Penanganan Varicella (Cacar Air) Pada Anak

Varicella (chickenpox) atau cacar air adalah penyakit yang disebabkan infeksi primer virus varicella-zooster. Varicella sering menyerang anak-anak dibawah usia 12 tahun. Varicella ditularkan melalui batuk, bersin atau kontak langsung. Masa inkubasi varicella berlangsung 10-21 hari. Varicella merupakan infeksi virus sehingga penanganan varicella tidak memerlukan antibiotik. Varicella dapat sembuh dengan sendirinya. Gejala Gejala utama varicella adalah anak demam selama 1-2 hari lalu diikuti timbulnya ruam antara hari ke-3 sampai hari ke-5. Ruam atau kelainan kulit pada varicella cukup khas yaitu papul kemerahan yang dengan cepat berkembang menjadi vesikel (lenting yang berisi cairan jernih), lalu pecah menjadi krusta (koreng). Awalnya, vesikel timbul di badan. Lalu vesikel dengan cepat menyebar ke wajah dan tangan dan kaki. Varicella biasanya disertai rasa gatal. Selain demam, varicella disertai gejala prodromal lainnya yaitu sakit kepala, lemas, dan bisa tampak letargis. Komplikasi Varicella sebagian besar bersifat ringan dan sembuh dengan sendirinya. Namun varicella dapat menyebabkan komplikasi tertentu yaitu : Dapat terjadi superinfeksi atau infeksi sekunder pada kulit disebabkan bakteri terutama group A beta haemolytic streptococcus dan Staphylococcus aureus. Pneumonia Encephalitis Reye Syndrome. Reye syndrome sering terjadi bila anak mendapatkan aspirin saat terinfeksi virus. Komplikasi jarang terjadi pada bayi, anak yang mempunyai daya tahan tubuh yang bagus, dan anak berusia di atas 15 tahun. Pengobatan Anak yang mempunyai daya tahan tubuh baik (tidak mempunyai penyakit immunocompromised) umumnya tidak memerlukan terapi spesifik tertentu. Karena varicella merupakan self limiting diseases (penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya) Acyclovir adalah obat antivirus yang dapat diberikan apabila pasien memiliki risiko komplikasi seperti pasien immunocompromised. Agar efektif, acyclovir sebaiknya diberikan dalam 24 jam pertama sejak ruam muncul. Bedak salisilat dapat diberikan untuk mengurangi gatal dan mencegah supaya vesikel tidak pecah. Salep antiseptik dapat diberikan pada vesikel yang pecah atau bernanah. Apabila terdapat tanda infeksi bakteri pada kulit, dokter biasanya akan memberikan salep antibiotik. Antibiotik minum bisa diberikan bila terjadi infeksi sekunder yang berat. Parasetamol bisa diberikan sesuai dosis terapi untuk menurunkan panas dan membuat anak lebih nyaman. Jangan memberikan aspirin sebagai penurun panas karena dapat meningkatkan risiko Reye syndrome. Ingatkan anak untuk tidak menggaruk ruam serta pakaikan sarung tangan dan kaki saat tidur. Potonglah kuku anak agar tidak luka saat menggaruk. Anak dapat kembali bersekolah setelah semua krusta/koreng lepas.

Pencegahan Untuk mencegah penularan ke anak lainnya, apabila anak anda menderita varicella jangan ijinkan anak bermain keluar rumah atau sekolah hingga semua krusta/korengnya lepas. Hindari anak yang sehat bermain dengan anak yang sakit varicella sampai ia sembuh dari varicella. Berikan imunisasi varicella pada anak anda sesuai jadwal imunisasi yang dianjurkan pemerintah atau IDAI. Imunisasi varicella diberikan saat anak usia 12 bulan. Imunisasi varicella efektif mencegah infeksi varicella. Pencegahan varicella dapat dilakukan dengan vaksinasi. Jika seseorang mendapatkan vaksinasi varicella, ia tidak akan terkena varicella. Kalaupun terkena, manifestasi klinis yang muncul biasanya sangat ringan. Vaksinasi varicella ini biasanya diberikan kepada anak-anak yang belum pernah menderita varicella. Mereka harus mendapat dua dosis vaksin yaitu pada usia 12-15 tahun untuk dosis pertama, dan usia 4-6 tahun untuk dosis kedua. Anak-anak yang berusia diatas 13 tahun, belum pernah menderita varicella atau mendapat vaksin varicella, harus mendapat dosis minimal dalam jarak waktu 4-8 minggu. Vaksinasi cacar air tidak dapat diberikan kepada orang yang pernah mengalami reaksi alergi yang mengancam nyawa terhadap gelatin/agar-agar, antibiotik neomycin, atau penolakan terhadap vaksin varicella sebelumnya. Orang yang sedang sakit ringan atau parah saat jadwal penyuntikan, harus menunggu sampai sembuh sebelum mendapatkan vaksinasi varicella. Wanita hamil atau menyusui tidak diindikasikan karena dapat menyebabkan terjadinya varicella kongenital pada bayi. Sementara itu, orang yang baru menjalani transfusi darah harus berkonsultasi dengan dokter kapan mereka boleh mendapatkan vaksinasi varicella.

Manifestasi klinis varicella dimulai dari gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malaise, dan nyeri kepala. Gejala ini kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa papula eritematosa. Dalam waktu beberapa jam papula ini berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Penyebarannya terutama di daerah badan, kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran nafas bagian atas. Pada infeksi sekunder, akan terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional (lymphadenopathy regional). Penyakit ini juga biasanya disertai rasa gatal. Perjalanan penyakit ini dibagi dalam 2 stadium, yaitu stadium prodromal dan stadium erupsi. Stadium prodromal ditandai dengan gejala demam yang tidak terlalu tinggi, malaise, sakit kepala, anoreksia, rasa berat pada punggung, dan kadang-kadang disertai batuk kering. 24 jam kemudian, akan terlihat eritema pada kulit pasien dengan bentuk scarlatinaform atau morbiliform. Stadium erupsi dimulai saat eritema dengan cepat berubah menjadi macula kecil (dalam beberapa jam), kemudian papula yang kemerahan, lalu menjadi vesikel. Vesikel ini biasanya kecil; berisi cairan jernih; nonumbilicated dengan dasar eritema; mudah pecah, yang jika mengering membentuk krusta. Bentuk vesikel ini sangat khas dan lebih dikenal dengan istilah tear drops.

Penatalaksanaan varicella secara umum adalah dengan memberikan obat antivirus seperti asiklovir. Tujuannya adalah untuk mengurangi keparahan dan mengurangi lamanya waktu untuk penyembuhan. Pasien dapat diberikan obat antipiretik untuk menurunkan demam, dan lotion atau bedak yang dapat mengurangi rasa gatal Pada anak defisiensi imun atau kurang gizi yang tidak ditangani dengan asiklovir intravena, angka kematian berkisar antara 15 hingga 18%. Kasus ini dikarakteristikan dengan penyebaran, dengan pneumonia, miokarditis, artritis, hepatitis, perdarahan, dan ensefalopaty (ataxia serebelar lebih sering). Super infeksi lesi kulit dengan Staphylococcus aureus atau Streptococcus pyogenes dapat menyebabkan pioderma, impetigo, erysipelas, nephritis, gangrene, atau sepsis. Pada tropis Amerika, varisella pada anak usia muda, anak kekurangan gizi dapat berkomplikasi menjadi diare berat. Infeksi VZV rekuren bermanifestasi sebagai herpes zoster (shingles), sebuah penyakit yang biasanya terlihat pada orang dewasa dengan usia lebih dari 50 tahun. Data menunukkan perbedaan rasial dalam resiko timbulnya zoster, dengan orang tua kulit putih lebih sering berada dalam resiko dibandingkan dengan orang tua berkulit hitam. Zoster juga dapat timbul jarang pada anak-anak. Zoster pada pasien imunnocompromise dapat menjadi lebih berat. Peningkatan insidensi zoster pada usia sama halnya dengan pasien imunocompromised dikarenakan penurunan anti-VZV cell-mediated immunity. Menariknya, ada bukti bahwa paparan pada orang yang seropositive terhadap varisela terlindungi dari perkembangan zoster, tertama dengan menambah respon imunnya. Setelah infeksi primer, VZV (seperti HSV) timbul pada keadaan latent dengan ganglia saraf kranial dan spinal. Stimuli non spesifik seperti stress, imunodefisiensi atau malignansi dapat mengaktivasi virus laten dengan keterlibatan distribusi saraf yang disalurkan melalui ganglion yang terkena. Herpes zoster timbul setelah 3- to 4-day gejala prodromal demam, lesu, dan gangguan gastrointestinal dan erupsi vesikular kutaneus yang nyerei pada distribusi dermatomal. Ruam biasanya unilateral dan sepanjang hanya satu dermatom. Pada kasus yang berat, erupsi dapat menjadi lebih umum dan variseliform. Vesikel sembuh dalam 5 hari, tetapi postherpetic neuralgia dapat saja ada. Postherpetic neuralgia, terlihat pada lebih dari 50% pasien diatas 50 tahun, didefinisikan sebagai nyeri konstan atau intermiten lebih dari durasi satu bulan pada area yang melibatkan dermatom. Infeksi dari mata, Herpes zoster ophthalmicusmerupakan kondisi yang serius karena dapat menyebabkan kebutaan. Sindroma Ramsay Hunt didefinisikan sebagai keterlibatan trias dari meatus auditorius eksternal, hilangnya rasa pada lidah dan palsy fasialis ipsilateral. Keterlibatan dari medula spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan atau palsy saraf kranial. Resiko dari ensefalitis meningkat pada orang tua dengan keterlibatan saraf kranial dan pada pasien AIDS. Postzoster ensefalitis dapat timbul dalam 3 bentuk : infark yang dikarenakan vaskulitis pembuluh darah besar, leukoensefalopati multifokal dan ventrikulitis. DIAGNOSIS Diagnosis klinik varisela pada anak-anak, saat ini variola (smallpox) telah dieradikasi, biasanya tidaklah sulit. Ruam mempunyai karakteristik dan jarangkali dibutuhkan untuk dibedakan dari eksantem enterovral, infeksi S. aureus, rekasi obat, dermatitis kontak dan penyebaran infeksi HSV-1. Diagnosis dengan kultur dari cairan vesikel kurang sensitif untuk HSV atau CMV dan dapat membutuhkan waktu 7 hari.

Metode ini telah diganti dengan metode shellvial sensitive dan ebih cepat, dimana hasilnya diberikan dalam waktu 1-3 hari. Deteksi yang lebih cepat, sensitif, dan spedifik dapat membentu sistem dasar kultur dimasa depan sebagaimana pewarnaan PCR multiple menjadi lebih sering untuk digunakan. Mengambil dasar vesikel mungkin dapat menunjukkan sel raksasa multinukleasi, dimana tidak dapat jelas dibedakan dari HSV. Bagaimanapun, immunofluorescence pada kultur atau mengambil dengan menggunakan antibodi spesifik dapat membedakan antara HSV-1, HSV-2, dan VZV. Deteksi serologis IgM dan tingginya titer atau empatkali peningkatan IgG anti VZV antibodi dapat berguna dalam beberapa kasus. Deteksi dari IgM dapat meunjukkan infeksi primer (chicken pox), dimana baik tinggi titernya atau empat kali peningkatan igG mengindikasikan rekurensi. Bagaimanapun, peningkatan IgM juga dapat terlihat pada rekurensi. Diagnosis klinis herpes zoster virus pada orang dewasa juga biasanya tidak sulit dalam memberikan karakteristik pola dermatom. Differensial Diagnosis Differensial diagnosis dari infeksi varicella sendiri termasuk infeksi yang dapat menimbulkan vesikular exanthema, seperti infeksi herpes secara umum, hand-foot-mouth infection dan exanthema enteroviral lainnya. Dahulu, variola dan vaccinia merupakan differensial diagnosis yang penting namun infeksi ini sudah sangat jarang ditemukan. Herpes simpleks dapat dibedakan dari pengelompokan vesikelnya, lokasi, dan tes immunoflorescent atau kultur, jika perlu. Tes Tzanck dapat membantu membedakan varicella dengan enteroviral penyebab exanthem lainnya dengan memperlihatkan multinucleated giant cell pada infeksi Herpes zoster. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah tidak memberikan gambaran yang spesifik. Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan atau apusan dan dicat dengan Giemsa dan Hematoksilin Eosin, maka akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang mempunyai inti banyak dan epitel sel berisi Acidophilic Inclusion Bodies atau dapat juga dilakukan pengecatan dengan pewarnaan imunofluoresen, sehingga terlihat antigen virus intrasel. Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblast pada embrio manusia. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel, kadang-kadang ada darah. Antibodi terhadap varicella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test, Neurailization Test, FAMA, IAHA, dan ELISA. Pengobatan Meskipun vidarabine dan interferon- telah digunakan pada terapi infeksi VZV yang berat, asiklovir tetaplah merupakan obat pilihan. Asiklovir lebih efektif pada infeksi VZV yang berat jika diberikan secara intravena dalam 24 jam setelah timbul ruam. Terapi asiklovir oral dari anak sehat dengan chickenpox sebaiknya dipertimbangkan , terutama pada remaja dan kontak dengan orang rumah secara sekunder, meskipun keuntunggannya tetap ada. Dikarenakan strain resisten asiklovor pada pasiein dengan AIDS, foscaranet harus dipertimbangkan untuk infeksi berat dalam keadaan ini.

Untuk herpes zoster, obat pilihan adalah famciclovir dan valacyclovir. Terapi awal dari zoster telah menunjukkan untuk memperpendek perjalan penyakit kutaneus dan menurunkan durasi serta keparahan post herpetil neuralgia. Steorid topikal juga dapat berguna pada uveitis herpetik dan keratitis. Zoster yang sangat nyeri dapat diterapi dengan kompres basah dan analgesik yang menganduk kodein. Gabapentin, analog struktural neurotransmitter gammaaminobutyric acid, berguna dalam mengatasi postherpetic neuralgia. Antihistamin dapat berguna untuk menyingkirkan rasa gatal varisella pada anak-anak. Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan, sebaiknya kulit dikompres dingin. Bisa juga dioleskan losyen kalamin, antihistamin atau losyen lainnya yang mengandung mentol atau fenol. Untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri, sebaiknya: kulit dicuci sesering mungkin dengan ait dan sabun, menjaga kebersihan tangan, kuku dipotong pendek, pakaian tetap kering dan bersih. Kadang diberikan obat untuk mengurangi gatal (antihistamin). Jika terjadi infeksi bakteri, diberikan antibiotik. Jika kasusnya berat, bisa diberikan obat anti-virus asiklovir. Untuk menurunkan demam, sebaiknya gunakan asetaminofen, jangan aspirin. Karena aspirin dapat memberikan efek samping yang buruk pada anak-anak Obat anti-virus boleh diberikan kepada anak yang berusia lebih dari 2 tahun. Asiklovir biasanya diberikan kepada remaja, karena pada remaja penyakit ini lebih berat. Asikloir bisa mengurangi beratnya penyakit jika diberikan dalam wakatu 24 jam setelah munculnya ruam yang pertama. Resistensi Anti-Herpes Penemuan dan pengembangan antivirus yang efektif dan aman untuk mengobati infeksi virus pada manusia, masih terus menjadi tantangan bagi dunia medis dan farmasi. Berbeda dengan antibiotika, pengembangan antivirus terkesan lamban atau slow motion. Di saat antibiotika telah banyak berhasil ditemukan, baik golongan maupun derivat baru, antivirus yang berhasil ditemukan masih bisa dihitung dengan jari. Itu pun tidak bisa benar-benar menyembuhkan infeksi virus. Khusus untuk infeksi herpes, pengembangan medikamentosanya dimulai oleh suatu babak yang cukup menakjubkan dunia medis. Tepat pada 1978, kehadiran antivirus pertama (asiklovir) untuk infeksi virus herpes cukup fenomenal. Pasalnya, obat ini tampil sebagai antivirus yang cukup selektif membantai musuhnya dan tidak mengganggu sel normal di sekitarnya. Momentum ini disusul 2 tahun kemudian oleh penemuan senyawa yang masih terkait secara struktural dengan asiklovir, yakni pensiklovir. Layaknya asiklovir, pensiklovir juga merupakan penghambat potensial dan selektif banyak virus herpes pada manusia. Keduanya merupakan analog dari nukleusida deoksiguanosin. Sejak itu, upaya pencarian dan pengembangan anti herpes terus dilakukan. Sayangnya, tak satu pun kelas antivirus baru yang ditemukan. Pengembangan hanya berhasil dilakukan, sebatas pada perbaikan profil farmakokinetika kedua antivirus yang ada. Yakni, penemuan prodrug dari asiklovir (valasiklovir) dan pensiklovir (famsiklovir). Generasi baru yang disahkan pertengahan 1990 ini, memang memiliki profil bioavailabilitas oral yang lebih baik ketimbang pendahulunya.

Mekanisme Kerja Secara garis besar, asiklovir dan pensiklovir memiliki mekanisme antivirus yang sama dalam melawan HSV. Keduanya, secara selektif diposforilasi oleh thymidine kinase (TK) hanya dalam sel yang terinfeksi virus. Posforilasi lebih lanjut oleh enzim seluler mengacu pada produksi asiklovir atau pensiklovir triposfat. Setelah itu keduanya berkompetisi dengan natural nucleotide (dGTP), sehingga bisa menghambat DNA polymerase virus. Penggabungan analog triposfat pada rantai DNA tadi, akan mencegah perpanjangan rantai DNA lebih lanjut. Meski demikian, beberapa studi telah mengamati ada perbedaan pada kerja kedua obat tersebut. Pensiklovir ternyata memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap HSV TK ketimbang asiklovir, makanya kadar pensiklovir triposfat pada sel terinfeksi lebih tinggi dibandingkan asiklovir triposfat. Pensiklovir triposfat juga lebih stabil ketimbang asiklovir triposfat pada sel terinfeksi, sehingga waktu paruh intraselulernya lebih lama sekitar 10-20 kali lipat. Selain itu, HSV DNA polymerase tampak memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap asiklovir triposfat. Dalam beraksi, asiklovir triposfat lebih bertindak sebagai suatu obligate DNA chain terminator. Sedangkan pensiklovir triposfat bertindak membatasi perpanjangan rantai DNA (short-chain terminator) dengan memperbaiki gugus 3-hidroksil pada sisi rantai asikliknya. Semua mekanisme tersebut terjadi terutama pada sel terinfeksi dan terbatas pada sel normal. Posforilasi asiklovir atau pensiklovir ditemukan minimal pada sel yang tidak terinfeksi. Tak hanya itu, afinitas celluler DNA polymerase juga jauh lebih rendah terhadap antivirus triposfat ketimbang HSV DNA polymerase. Hal ini merefleksikan bagaimana selektifnya aksi dari asiklovir, pensiklovir, dan prodrug keduanya. Alhasil profil keamanan obat ini cukup baik. Penggunaan Klinis Pemberian oral asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir ditujukan untuk pengobatan episode pertama infeksi HSV genital, infeksi HSV genital berulang, herpes zoster, dan sebagai terapi supresif mencegah kekambuhan HSV genital. Ketiganya juga biasa diresepkan untuk mengobati mucocutaneous herpesvirus infection pada immunocompromised patient. Sedangkan formulasi intravena asiklovir diberikan pada pasien HSV atau varicella-zoster virus (VZV) parah, termasuk ensefalitis dan herpes neonatus. Selain secara oral dan intravena, pemberian topikal ternyata juga cukup membantu. Formulasi topikal pensiklovir dan asiklovir efektif pada pasien herpes labialis berulang. Salep asiklovir yang telah disahkan FDA sejak 15 tahun silam, diindikasikan untuk tatalaksana awal infeksi genital dan infeksi mucocutaneous HSV tertentu pada immunocompromised patient. Belakangan ini juga telah ada formulasi okular dari asiklovir. Penggunaan klinis asiklovir secara luas tersebut tak lepas dari profil keamanannya yang cukup baik. Khusus untuk famsiklovir, meski pengalaman klinisnya lebih pendek, namun profil keamanannya sama dengan plasebo. Asiklovir, pensiklovir, dan prodrug-nya juga digunakan secara luas, karena dikenal aman dan efektif mengobati infeksi virus herpes pada populasi immunocompetent dan immunocompromised.

Resistensi Masih Stabil Hampir tiga abad, asiklovir dan pensiklovir terus menjadi tumpuan harapan penderita infeksi herpes di seluruh dunia. Penggunaan analog nukleusida untuk infeksi HSV dan VZV meningkat secara cepat selama satu dekade silam, dari 75.000 kg pada 1990 hingga 332.000 kg pada 2000. Di Amerika Serikat saja, penjualannya terhitung 54% dari total volume pada 2000. Anehnya, meskipun distribusi analog nukelusida ini melebihi 2,3 106 kg, namun prevalensi resistensi asiklovir pada isolat virus herpes simpleks dari immunocompetent host masih jarang (0,1-0,7%), stabil sekitar 0,3%. Sedangkan pada pasien immunocompromised yang berisiko lebih tinggi mengalami resistensi, prevalensi resistensi asiklovir dijumpai memang lebih besar. Namun, lagi-lagi prevalensi virus resisten tetap stabil, biasanya berkisar 4 7%. Jadi meskipun ada peningkatan yang progresif dalam penggunaan kedua obat ini, namun belum ditemukan bukti ada peningkatan resistensi asiklovir. Hal tersebut berbeda dengan fakta yang ditemukan pada penggunaan antibiotika. Pemberian antibiotika yang tidak tepat dan berlebihan berkontribusi dalam timbulnya dan penyebaran bakteri resisten antibiotika. Kejadian serupa juga menimpa antivirus dari infeksi virus lainnya. Misalnya saja, penggunaan zidovudine pada infeksi human immunodeficiency virus (HIV) telah mengarah pada kegagalan pengobatan dan transmisi virus resisten. Mutan resisten juga dijumpai pada hingga 30 % anak dan dewasa yang diobati untuk influenza akut A dengan amantadine atau rimantadine, dan mutan terus meningkat pada 2-3 hari awal terapi. Sebuah program survei dan uji klinis akhirnya mencoba menguak misteri resistensi asiklovir dan pensiklovir selama 20 tahun terakhir. Program ini dilakukan dengan mengumpulkan ribuan isolat HSV dari seluruh dunia. Akhirnya, ada dua hal penting yang ditemukan dalam program ini. Pertama, prevalensi HSV resisten terhadap asiklovir lebih tinggi pada immunocompromised parah ketimbang pasien immunocompetent. Kedua, tidak ada bukti terjadi peningkatan peningkatan prevalensi HSV resisten baik pada populasi immunocompromised maupun immunocompetent selama periode ini. Bagaimana sebenarnya mekanisme resistensi virus terhadap asiklovir dan pensiklovir, masih belum begitu jelas. Namun diduga TK dan DNA polymerase virus, berhubungan erat dengan mekanisme resistensi asiklovir dan pensiklovir. Saat ini, telah berhasil diidentifikasi tiga kelas berbeda dari mutan TK resisten asiklovir, yakni mutan TK-negative (TKN), TK-partial (TKP), dan TK-altered (TKA). Mutan TKN merupakan mutan yang kurang aktivitas TK-nya. Sementara mutan TKA adalah mutan spesifik terhadap substrat yang menposforilasi timidin, tapi tidak terhadap asiklovir atau pensiklovir. Sekitar 95 -96% isolat HSV resiten asiklovir adalah TK deficient (TKN atau TKP), dan sisanya TKA. Mutan yang merubah DNA polymerase juga telah diidentifikasi, namun jarang dilaporkan. Faktor Pengaruh Muncul dan Menyebarnya Resistensi HSV resisten bisa berkembang secara spontan yang mencerminkan populasi HSV memiliki kemampuan berubah secara alami. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya HSV resisten asiklovir pada pasien yang tidak pernah menerima obat ini. Meski demikian, resistensi yang diperoleh sangat jarang dijumpai pada populasi normal dan hampir semua kasus ditemukan pada pasien immunocompromised parah. Kasus infeksi primer oleh HSV resiten juga saat

jarang. Hingga kini hanya satu laporan yang menyatakan kemungkinan terjadi transmisi HSV resisten asiklovir. Seperti yang telah diuraikan diatas, penggunaan yang ekstensif selama hampir 3 dekade hanya berdampak minimal terhadap prevalensi menyeluruh dari HSV resisten pada populasi di seluruh dunia. Beberapa faktor baik dari virus, tuan rumah (host), dan antivirus itu sendiri turut terlibat sehingga resistensi yang ditemukan masih jarang. Dari segi HSV sendiri, mutan HSV resisten asiklovir diduga kurang dahsyat ketimbang virus tipe liar lainnya, dalam hal virulensi dan kemampuan aktif kembali dari masa laten dan replikasi di perifer. Hal ini akan mengurangi kemungkinan untuk transmisi. Di samping itu infeksi HSV, terutama infeksi HSV-1, memiliki waktu generasi yang relatif lama (waktu antara mulai infeksi pada satu orang dengan transmisi selanjutnya pada orang lain). Oleh karena itu dinamika perubahan fenotipe HSV dalam populasi lebih lambat ketimbang virus lain yang siap bertransmisi semisal influenza. Selain itu, infeksi HSV bersifat lama atau abadi, dan infeksi dengan multiple strain dari HSV1 atau HSV-2 jarang terjadi. Akibatnya, kemungkinan superinfeksi dengan galur resisten eksogen pada seseorang yang pernah terinfeksi dengan suatu galur HSV sensitif jarang terjadi, kecuali pada individu immunocompetent. Demikian juga jika virus resisten muncul selama kekambuhan, maka virus tersebut tampaknya tidak cenderung menjadi laten. Faktor lain yang membuat resistensi HSV rendah adalah kemungkinan HSV lebih rendah mengalami eror dan akumulasi selama replikasi virus ketimbang RNA virus. Sementara dari segi tuan rumah (host) yang berperan, adalah kesatuan respon imun yang berdampak penting terhadap keparahan infeksi dan risiko resistensi. Infeksi primer atau kekambuhan herpes genital atau labialis pada immunocompetent host biasanya berakhir hanya dalam beberapa hari dan tetap terlokalisasi. Di samping itu, HSV dikeluarkan secara cepat oleh sistem imun, sehingga sangat terbatas terjadinya pemilihan virus resisten pada individu yang diobati. Pada pasien dengan herpes labialis berulang, misalnya, virus dibersihkan dari lesi dalam 4-5 hari. Sistem imum juga akan bisa membersihkan virus rsisten seefektif virus sensitif. Jadi pada pasien immunocompetent, HSV resisten biasanya hanya singgah sebentar atau tidak menetap. Sedangkan dari segi obat antiviral, dipertimbangkan ada dua faktor. Pertama, sebagian besar dari mutan yang resisten dengan asiklovir dan pensiklovir telah mengalami pengurangan patogenitas terkait dengan defisiensi TK. Kedua, penekanan yang selektif dari pengobatan dengan asiklovir atau pensiklovir. Strategi Tatalaksana Pemberian profilaksi antivirus sangat efektif menurunkan risiko infeksi HSV pada pasien dengan immunosuppression parah, semisal pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang dan kemoterapi yang intensif. Biasanya insiden infeksi HSV simptomatik berkurang dari 70% hingga 5-20%. Alhasil terapi profilaksis antivirus memiliki potensi lebih rendah berkembang menjadi resisten ketimbang terapi akut. Untuk pasien yang sakit parah, pemberian asiklovir intravena efektifdengan dosis 5 mg/kg setiap 12 jam. Risiko infeksi juga berkurang sangat baik pada pemberian oral; asiklovir 400

mg tiga kali sehari; valasiklovir 500 mg dua kali sehari; famciclovir 500 mg dua atau tiga kali sehari. Terapi profilaksis ini tidak disahkan oleh FDA untuk pasien immunocompromised. Asiklovir intravena (5 [atau 10] mg/kg [atau 250 mg/m2] tiga kali sehari) diindikasikan untuk pasien dengan penyakit yang ekstensif, termasuk semua infeksi sistemik. Pengobatan harus diteruskan sampai terbukti infeksi telah sembuh. Terapi oral tambahan bisa dipertimbangkan sampai terjadi penyembuhan komplit. Untuk pasien dengan infeksi HSV ringan sampai sedang, pemberian terapi oral saja cukup efektif. Dan, pemberian oral prodrug valasiklovir dan famsiklovir lebih menguntungkan karena profil farmakokinetiknya lebih baik. Meski demikian harganya lebih mahal dan asiklovir adalah pilihan termurah.