (+) Normal, meteorismus (-), Massa (-), Nyeri tekan perut (-), Hepar/ Lien tidak teraba

Ekstremitas

: Anemia (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Edema (-), Rash (-) Capillary Refill Time < 2 detik, Akral hangat.

STATUS GIZI Berat badan Tinggi badan Berat badan ideal : 13 kg : 96 cm : 14 kg

18 BB/BBI Status Gizi : 93 % : Gizi baik

3.10 Pemeriksaan Penunjang Tanggal 9 November 2007 1. Swab tenggorok : ditemukan morfologi khas kuman C. diphteriae 2. Kultur : C. diphteriae positif Tanggal 10 November 2007 Leukosit Hb Trombosit LED : 16.600 /L : 12,9 g/dL : 477.000 /L : 17 mm/jam / (N: 3.500-10.000) (N: 11-16,5) (N: 35-50) (N: 150.000-390.000) (N: < 10 mm/jam)

Hematokrit : 33,9 %

Hitung jenis EOS/BAS/ST/SEG/LY/MO / - / 29 / 64 / 7 (N: < 0,3) CRP kwantitatif : 0,16 mg/dl Evaluasi hapusan darah : 1. Eritrosit : Normal 2. Lekosit : Kesan sedikit meningkat 3. Trombosit : Kesan sedikit meningkat Urine lengkap : SG/BJ : 1.020 pH : 6 Lekosit : Nitrit : Protein/alb : Glukose : Keton : Urobilinogen : Bilirubin : Eritrosit : 40x eritrosit : 0 - 1 /lpb lekosit : 0 1/lpb bakteri : - /lpb 3.11 Initial Diagnosis Difteri Tonsil

Mikroskop sedimen 10x epitel : +

19 3.12 Planning Planning Terapi: Injeksi : - Penicilin procain 650.000 KI (i.m) skin test dulu - Anti Difteri Serum 40.000 KI (i.m) skin test dulu Jika skin test positif, penyuntikan dilakukan dengan cara bezredka : 0,1 cc ADS dalam 2 cc NaCl (s.c) (20 menit) 0,1 cc ADS dalam 1 cc NaCl (s.c) (20 menit) 0,1 cc ADS (s.c) (20 menit) 0,3 cc ADS (i.m) (20 menit) 0,5 cc ADS (i.m) (20 menit) Sisa ADS (i.m) Oral : - Multivitamin syrup 1 x 1 cth - Paracetamol syrup 3 x 1 cth (jika panas) Diet : - Diet halus IV 3x (kalori 1400 kkal, protein 13 gram) PASI adlib

Planning Diagnosis: Darah lengkap ulang (evaluasi pengobatan) Urine lengkap ulang (monitoring komplikasi difteri) EKG serial (monitoring komplikasi difteri) Planning Monitoring: Vital sign Aritmia/miokarditis Obstruksi nafas Reaksi alergi Keluhan subyektif

20

Planning edukasi: Memindahkan pasien ke ruang Isolasi untuk mencegah penularan difteri kepada orang lain. Menjelaskan tentang penggunaan pelindung (seperti: masker) bagi keluarga yang menunggu pasien. Menjelaskan tentang imunisasi ulang difteri setelah pasien sembuh. Menjelaskan tentang perlunya dilakukan pemeriksaan swab tenggorok dan kultur anggota keluarga untuk mengetahui kemungkinan tertularnya anggota keluarga yang lain (sebagai orang orang yang terdekat dengan pasien) sehingga dapat diberikan pengobatan secara dini dan dicegah untuk menulari orang lain.