Anda di halaman 1dari 10

Presentasi Kasus

ILMU KESEHATAN MATA

Oleh: Agustinus Budhi , S.Ked. Amalia Ade Diamita, S.Ked. Ariana Setiani, S.Ked. Prima Evita Juwitasari, S.Ked. Sihwidhi Dimas , S.Ked. G 0005043 G 0005048 G 0005063 G 0005155 G 0005181

Pembimbing : Prof. Dr. Admadi Soeroso, dr., Sp.M, MARS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

2011

STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tgl pemeriksaan II. ANAMNESIS A. Keluhan utama : Mata kanan merah : : Tn. P : 47 tahun : Laki-laki : Islam : Pegawai swasta : Sragen : 4 Maret 2011

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat memeriksakan diri ke Poli Mata RSUD Dr. Moewardi Surakarta, penderita mengeluhkan mata kanan merah sejak 2 hari yang lalu. Mata kanan merah terjadi tiba-tiba saat bangun tidur di pagi hari. Pasien mengaku tidak pernah mengalami trauma pada mata kanan sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan mata kanannya perih, gatal, berair atau ngrocos, dan bloboken terutama setelah bangun tidur di pagi hari. Pasien juga mengeluh pandangan kabur sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke dokter umum di sekitar rumah, diberi obat minum dan tetes mata, tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien lupa nama obat minum dan tetes matanya. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat darah tinggi : pasien tidak mempunyai penyakit hipertensi

2. 3. 4. 5. 6.

Riwayat kencing manis

: pasien tidak mempunyai penyakit kencing manis

Riwayat alergi obat dan makanan : pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat dan makanan Riwayat pakai kacamata Riwayat operasi mata Riwayat luka pada mata : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah

D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat hipertensi 2. Riwayat kencing manis 3. Riwayat alergi 4. Riwayat pakai kacamata E. Kesimpulan Anamnesis Proses Lokalisasi OD Radang Konjungtiva palpebra OS : tidak tahu : tidak tahu : tidak tahu : tidak ada

dan bulbi Sebab Infeksi Perjalanan Akut Komplikasi Belum terjadi Kemungkinan pasien mengalami suatu radang akut oleh karena infeksi bakterial atau virus. III. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan umum Keadaan umum : tampak baik B. Pemeriksaan subyektif OD 1. Visus sentralis jauh a. Pinhole 6/20 diakui membaik OS 6/20 diakui membaik

2.

Visus Perifer a. b. c. Konfrontasi test Proyeksi sinar Persepsi warna Merah Hijau baik baik baik baik lapang pandang dalam batas normal baik lapang pandang dalam batas normal baik

C. Pemeriksaan Obyektif 1. Sekeliling mata a. b. c. d. e. 2. a. b. c. d. e. 3. a. b. c. d. e. f. Tanda radang Luka Parut Kelainan warna Kelainan bentuk Warna Tumbuhnya Kulit Pasangannya Gerakannya Heterotropia Heteroforia Strabismus Pseudostrabismus Exophtalmus Enophtalmus tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tampak hitam tak tampak kelainan sawo matang dalam batas normal dalam batas normal tak tampak tak tampak kesan tidak ada kesan tidak ada kesan tidak ada kesan tidak ada tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tampak hitam tak tampak kelainan sawo matang dalam batas normal dalam batas normal tak tampak tak tampak kesan tidak ada kesan tidak ada kesan tidak ada kesan tidak ada

Supercilium

Pasangan Bola Mata dalam Orbita

OD 4. Ukuran bola mata a. b. c. d. e. f. 5. a. b. c. d. e. f. 6. a. Mikrophtalmus Makrophtalmus Ptisis bulbi Atrofi bulbi Megalokornea Mikrokornea kesan tidak ada kesan tidak ada tak tampak tak tampak tak tampak tak tampak

OS kesan tidak ada kesan tidak ada tak tampak tak tampak tak tampak tak tampak tampak normal tampak normal tampak normal tampak normal tampak normal tampak normal

Gerakan Bola Mata Temporal superior tampak normal Temporal inferior tampak normal Temporal Nasal Nasal superior Nasal inferior Pasangannya 1). Oedem 2). Hiperemis 3). Blefarospasme 4). Blefaroptosis b. Gerakannya 1). Membuka 2). Menutup c. Rima 1). Lebar 2). Ankiloblefaron Blefarofimosis d. Tepi kelopak mata 1). Entropion 2). Ektropion tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak 10 mm tidak tampak tidak tampak 10 mm tidak tampak tidak tampak tampak normal tampak normal tampak normal tampak normal tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tampak normal tampak normal tampak normal tampak normal

Kelopak Mata

3). Trikiasis 7. Sekitar saccus lakrimalis a. Oedem b. Hiperemis 8. Sekitar glandula lakrimalis a. b. c. 9. a. b. a. Oedem Hiperemis Benjolan Palpasi Tonometeri Schiotz

tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak kesan normal tidak dilakukan

tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak kesan normal tidak dilakukan

Tekanan Intra Okuler

10. Konjungtiva Konjungtiva palpebra superior 1). Oedem 2). Hiperemis 3). Sekret 4). Sikatrik b. 1). Oedem 2). Hiperemis 3). Sekret 4). Sikatrik c. Konjungtiva Fornix 1). Oedem 2). Hiperemis 3). Sekret d. Konjungtiva Bulbi 1). Pterigium 2). Oedem tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tampak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tampak tampak tidak tampak tidak tampak tampak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak

Konjungtiva palpebra inferior

3). Injeksi konjungtiva tampak 4). Injeksi siliar 5). Sekret e. 1). Oedem 2). Hiperemis 11. Sklera a. b. 12. Kornea a. b. c. d. e. f. g. a. b. 14. Iris a. b. c. d. 15. Pupil a. b. c. d. Ukuran Bentuk Tempat Tepi 3 mm tampak melingkar tampak sentral tampak rata Warna Bentuk Sinekia anterior Sinekia posterior tampak coklat tampak lempengan tidak tampak tidak tampak Ukuran Limbus Permukaan Medium Sensibilitas Arcus Senilis Isi Kedalaman 12 mm tampak normal tampak rata tampak jernih tidak dilakukan tak tampak tak tampak kekeruhan tampak normal Warna Penonjolan tampak putih tidak tampak tidak tampak tampak tidak tampak tidak tampak

tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak tidak tampak

Caruncula dan Plika Semilunaris

tampak putih tidak tampak 12 mm tampak normal tampak rata tampak jernih tidak dilakukan tak tampak tak tampak kekeruhan tampak normal tampak coklat tampak lempengan tidak tampak tidak tampak 3 mm tampak melingkar tampak sentral tampak rata

Keratoskop placido tampak bulat, reguler tampak bulat, reguler

13. Kamera Okuli Anterior

e. f. g. 16. Lensa a. b. c. d.

Reflek cahaya direk Reflek cahaya indirek Distansia pupil Ada/tidak Kejernihan Letak Shadow test Kejernihan

(+) (+) 58 mm tampak ada tampak jernih tidak dilakukan (-) tidak dilakukan (+)

(+) (+) 58 mm tampak ada tampak jernih tidak dilakukan (-) tidak dilakukan (+)

17. Corpus vitreum 18. Mata bagian dalam a. Fundus reflek IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN OD 1. 2. Visus sentralis jauh a. a. b. c. 3. 4. 5. 6. 7. Pinhole Konfrontasi test Proyeksi sinar Persepsi warna Visus Perifer lapang pandang dalam batas normal baik baik dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal lapang pandang dalam batas normal baik baik dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal 6/20 maju sampai 6/6 OS 6/20 maju sampai 6/6

Sekeliling mata Supercilium Pasangan bola mata dalam orbita Ukuran bola mata Gerakan bola mata

dalam batas normaldalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

8. 9.

Kelopak mata Sekitar saccus lakrimalis

dalam batas normaldalam batas normal dalam batas normaldalam batas normal

10. Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal 11. Tekanan Intra Okuler Palpasi 12. Konjungtiva palpebra 13. Konjungtiva fornik 14. Konjungtiva bulbi 15. Sklera 16. Kornea 17. Camera oculi anterior 18. Iris 19. Pupil 20. Lensa V. DIAGNOSIS BANDING OD Konjungtivitis Kataral Akut e.c bakteri OD Konjungtivitis Kataral Akut e.c virus normal tampak hiperemis tampak sekret seropurulen dalam batas normal tampak injeksi konjungtiva tampak sekret seropurulen dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

dalam batas normaldalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS OD Konjungtivitis Kataral Akut e.c bakteri

VII. TERAPI Tetes mata yang mengandung steroid dan antibiotik Antiinflamasi oral Antibiotik oral OD OS

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: : :

bonam bonam bonam

bonam bonam bonam

10